Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY dnia (adres oferenta lub pieczątka firmowa oferenta) FAX I. Nawiązując do ogłoszonego przetargu na zakup druków oferuję sprzedaŝ za cenę : Lp. Nazwa druku Ilość j.m Cena jedn. netto za 100 szt druków/ 1 bloczek Wartość netto Stawka VAT Kwota podatku VAT Wartość brutto I II III IV V VI VII VIII Koperta indywidualna B5 SK 160 Szt. 1 (176x250mm) Historia choroby poradni, format ½ A3, nadruk 1 2 Wkład do hostorii choroby, 60 Szt. 3 format A5, Historia choroby ogólna, 100 Szt. 4 format A3, Historia choroby dziecka, 5 format A3, Historia choroby kobiecej, 1 6 format A3, Karta połoŝnicza, format A3, 20 Szt. 7 Historia rozwoju noworodka, 8 format A3, Skierowanie do szpitala, format 100 Szt. 9 A5, nadruk Skierowanie do laboratorium, format A6, nadruk 1 10 Skierowanie na badania USG, 80 Szt. 11 format A5, Skierowanie do badania radiologicznego, format A5, 1 12 Skierowanie do poradni specjalistycznej, format A5, 80 Szt. 13 nadruk Skierowanie do pracowni diagnostycznej, format A5, 80 Szt. 14 nadruk 15 Skierowanie na zabiegi
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 fizjoterapeutyczne, format A5, Skierowanie na specjalistyczne 20 Szt. badania laboratoryjne /zewnętrzne/*, format A5, nadruk Zlecenie na transport sanitarny, 100 Szt. Zaopatrzenie na krew i 35 blocz preparaty kwiopochodne, ek - samokopiujący Skierowanie na grupę krwi, 20 Szt. Skierowanie na wykonanie 20 Szt. próby zgodności, format A5, nadruk Skierowanie na krew do pilnej 1 transfuzji, Format A5, nadruk Skierowanie na badanie kwalifikujące do podania immunoglobuliny anty - D, Skierowanie na badania przeciwciał, Skierowanie do pracowni rezonansu magnetycznego/ tomografii komputerowej, Skierowanie do szpitala psychiatrycznego, format A4, Wynik badania kolonoskopii, 1 Wynik badania gastroskopii, 1 Wynik badania USG - Odziału Ginekologicznego, format A5, nadruk Wynik badania USG - Oddział PołoŜniczy, Wynik badania echokardiograficznego, format A4, nadruk Karta farmakoterapii, format 100 Szt. A4, Karta badań, 100 Szt. Karta statystyczna poradni, format A3, nadruk
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 Karta informacyjna dla lekarza kierującego/poz, format A5, nadruk - samokopiujący Karta gorączkowa ogólna, Karta gorączkowa niemowlęcia, format A4, Karta gorączkowa połoŝnicza, Karta oceny ryzyka wystąpienia odleŝyn, format A4, nadruk Karta zabiegów przeciwodleŝynowych, format A4, nadruk Karta cewnika centralnego, Karta pielęgnacji nad cewnikiem naczyniowym, Karta zastosowania unieruchomienia lub izolacji, Karta obserwacji transfuzji, Karta cukrzycowa, format A4, nadruk Karta wskaźników INR, format A4, nadruk Karta Ŝywienia doustnego, fomat A4, Karta zgłoszenia nowotworu złośliwego MZ/N-1a, format A5, Karta rehabilitacyjna, format A4, Karta ruchów płodu, format A5, Karta ciąŝy, format A3, nadruk Karta obserwacji porodu, format A3, Karta obserwacji po zabiegu, Karta indywidualnej pielęgnacji, Karta opieki pielęgniarskiej, Karta uodpornienia, format A4, Karta premedykacyjna SP ZOZ Oborniki - Blok Operacyjny, 200 Bloc zek 100 Szt. 20 Szt. 7 Szt. 7 Szt. 7 Szt. 1 1
57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 Karta znieczulenia, format A4, Karta medycznych czynności 1 ratunkowych, format A4, nadruk - część I Karta medycznych czynności 1 ratunkowych, format A4, nadruk - część II Karta statystyczna do karty 1 zgonu, Karta statystyczna szpitala ogólna MZ/Szp-11, format A4, Karta skierowania zwłok do chłodni prosektorium, format A4, nadruk Karta informacyjna leczenia szpitalnego, Karta informacyjna, format A5, 70 Szt. nadruk Karta farmakoterapii pracowni endoskopowej, format A5, nadruk Pisemne zgłoszenie urodzenia dziecka, format ¾ A3, nadruk Wywyad epidemiologiczny - Oddział Dziecięcy, format A4, nadruk Wywiad epidemiologiczny, 100 Szt. Formularz zgłoszenia zachorowania (podejrzenie zachorowania) na gruźlicę, Formularz zgłoszenia zachorowania (podejrzenie zachorowania) na chorobę zakaźną, Zgłoszenie powikłania 2 Szt. poprzetoczeniowego, format A4, nadruk Oświadczenie pacjenta o 100 Szt. prawach/obowiązkach, format A4, nadruk Oświadczenie pacjenta o 7 Szt. zapoznaniu z panującymi regułami, Oświadczenie lekarza, format 1 A4, nadruk Informacja dla pacjentki. Formularz świadomej zgody na leczenie zabiegowe, format A4,
76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 Informacja dla pacjentki. Formularz świadomej zgody na leczenie operacyjne mięśniaków macicy drogą laparotomii, Informacja dla pacjentki. Formularz świadomej zgody na leczenie operacyjne obniŝenia narządu rodnego, format A4, Informacja dla pacjentki oraz formularz świadomej zgody na operacyjne rozwiązanie ciązy metodą cięcia cesarskiego, Oświadczenie o świadomej zgodzie na operację, format A4, nadruk Oświadczenie o oddziale NFZ, Prośba o odstąpienie od wykonania sekcji zwłok, format A5, nadruk Oświadczenie o zwolnieniu z sekcji zwłok, format A5, nadruk Oświadczenie o dokumentacji medycznej na wypadek śmierci, Obowiązki/prawa pacjenta, Zobowiązania pacjenta, Kolonoskopia i gastroskopia, Wykaz pacjentów - badania poza szpitalem, format A4, nadruk Zestawienie miesięczne za wykonane konsultacje, format A4, Plan zabiegów, format A4, Lista pacjentów oczekujących na badanie KT, format A4, Zestawienie miesięczne przyjęcia krwi i preparatów kwiopochodnych, format A4, nadruk Lista kontroli stanowisk znieczulenia, format A4, Zapotrzebowanie Ŝywnościowe, format ¾ A4, Rozliczenie czasu pracy 1, 20 Szt. 20 Szt. 1 1 100 Szt. 1 2 Szt.
94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 Rozliczenie czasu pracy 2, Rozliczenie czasu pracy 3, Zawiadomienie o śmierci, Opinia lekarska, format A4, nadruk Zaświadczenie lekarskie, format A6, nadruk Wynik badania cytologicznego, format A6, nadruk Załacznik do badania histopatologicznego, format A5, nadruk DZM 7,5 x 10,5 cm (8 x na stronie A4 J) Bilans płynów, format A5, nadruk Cukier na czczo, format A4, nadruk Odpis grupy krwi, format A6, nadruk Zamówienie, format A6, nadruk, samokopiujący Dowód wydania z magazynu, - samokopiujący Spis bielizny 1, format 29,7 x 10,5 cm Spis bielizny 2, format 28 x 15,7 cm Księga porodów, format A4,, w sztywnej okładce, księga sklejona, 200 kartek Księga przyjęć, format A3, w sztywnej okładce, nadruk, księga sklejona, KsiąŜka operacyjna, format A4, w sztywnej okładce, nadruk, ksiąŝka sklejona, KsiąŜka raportów pielęgniarskich Mz/Szp-15, format A4, w sztywnej okładce,, ksiąŝka KsiąŜka zabiegów pielęgniarskich, format A5, w sztywnej okładce, nadruk 17 Bloc zek 50 blocz ek 20 Szt. 12 Szt. 60 Szt. 12 Szt.
114 115 116 117 118 119 120, ksiąŝka sklejona, KsiąŜka zabiegowa/ambulatoryjna, format A4, w sztywnej okładce,, ksiąŝka Księga główna poradni, format A3,, w sztywnej okładce, księga KsiąŜka RTG, format A4,, w sztywnej okładce, ksiąŝka sklejona, 200 kartek KsiąŜka przyjęć oddziału, format A3,, w sztywnej okładce, ksiązka KsiąŜka odmów, format A3, w sztywnej okładce, nadruk, ksiąŝka sklejona, KsiąŜka małych/duŝych zabiegów, format A4, w sztywnej okładce, nadruk, ksiąŝka sklejona, KsiąŜka transfuzyjna, format A3,, w sztywnej okładce, ksiąŝka RAZEM 7 2 netto... słownie:... plus...% podatku VAT w kwocie... czyli cena wynosi: brutto... słownie:... II. Oświadczamy, Ŝe oferujemy wykonywanie druków za cenę określoną w punkcie I formularza oferty. Zaoferowane ceny jednostkowe nie ulegną wzrostowi do końca trwania umowy. IV. W rozliczeniach będzie obowiązywać termin płatności, który wynosi (nie mniej niŝ 30 dni)... dni. V. Oświadczamy, Ŝe uwaŝamy się za związanych ofertą przez okres 15 dni od daty otwarcia oferty. Podpis oferenta lub osoby upowaŝnionej do reprezentowania firmy