II. Kwalifikacje zawodowe oraz zezwolenie na prowadzenie prywatnej praktyki lekarskiej/pielęgniarskiej.

Transkrypt

1 OFERTA KONKURSOWA załącznik nr 1 na objęcie funkcji Koordynatora Powiatowej Przychodni Specjalistycznej w Wadowicach oraz Kierownika Pracowni Endoskopii, na udzielanie świadczeń zdrowotnych w: Szpitalu Powiatowym im. Jana Pawła II w Wadowicach w godzinach podstawowej (normalnej) ordynacji oraz poza godzinami podstawowej (normalnej) ordynacji, Szpitalnym Oddziale Ratunkowym z Centralną Izbą Przyjęć oraz karetce transportowej przy SOR z CIP, Dziale Pomocy Doraźnej w Wadowicach, podstawowej nocnej i świątecznej opiece zdrowotnej w zakresie świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, Powiatowej Przychodni Specjalistycznej w Wadowicach w poradniach specjalistycznych, Pracowni Endoskopii, Dziale Rehabilitacji Medycznej w zakresie fizjoterapii domowej oraz w zakresie wykonywania badań diagnostycznych, tj. usg oraz usg Doppler Dupplex w okresie od 1 stycznia 2015r. do 31 grudnia 2017r. I. Dane o oferencie: Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... numer telefonu / ... */ REGON... */ NIP... **/ Nazwa banku... **/ Numer rachunku bankowego... */ nie jest wymagane dołączenie zaświadczenia potwierdzającego nr REGON / NIP **/ należy wpisać nazwę banku i nr rachunku bankowego do rozliczeń w zakresie świadczeń objętych postępowaniem konkursowym. II. Kwalifikacje zawodowe oraz zezwolenie na prowadzenie prywatnej praktyki lekarskiej/pielęgniarskiej. Należy załączyć następujące dokumenty: uwierzytelnione kserokopie: a) dyplom ukończenia studiów, b) aktualne prawo wykonywania zawodu medycznego (z informacją o organie wydającym dokument)***/ c) dyplom specjalizacji (zgodnie z pkt. III specyfikacji istotnych warunków zamówienia)***/ d) zaświadczenie o wpisie do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą lub promesa izby lekarskiej/pielęgniarskiej zarejestrowania indywidualnej praktyki lekarskiej/pielęgniarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem, e) księga rejestrowa,

2 f) wpis do centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, g) aktualne zaświadczenie o stanie zdrowia pozwalające na wykonywanie świadczeń będących przedmiotem zamówienia, h) zaświadczenie o stażu pracy w zawodzie (zgodnie z pkt. III specyfikacji istotnych warunków zamówienia), i) inne dokumenty, w szczególności potwierdzające dorobek i kwalifikacje zawodowe, w tym dyplom ukończenia szkolenia w zakresie podstawowych zabiegów ratujących życie BLS oraz zaawansowanych zabiegów ratujących życie ALS. ***/kopie dokumentów wymagają uwierzytelnienia przez instytucje wydające, notariusza lub Dział Służb Pracowniczych Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Wadowicach). III. Proponowany zakres i ceny jednostkowe zgodnie z wyceną świadczeń określoną w pkt. IV specyfikacji istotnych warunków zamówienia 1. Proponowany zakres usług /* 1) Objęcie funkcji: a) Koordynatora Powiatowej Przychodni Specjalistycznej w Wadowicach. b) Kierownika Pracowni Endoskopii. 2) Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez lekarza w Szpitalu Powiatowym im. Jana Pawła II w Wadowicach w godzinach podstawowej (normalnej) ordynacji zgodnie z rozkładem czasu pracy: a) oddział anestezjologii i intensywnej terapii (blok operacyjny), b) oddział ginekologiczno - położniczy, 3) Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez lekarza w Szpitalu Powiatowym im. Jana Pawła II w Wadowicach poza godzinami podstawowej (normalnej) ordynacji zgodnie z rozkładem czasu pracy: a) oddział anestezjologii i intensywnej terapii (blok operacyjny), b) oddział ginekologiczno - położniczy, c) oddział noworodków i wcześniaków, d) oddział obserwacyjno - zakaźny, e) oddział wewnętrzny I z oddziałem geriatrycznym (łączona opieka), f) oddział wewnętrzny II, g) pododdział chirurgii urazowej. 4) Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez lekarza systemu w szpitalnym oddziale ratunkowym z centralną izbą przyjęć. 5) Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez lekarza systemu w karetce transportowej przy szpitalnym oddziale ratunkowym z centralną izbą przyjęć. 6) Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez lekarza systemu w Dziale Pomocy Doraźnej

3 w Wadowicach: a) specjalistyczny zespół ratownictwa medycznego stacjonujący w Wadowicach, b) specjalistyczny zespoły ratownictwa medycznego stacjonujący w Andrychowie. 7) Udzielanie świadczeń zdrowotnych w podstawowej opiece zdrowotnej w zakresie świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej: a) lekarskich, b) pielęgniarskich. 8) Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez lekarza w Powiatowej Przychodni Specjalistycznej w Wadowicach w poradniach specjalistycznych: a) Poradnia Diabetologiczna, b) Poradnia Gastroenterologiczna, c) Poradnia Kardiologiczna, d) Poradnia Leczenia Chorób Naczyń, e) Poradnia Dermatologiczna, f) Poradnia Neurologiczna, g) Poradnia Chorób Płuc i Gruźlicy, h) Poradnia Chorób Zakaźnych i Hepatologiczna, i) Poradnia dla Kobiet, j) Poradnia Chirurgiczna, k) Poradnia Ortopedyczna, l) Poradnia Okulistyczna, m) Poradnia Leczenia Zeza, n) Poradnia Laryngologiczna, o) Poradnia dla Dzieci z Ryzyka Okołoporodowego. 9) Udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień w Powiatowej Przychodni Specjalistycznej w Wadowicach w poradniach specjalistycznych: a) Poradnia Leczenia Uzależnień, b) Poradnia Psychologiczna, c) Poradnia Zdrowia Psychicznego, d) Zespół Leczenia Środowiskowego (domowego). 10) Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez lekarza w zakresie wykonywania badań diagnostycznych, tj. usg narządów leżących powierzchownie, jamy brzusznej oraz ślinianek i narządów otoczenia na potrzeby Powiatowej Przychodni

4 Specjalistycznej w Wadowicach. 11) Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez lekarza w zakresie wykonywania badań diagnostycznych, tj. usg Doppler Dupplex na potrzeby ZZOZ w Wadowicach. 12) Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez magistra fizjoterapii w Dziale Rehabilitacji Medycznej w zakresie fizjoterapii domowej. 13) Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez lekarza w Pracowni Endoskopii w zakresie wykonywania badań diagnostycznych, tj.: a) Gastroskopia, b) Kolonoskopia. *- zaznaczyć proponowany zakres - X 2. Proponowane ceny: a) ryczałt miesięczny za pełnienie funkcji Koordynatora Powiatowej Przychodni Specjalistycznej w Wadowicach -... zł słownie:... b) ryczałt miesięczny za pełnienie funkcji Kierownika Pracowni Endoskopii -... zł słownie:... c) cena jednostkowa brutto za 1 godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych w godzinach podstawowej (normalnej) ordynacji w oddziale... Szpitala Powiatowego im. Jana Pawła II w Wadowicach -... zł słownie:... d) cena jednostkowa brutto za 1 godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych poza godzinami podstawowej (normalnej) ordynacji w oddziale... Szpitala Powiatowego im. Jana Pawła II w Wadowicach -... zł słownie:... e) cena jednostkowa brutto za 1 godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych w szpitalnym oddziale ratunkowym z centralną izbą przyjęć -... zł słownie... f) cena jednostkowa brutto za 1 godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych w karetce transportowej przy szpitalnym oddziale ratunkowym z centralną izbą przyjęć -... zł słownie... g) cena jednostkowa brutto za 1 godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych w Dziale Pomocy Doraźnej w Wadowicach Zespół S1 Wadowice -... zł słownie...

5 h) cena jednostkowa brutto za 1 godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych w Dziale Pomocy Doraźnej w Wadowicach Zespół S2 Andrychów -... zł słownie... i) cena jednostkowa brutto za 1 godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych przez lekarza w podstawowej opiece zdrowotnej w zakresie świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej w dni od poniedziałku do piątku, za wyjątkiem świąt -... zł słownie... j) cena jednostkowa brutto za 1 godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych przez pielęgniarkę w podstawowej opiece zdrowotnej w zakresie świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej w dni od poniedziałku do piątku, za wyjątkiem świąt -... zł słownie... k) cena jednostkowa brutto za 1 godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych przez lekarza w podstawowej opiece zdrowotnej w zakresie świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej w soboty, niedziele i święta -... zł słownie... l) cena jednostkowa brutto za 1 godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych przez pielęgniarkę w podstawowej opiece zdrowotnej w zakresie świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej w soboty, niedziele i święta -... zł słownie... ł) cena jednostkowa brutto za 1 pkt JGP w Poradni zł słownie:... m) cena jednostkowa brutto za 1 pkt JGP w Pracowni Endoskopii gastroskopia... zł słownie:... n) cena jednostkowa brutto za 1 pkt JGP w Pracowni Endoskopii kolonoskopia... zł słownie:... o) cena jednostkowa brutto za 1 pkt JGP w zakresie udzielania świadczeń fizjoterapii domowej... zł słownie:... q) cena jednostkowa brutto za 1 poradę płatną... zł p) cena jednostkowa brutto za 1 poradę na rzecz pacjentów Poradni Medycyny Pracy -... zł słownie:... r) cena jednostkowa brutto za 1 poradę udzieloną na podstawie innych umów (w tym poborowych) -... zł słownie:... s) cena jednostkowa brutto za 1 konsultację w oddziale Szpitala Powiatowego im. Jana Pawła II w Wadowicach -... zł słownie:...

6 t) cena jednostkowa brutto za 1 badanie usg narządów leżących powierzchownie -... zł słownie:... u) cena jednostkowa brutto za 1 badanie usg jamy brzusznej -... zł słownie:... w) cena jednostkowa brutto za 1 badanie usg ślinianek i narządów otoczenia -... zł słownie:... v) cena jednostkowa brutto za 1 badanie usg Doppler Dupplex dla pacjentów PPS w Wadowicach (badanie wewnętrzne)... słownie:... x) cena jednostkowa brutto za 1 badanie usg Doppler Dupplex dla pacjentów spoza PPS w Wadowicach (badanie zewnętrzne)... słownie:... y) cena jednostkowa brutto za założenie i interpretację 1 testu naskórnego w Poradni Dermatologicznej -... zł słownie:... z) cena jednostkowa brutto za wykonanie 1 badania spirometrycznego dla pacjentów oddziałów szpitalnych oraz na podstawie innych umów w Poradni Chorób Płuc i Gruźlicy -... zł słownie:... aa) cena jednostkowa brutto za wykonanie 1 płatnego testu punktowego alergologicznego w Poradni Chorób Płuc i Gruźlicy -... zł słownie:... ab) cena jednostkowa brutto za wykonanie 1 badania cytologicznego w ramach programu NFZ w Poradni dla Kobiet -... zł słownie:... ac) cena jednostkowa brutto za wydanie orzeczenie o stanie zdrowia na prośbę pacjenta -... zł słownie:... ad) cena jednostkowa brutto za 1 badanie płatne... zł ae) cena jednostkowa brutto za 1 badanie gastroskopowe wykonane dla pacjenta Szpitala Powiatowego im. Jana Pawła II w Wadowicach na zlecenie oddziału: - gastroskopia diagnostyczna podstawowa zł - gastroskopia diagnostyczna z biopsją (1 wycinek) zł - gastroskopia diagnostyczna z biopsją (2 lub więcej wycinków) zł - gastroskopia diagnostyczna z polipektomią zł - gastroskopia diagnostyczna z tamowaniem krwawienia, leczenie żylaków EVL,

7 skleroterapia 42.33, 44.43, zł słownie:... - gastroskopia diagnostyczna z usunięciem ciała obcego zł - gastroskopia diagnostyczna PEG -... zł af) cena jednostkowa brutto za 1 badanie kolonoskopowe wykonane dla pacjenta Szpitala Powiatowego im. Jana Pawła II w Wadowicach na zlecenie oddziału: - kolonoskopia diagnostyczna zł - kolonoskopia diagnostyczna z biopsją (1 wycinek) zł - kolonoskopia diagnostyczna z polipektomią zł - kolonoskopia diagnostyczna z tamowaniem krwawienia zł - kolonoskopia diagnostyczna z usunięciem ciała obcego zł ag) cena jednostkowa brutto za 1 badanie płatne w Pracowni Endoskopii: - gastroskopia -... zł słownie:... - kolonoskopia -... zł słownie:... ah) cena jednostkowa brutto za 1 badanie gastroskopowe wykonane na wezwanie poza godzinami wyszczególnionymi w harmonogramie (dot. całodobowego dostępu do badań): - gastroskopia diagnostyczna podstawowa zł - gastroskopia diagnostyczna z biopsją (1 wycinek) zł - gastroskopia diagnostyczna z biopsją (2 lub więcej wycinków) zł - gastroskopia diagnostyczna z polipektomią zł - gastroskopia diagnostyczna z tamowaniem krwawienia, leczenie żylaków EVL, skleroterapia 42.33, 44.43, zł słownie:... - gastroskopia diagnostyczna z usunięciem ciała obcego zł

8 - gastroskopia diagnostyczna PEG -... zł ai) cena jednostkowa brutto za 1 badanie kolonoskopowe wykonane na wezwanie poza godzinami wyszczególnionym w harmonogramie (dot. całodobowego dostępu do badań): - kolonoskopia diagnostyczna zł - kolonoskopia diagnostyczna z biopsją (1 wycinek) zł - kolonoskopia diagnostyczna z polipektomią zł - kolonoskopia diagnostyczna z tamowaniem krwawienia zł - kolonoskopia diagnostyczna z usunięciem ciała obcego zł aj) cena jednostkowa brutto za 1 godzinę pozostawania w gotowości do udzielania świadczeń w Pracowni Endoskopii (płatna gotowość) zgodnie z harmonogramem -... zł ak) cena jednostkowa brutto za 1 pkt JGP udzielania świadczeń fizjoterapii domowej -... zł słownie:... al) inne (podać jakie?) IV. Ilości i godziny świadczenia usług 1. Proponowany harmonogram udzielania świadczeń zdrowotnych w Poradni... Powiatowej Przychodni Specjalistycznej w Wadowicach: dni tygodnia godziny przyjęć ilość godzin poniedziałek wtorek środa czwartek piątek Razem:

9 2. Proponowany harmonogram udzielania świadczeń zdrowotnych w Pracowni Endoskopii: a) gastroskopia w ramach umowy z NFZ: dni tygodnia godziny przyjęć ilość godzin poniedziałek wtorek środa czwartek piątek Razem: b) kolonoskopia w ramach umowy z NFZ: dni tygodnia godziny przyjęć ilość godzin poniedziałek wtorek środa czwartek piątek Razem: c) gastroskopia poza umową z NFZ: dni tygodnia godziny przyjęć ilość godzin poniedziałek wtorek środa czwartek piątek Razem:

10 d) kolonoskopia poza umową z NFZ: dni tygodnia godziny przyjęć ilość godzin poniedziałek wtorek środa czwartek piątek Razem: 3. Minimalna miesięczna ilość dyżurów i czas ich trwania*: miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych oddział ginekologiczno położniczy / OAiIT (blok operacyjny) Szpitala Powiatowego im. Jana Pawła II w Wadowicach oddział. Szpitala Powiatowego im. Jana Pawła II w Wadowicach szpitalny oddział ratunkowy z centralną izbą przyjęć w dni robocze od poniedziałku do piątku w dni robocze od poniedziałku do piątku godziny udzielania świadczeń zdrowotnych w soboty, niedziele i święta w dni robocze od poniedziałku do piątku soboty, niedziele i święta w dni od poniedziałku do niedzieli X X X X X X X X X X X X Karetka transportowa przy SOR z CIP X X X DPD w Wadowicach Zespół S1 Wadowice DPD w Wadowicach Zespół S2 Andrychów Nocna i świąteczna podstawowa opieka zdrowotna * - należy wpisać ilość dyżurów. X X X X X X X X X X X X

11 4. Harmonogram Koordynatora PPS w Wadowicach/ Kierownika Pracowni Endoskopii* dni tygodnia poniedziałek wtorek środa czwartek piątek godziny od - do ilość godzin razem: * - niepotrzebne skreślić miejscowość, data podpis i pieczęć składającego ofertę

12 Załącznik nr 2 (Dane oferenta) Oświadczenie Oświadczam, że zapoznałem(am) się z warunkami konkursu ofert, otrzymałem(am) wszelkie wyjaśnienia potrzebne do przygotowania oferty.... miejscowość, data podpis i pieczęć składającego ofertę

13 Załącznik nr 3 (Dane oferenta) Oświadczenie Oświadczam, że akceptuję projekt umowy stanowiący załącznik nr 4 do specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnoszę do jego treści zastrzeżeń.... miejscowość, data podpis i pieczęć składającego ofertę