Udar u pacjenta starszego czy nowe techniki zmieniają los chorych? Agnieszka Słowik Klinika Neurologii UJ CM
Nowe techniki leczenia udaru mózgu Wiek kalendarzowy a wiek biologiczny mózgu Czy wiek determinuje skuteczność terapii?
Udar: epizod dysfunkcji układu nerwowego (przejściowy lub utrwalony) wynikający z ogniskowego uszkodzenia OUN, z obecnością zmian niedokrwiennych w neuroobrazowaniu TIA: przejściowy epizod dysfunkcji układu nerwowego wynikający z ogniskowego uszkodzenia OUN, bez zmian niedokrwiennych w dostępnym neuroobrazowaniu.
Epidemiologia udaru mózgu w Polsce 70 000 przypadków rocznie 175/100 000 rocznie wśród mężczyzn 125/100 000 rocznie wśród kobiet 15% umiera w ciągu miesiąca 25% umiera w ciągu 3 miesięcy 30% żyje z niewielkimi następstwami udaru 30% żyje z ciężkim inwalidztwem 15% wymaga instytucjonalnej opieki 7-10% rocznie doznaje kolejnego udaru 4
Zapadalność Polska (szacunkowo) 12 000/rok Czas trwania: <1 godz. - ok.60% ; <2 godz. 71%; >6 godz. - 14% (Shah SH i wsp. Stroke 2007) Objawy deficytu neurologicznego utrzymujące się powyżej 1 godziny zwykle (5:6 przypadków) nie wycofują się (Levy DE, Neurology 1988)
90% 10%
Udar niedokrwienny koncepcja penumbry
Obrazowanie penumbry (TK) CBF CBV MTT CBF=CBV/MTT; wartość progowa dla istoty szarej: 70-80 ml/100g, dla istoty białej: 20/30 ml/100g CBV mózgowa objętość krwi w badanym obszarze; są wyznaczone wartości progowe, dla istoty szarej: 5-6 ml/100g tkanki; dla istoty białej 2-3 ml/100 g tkanki MTT średni czas przejścia środka cieniującego; ulega wydłużeniu w obszarze niedokrwienia; nie ma wartości progowych dla tego parametru Konstas A et al. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:662-668
87 letnia chora objawami niedowładu połowiczego lewostronnego CBF CBV MTT Penumbra: obszar niedokrwienia wyznacza obszar wydłużenia parametru MTT powyżej 145% w stosunku do symetrycznego obszaru w drugiej półkuli, a obszar martwicy - strefa obniżenia bezwzględnej wartości parametru CBV poniżej 2 ml/100 g tkanki (Wintermark M i wsp. Stroke 2006 )
Obrazowanie penumbry (RM)
metoda Kwas acetylosalicylowy 12 Leczenie w oddziale udarowym 56 rt-pa do 3 godzin 140 rt-pa do 4.5 godzin 163 Poprawa na 1000 leczonych
Kryteria wyłączenia: krwotok śródczaszkowy, nieznany początek zachorowania, szybka poprawa stanu neurologicznego lub niewielki deficyt neurologiczny; NIHSS>25 lub uszkodzenie >1/3 unaczynienia MCA w neuroobrazowaniu; drgawki przy zachorowaniu, udar lub ciężki uraz głowy w czasie 3 miesięcy poprzedzających udar; kombinacja wcześniejszy udar + cukrzyca; heparyna w czasie 48 godzin poprzedzających udar z APTT powyżej normy; liczba płytek poniżej 100 000; ciśnienie skurczowe powyżej 185 lub rozkurczowe powyżej 110 mmhg lub też konieczność stosowania agresywnej (dożylnej) terapii w celu jego obniżenia; glikemia <50 lub >400 mg/dl; objawy sugerujące SAH nawet przy prawidłowym wyniku CT; rozległy zabieg operacyjny lub ciężki uraz w czasie 3 miesięcy poprzedzających zachorowanie; inne poważne choroby zwiększające ryzyko krwawienia
NEJM, 2008 wyniki rtpa iv. w porównaniu z placebo: znacząco poprawia rokowanie pacjentów (samodzielność chorych leczonych do nie leczonych: (52.4% vs. 45.2%, OR- 1.28, 95%CI: 1.00-1.65) Znacząco zwiększa ryzyko krwotoku objawowego (leczeni vs. nieleczeni: 2.4% vs. 0.4%, p=0.008) Nie ma wpływu na śmiertelność 3 miesiące po zachorowaniu (leczeni vs. nie leczeni: 7.7% vs. 8.4%, p=0.68
ESO, 2009 U chorych na ostry udar mózgu zaleca się dożylne podanie rtpa (0.9 mg/kg m.c., maksymalnie 90 mg) jeżeli od wystąpienia udaru upłynęło mniej niż 4,5 godziny; 10% wyliczonej dawki należy podać w postaci wstrzyknięcia, a pozostałą część w postaci 60-minutowego wlewu (klasa I, poziom A) Zastosowanie kryteriów opartych na dodatkowych metodach neuroobrazowania może być przydatne w doborze chorych do leczenia trombolitycznego, ale nie jest zalecane w rutynowej praktyce klinicznej (klasa III, poziom C)
Czas od zachorowania do włączenia leczenia rt-pa determinuje jego skuteczność!!!! NNT aby uzyskać jeden przypadek całkowitej poprawy przy podaniu leku: < 90 minut = 2 < 3 godziny = 7 3-4,5 godzin =14
Drugo-stopniowe (Nadrzędne) Ośrodki Udaru Mózgu (ang. Comprehensive Stroke Centres) Recommendations for Comprehensive Stroke Centers. A consensus statement from Brain Attack Coalition. Alberts MJ i ws. Stroke 2005 Endowaskularna terapia ostrego udaru niedokrwiennego Endovascular treatment of ischemic stroke, Neurology, 2012, 79, supl. 1: 1-225 (praktyczne rekomendacje) Society of Vascular and Interventional Neurology
Leczenie przyczynowe udaru mózgu Tromboliza dożylna: STAN AKTUALNY - okno terapeutyczne < 4.5 godziny NOWY CEL Terapia wewnątrznaczyniowa: - okna terapeutycznego > 4.5 godz, przy zachowaniu takiej samej skuteczności jak w trombolizie dożylnej
Wybiórcza tromboliza dotętnicza Mechaniczne usuwanie materiału zatorowego - trombektomia
Efficacy of intra-arterial fibrynolysis for acute ischemic stroke. Meta-analysis of randomized controlled trials. Lee M et al. Stroke 2010 5 badań, 395 chorych, fibrynoliza dotętnicza vs placebo Rokowanie doba 90.: Całkowity powrót do zdrowia: OR=2.14; 95%CI: 1.31-3.51 Samodzielność lub niewielka niesprawność: OR=2.14; 95%CI: 1.31-3.51 Śmiertelność: porównywalna
Trombektomia mechaniczna RODZAJE: 1. Usuwanie w całości 2. Rozdrabnianie/aspiracja korzyści 1. p/wskazania do i.v 2. poza oknem czasowym 3. kiedy i.v nie działa wady 1. mechaniczne uszkodzenie ściany naczynia 2. zator dystalny 3. krwotok??
Urządzenia do trombektomii mechanicznej Solitaire Trevo Penumbra Merci
MERCI SOLITAIRE
Materiał: 113 chorych na ostry udar mózgu leczonych wewnątrz tętniczo do 8 godzin po zachorowaniu 55 chorych leczonych za pomocą MERCI, urządzenia starej generacji vs. 58 leczonych za pomocą czasowego stentu typu SOLITAIRE Wyniki: znacząca przewaga SOLITAIRE w odniesieniu do: odsetka rekanalizacji naczyń mózgowych (Solitaire:88.9% vs MERCI: 67%), odsetka chorych samodzielnych po leczeniu (SOLITAIRE: 58.2% vs MERCI: 33.3%), śmiertelności w dobie 90. (SOLITAIRE: 17.2% vs. MERCI: 38.2%). odsetka powikłań krwotocznych (SOLITAIRE: 17.2% vs MERCI: 38.2%).
Materiał: 113 chorych na ostry udar mózgu w zakresie dużego naczynia mózgowego leczonych wewnątrz tętniczo do 8 godzin po zachorowaniu 90 chorych leczonych za pomocą MERCI (urządzenie starej generacji) vs. 88 leczonych za pomocą urządzenia typu TREVO Wyniki: znacząca przewaga TREVO w odniesieniu do: częstości rekanalizacji (odsetek TICI 2) (TREVO: 86% vs MERCI: 60%), Odsetek objawów niepożądanych w czasie zabiegu porównywalny (TREVO: 15% vs. MERCI: 23%).
Endovascular treatment for acute ischemic stroke (SYNTHESIS Expansion). Ciccione i wsp. rt-pa ia lub mechaniczna trombektomia lub obie procedury łącznie (n=181) vs rt-pa iv (n=181); rekrutacja do 4.5 godzin po zachorowaniu the Interventional Management of Stroke (IMS III). Broderick i wsp. rt-pa iv plus dodatkowo leczenie endowaskularne (n=434) vs rt-pa iv (n=222), leczenie rt-pa do 3 godzin po zachorowaniu A trial of imaging selection and endovascular treatment of ischemic stroke. Kidwell i wsp. Embolektomia, (w tym 28 także rt-pa iv) (n=70) vs. standardowe leczenie (w tym 16 rt-pa iv) (n=57); udar spowodowany chorobą dużych naczyń w przednim krążeniu mózgowym, do 8 godzin po zachorowaniu i po wykonaniu obrazowania mózgu w celu sprawdzenia czy jest zachowana penumbra Brak przewagi terapii endowaskularnej!!!
Wieloletnia rekrutacja Małe grupy pacjentów ( MR RESCUE - 118 chorych, SYNTHESIS EXPANSION - 362, IMS III 656) brak informacji na temat sposobu znieczulenia do zabiegu (najnowsze dane wskazują na znacznie gorsze rokowanie u chorych znieczulanych ogólnie) powszechne stosowanie starego typu urządzeń do mechanicznego usuwania zakrzepu (czasowe stenty typu SOLITAIRE było zastosowane tylko u 4 uczestników badania IMSIII i 23 SYNTHESIS EXPANSION), zastosowanie obrazowania naczyń mózgowych (angio-tk) i tym samym lokalizacja zakrzepu tylko u części uczestników badań.
Od 02.01.2013 dyżury 24/7 zespół: neurolog + radiolog interwencyjny + anestezjolog + pielęgniarka anestezjologiczna+ pielęgniarka radiologiczna + technik radiolog zaplecze: Oddział Udarowy, Zakład Diagnostyki Obrazowej CUMRiK, Pracownia Radiologii Interwencyjnej CUMRiK, Klinika Neurochirugii
Protokół CITO i.v. tromboliza TK+ angio TK + ptk + bad. laboratoryjne + badanie neurologiczne 4.5 h brak efektu lub p/wskazanie > 4.5 h < 8H O.Udarowy mech. trombektomia
Doświadczenia CITO 2013 65 procedur rt-pa dożylnie: 54 chorych Mechaniczna trombektomia: 30 chorych 17 całkowity powrót do zdrowia 8 brak poprawy 1 pogorszenie 4 zgony
Podsumowanie 1. Jeśli istnieją przeciwwskazania do trombolizy dożylnej lub jest ona nieskuteczna to w oknie czasowym 8 godzin można rozważyć wykonanie trombektomii mechanicznej, ale tylko w doświadczonym ośrodku 2. Ograniczenia trombektomii mechanicznej: długość zatoru i jego lokalizacja w naczyniu, nasilone zmiany miażdżycowe, naczyniowe warianty anatomiczne, średnica zamkniętego naczynia wysoki koszt procedury czasem konieczność wykonania dodatkowych procedur w czasie zabiegu
Wiek kalendarzowy = wiek biologiczny mózgu? Co jest markerem starzenia się mózgu?
240 chorych na ostry udar mózgu, u których wykonano NMR w czasie 24 godzin po zachorowaniu; ocena rokowania po 6 miesiacach w skali Rankina Zmienna zależna: skala Rankin: 0-5 punktów (n=216) zmienne p OR (95%CI) Wiek (10 lat)* 0.167 1.17 (0.94-1.47) Płeć żeńska 0.002 2.33 (1.37-3.95) Nadciśnienie tętnicze 0.137 1.59 (0.86-2.93) Cukrzyca 0.402 1.42 (0.62-3.25) AF 0.603 0.85 (0.45-1.60) Obecność starych ognisk niedokrwiennych w MRI 0.528 1.19 (0.70-2.03) Glukoza przy zachorowaniu 0.969 1.00 (0.99-1.01) NIHSS przy przyjęciu <0.001 1.15 (1.09-1.21) Leczenie za pomocą rtpa 0.671 0.85 (0.39-1.83) Wielkość ogniska niedokrwiennego w DWI <0.001 1.02 (1.01-1.03) Nasilenie leukoarajozy 0.002 1.05 (1.02-1.08) * Wiek jest niezależnym czynnikiem rokowniczym jeśli leukoarajoza jest usunięta z modelu
Choroba małych naczyń mózgu- radiologia Werring. J Neurol Sci 2010
Choroba małych naczyń mózgu: bardziej poważna niż można się spodziewać Nasilona, wcześniej bezobjawowa choroba małych naczyń w MRI stwierdzona w ostrym okresie udaru mózgu znacząco pogarsza rokowanie Udar lakunarny u osób z zawałami niemymi lub patologią choroby Alzheimera może spowodować ujawnienie się otępienia Zarówno zawały nieme jak i mikrokrwotoki częściej współistnieją udarem lakunarnym niż z innymi udarami, co może mieć wpływ na gorszą prognozę w tych przypadkach Bo Norrving, Practical Neurology 2008
Czy wiek determinuje skuteczność terapii rt-pa?
rtpa do 6 godzin po zachorowaniu (n=1515) vs. placebo (n=1520), 53% >80rż Wyniki po 6 miesiącach Samodzielność: rtpa (37%) vs. placebo (35%) Śmiertelność: rtpa (27%) vs. placebo (27%) Wiek chorych a samodzielność po 6 miesiącach: rtpa placebo OR (95%CI) 80 lat 47.3% 48.1% 0.92 (0.67-1.26) >80 lat 27.% 23.5% 1.35 (0.97-1.88)
12 badań klinicznych (7012 chorych) oceniających skuteczność rtpa włączonego do 6 godzin po zachorowaniu na udar Wpływ leczenia rtpa na samodzielność chorych na końcu okresu obserwacji (od 4 tygodni do 6 miesięcy)
(hyper)dense cerebral artery sign/early infarct signs on admission CT scan (obie możliwości: 2 punkty, jedna możliwość: 1 punkt, żadna - 0 punktów) prestroke modified Rankin Scale (mrs) score 1 (tak -1 punkt) Age (80 lat - 2 punkty, 65 79 lat - 1 punkt, <65 lat 0 punktów), Glucose level at baseline (8 mmol/l [144 mg/dl] - 1 punkt), Onset-to-treatment time (>90 minutes - 1 punkt), baseline National Institutes of Health Stroke Scale score (>15-3 punkty, 10 15-2 punkty, 5 9-1 punkt, 0 4-0 punktów)
Index SPAN-100 (wiek+ liczba punktów w skali NIH) 100 vs <100 Materiał: uczestnicy badania NIH Stroke Trial 624 chorych, w tym 62 osoby + Span-100 plus Osoby SPAN-100 plus: Wyższe ryzyko krwotoku zarówno po leczeniu rt-pa jak i bez leczenia (p<0.0001) Wyraźnie gorsza prognoza po 3 miesiącach (p=0.005)
Czy wiek determinuje skuteczność mechanicznej trombektomii?
SONIIA Registry, Katalonia: 2009-2013. 536 chorych na ostry udar niedokrwienny leczonych za pomocą mechanicznej trombektomii, w tym 285 osób otrzymało wcześniej rt-pa iv. Wyniki: Rewaskularyzacja (TICI 2bi 3): 73.9% Objawowy krwotok mózgowy: 5.6%% Powrót do zdrowia: 43.3% Zgon: 22.2%
Wiek kalendarzowy chorych nie determinuje decyzji o leczeniu przyczynowym/interwencyjnym udaru mózgu Wiek biologiczny mózgu, np. weryfikowany za pomocą nasilenia choroby małych naczyń może być pomocny w podejmowaniu decyzji terapeutycznych; jednak obecnie stosowane narzędzia do oceny nasilenia choroby małych naczyń do tego nie upoważniają