Klasyfikacja nietrzymania moczu i sposoby leczenia Paweł Dębiński Tadeusz Niezgoda artykuł ukazał się w Przeglądzie Urologicznym 2014/5 (87) Streszczenie Nietrzymanie moczu (NTM) to według definicji niezależny od woli wyciek moczu. Zaburzenie to występuje według danych epidemiologicznych u około 10% populacji. Według nomenklatury International Continence Society (ICS) wyróżnia się trzy główne rodzaje nietrzymania moczu: wysiłkowe, naglące i mieszane. W leczeniu zachowawczym NTM istotne znaczenie ma przede wszystkim zmniejszenie masy ciała, trening mięśni dna miednicy oraz niektóre formy elektrostymulacji. Farmakoterapia jest podstawowym sposobem leczenia pęcherza nadaktywnego i naglącego nietrzymania moczu. Leczenie operacyjne NTM jest opcjonalne po niepowodzeniu leczenia zachowawczego i farmakologicznego. Pojawienie się minimalnie inwazyjnych procedur z mniejszym ryzykiem powikłań pozwala na zastosowanie tych metod u większej grupy chorych. Nietrzymanie moczu (NTM) to niezależny od naszej woli wyciek moczu. Według danych epidemiologicznych zaburzenie to występuje u około 10% populacji. Ogólnie nietrzymanie moczu występuje dwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Szacunkowa częstość występowania NTM u kobiet w średnim i starszym wieku mieści się w zakresie od 30% do 60%. Natomiast częstość występowania codziennych incydentów nietrzymania moczu wynosi od 5% do 15% (wzrost do ponad 15% u kobiet powyżej 70. roku życia). Badania epidemiologiczne codziennego nietrzymania moczu u starszych mężczyzn podają częstość od 2% do 11%. Klasyfikacja nietrzymania moczu Według definicji International Continence Society (ICS) wyróżniane są następujące rodzaje nietrzymania moczu: Wysiłkowe nietrzymanie moczu wyciek moczu podczas wysiłku fizycznego, kichania, kaszlu. Naglące nietrzymanie moczu wyciek moczu poprzedzony uczuciem parcia naglącego (nagłej, niemożliwej do opanowania potrzeby oddania moczu). Mieszane nietrzymanie moczu wyciek moczu związany z parciem naglącym oraz wysiłkiem, kichaniem, kaszlem. Pozostałe, rzadziej występujące rodzaje nietrzymania moczu według ICS to: Moczenie (enuresis) każdy wyciek moczu. Jeśli tego określenia używa się w celu opisania nietrzymania moczu podczas snu, należy do niego dodać przymiotnik nocne. Ciągłe nietrzymanie moczu objaw polegający na stałym wycieku moczu. Pozacewkowe nietrzymanie moczu wyciek moczu inną drogą niż ujście zewnętrzne cewki moczowej, np. przez przetokę pęcherzowo pochwową. Inne typy nietrzymania moczu występujące w określonych sytuacjach, np. w czasie śmiechu lub stosunku seksualnego. W aspekcie nietrzymania moczu należy również wspomnieć o zespole pęcherza nadaktywnego (overactive bladder OAB), który definiowany jest jako występowanie parcia naglącego, częstomoczu dziennego i/ lub nocnego z nietrzymaniem moczu albo bez tego objawu. Dla pęcherza nadaktywnego bez nietrzymania moczu stosuje się nazwę suchy pęcherz nadaktywny, dla pęcherza nadaktywnego z nietrzymaniem moczu stosuje się nazwę mokry pęcherz nadaktywny. Leczenie (na podstawie wytycznych EAU Guidelines on Urinary Incontinence 2014) Leczenie zachowawcze Leczenie otyłości i zmniejszenie masy ciała Otyłość zwiększa czterokrotnie ryzyko wystąpienia NTM u kobiet. Zmniejszenie masy ciała o co najmniej 5% poprawia trzymanie moczu. Modyfikacja farmakoterapii http://www.przeglad urologiczny.pl/artykul.php?2708&print=1 1/6
Analiza badań dotyczących wpływu stosowanych leków na wystąpienie NTM lub jego nasilenie wykazała, iż stosowanie alfa adrenolityków w leczeniu nadciśnienia u kobiet zwiększa ryzyko NTM w porównaniu z grupą kontrolną. Podobnie niekorzystny wpływ na trzymanie moczu obserwowano u pacjentów stosujących benzodiazepiny oraz selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny. W przypadku leków diuretycznych nie wykazano zwiększenia częstości NTM, a jedynie zwiększenie częstości mikcji. Badania z zastosowaniem skoniugowanych estrogenów końskich w hormonalnej terapii zastępczej wykazały wyższe ryzyko wystąpienia lub pogorszenia NTM w porównaniu z grupą przyjmującą placebo. Zalecane jest wyeliminowanie lub zmiana leków, których działaniem niepożądanym może być nietrzymanie moczu. Leczenie zaburzeń perystaltyki przewodu pokarmowego Wykazano zmniejszenie częstości występowania NTM u osób w wieku podeszłym, u których zapobiegano występowaniu zaparć. Ograniczenie przyjmowanych płynów, kofeiny W przeprowadzonych badaniach z randomizacją nie ustalono jednoznacznie, czy modyfikacja podaży płynów wpływa na poprawę NTM. Natomiast w przypadku ograniczenia spożycia kofeiny nie obserwowano poprawy NTM. Stwierdzono jedynie zmniejszenie incydentów parć naglących oraz częstości mikcji. Trening pęcherza Trening pęcherza moczowego może być zalecany jako leczenie pierwszego rzutu, jednakże nie ma ustalonych jednolitych wytycznych odnośnie najbardziej skutecznego schematu postępowania. Na podstawie aktualnych badań nie można jednoznacznie stwierdzić, czy trening pęcherza może zapobiec rozwojowi NTM. Trening pęcherza w połączeniu z lekami antymuskarynowymi nie daje większej poprawy NTM. Trening mięśni dna miednicy (PFMT) Ćwiczenia mięśni dna miednicy wpływają na poprawę zamknięcia oraz stabilizacji cewki moczowej. Rekomendowane jest stosowanie ćwiczeń mięśni dna miednicy u kobiet z wysiłkowym i mieszanym nietrzymaniem moczu przez minimum 3 miesiące. Większa intensywność ćwiczeń, nadzór specjalisty, stosowanie technik biofeedback oraz dodatkowa elektrostymulacja zwiększają skuteczność treningu. Lepsze efekty ćwiczeń obserwowano u pacjentek z wysiłkowym NTM niż w grupie z mieszanym NTM. Istnieją sprzeczne dowody, czy PFMT przyspiesza rekonwalescencję trzymania moczu po radykalnej prostatektomii. Jednakże Europejskie Towarzystwo Urologiczne zaleca instruktaż PFMT u pacjentów kwalifikowanych do prostatektomii radykalnej. Rycina 1 Wskaźnik kontynencji (%) lek antymuskarynowy vs placebo(połączone wyniki badańrandomizowanych na podstawie:shamliyan T, Wyman J, Kane RL:Nonsurgical treatments for urinary incontinence in adult women:diagnosis and comparative effectiveness) Stymulacja elektryczna i magnetyczna http://www.przeglad urologiczny.pl/artykul.php?2708&print=1 2/6
Skuteczność elektrostymulacji z zastosowaniem elektrod powierzchniowych (dopochwowe, skórne) nie jest jednoznacznie dowiedziona ze względu na niską jakość przeprowadzonych badań. Nie jest zalecana jako jedyne leczenie bez terapii uzupełniającej w przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu. Natomiast rekomendowana jest jako uzupełnienie terapii behawioralnej (trening pęcherza, biofeedback) w przypadku nietrzymania moczu z parciami. Elektrostymulacja tylnego nerwu piszczelowego (posterior tibial nerve stimulation PTNS), powodująca stymulację krzyżowego ośrodka mikcji, wykazuje korzystny wpływ w przypadku naglącego nietrzymania moczu. Poprawę zaobserwowano u pacjentek po niepowodzeniu terapii lekami antymuskarynowymi, leczenie to jednak nie eliminowało całkowicie dolegliwości. W przypadku mężczyzn nie ma wystarczających dowodów odnośnie skuteczności tego rodzaju leczenia. Na podstawie dotychczas przeprowadzonych badań z randomizacją nie wykazano istotnej poprawy trzymania moczu po zastosowaniu stymulacji magnetycznej (m.in. urządzeniami Pulsagen, NeoControl Chair). Farmakoterapia Leki antymuskarynowe (antycholinergiczne) Terapia lekami antymuskarynowymi jest podstawowym sposobem leczenia pęcherza nadaktywnego i naglącego nietrzymania moczu. Brak jest spójnych dowodów, by określić jednoznacznie, który z leków antymuskarynowych ma większą skuteczność w terapii naglącego nietrzymania moczu oraz skuteczniej poprawia jakość życia leczonych pacjentów. Zalecane jest stosowanie dawkowania zgodnego z rejestracją leku, ponieważ zmniejszenie rekomendowanej dawki powoduje istotne obniżenie skuteczności terapii. Ponad połowa pacjentów przerywa przyjmowanie leków antymuskarynowych w ciągu pierwszych 3 miesięcy z powodu nieskuteczności terapii, działań niepożądanych oraz kosztów leczenia. W przypadku nietolerancji rekomendowanej dawki zalecana jest zmiana preparatu. U osób w wieku podeszłym zalecane jest stosowanie leków antymuskarynowych nowej generacji (darifenacyna, fesoterodyna, solifenacyna) ze względu na ich korzystny profil bezpieczeństwa oraz mniejsze ryzyko nasilenia zaburzeń kognitywnych. Leki adrenergiczne Obecnie jedynym stosowanym w naglącym nietrzymaniu moczu lekiem z tej grupy jest mirabegron wybiórczy agonista receptorów beta 3 adrenergicznych. Mechanizm działania leku polega na relaksacji komórek mięśniowych wypieracza, co korzystnie wpływa na pojemność czynnościową i zmniejsza częstotliwość skurczów w obrębie mięśniówki pęcherza moczowego. Najczęściej działaniem niepożądanym leku jest tachykardia. Duloksetyna Duloksetyna jest inhibitorem zwrotnego wychwytu serotoniny (5 HT) i noradrenaliny. Zwiększenie stężenia serotoniny i noradrenaliny w odcinku krzyżowym rdzenia kręgowego zwiększa napięcie zwieracza zewnętrznego cewki moczowej w fazie gromadzenia moczu. Duloksetyna wykazuje korzystne działanie w wysiłkowym i mieszanym NTM u kobiet oraz wysiłkowym NTM u mężczyzn. Preparat przeznaczony do zastosowania w NTM nie jest obecnie dostępny w Polsce. W przeprowadzonych badaniach lek ten ma wysoki wskaźnik przerwania terapii (ok. 20 40% pacjentów w badaniach krótkoterminowych i do 90% w badaniach długoterminowych). Przyczyną był brak skuteczności i wysoka częstość występowania działań niepożądanych, w tym nudności i wymiotów (ponad 40% pacjentów), suchość w jamie ustnej, zaparcia, zawroty głowy, bezsenność, senność i zmęczenie. Estrogeny Dopochwowa terapia estrogenami u kobiet w wieku pomenopauzalnym może poprawiać kontynencję oraz zmniejszać dolegliwości związane z OAB (parcia naglące, częstomocz). W przypadku doustnej terapii estrogenami nie wykazano korzyści odnośnie NTM. Desmopresyna Desmopresyna jest syntetycznym analogiem wazopresyny o działaniu antydiuretycznym. Możliwe jest krótkotrwałe stosowanie leku celem doraźnego zmniejszenia dolegliwości związanych z NTM. Długotrwałe przyjmowanie desmopresyny nie jest zalecane ze względu na działanie niepożądane w postaci hiponatremii. http://www.przeglad urologiczny.pl/artykul.php?2708&print=1 3/6
Leczenie operacyjne u kobiet z niepowikłanym WNM Operacje otwarte i laparoskopowe Klasyczną załonową metodą operacyjną w przypadku WNM u kobiet jest kolposuspensja sposobem Burcha. Laparoskopowa kolposuspensja ma podobną skuteczność leczenia WNM w porównaniu z operacją otwartą, jednakże w przypadku tej metody obserwowane jest mniejsze ryzyko powikłań i krótszy czas hospitalizacji. Plastyka przedniej ściany pochwy jest metodą o mniejszej skuteczności leczenia WNM w porównaniu z kolposuspensją w długoterminowej obserwacji. Plastyka przednia, jako wyłączny sposób postępowania, nie jest zalecaną metodą leczenia WNM. Zabiegi z wykorzystaniem autologicznych slingów powięziowych mają porównywalną skuteczność z otwartą kolposuspensją, jednakże wykazują większe ryzyko powikłań związanych z zaburzeniami mikcji oraz zakażeniem układu moczowego. Taśmy podcewkowe (mid urethral slings) Zabiegi z wykorzystaniem taśm podcewkowych są najczęstszym sposobem leczenia operacyjnego w przypadku WNM u kobiet w Europie. W porównaniu z kolposuspensją, załonowe (TVT) oraz przezzasłonowe (TOT) podwieszenie cewki moczowej mają porównywalne wyniki leczenia WNM w 12 miesięcznej obserwacji, natomiast mniejsze ryzyko parć naglących i zaburzeń mikcji. Metoda przeprowadzenia taśmy TVT od skóry do pochwy jest mniej skuteczna w porównaniu ze sposobem odwrotnym. Metoda załonowa w porównaniu z przezzasłonową wykazuje większe ryzyko perforacji pęcherza moczowego i pooperacyjnych zaburzeń mikcji. Minislingi (single incision slings) Taśmy podcewkowe zakładane z pojedynczego nacięcia wykazują porównywalną skuteczność ze standardowymi taśmami (z wyjątkiem taśmy TVT Secur, wycofanej z użycia). Taśmy z możliwością regulowania napięcia (adjustable slings) Zbyt krótki czas obserwacji i brak badań z randomizacją nie pozwalają na określenie skuteczności tej modyfikacji leczenia w porównaniu z metodami standardowymi. Wstępne obserwacje wykazują korzystny efekt leczenia WNM. Iniekcje okołocewkowe (bulking agents) Iniekcje okołocewkowe materiałem uszczelniającym zamknięcie cewki moczowej mogą dawać krótkotrwałą poprawę (do 3 miesięcy) w przypadku WNM u kobiet. Jest to metoda o mniejszej skuteczności w porównaniu z konwencjonalnym leczeniem, wymagająca powtórnych iniekcji. Żaden z materiałów stosowanych w iniekcjach okołocewkowych nie wykazuje wyższości nad pozostałymi preparatami. Leczenie operacyjne WNM u kobiet po wcześniejszym leczeniu zabiegowym Wyniki leczenia chirurgicznego drugiego rzutu u kobiet z nawrotowym WNM są zwykle gorsze w porównaniu z leczeniem pierwotnym, zarówno odnośnie skuteczności, jak i ryzyka powikłań. Jako leczenie drugiego rzutu możliwe jest ponowne zastosowanie taśm podcewkowych lub kolposuspensji, autologicznych materiałów powięziowych. Implantacja sztucznego zwieracza cewki AUS (artificial urinary sphincter) lub ACT (adjustable compression device) u kobiet z nawrotowym WNM powinna być oferowana tylko w ośrodkach z dużym doświadczeniem. Leczenie operacyjne WNM u mężczyzn Nie ma obecnie dowodów potwierdzających skuteczność iniekcji okołocewkowych materiałami uszczelniającymi cewkę moczową u mężczyzn z nietrzymaniem moczu po prostatektomii. Efekt tego leczenia jest krótkotrwały, możliwy do zastosowania w przypadku nietrzymania moczu o lekkim nasileniu. Dysponujemy również ograniczonymi danymi odnośnie zastosowania taśm podcewkowych u mężczyzn. Skuteczność tego leczenia mieści się w zakresie 8,6 73,7% (średnia 49,5%) w przypadku mężczyzn ze średniego stopnia nasileniem WNM. Wyniki leczenia były zdecydowanie gorsze u mężczyzn ze znacznym WNM, po radioterapii lub po leczeniu z powodu zwężenia cewki. W przypadku średnio lub znacznie nasilonego WNM możliwe jest również zastosowanie sztucznego zwieracza cewki (AUS). Procedura wiąże się z dużym ryzykiem powikłań oraz koniecznością usunięcia AUS w przypadku infekcji i erozji http://www.przeglad urologiczny.pl/artykul.php?2708&print=1 4/6
cewki moczowej (według niektórych prac do 24%). Leczenie zabiegowe nietrzymania moczu u pacjentów z OAB Iniekcje dopęcherzowe toksyny botulinowej typu A (BTX) z podaniem 100 300 jednostek wykazują korzystny efekt w leczeniu naglącego nietrzymania moczu oraz wpływają na poprawę jakości życia pacjentów po niepowodzeniu terapii lekami antymuskarynowymi. Zastosowanie dawek wyższych niż 100 jednostek wiąże się z większym ryzykiem konieczności cewnikowania z powodu retencji moczu, natomiast nie zwiększa korzystnego efektu poprawy jakości życia. Zalecaną dawką w naglącym nietrzymaniu moczu jest 100 jednostek BTX. Obecnie nie ma dowodów na to, by powtarzanie zabiegu związane było z mniejszą skutecznością leczenia. Neuromodulacja korzeni krzyżowych (sacral nerve stimulation) jest jedną z opcji leczenia pacjentów po niepowodzeniu farmakoterapii. W 5 letniej obserwacji około 50% pacjentów po zastosowaniu neuromodulacji utrzymywało zmniejszenie dolegliwości o 50%, natomiast u 15% pacjentów dolegliwości całkiem ustąpiły. W przypadku niepowodzenia metod zachowawczych i opisanych powyżej zabiegowych możliwe jest rozważenie augmentacji pęcherza lub nadpęcherzowe odprowadzenie moczu. Leczenie przetok moczowych Przetoki pęcherzowo pochwowe (VVF) Leczenie zachowawcze przetok moczowych, polegające na ustaleniu cewnika lub odprowadzeniu moczu ponad miejscem przetoki, jest skuteczne w 13 23% przypadków, w szczególności, gdy średnica przetoki nie przekracza 3 mm. W leczeniu chirurgicznym stosowany jest dostęp przezpochwowy lub przezbrzuszny (przezpęcherzowy, przezotrzewnowy). Nie wykazano jednoznacznie różnic w wynikach leczenia w zależności od sposobu operacji, zastosowania oddzielającej warstwy tkankowej, jak również w zależności od wczesnego lub odroczonego leczenia chirurgicznego. W przypadku rozpoznania VVF w okresie 6 tygodni od leczenia operacyjnego rekomendowane jest rozważenie utrzymania cewnika pęcherzowego na okres do 12 tygodni. Pooperacyjne utrzymanie cewnika pęcherzowego ma zasadnicze znaczenie w procesie gojenia (średni czas drenażu 10 14 dni, w przypadku przetok po radioterapii 14 21 dni). Jeśli chodzi o wykorzystanie klejów tkankowych (fibrynowych), nie ma obecnie ustalonych wytycznych odnośnie selekcji pacjentek. Przetoki cewkowo pochwowe (UVF) Preferowanym dostępem operacyjnym jest dostęp przezpochwowy. Skuteczne pierwotne leczenie operacyjne przezpochwowe obserwowano u 53 95% pacjentek, w przypadku dostępu przezbrzusznego u 58%. Postępowanie chirurgiczne, podobnie jak w leczeniu przetok pęcherzowo pochwowych, powinno polegać na: dokładnym zlokalizowaniu kanału przetoki, wypreparowaniu warstwy pomiędzy pochwą i cewką, szczelnym zamknięciu ściany cewki i pochwy z ewentualną interpozycją tkanek (np. płat Martiusa). dr n. med.paweł Dębiński Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med.romuald Zdrojowy dr n. med.tadeusz Niezgoda Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med.romuald Zdrojowy Piśmiennictwo 1. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, et al. Incontinence. 4th EDITION 2009. Health Publication Ltd. 2009. 2. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub committee of the International Continence Society. Urology. 2003 Jan;61(1):37 49. 3. Radziszewski P, Baranowski W, Nowak Markwitz E, et al. Wytyczne Zespołu Ekspertów odnośnie postępowania diagnostyczno terapeutycznego u kobiet z nietrzymaniem moczu i pęcherzem nadreaktywnym. Ginekol Pol. 2010 Oct;81(10):789 93. http://www.przeglad urologiczny.pl/artykul.php?2708&print=1 5/6
4. Lucas MG, Bedretdinova D, Bosch JLHR, et al. Guidelines on Urinary Incontinence. Update April 2014. European Association of Urology. 5. Shamliyan T, Wyman J, Kane RL. Nonsurgical treatments for urinary incontinence in adult women: diagnosis and comparative effectiveness. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2012 Apr. Report No.: 11(12) EHC074 EF. AHRQ Comparative Effectiveness. Reviews. http://www.przeglad urologiczny.pl/artykul.php?2708&print=1 6/6