... (pieczęć podmiotu) Olesno, dnia. r. WNIOSEK w sprawie refundacji kosztów poniesionych na składki na ubezpieczenia społeczne należne od pracodawcy za skierowanego bezrobotnego, który nie ukończył 30 roku życia podejmującego zatrudnienie po raz pierwszy w życiu zgodnie z art. 60c ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2015., poz. 149) A. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Nazwa pracodawcy 2. Adres siedziby 3. Miejsce prowadzenia działalności 4. Oznaczenie formy organizacyjno - prawnej działalności.. 5. Data rozpoczęcia działalności....... 6. PKD (przeważające)........ 7. NIP..... REGON..... 8. Wielkość przedsiębiorstwa.. (mikroprzedsiębiorstwo, przedsiębiorstwo: małe, średnie, duże) 9. Wysokość stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe... 10. Nr rachunku bankowego.... 11. Osoba upoważniona do kontaktu z Urzędem imię i nazwisko nr telefonu e-mail............... B. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA W PRZEDSIĘBIORSTWIE. Aktualny stan zatrudnienia w przedsiębiorstwie w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy oraz termin dokonywania wypłat wynagrodzeń pracownikom... C. INFORMACJE DOTYCZĄCE REFUNDACJI KOSZTÓW PONIESIONYCH NA SKŁADKI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE NALEŻNE OD PRACODAWCY W ZWIĄZKU Z PLANOWANYM ZATRUDNIENIEM SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO, KTÓRY NIE UKOŃCZYŁ 30 ROKU ŻYCIA I PODEJMUJE ZAPRUDNIENIE PO RAZ PIERWSZY W ŻYCIU 1
1. Wnioskowana liczba bezrobotnych do zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy 2. Adres miejsca pracy skierowanego bezrobotnego, rodzaj pracy oraz nazwa stanowiska......... 3. Wymagane kwalifikacje, w tym poziom i kierunek wykształcenia... 4. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto. zł/m-c 5. Wnioskowana wysokość refundacji. zł/m-c 6. Wnioskowany okres refundacji (dotyczy 12 miesięcy) od.... do.... 7. Po upływie okresu refundacji nastąpi dalsze zatrudnienie osoby (osób) skierowanej przez Urząd, na okres 6 miesięcy 8. Korzystałem ze środków Funduszu Pracy ( TAK / NIE ) * w okresie/w roku.. w formie..... *zaznaczyć / zakreślić właściwe..... WAŻNE Dofinansowanie wynagrodzenia jest udzielane zgodnie z warunkami dopuszczalności de minimis. W przypadku, gdy pracodawca podlega przepisom o publicznej, zastosowanie mają: - Ustawa o postępowaniu w sprawach dotyczących publicznej z dnia 30 kwietnia 2004 r. (Dz.U. z 2007 r., Nr 59, poz. 404 ze zmianami) - rozporządzenie komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str.1 ) lub - rozporządzenie komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str.9) - rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311 ze zm.)...... 2
Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Oleśnie dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o których mowa w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2015r., poz. 149), zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Wiarygodność informacji podanych we wniosku i w załączonych do niego dokumentach potwierdzam własnoręcznym podpisem. Świadom odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu karnego jednocześnie oświadczam pod rygorem wypowiedzenia umowy, że informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym...... Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku : 1. Kserokopia aktualnego dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia jednostki: umowa spółki cywilnej z wszystkimi aneksami/uchwałami; kserokopię dokumentu potwierdzającego utworzenie jednostki np. akt założycielski, statut, uchwała o utworzeniu, itp., - nie dotyczy podmiotów ujawnionych w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) oraz Krajowym Rejestrze Sądowym. 2. Kserokopię pełnomocnictwa do reprezentowania wnioskodawcy, jeżeli zostało udzielone, a nie wynika z innych dokumentów załączonych przez wnioskodawcę lub kserokopię powołania na stanowisko osoby upoważnionej do reprezentowania organizatora. 3. Inne niezbędne dokumenty do rozpatrzenia wniosku według wymagań PUP. Dodatkowo w przypadku beneficjenta w rozumieniu ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących publicznej do wniosku należy dołączyć: 4. Formularz informacji przedstawiany przy ubieganiu się o pomoc de minimis załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz.U. z 2014 r. poz. 1543 z późn.zm.) 5. Oświadczenie Wnioskodawcy dot. przedsiębiorstwa stanowiące załącznik nr 1 wniosku. 6. Oświadczenie Wnioskodawcy o otrzymanej / nie otrzymanej de minimis stanowiące załącznik nr 2 wniosku. W przypadku, gdy otrzymano pomoc de minimis należy dołączyć wszystkie kserokopie zaświadczeń potwierdzających otrzymanie tej, w roku, w którym podmiot ubiega się o wsparcie, oraz w ciągu dwóch lat poprzedzających złożenie wniosku ( dot. pkt 5 i 6 ). 3
Informacja dotycząca refundacji kosztów poniesionych na składki na ubezpieczenia społeczne należne od pracodawcy za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który nie ukończył 30 roku życia i podejmuje pracę po raz pierwszy w życiu Na podstawie art. 60c ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy Urząd może, na podstawie zawartej umowy, przyznać pracodawcy refundację kosztów poniesionych na składki na ubezpieczenia społeczne należne od pracodawcy za zatrudnienie w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanego bezrobotnego do 30 roku życia, który podejmuje zatrudnienie po raz pierwszy w życiu. 1. Refundacja ww. kosztów przysługuje przez okres do 12 miesięcy. 2. Refundacja przysługuje w kwocie określonej w umowie, nie wyższej jednak niż połowa minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie obowiązującego w dniu zawarcia umowy, za każdego zatrudnionego bezrobotnego. 3. Pracodawca jest obowiązany do dalszego zatrudniania skierowanego bezrobotnego przez okres 6 miesięcy po zakończeniu okresu refundacji kosztów poniesionych na składki na ubezpieczenie społeczne. 4. W przypadku niewywiązania się z warunku, o którym mowa powyżej, oraz nieutrzymania zatrudnienia w okresie przysługiwania refundacji kosztów poniesionych na ubezpieczenia społeczne pracodawca jest obowiązany do zwrotu wszystkich otrzymanych środków wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości kwoty otrzymanych środków od dnia wypłaty pierwszej refundacji, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania. 5. W przypadku utrzymania zatrudnienia skierowanego bezrobotnego przez okres przysługiwania refundacji oraz przez co najmniej 3 miesiące po upływie okresu refundacji, pracodawca jest obowiązany do zwrotu 50% łącznej kwoty,o której mowa w ust. 4 w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania. 6. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego w trakcie okresu objętego refundacją albo przed upływem okresu 6 miesięcy przypadający po ustaniu refundacji, na zwolnione stanowisko pracy zostanie skierowany inny bezrobotny. 7. W przypadku odmowy przyjęcia skierowanego bezrobotnego na zwolnione stanowisko pracy pracodawca obowiązany jest do zwrotu wszystkich otrzymanych środków wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości kwoty otrzymanych środków od dnia wypłaty pierwszej refundacji, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania. 8. W przypadku braku odpowiedniego bezrobotnego w sytuacji określonej w ust. 6 pracodawca nie zwraca uzyskanego dofinansowania wynagrodzenia za okres zatrudniania skierowanego bezrobotnego. 9. Refundacja kosztów składek na ubezpieczenia społeczne jest udzielana zgodnie z warunkami dopuszczalności de minimis. Zapoznałem się z powyższymi informacjami...... 4
Załącznik nr 1...... (pieczęć firmowa wnioskodawcy) (miejscowość i data) OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 1 Kodeksu karnego, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuje, co następuje: 1. Zalegam* / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 2. Zalegam* / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 3. Posiadam* / Nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 4. Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków* rozporządzenia MPiPS z dnia 19 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. 2014 r., poz. 639); 5. Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków*, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18.12.2013r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.) 6. Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków*, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18.12.2013r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.); 7. Oświadczam, że ciąży*/ nie ciąży* na mnie obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu ; 8. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Oleśnie dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w rozporządzeniu MPiPS z dnia 19 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. 2014 r., poz. 639), zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883 z późn. zm.); 9. Jestem świadomy(a), że kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego jest finansowane ze środków publicznych i w związku z tym podlega szczególnym zasadom rozliczania. Przyjmuję do wiadomości, że umowa dotycząca przyznanych środków na kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego jest aktem cywilnoprawnym i żadnej ze stron nie przysługuje roszczenie jej zawarcia. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Oleśnie, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. * niepotrzebne skreślić... Data i podpis wnioskodawcy
Załącznik nr 2 nazwisko, imię, adres OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS otrzymanej w okresie 3 kolejnych lat budżetowych 1 przed złożeniem wniosku oraz państwa dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych w ramach zasady de minimis w rozumieniu rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1) oraz Rozporządzenia Komisji (UE). rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r., str. 9); tzn. jeżeli łączna wartość otrzymanej publicznej w ciągu ostatnich 3 lat budżetowych przed złożeniem wniosku nie przekroczyła 200 000 EUR, a w sektorze transportu drogowego 100 000 EUR. Oświadczam, że otrzymałem(-am ) / nie otrzymałem(-am ) 2 w okresie od... r. do.....r. następującą pomoc publiczną 3 : L.p. Organ udzielający Podstawa prawna otrzymanej Dzień udzielenia Forma Wartość w złotych 1. 2. 3. 4. RAZEM 1 Należy brać pod uwagę bieżący rok budżetowy oraz dwa poprzedzające go lata budżetowe. 2 Niepotrzebne skreślić. 3 W przypadku otrzymania publicznej należy dołączyć wszystkie zaświadczenia o uzyskaniu de minimis.