... (data złożenia wniosku)... (podpis osoby przyjmującej wniosek)... (nr wniosku) WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI z Funduszu Pożyczkowego przy Regionalnym Towarzystwie Inwestycyjnym S.A. UWAGA: Dokonanie zmian poprzez usunięcie elementów w układzie graficznym wniosku będzie skutkować jego odrzuceniem. I. DANE WNIOSKODAWCY 1. Informacje o firmie: Nazwa Wnioskodawcy lub Nazwisko i Imię oraz PESEL w przypadku osoby 1.1 fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą 1.2 1.3 Gmina Adres siedziby firmy (z kodem pocztowym) 1.4 Powiat 1.5 Telefon stacjonarny / kom. /fax 1.6 e-mail / adres www 1.7 REGON 1.8 NIP 1.9 1.10 Wielkość przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów załącznika nr I do Rozporządzenia Komisji (WE) 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. (zgodnie z Nową Definicją MŚP znajdującą się na wwwfunduszerti.pl) Rodzaj przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów załącznika nr I do Rozporządzenia Komisji (WE) 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. (zgodnie z Nową Definicją MŚP znajdującą się na ) 1.11 Forma prawna 1.12 1.13 Nr w rejestrze Ewidencji Działalności Gosp. / KRS Data rejestracji działalności gospodarczej (zgodna z rejestrem) mikro przedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo niezależne partnerskie związane osoba fizyczna spółka cywilna spółka jawna spółka z o.o. spółka akcyjna inna... 1
1.14 Data rozpoczęcia działalności (zgodna z rejestrem) 1.15 Działalność wg PKD/EKD (nr) podstawowa:... związana z realizowanym przedsięwzięciem:.. 1.16 Forma opodatkowania pełna księgowość podatkowa księga przychodów i rozchodów ryczałt od przychodów ewidencjonowanych karta podatkowa 1.17 Czy Wnioskodawca jest płatnikiem podatku VAT TAK NIE 1.18 Nazwa banku oraz numery posiadanych rachunków bankowych służących prowadzonej działalności gospodarczej Imię i nazwisko / Nazwa Udział % w kapitale 1.. % 1.19 Aktualna liczba Wspólników / Udziałowców / Akcjonariuszy (jeżeli dotyczy) 2.. 3.. 4.. % % % 5.. % 1.20 Osoby upoważnione do reprezentowania firmy Nazwisko i imię Stanowisko (tel. komórkowy) PESEL Adres zameldowania Nazwisko i imię Stanowisko (tel. komórkowy) PESEL Adres zameldowania II. CHARAKTERYSTYKA POŻYCZKI 1.Rodzaj pożyczki: pożyczka na warunkach korzystniejszych niż rynkowe, udzielona zgodnie z zasadami pomocy de minimis określonymi w Rozporządzeniu Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 26 października 2011 r. w sprawie udzielania pomocy ze środków instrumentów inżynierii finansowej w ramach regionalnych programów operacyjnych (Dz.U. z 2013 poz. 1651) pożyczka na warunkach rynkowych 2
2. Koszt przedsięwzięcia: UWAGA! Nakłady inwestycyjne określa się w cenach netto bez uwzględnienia podatku VAT, podatku akcyzowego i należności celnych. W przypadku, gdy Pożyczkobiorca nie jest płatnikiem podatku VAT i nie przysługuje mu prawo jego zwrotu lub odliczenia, koszty inwestycyjne określa się w cenach brutto. Rozliczenie pożyczki oraz wkładu własnego (jeśli jest wymagany) następuje w oparciu o przedłożone faktury, rachunki, umowy sprzedaży (wraz z potwierdzeniem zapłaty podatku od czynności cywilnoprawnych) oraz dowody zapłaty w terminie 3 miesięcy od daty wypłaty Pożyczki. Nakłady inwestycyjne przedstawiono w kwotach: Nakłady inwestycyjne przedsięwzięcia służącego rozwojowi działalności gospodarczej (pożyczka + wkład własny jeśli jest wymagany) Wkład własny (min. 10% nakładów inwestycyjnych) dla przedsiębiorstw nie spełniających definicji START UP. Brutto Do rozliczenia brane są pod uwagę kwoty brutto Netto... zł Do rozliczenia brane są pod uwagę kwoty netto...zł 100%. % (min. 10% nakładów inwestycyjnych) 3. Wnioskowana kwota pożyczki: Kwota w złotych...zł. % (słownie złotych)... 4. Miejsce lokalizacji inwestycji związane z planowanym przedsięwzięciem: Adres Miejscowość Gmina Powiat Województwo 3
5. Cel przedsięwzięcia: Cel projektu Uszczegółowienie celu Finansowanie inwestycji polegających m.in. na zakupie, budowie lub modernizacji obiektów produkcyjnych, usługowych, handlowych.. Tworzenie nowych, trwałych miejsc pracy...... Wdrażanie nowych rozwiązań technicznych i technologicznych.... Zakup wyposażenia w maszyny, urządzenia, aparaty, środki transportu związane bezpośrednio z celem przedsięwzięcia........ Inne cele gospodarcze przyczyniające się do rozwoju MŚP w tym: wprowadzenie do oferty firmy nowego produktu/usługi rozszerzenie skali i zasięgu działania firmy wzrost sprzedaży produktów/usług........ 4
6. Formy zabezpieczenia pożyczki: Rodzaj zabezpieczenia Wartość rynkowa zabezpieczenia (zł) Weksel własny in blanco - OBLIGATORYJNIE Poręczenie wekslowe Poręczenie wg prawa cywilnego, w tym poręczenie krajowych instytucji Hipoteka na nieruchomości (rodzaj, adres, nr KW) Sądowy zastaw rejestrowy wraz z cesją praw z tytułu umowy ubezpieczenia, odnawialnej przez cały okres spłaty pożyczki. Przedmiot zastawu:.. Przewłaszczenie rzeczy ruchomych wraz z cesją praw z tytułu umowy ubezpieczenia, odnawialnej przez cały okres spłaty pożyczki. Przedmiot przewłaszczenia:... Przelew wierzytelności Gwarancja bankowa Akt notarialny o poddaniu się egzekucji na podstawie art. 777 1 pkt 5 kpc Inne (jakie?) 7. Dane dotyczące przelewu środków z pożyczki Odbiorca przelewu Nr rachunku odbiorcy Bank, Oddział Liczba transz Wartość transz Transze jednorazowo w. transzach.. zł.. zł.. zł 8. Okres spłaty: Okres spłaty pożyczki (max 60 m-cy) miesięcy. 5
III. DANE O WYSOKOŚCI ROCZNEGO OBROTU Wysokość obrotu uzyskanego w... roku (ostatni zamknięty rok obrotowy) wynosi zł IV. ZATRUDNIENIE: 1. Liczba etatów na podstawie umowy o pracę na dzień składania wniosku:... 2. Liczba osób zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych (zlecenie, o dzieło) na dzień składania wniosku: 3. Czy planowane jest zwiększenie poziomu zatrudnienia po uzyskaniu pożyczki? TAK / NIE* Jeśli tak, to należy wpisać ile osób i w jakim charakterze?......... * - niepotrzebne skreślić V. ZOBOWIĄZANIA: UWAGA! W przypadku Wnioskodawcy będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą lub wspólnikiem spółki cywilnej, spółki jawnej, spółki partnerskiej lub komplementariuszem spółki komandytowej lub komandytowo akcyjnej, poza zobowiązaniami przedsiębiorstwa należy przedstawić zobowiązania konsumenckie. 1. Wykaz zobowiązań z tytułu kredytów, pożyczek, poręczeń, pożyczek od udziałowców, podmiotów powiązanych, gwarancji, leasingu, faktoringu: Nazwa banku lub innej instytucji finansowej Rodzaj zobowiązania Kwota pozostająca do spłaty Wartość miesięcznego obciążenia (zł) Ostateczny termin spłaty (dd-mmrrrr) Rodzaj zabezpieczenia Czy występują należności przeterminowane? TAK NIE Czy występują zobowiązania przeterminowane? TAK NIE 6
2. Obciążenia składników majątku z tytułu wpisu hipoteki, zastawu rejestrowego lub przewłaszczenia: Rodzaj obciążenia składnika majątku Kwota zabezpieczenia Termin zabezpieczenia (dd-mm-rrrr) 3. Inne zobowiązania, w tym wobec kontrahentów, ZUS, US i inne: Rodzaj zobowiązania Wartość zobowiązań (na dzień złożenia wniosku) Ostateczny termin spłaty (dd-mm-rrrr) VI. MAJĄTEK WNIOSKODAWCY (opis wraz z szacunkową wartością rynkową na dzień złożenia wniosku) UWAGA! W przypadku Wnioskodawcy będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą lub wspólnikiem spółki cywilnej, spółki jawnej, spółki partnerskiej lub komplementariuszem spółki komandytowej lub komandytowo akcyjnej, poza majątkiem firmy należy przedstawić majątek prywatny (w tym wchodzący w skład majątkowej wspólności małżeńskiej). 1. Majątek trwały i wyposażenie: a) Grunty, budynki, lokale: -... -... b) Maszyny i urządzenia: c) Środki transportu: 7
d) Wyposażenie (meble, zestawy komputerowe, itp.): e) Inne: -.. 2. Majątek obrotowy: a) Zapasy (towary, materiały, produkty): b) Należności krótkoterminowe: c) Środki pieniężne (w kasie, w banku): VII. OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA Charakterystyka działalności: Krótki opis dotychczasowej działalności (od jak dawna jest prowadzona, ważniejsze osiągnięcia, posiadane patenty, znaki towarowe): 8
Planowany kierunek rozwoju firmy w okresie korzystania ze wsparcia Funduszu: Krótka charakterystyka odbiorców produktów lub usług: (klient indywidualny, hurtownicy - udział %, z jakiego obszaru, forma rozliczeń - gotówka, czek, przelew bankowy - struktura %, jak duży jest popyt w stosunku do oferty - podaj wielkości liczbowe). Główni odbiorcy Nazwa odbiorcy i adres % sprzedaży ogółem Dostawcy surowców, towarów - rozproszeni - wielu, główni - dominujący - struktura %, forma rozliczeń - struktura : gotówką/czekiem/przelewem? Główni dostawcy Nazwa dostawcy i adres % sprzedaży ogółem 9
Główni konkurenci na rynku. Podaj ilu występuje na obszarze działania Firmy, wielkość firm konkurencyjnych, nasycenie rynku. Proszę podać w jaki sposób produkt różni się od produktów/ usług konkurencji. Trzej główni konkurenci Nazwa Silne strony Słabe strony Opis produktu lub usługi - prosimy podać główne cechy i zalety. Czy są to produkty (usługi) już istniejące? Czym produkt wyróżnia się spośród produktów dostępnych na rynku i jaka jest jego przewaga nad produktami konkurencyjnymi Proszę opisać w jaki sposób będzie prowadzona sprzedaż W jaki sposób klienci są oraz będą informowani o produktach / usługach? Proszę opisać planowaną formę promocji / reklamy. 10
Proszę podać wielkość sprzedaży (w sztukach, jednostkach, itp.) produktów / usług w kolejnych okresach. Należy podać informację dotyczącą wszystkich głównych produktów / usług (dane dla podobnych kategorii oferty można grupować w ramach jednego produktu lub usługi). Lp. Produkt/usługa N-1 (2013) Rok bieżący N N+1 2015 N+2 2016 N+3 2017 N+4 2018 N+5 2019 2014 prognoza 1 2 3 etc Proszę określić planowany poziom cen oraz uzasadnić ich adekwatność do rynku. Należy uwzględnić wszystkie pozycje oferty wymienione w tabeli powyżej. Lp. Produkt/usługa N-1 2013 Rok bieżący N N+1 2015 N+2 2016 N+3 2017 N+4 2018 N+5 2019 2014 prognoza 1 2 3 etc Poniżej należy określić przewidywane przychody ze sprzedaży podstawowych produktów / usług. Należy uwzględnić wszystkie pozycje oferty wymienione w tabeli powyżej. Lp. Produkt/usługa N-1 2013 Rok bieżący N N+1 2015 N+2 2016 N+3 2017 N+4 2018 N+5 2019 2014 prognoza 1 2 3 etc SUMA X Czy popyt na produkt/ usługę będzie ulegał sezonowym zmianom? Jeśli tak, jak będą minimalizowane skutki tej sezonowości? 11
Opis planowanego przedsięwzięcia wraz z uzasadnieniem planowanych wydatków w ramach inwestycji......... VIII. PLANOWANE WYDATKI W RAMACH PRZEDSIĘWZIĘCIA Proszę podać planowany termin rozpoczęcia i zakończenia inwestycji uwzględniając wymagany 3 miesięczny termin rozliczenia otrzymanych środków Nakłady inwestycyjne Wyszczególnienie kosztów (w złotych) (netto/brutto*) Od Do W tym Przewidywa Z pożyczki Środki własne ny termin realizacji RAZEM Razem w % 100 % X X *Niepotrzebne skreślić 12
IX. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: 1. Wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku, załącznikach oraz przedstawionej dokumentacji są prawdziwe. Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 1 i 2 kodeksu karnego jednocześnie oświadczam, że informacje zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. 2. Zapoznałem/am się z treścią Regulaminu udzielania pożyczek przez Fundusz Pożyczkowy przy Regionalnym Towarzystwie Inwestycyjnym S.A. w ramach inicjatywy Jeremie Województwa Pomorskiego i akceptuję jego postanowienia. 3. Spełniam łącznie następujące kryteria: a) Nie jestem przedsiębiorcą zagrożonym w rozumieniu pkt.9-11 komunikatu Komisji w sprawie wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 1.10.2004 r.) b) Nie ciąży na mnie obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem. c) Jestem mikro lub małym przedsiębiorstwem w rozumieniu przepisów załącznika nr I do Rozporządzenia Komisji (WE) 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. d) Jestem osobą fizyczną, osobą prawną, albo jednostką organizacyjną niebędącą osobą prawną, której właściwa ustawa przyznaje zdolność prawną, prowadzącą działalność gospodarczą na terenie województwa pomorskiego. e) Nie jestem wykluczony/a stosownie do Rozporządzenie Komisji (WE) NR 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (jeżeli Przedsiębiorca ubiega się o pomoc de minimis). f) Nie podlegam wykluczeniu z możliwości dostępu do środków publicznych na podstawie przepisów prawa lub wykluczeniu takiemu nie podlegają osoby uprawnione do ich reprezentacji. 4. Pożyczka, o którą się ubiegam będzie przeznaczona na finansowanie działalności gospodarczej mikro lub małego przedsiębiorcy prowadzonej na terenie województwa pomorskiego, w zakresie budowy, rozbudowy lub rozszerzenia działalności gospodarczej, w tym w szczególności na: a) finansowanie inwestycji polegającej m.in. na zakupie, budowie lub modernizacji obiektów produkcyjnych, usługowych, handlowych, b) tworzenie nowych, trwałych miejsc pracy, c) wdrażanie nowych rozwiązań technicznych lub technologicznych, d) zakup wyposażenia w maszyny, urządzenia, aparaty w tym także zakup środków transportu bezpośrednio związanych z celem realizowanego przedsięwzięcia, e) oraz inne cele gospodarcze przyczyniające się do rozwoju MŚP w tym: wprowadzenie do oferty firmy nowego produktu/usługi rozszerzenie skali i zasięgu działania firmy wzrost sprzedaży produktów/usług 5. Pożyczka, o którą się ubiegam nie będzie przeznaczona na: a) cele nie związane bezpośrednio z działalnością gospodarczą mikro lub małego przedsiębiorcy, b) pokrywanie bieżących kosztów prowadzenia działalności gospodarczej lub na cele konsumpcyjne, c) na spłatę pożyczek oraz spłatę zobowiązań publiczno prawnych, d) współfinansowanie wydatków z innych funduszy UE bądź wydatków współfinansowanych z innego wspólnotowego instrumentu finansowego. 6. Posiadam zdolność do spłaty pożyczki wraz z odsetkami i innymi kosztami. 7. Prowadzę rachunkowość zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. 8. Nie posiadam zaległości w opłacaniu podatków wobec Skarbu Państwa oraz składek do ZUS. 9. Zostałem poinformowany, iż warunkiem podpisania Umowy Pożyczki jest dostarczenie do siedziby Funduszu Pożyczkowego zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu z opłacaniem podatków oraz zaświadczenia z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o niezaleganiu ze składkami nie starszych niż 30 dni od daty wystawienia. 10. Zostałem/am poinformowany/a, że pożyczka udzielana przez Fundusz Pożyczkowy przy Regionalnym Towarzystwie Inwestycyjnym S.A. jest współfinansowana przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego oraz Budżetu Państwa w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na lata 2007-2013. 11. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i udostępnianie moich danych osobowych, w rozumieniu Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), w tym danych objętych tajemnicą bankową, w rozumieniu Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo Bankowe (Dz. U. z 2012 r. poz. 1376, z późn. zm.) przez Regionalne Towarzystwo Inwestycyjne S.A. ( RTI S.A. ), Bank Gospodarstwa Krajowego ( BGK ), Instytucję Zarządzającą oraz organy administracji publicznej, w szczególności Ministerstwo Infrastruktury i Rozwoju, w celu ich dalszego przetwarzania w zakresie niezbędnym do realizacji Projektu pt. Wsparcie przedsiębiorczości poprzez rozwój instrumentów inżynierii finansowej w ramach inicjatywy JEREMIE w województwie pomorskim realizowanego w ramach Działania 1.3 Pozadotacyjne instrumenty finansowe dla MŚP Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na lata 2007-2013, a także w zakresie wszelkich badań nad Projektem, w tym różnego rodzaju ewaluacji oraz sprawozdawczości, w tym w zakresie w jakim powyższe dane wedle uzasadnionej oceny BGK, Instytucji Zarządzającej lub organów administracji publicznej, w szczególności Ministerstwa Infrastruktury i Rozwoju zostaną uznane za niezbędne, między innymi do budowania baz danych, wykonywania oraz zamawiania przez nie analiz w zakresie spójności RPO, realizacji polityk, w tym polityk horyzontalnych, oceny skutków RPO, a także oddziaływań makroekonomicznych w kontekście działań podejmowanych w ramach Projektu. Oświadczam, iż zostałem poinformowany, iż mam prawo do dostępu do treści moich danych, do ich poprawiania oraz, iż podanie danych jest dobrowolne. Jednocześnie jestem świadomy, iż odmowa podania danych może prowadzić do braku możliwości otrzymania przeze mnie wsparcia ze środków Funduszu Powierniczego JEREMIE. 12. Wyrażam zgodę na przekazywanie Regionalnemu Towarzystwu Inwestycyjnemu S.A. wszelkich informacji i dokumentów pozostających w związku ze złożonym wnioskiem, w tym ksiąg handlowych, jak i udostępniania ich w trakcie obowiązywania umowy pożyczki. Ponadto wyrażam zgodę na zasięganie przez Regionalne Towarzystwo Inwestycyjne S.A. opinii dotyczących prowadzonej przeze mnie działalności gospodarczej w wywiadach gospodarczych i jednostkach ze mną współpracujących oraz na wykonanie wizytacji przez pracowników Regionalnego Towarzystwa Inwestycyjnego S.A. w swojej siedzibie, jak i w miejscach wykonywania przeze mnie działalności gospodarczej..,. 13
Miejscowość, data i czytelny podpis Ponadto: W związku z ubieganiem się o pomoc de minimis oświadczam, że: 1. Wnioskowana pomoc de minimis nie dotyczy działalności: a) w sektorze rybołówstwa i akwakultury, objętym rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000; b) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu; c) w sektorze przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu, w następujących przypadkach: kiedy wysokość pomocy ustalana jest na podstawie ceny lub ilości takich produktów nabytych od producentów podstawowych lub wprowadzonych na rynek przez przedsiębiorstwa objęte pomocą; kiedy przyznanie pomocy zależy od faktu przekazania jej w części lub w całości producentom surowców. d) związanej z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, tzn. bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności wywozowej; e) uwarunkowanej pierwszeństwem korzystania z towarów krajowych w stosunku do towarów sprowadzanych z zagranicy. f) w sektorze węglowym, zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu (WE) nr 1407/2002 2. Wnioskowana pomoc de minimis nie zostanie przeznaczona na nabycie pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego przyznawanej podmiotom gospodarczym prowadzącym działalność zarobkową w zakresie drogowego transportu towarowego. 3. Nie jestem podmiotem gospodarczym znajdującym się w trudnej sytuacji. 4. Nie jestem podmiotem, który w bieżącym roku budżetowym i dwóch poprzednich latach budżetowych otrzymał pomoc de minimis z różnych źródeł i w różnych formach, której wartość brutto łącznie z pomocą o którą się ubiegam przekracza 200.000 euro, ani nie jestem podmiotem gospodarczym działającym w sektorze transportu drogowego, który w bieżącym roku budżetowym i dwóch poprzednich latach budżetowych otrzymał pomoc de minimis z różnych źródeł i w różnych formach, której wartość przekracza 100.000 euro..,. Miejscowość, data i czytelny podpis 14
X. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, wspólników spółki cywilnej, spółki jawnej, spółki partnerskiej, komplementariusza spółki komandytowej lub komandytowo akcyjnej, pozostającego w związku małżeńskim, w którym ustawowa wspólność majątkowa nie została wyłączona ani ograniczona umownie. Oświadczam, że: Nie pozostaję w związku małżeńskim Pozostaję w związku małżeńskim, lecz nie pozostaję we wspólnocie majątkowej małżeńskiej (w tym przypadku zobowiązuję się przedłożyć kopię dokumentu poświadczoną za zgodność z oryginałem, ustalającą rozdzielność majątkową) Pozostaję w związku małżeńskim oraz pozostaję we wspólnocie majątkowej małżeńskiej (w tym przypadku należy wypełnić Oświadczenie małżonka) *...,... (Miejscowość, data i podpis pożyczkobiorcy) * Dodatkowo należy wypełnić punkt XI wniosku XI. OŚWIADCZENIE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY Oświadczam, że jako małżonek/małżonka wnioskodawcy:.. (imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie) Pozostaję we wspólnocie małżeńskiej i majątkowej. Pozostając we wspólnocie małżeńskiej i majątkowej wyrażam zgodę na udzielenie pożyczki przez Regionalne Towarzystwo Inwestycyjne S.A. mojemu mężowi/mojej żonie Panu(i).kwocie w kwocie.. zł. 1. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i udostępnianie moich danych osobowych, w rozumieniu Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), w tym danych objętych tajemnicą bankową, w rozumieniu Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo Bankowe (Dz. U. z 2012 r. poz. 1376, z późn. zm.) przez Regionalne Towarzystwo Inwestycyjne S.A. ( RTI S.A. ), Bank Gospodarstwa Krajowego ( BGK ), Instytucję Zarządzającą oraz organy administracji publicznej, w szczególności Ministerstwo Infrastruktury i Rozwoju, w celu ich dalszego przetwarzania w zakresie niezbędnym do realizacji Projektu pt. Wsparcie przedsiębiorczości poprzez rozwój instrumentów inżynierii finansowej w ramach inicjatywy JEREMIE w województwie pomorskim realizowanego w ramach Działania 1.3 Pozadotacyjne instrumenty finansowe dla MŚP Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na lata 2007-2013, a także w zakresie wszelkich badań nad Projektem, w tym różnego rodzaju ewaluacji oraz sprawozdawczości, w tym w zakresie w jakim powyższe dane wedle uzasadnionej oceny BGK, Instytucji Zarządzającej lub organów administracji publicznej, w szczególności Ministerstwa Infrastruktury i Rozwoju zostaną uznane za niezbędne, między innymi do budowania baz danych, wykonywania oraz zamawiania przez nie analiz w zakresie spójności RPO, realizacji polityk, w tym polityk horyzontalnych, oceny skutków RPO, a także oddziaływań makroekonomicznych w kontekście działań podejmowanych w ramach Projektu. Oświadczam, iż zostałem poinformowany, iż mam prawo do dostępu do treści moich danych, do ich poprawiania oraz, iż podanie danych jest dobrowolne. Jednocześnie jestem świadomy, iż odmowa podania danych może prowadzić do braku możliwości otrzymania przeze mnie wsparcia ze środków Funduszu Powierniczego JEREMIE....,... (Miejscowość, data i podpis współmałżonka) 15
Wypełnia Fundusz Pożyczkowy Uwagi Podpisy członków Komisji Kwalifikacyjnej Opinia Komisji Kwalifikacyjnej Decyzja Zarządu 16