Data założenia Godzina Wypełnia przedszkole KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA W PROCHOWICACH 2013/2014 Wypełnioną kartę należy złożyć w przedszkolu do 30 kwietnia 2013 r. I. Dane identyfikacyjne Imię Drugie imię Nazwisko PESEL Data urodzenia dzień miesiąc rok II. Pozostałe informacje o dziecku Adres zamieszkania dziecka Adres zameldowania dziecka Miejscowość Kod pocztowy Poczta Ulica Nr budynku Nr lokalu Dodatkowe informacje o dziecku Miejsce urodzenia dziecka Orzecze o potrzebie kształcenia specjalnego Nr orzeczenia Opinia o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju
Inne ważne zdam rodziców (opiekunów prawnych) informacje dot. dziecka np. alergie i inne III. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych Imię i nazwisko Adres zamieszkania Adres do korespondencji Telefon kontowy IV. Oświadcze rodziców/opiekunów prawnych o zatrudniu Imię i nazwisko Adres zamieszkania Nazwa zakładu pracy
Adres zakładu pracy Telefon do pracy Potwierdze zakładu pracy V. Kryteria przyjęcia (uporządkowane wg stopnia ważności) dziecko 5 i 6-let dziecko matek lub ojców samot je wychowujących (przez osobę samot wychowującą dzieci uważa się jednego z rodziców albo opiekuna prawnego dziecka, którego drugi rodzic żyje, został pozbawiony, zawieszony lub ograniczony w wykonaniu władzy rodzicielskiej albo odbywa karę pozbawienia wolności dziecko matek lub ojców, wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień pełnosprawności bądź całkowitą zdolność do pracy oraz zdolność do samodzielnej egzystencji, na podstawie odrębnych przepisów dziecko korzystające z pełnej opieki przedszkolnej zgłoszone na pobyt 8 godzin i powyżej dziecko, którego oboje rodzice/opiekunowie prawni pracują lub studiują w trybie dziennym dziecko, którego jedno z rodziców/opiekunów prawnych pracuje dziecko, które posiada dwoje lub więcej rodzeństwa poniżej 14 roku życia dziecko, którego rodzeństwo ma orzeczony znaczny lub umiarkowany stopień pełnosprawności VI. Pobyt dziecka w przedszkolu
- Czy dziecko będzie przebywało w przedszkolu w ramach bezpłatnego nauczania i wychowania w zakresie podstawy programowej w godzinach od 8 00 13 00.. (wypełnia rodzic dziecka 5 i 6 letgo). - Czy dziecko będzie przebywało w przedszkolu w ramach nauczania i wychowania w zakresie podstawy programowej oraz dodatkowych zajęć opiekuńczych od 6 00 16 00, jeśli, to proszę podać faktyczny czas przebywania dziecka w przedszkolu.. - Uwaga! Wskazane godziny muszą być zgodne z zadeklarowanymi godzinami do umowy w sprawie świadczeń przedszkola. VII. Oświadcze dotyczące treści zgłoszenia Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor przedszkola w celu weryfikacji podanych danych może zażądać zwłocznego dostarczenia dokumentów potwierdzających stan faktyczny podany w Karcie Zgłoszenia dziecka do przedszkola, w tym udokumentowania podjęcia pracy przez rodziców przed przyjęciem dziecka do przedszkola, z chwilą składania karty zgłoszenia dziecka do przedszkola. Uprzedzony odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku stwierdzenia (podczas weryfikacji) poświadczenia prawdy zawartej w Karcie Zgłoszenia dziecka do przedszkola nastąpi dyskwalifikacja dziecka z rekrutacji. Zobowiązuję się pisem potwierdzić wolę korzystania z usług przedszkola, do którego dziecko zostało zakwalifikowane i podpisać z dyrektorem przedszkola umowę w sprawie świadczeń przedszkola w termi wskazanym przez dyrektora przedszkola. Nie podpisa przez rodzica/opiekuna prawnego w wyznaczonym termi umowy w sprawie świadczeń przedszkola jest równoznaczne z rezygnacją z miejsca w przedszkolu. (podpis rodzica/opiekuna prawnego) i/lub (podpis rodzica/opiekuna prawnego) VIII. Oświadcze dotyczące danych osobowych Zgod z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarza danych osobowych w ww. formularzu w celu przyjęcia dziecka do przedszkola w roku szkolnym 2013/2014. Administratorem danych jest przedszkole wskazane w nijszym formularzu. Przyjmuję do wiadomości, iż mam prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowol.
(podpis rodzica/opiekuna prawnego) i/lub (podpis rodzica/opiekuna prawnego)., dnia.2013 r. IX. Decyzja Komisji Kwalifikacyjnej Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu.. 1. zakwalifikowała dziecko do Miejskiego Przedszkola w Prochowicach od 01.09.2013r. 2. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu:...... Podpis Przewodniczącego Komisji Podpisy Członków Komisji 1. 1... 2... 3.... 4.... Informacje zawarte w nijszym zgłoszeniu stanowią tajemnicę służbową. Stanowią materiał pomocniczy przy kwalifikacji dzieci do przedszkola.