Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, innej formy wychowania przedszkolnego

Transkrypt

1 Nr zgłoszenia (ID) Wypełnia jednostka Data złożenia Godzina Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, innej formy wychowania przedszkolnego Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu I. Dane identyfikacyjne kandydata Imię * Drugie imię Nazwisko * PESEL * Data urodzenia * dzień miesiąc rok W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości: II. Lista wybranych jednostek i grup, według kolejności preferencji Lp. Nazwa jednostki * Grupa rekrutacyjna * III. Pozostałe informacje o kandydacie Adres zamieszkania kandydata Wojewodztwo * Ulica Powiat * Nr budynku * Nr lokalu Gmina * Kod pocztowy * Miejscowość * Poczta * Strona 1 / 5

2 Dodatkowe informacje o kandydacie Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Oczekiwany czas pobytu dziecka w przedszkolu Istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka Którym dzieckiem w rodzinie uczęszczającym do przedszkola, oddziału przedszkolnego jest kandydat Z jakich posiłków będzie korzystało dziecko (śniadanie, śniadanieii, obiad, podwieczorek) * Numer orzeczenia od: do: śniadanie śniadanie II obiad podwieczorek IV. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych Rodzic / Opiekun prawny 1 Rodzic / Opiekun prawny 2 Imię i nazwisko * Telefon * Adres * Adres zamieszkania Województwo * Powiat * Gmina * Miejscowość * Ulica Nr budynku * Nr lokalu Kod pocztowy * Poczta * V. Kryteria przyjęcia W poniższej tabeli należy zakreślić wybrane odpowiedzi. Odpowiedzi dla kryteriów automatycznych zostaną uzupełnione na podstawie podanych informacji. Kryteria podstawowe Wielodzietność rodziny kandydata pełnosprawność kandydata Strona 2 / 5

3 pełnosprawność jednego z rodziców kandydata pełnosprawność obojga rodziców kandydata pełnosprawność rodzeństwa kandydata Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie Objęcie kandydata pieczą zastępczą Kryteria automatyczne Kandydat mieszka na terenie gminy prowadzącej nabór Kryteria dodatkowe Oboje rodzice kandydata mają status osoby pracującej lub uczącej się w systemie dziennym Rodzeństwo kandydata uczęszcza do tego przedszkola (oddziału przedszkolnego lub innej formy wychowania przedszkolnego) Rodzeństwo kandydata uczęszcza do funkcjonującej w pobliżu szkoły Dziecko z ciąży mnogiej Odległość miejsce zamieszkania kandydata od siedziby przedszkola nie przekracza 3 km Korzystanie przez kandydata z pełnej oferty przedszkola tj. Bezpłatnego nauczania, wychowania i opieki (powyżej 5 godzin dziennie) i posiłków VI. Oświadczenie dotyczące treści zgłoszenia Oświadczam, ze jestem/nie jestem* osobą samotnie wychowującą i nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Oświadczam, że: a) posiadam Karte Rodzina Trzy Plus o numerze wydana przez dnia b) posiadam na własnym utrzymaniu dzieci** 1.Imie i nazwisko dziecka nr aktu urodzenia 2.Imie i nazwisko dziecka nr aktu urodzenia 3.Imie i nazwisko dziecka nr aktu urodzenia Strona 3 / 5

4 Oświadczam, że jestem zatrudniony(a)/osobą uczącą sie w systemie dziennym (prosze podac nazwe zakładu pracy/uczelni) Opiekun 1 Opiekun 2 Oświadczam, że rodzeństwo mojego dziecka, uczęszcza do funkcjonującej w pobliżu szkoły/placówki Oświadczam, że moje dziecko urodziło się/nie urodziło się* w wyniku ciaży mnogiej. Oświadczam, że droga mojego dziecka przekracza/nie przekracza* 3km od siedziby przedszkola * - niepotrzebne skreślić ** - przez dzieci pozostajace na własnym utrzymaniu rozumie sie dziecko w wieku do ukończenia 18 roku życia lub do ukończenia 25 roku życia w przypadku, gdy dziecko uczy się lub studiuje. Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (podpis opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis opiekuna prawnego 2) VII. Oświadczenie dotyczące danych osobowych Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) administratorem danych jest placówka, do dyrektora której kierowany jest niniejszy wniosek, a której pełna nazwa i adres jest wskazany na pierwszej stronie niniejszego wniosku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Podstawą prawną przetwarzania danych przez placówkę jest art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w związku z art. 20s, 20t, 20z i 20ze ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.). Rodzic ma prawo odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji do placówki lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa w kwalifikacji. (podpis opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis opiekuna prawnego 2) Lublin, data Podstawa prawna: Ustawa z dnia 6 grudnia 2013r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw. art. 20a ust.4; art.20t ust. 1; art. 20c ust.1; art. 20za 1; art. 20tust. 1 pkt. 5 Ustawa z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) art Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 Strona 4 / 5

5 Decyzja Komisji Rekrutacyjnej w Przedszkolu Nr /Szkole Podstawowej Nr w Lublinie Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu Zakwalifikowała dziecko Do Przedszkola Nr /Szkoły Podstawowej Nr w Lublinie, od dnia Podpisy członków komisji/podpis przewodniczącego komisji Lublin, dnia Decyzja Komisji Rekrutacyjnej w Przedszkolu Nr /Szkoły Podstawowej Nr w Lublinie Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu Przyjęła dziecko Do Przedszkola/SP nr Lublinie, od dnia Podpisy członków komisji / Podpis przewodniczącego komisji Lublin, dnia Strona 5 / 5

6 W celu potwierdzenia spełniania kryteriów podstawowych do wniosku dołącza się odpowiednio: a) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.5)), b) prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, c) dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, ze zm.6))