PRACE KAZUISTYCZNE. Wczesna i odroczona sterowana regeneracja kości przy usuwaniu zatrzymanych kłów doniesienie wstępne

PRACE KAZUISTYCZNE Dent. Med. Probl. 2002, 39, 2, 313 322 ISSN 1644 387X MARZENA DOMINIAK 1, PAULINA LEŚNIAK 2, KATARZYNA ŁAGOWSKA 2, ANNA MICHALSKA 2, MAGDALENA OZGA 2, AGNIESZKA SZULGAN 2 Wczesna i odroczona sterowana regeneracja kości przy usuwaniu zatrzymanych kłów doniesienie wstępne Immediate and respite guided bone regeneration by extraction of an unerupted canines preliminary report 1 Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej AM we Wrocławiu 2 Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej AM we Wrocławiu Streszczenie Chirurgiczne usuwanie zębów zatrzymanych, zwłaszcza w przednim odcinku szczęki lub żuchwy, wiąże się z moż liwością znacznego zmniejszenia szerokości i wysokości wyrostka zębodołowego, utraty otaczających tkanek miękkich oraz powstania pozabiegowych recesji zębów sąsiednich. Następstwa te, pojawiające się po wygojeniu zębodołów, skłaniają do podjęcia wieloetapowych zabiegów rekonstrukcyjnych utraconego wyrostka (odroczona regeneracja kości) i otaczających tkanek miękkich. Zastosowanie śródzabiegowej augmentacji kości (natychmia stowej regeneracja kości) ogranicza natomiast możliwość pojawienia się tych powikłań. Autorzy przedstawili dwa przypadki usunięcia kłów zatrzymanych: jeden z zastosowaniem odroczonej regeneracji kości, drugi z zastosowa niem natychmiastowej regeneracji kości. Uzyskane wyniki wskazują na zasadność stosowania natychmiastowej re generacji kości ze względu na możliwość ograniczenia powikłań pozabiegowych i uzyskania zadowalających wy ników terapeutycznych i estetycznych (Dent. Med. Probl. 2002, 39, 2, 313 322). Słowa kluczowe: kły zatrzymane, ekstrakcja, natychmiastowa i odroczona regeneracja kości. Abstract Surgical extraction of unerupted teeth, especially in maxilla and jaw anterior area, is connected with possibility of considerable width and high of alveolar bone arch, reduction loss of surrounding soft tissue and rising gingival re cessions. This consequences appearing after healing of dental alveolus are disposed to undertaking of several sta ges of reconstruction surgery (respite bone regeneration) and surrounding soft tissue. While using intraoperative augmentation of the bone (immediate bone regeneration), reduces possibility these complications. To ilustrate this procedure, the authors show two cases of extraction of unerupted cannines, one using respite bone regeneration, the other with immediate bone regeneration. The results indecute on the intentional use of immediate replacement therapy, in consideration of possibility to reduce the number of after surgery complications. This procedure allows to attain satisfactory therapeutic and esthetic results (Dent. Med. Probl. 2002, 39, 2, 313 322). Key words: unerupted cannines, extraction, immediate and respite bone regeneration. Zatrzymanie zębów należy do najczęściej wy stępujących nieprawidłowości położenia zębów i może towarzyszyć wielu wadom twarzowo szczękowym. Wady te stwierdza się u 0,9 4,3% populacji [1, 2]. Patologia ta może dotyczyć zarów no pojedynczych, jak i wielu zębów [3]. Stosunko wo rzadko dochodzi do zatrzymania zębów mlecz nych i wówczas są to zazwyczaj zęby trzonowe [2 4]. W grupie zębów stałych zatrzymane zostają najczęściej zęby w odcinku bocznym żuchwy (50%) i są to przeważnie trzecie trzonowce oraz drugie przedtrzonowce; wada ta rzadziej występu je w odcinku przednim (39,53%) [5]. Według róż nych statystyk [5, 6], kły są najliczniejszą grupą zę bów zatrzymanych w odcinku przednim szczęki. Częstość występowania tej patologii szacuje się

314 M. DOMINIAK et al. 7 68,9% [1, 7, 8] i dotyczy głównie kłów w szczę ce, częściej jednostronnie niż obustronnie. Dodat kowo pięciokrotnie częściej występują u kobiet niż u mężczyzn [6, 7]. Postępowanie z zębami zatrzymanymi w przed nim odcinku szczęki lub żuchwy obejmuje chirur giczno ortodontyczne sprowadzenie zębów zatrzy manych do łuku, pozostawienie ich w kości wyrost ka lub operacyjne usunięcie [1, 9, 10]. Wskazania do usunięcia tych zębów powinny być starannie rozwa żone, zwłaszcza pod kątem zapobiegania możliwym powikłaniom śród i pozabiegowym. Wśród powi kłań należy wymienić zarówno te, które są charakte rystyczne dla usuwania zębów dotyczące tkanek miękkich i kości oraz pojawiające się podczas i po operacyjnym usuwaniu zębów zatrzymanych. Za bieg taki wymaga bowiem niejednokrotnie zniesie nia blaszki zbitej i grubej warstwy kości gąbczastej od strony podniebienia i/lub przedsionka w celu utworzenia dostępu do usunięcia zatrzymanego zę ba. Powoduje to powstanie dużego ubytku struktury kostnej wpływającego na możliwość powstania po zabiegowej recesji dziąsła zębów sąsiednich. Stwa rza to dalsze problemy terapeutyczne, zwłaszcza utrudnia możliwość podjęcia leczenia ortodontycz nego, protetycznego lub implantologicznego, ze względu na znaczne zmniejszenie wymiarów wyro stka zębodołowego. Powoduje to również zaburze nie estetyki, często budzące obawy u pacjentów. Dlatego też zabieg operacyjnego usunięcia zębów zatrzymanych, zwłaszcza w przednim odcinku szczęki lub żuchwy, niejednokrotnie powinien być poszerzony o natychmiastową augmentację kości, umożliwiającą regenerację utraconych śródzabiego wo tkanek. Postępowanie takie nazywa się natych miastową regeneracją kości; zastosowanie wszcze pów kostnych już po wygojeniu rany, w przypadku występujących znacznych ubytków struktury kost nej określa się odroczoną regeneracją kości. Umoż liwia co prawda rekonstrukcję utraconych tkanek, ale podczas złożonego i czasem wieloetapowego po stępowania chirurgicznego. Celem pracy jest przedstawienie zasad zasto sowania natychmiastowej i odroczonej regeneracji kości przy usuwaniu całkowicie zatrzymanych kłów szczęki i żuchwy oraz wskazanie na zasad ność stosowania natychmiastowej sterowanej re generacji kości przy występujących dużych ubyt kach kostnych. Opis przypadków Przypadek 1 Pacjentka P. A., lat 25, zgłosiła się do Katedry i Zakładu Chirurgii Stomatologicznej AM we Wrocławiu z powodu znacznego ubytku tkanek miękkich i kości wyrostka zębodołowego okolicy kła i pierwszego przedtrzonowca strony lewej, uniemożliwiającego podjęcie dalszego postępo wania ortodontycznego. W wywiadzie ustalono, że 18 miesięcy wcześniej pacjentka poddała się zabiegowi operacyjnego usunięcia całkowicie za trzymanego zęba 23 ze wskazań ortodontycznych. We wstępnym badaniu klinicznym stwierdzo no rotację dystalną pierwszego przedtrzonowa le wego, powodującą niemal poprzeczne ustawienie zęba w łuku zębowym oraz IV klasę recesji we dług Millera. Dokonano następnie pomiarów kli nicznych na powierzchni policzkowej zęba 24 i stwierdzono recesję dziąsła o wysokości (reces sion depth RD) 12 mm na korzeniu podniebien nym i 10 mm na korzeniu policzkowym, o szero kości (recession widith RW) 9 mm, utratę przy czepu łącznotkankowego (clinical attachment le vel CAL) odpowiednio 12,5 i 10,5 mm, brak tka nek dziąsła zrogowaciałego (hight keratinized tis sue HKT) oraz średnią głębokość kieszonek z czterech punktów pomiarowych (probing depth PD) 0,5 mm. Wyniki pomiarów dokonanych w badaniu wstępnym dla zęba 24 przedstawiono w tabeli 1. Tak znaczna dehiscencja tkanki kostnej od strony bliższej i policzkowej zęba spowodowa ła dodatkowo odsłonięcie furkacji korzeniowej. Obraz kliniczny okolicy zębów 22 24, 18 miesię cy po zabiegu usunięcia całkowicie zatrzymanego kła szczęki strony lewej przedstawiono na ryci nie 1. W badaniu radiologicznym tej okolicy, w miejscu po usunięciu zęba 23, stwierdzono uby tek struktury kostnej o wysokości 8 mm (ryc. 2). Ze względu na zaawansowanie ubytku kości wyrostka zębodołowego i otaczających tkanek miękkich zaplanowano rekonstrukcyjne zabiegi chirurgiczne obejmujące w pierwszym etapie za bieg sterowanej regeneracji kości (guided bone re generation GBR) z zastosowaniem Bio Oss Collagenu do odbudowy utraconej kości wyrostka zębodołowego okolicy usuniętego zęba 23 i zroto wanego zęba 24. W drugim etapie zaplanowano zabieg przeszczepu podnabłonkowej tkanki łącz nej (connective tissue graft CTG) z podniebienia do odtworzenia strefy dziąsła związanego okolicy zęba 24. W przypadku braku wystarczającej odbu dowy tkanek po dwóch pierwszych zabiegach za planowano trzeci etap postępowania obejmujący sterowaną regenerację tkanek przyzębia (guided tissue regeneration GTR) zęba 24. Leczenie rozpoczęto od zabiegu GBR. W znieczuleniu nasiękowym i przewodowym 2% lignokainą z noradrenaliną nacięto w przedsionku jamy ustnej płat śluzówkowo okostnowy w kształ cie trapezu sięgający od brodawki dalszej zęba 22 do brodawki dalszej zęba 24. Płat odwarstwiono

Wczesna i odroczona sterowana regeneracja kości przy usuwaniu zatrzymanych kłów 315 wysoko poza granicę śluzówkowo dziąsłową, od słaniając szczyt korzenia podniebiennego zroto wanego zęba 24 (ryc. 3). W pomiarze śródopera cyjnym wykazano 15 mm wysokość dehiscencji tkanki kostnej na korzeniu podniebiennym i 12 mm na korzeniu policzkowym oraz 8 mm pionowy ubytek kości wyrostka zębodołowego (probing bone level PBL). Pomiaru tego dokonano od wy sokości granicy szkliwno cementowej (cemento enamel junction CEJ) zęba 24 do dna ubytku (bone depth BD) [11, 12]. Wyniki pomiarów śród zabiegowych przedstawiono w tabeli 1. Następnie u podstawy płata przecięto okostną i od tego miej sca dowierzchołkowo preparowano wyłącznie płat śluzówkowy. Wyłyżeczkowano ziarninę i wygła dzono kiretami powierzchnię korzeni zęba. Po przepłukaniu pola operacyjnego metronidazolem wprowadzono Bio Oss Collagen. Zastosowany wszczep kostny występuje w postaci bloczka o ob jętości 0,3 mm³, składającego się z kości gąbcza stej połączonej z 10% wysoce oczyszczonym ko lagenem świńskim, który charakteryzuje się ła twością aplikacji i dostosowania do ubytku kost nego [13]. Zakładano go warstwami, aby dokła dnie pokrył okolicę wierzchołkową zęba 24 do wysokości połowy długości korzeni, co było de terminowane możliwością swobodnej repozycji płata śluzówkowo okostnowego w kierunku doko ronowym do pokrycia biomateriału (ryc. 4). Na stępnie płat zreponowano i ustabilizowano poje dynczymi szwami międzybrodawkowymi oraz po przecznymi węzełkowymi. W opiece poperacyjnej stosowano stomatolo giczną maść adhezyjną solcoseryl, amoksycylinę 500 mg dwa razy dziennie przez 7 dni. Zalecono płukanie jamy ustnej 0,12% dwuglukonianem chlo rheksydyny. Polecono pacjentce, aby unikała urazu pola zabiegowego przez 4 tygodnie. Szwy zdjęto po 10 dniach. Przebieg pooperacyjny był bez powikłań. Po 6 miesiącach od zabiegu sterowanej regene racji kości dokonano kontrolnych pomiarów kli nicznych oceniających wynik przeprowadzonego zabiegu. Stwierdzono zmniejszenie wysokości re cesji o 4,5 mm na korzeniu podniebiennym i policz kowym, szerokości recesji o 2,5 mm, przy utrzymu jącej się głębokości kieszonek 0,5 mm i braku tka nek dziąsła właściwego przy zębie 24 (ryc. 5). Pio nowy ubytek kości w obrazie radiologicznym zmniejszył się o 3 mm (tab. 1, ryc. 6). Wyniki po miarów wskazują na postępującą odbudowę kości wyrostka zębodołowego. Brak odbudowy tkanek miękkich przy zębie 24 był przyczyną przeprowa dzenia drugiego zabiegu pozwalającego na odtwo rzenie brakujących tkanek dziąsła właściwego. W znieczuleniu nasiękowym 2% lignokainą i noradrenaliną w przedsionku jamy ustnej wykona no cięcie przez szczyty brodawek dziąsłowych się gające bocznie o jeden ząb w stosunku do recesji na zębie 24. Nie wykonywano cięć pionowych, co po zwalało na wytworzenie płata kopertowego, wy łącznie śluzówkowego, sięgającego powyżej grani cy śluzówkowo dziąsłowej zębów sąsiednich. Okost na pozostała na kości wyrostka zębodołowego. Uzyskany dostęp śródoperacyjny umożliwił doko nanie pomiarów odbudowy kości wyrostka zębodo łowego. Odnotowano zmniejszenie dehiscencji tkanki kostnej na korzeniu podniebiennym o 8 mm, na korzeniu policzkowym o 4 mm. Pionowy ubytek kości zmniejszył się o 3 mm. Następnie pobrano przeszczep podnabłonkowej tkanki łącznej z pod niebienia według metody Bruno [14]. Ranę na pod niebieniu zszyto pojedynczymi szwami węzełko wymi, a przeszczep wprowadzono w wypreparowa ne miejsce biorcze. Po zaadaptowaniu przeszczepu ustabilizowano go pojedynczymi szwami między brodawkowymi. W ten sposób pokryto całkowicie odsłoniętą powierzchnię korzeni zęba 24 (ryc. 7). W opiece pooperacyjnej stosowano amoksy cylinę 500 mg dwa razy dziennie przez 7 dni, sto matologiczną maść adhezyjną solcoseryl, płukanie jamy ustnej 0,12% dwuglukonianem chlorheksy dyny, a także polecono unikać urazu pola zabiego wego przez 4 tygodnie. Ze względu na poja wiające się trudności w gojeniu (duża beznaczy niowa powierzchnia pod przeszczepem) zastoso wano dodatkowo laseroterapię biostymulacyjną o wartoúci 2 J\cm² w 6 punktach naświetlań [15, 16]. Szwy zdjęto po 14 dniach. Ze względu na to warzyszącą częściową martwicę przeszczepu nie uzyskano całkowitego pokrycia recesji. Kliniczne badanie kontrolne przeprowadzono 4 tygodnie po zabiegu CTG, podczas którego stwierdzono, w stosunku do zabiegu pierwszego: zmniejszenie wysokości recesji na korzeniu pod niebiennym o 2 mm (z 7,5 mm), a na policzko wym wysokość recesji pozostała bez zmian, tj. na poziomie 5,5 mm. Szerokość recesji wynosiła 7,5 mm, czyli również nie zmniejszyła się w sto sunku do badania poprzedniego. Odnotowano na tomiast 3 mm odbudowę strefy dziąsła właściwego (ryc. 8). Głębokość kieszonek dziąsłowych z czte rech punktów pomiarowych wzrosła z 0,5 mm do 1 mm. Utrata przyczepu łącznotkankowego na ko rzeniu podniebiennym i policzkowym wynosiła 6,5 mm. Zlecono dodatkowo wykonanie kontrol nego zdjęcia radiologicznego, na którym stwierdzo no poziom kości wyrostka zębodołowego na pozio mie poprzedniego badania, czyli PBL wynosił nadal 5 mm. Wyniki klinicznego i radiologicznego bada nia kontrolnego przedstawiono w tabeli 1. Kolejny etap leczenia odtwórczego będzie uzależniony od wyniku konsultacji ortodontycz nej, co do możliwości wprowadzenia zęba 24 do łuku i badania radiologicznego, z wykorzystaniem

316 M. DOMINIAK et al. Ryc. 1. Pacjentka A. P., lat 25. Obraz kliniczny 18 mie sięcy po operacyjnym usunięciu całkowicie zatrzyma nego kła szczęki strony lewej. Recesja IV klasy we dług Millera zęba 24 Fig. 1. Patient A. P., age 25. The clinical state of 18 months after the surgical extraction of totally un erupted left maxilla canine. Recession IV Miller class of 24 tooth Ryc. 4. Pacjentka A. P., lat 25. Obraz śródoperacyjny. Stan po wprowadzeniu Bio Oss Collagen (zabieg 1) Fig. 4. Patient A. P., age 25. The intrasurgery image. State after the augmentation of Bio Oss Collagen (1 surgery) Ryc. 2. Pacjentka A. P., lat 25. Obraz radiologiczny rok po usunięciu zęba 23. Ubytek kości wyrostka zę bodołowego sięgający ¾ długości korzenia podnie biennego zęba 24 Fig. 2. Patient A. P., age 25. The panoramic radiogram 1 year after the surgical extraction of 23 tooth. Defects of the alveolar process reach of ¾ the length of the 24 palatal root Ryc. 5. Pacjentka A. P., lat 25. Obraz kliniczny 6 mie sięcy po zabiegu GBR Fig. 5. Patient A. P., age 25. The clinical image 6 months after GBR procedure Ryc. 3. Pacjentka A. P., lat 25. Obraz śródoperacyjny. 15 mm dehiscencja tkanki kostnej odsłaniająca szczyt korzenia podniebiennego zęba 24 Fig. 3. Patient A. P., age 25. The intrasurgery image. 15 mm bone dehiscens exposure of the apex of the pa latal root tomografii transsektoralnej do oceny poziomu ewentualnej odbudowy kości wyrostka zębodoło wego w 12 miesięcy po zabiegu augmentacji kości wyrostka zębodołowego. Ryc. 6. Pacjentka A. P., lat 25. Kontrolne zdjęcie ra diologiczne okolicy zębów 22 24 w 6 miesięcy po za biegu GBR. Odbudowa kości wyrostka zębodołowego do wysokości połowy długości korzenia podniebienne go zęba 24 Fig. 6. Patient A. P., age 25. The intra oral radiogram of 22 24 region in 6 months after GBR procedure. The restoration of the bone of the alveolar process to half on the length of 24 palatal root Przypadek 2 Pacjentka K. I., lat 18, leczona w Katedrze i Zakładzie Ortodoncji AM we Wrocławiu została skierowana do Katedry i Zakładu Chirurgii Stoma tologicznej AM we Wrocławiu w celu chirurgicz nego usunięcia całkowicie zatrzymanego zęba 33, ułożonego skośnie kątowo, odśrodkowo. Położe nie to wykluczało możliwość wyrznięcia samoist

Wczesna i odroczona sterowana regeneracja kości przy usuwaniu zatrzymanych kłów 317 Ryc. 7. Pacjentka A. P., lat 25. Stan po wprowadzeniu przeszczepu podnabłonkowej tkanki łącznej w miejsce biorcze i założeniu szwów. Całkowite pokrycie recesji (zabieg 2) Fig. 7. Patient A. P., age 25. After the CTG surgery and suturing. The complete root coverage (2 surgery) Ryc. 10. Pacjentka I. K., lat 18. Obraz śródoperacyjny z widoczną 8 mm dehiscencją tkanki kostnej na zębie 32 Fig. 10. Patient I. K., age 18.The intra surgery image. 32 tooth with 8 mm dehiscence Ryc. 11. Pacjentka I. K., lat 18. 2 miesiące po zabiegu Fig. 11. Patient I. K., age 18. 2 months after the surgery Ryc. 8. Pacjentka A. P., lat 25. 4 tygodnie po zabiegu CTG Fig. 8. Patient A. P., age 25. 4 weeks after CTG Ryc. 9. Pacjentka I. K., lat 18. Obraz radiologiczny okolicy całkowicie zatrzymanego zęba 33, ułożonego niekorzystnie skośnie kątowo Fig. 9. Patient I. K., age 18. Totally unerupted tooth 33 nego lub wspomaganego za pomocą terapii orto dontyczno chirurgicznej (ryc. 9). Na podstawie analizy obrazu klinicznego i ra diologicznego oceniono możliwość znaczącej utraty kości wyrostka zębodołowego od strony przedsionkowej podczas operacyjnego usuwania zęba. Możliwa była również pozabiegowa recesja dziąsła zębów 32 i 34 oraz pionowy ubytek kości wyrostka w tej okolicy. Dlatego też w planie za biegu uwzględniono dodatkowo jednoczasową, śródzabiegową augmentację biomateriałem ubyt Ryc. 12. Pacjentka I. K., lat 18. Kontrolne zdjęcie ra diologiczne okolicy zębów 32 34 2 miesiące po zabie gu GBR. Całkowita odbudowa struktury kostnej w miejscu po zastosowaniu profilaktycznej regeneracji kości, bez ubytku pionowego kości przy zębach 32 i 34 Fig. 12. Patient I. K., age 18. The radiogram of region 32 34 teeth 2 months after the surgery. In the region after surgery extraction 33 tooth and prophylactic bone regeneration the complete restoration of the bone of the alveolar process. Lack of vertical bone loss 32 and 34 teeth s ku kości wyrostka zębodołowego powstałego w miejscu usuniętego zęba 33. W znieczuleniu nasiękowym i przewodowym 2% lignokainą z noradrenaliną nacięto i odwar stwiono płat śluzówkowo okostnowy w kształcie trapezu, sięgający od brodawki bliższej zęba 32 do brodawki dalszej zęba 34. Po odwarstwieniu płata stwierdzono obecność dehiscencji tkanki kostnej na zębie 32 o wysokości 8 mm i szerokości 1 mm (ryc. 10). Następnie za pomocą wiertła różyczko wego (na wolnych obrotach) z zastosowaniem chłodzenia zdjęto zewnętrzną blaszkę kostną, od

318 M. DOMINIAK et al. słaniając ząb 33, który usunięto za pomocą dźwigni prostej Beina. Śródzabiegowo stwierdzono 10 mm pionowy ubytek kości (PBL) przy zębie 32 i 12 mm przy zębie 34. Zębodół wypełniono następnie Bio Oss Collagenem tak, aby dodatkowo pokrył dehi scencję tkanki kostnej na zębie 32. Płat śluzówko wo okostnowy zreponowano bez napięcia tkanek i ustabilizowano za pomocą pojedynczych szwów węzełkowych i międzybrodawkowych. W opiece pooperacyjnej stosowano osłonę przeciwbakteryjną w postaci amoksyciliny 500 mg dwa razy dziennie przez 7 dni, stomatologiczną maść adhezyjną solcoseryl, płukanie jamy ustnej 0,12% dwuglukonianem chlorheksydyny. Poleco no unikać urazu pola zabiegowego przez 4 tygo dnie. Przebieg pooperacyjny był bez powikłań. Szwy zdjęto 7 dni po zabiegu. Stwierdzono wów czas pionowe pęknięcie śluzówki na zębie 32, od środkowo w stosunku do pionowo rozbieżnej, przy środkowej linii cięcia, o wysokości 3 mm i szero kości 1 mm w miejscu, w którym występowała uprzednio niewidoczna klinicznie dehiscencja tkanki kostnej. Dwa miesiące po zabiegu stwier dzono na zębie 32 recesję klasy I według Millera o wysokości 1 mm, szerokości 3 mm, utracie przy czepu łącznotkankowego 1,5 mm, głębokości kie szonki 0,5 mm i szerokości tkanek dziąsła właści wego 3 mm (ryc. 11). Na zębie 34 nie stwierdzono recesji. Kontrolne zdjęcie radiologiczne wykazało całkowite wypełnienie zębodołu po usuniętym za trzymanym kle, bez pionowej utraty kości wyrost ka zębodołowego przy zębach 32 i 34 (ryc. 12). Stwierdzona 1 mm recesja na zębie 32 nie wpłynę ła w większym stopniu na utratę otaczających tka nek miękkich. W subiektywnej ocenie pacjentki wygląd pooperacyjny nie różnił się od stanu wyj ściowego. Pacjentka jest pod stałą opieką stomato logiczną. Omówienie Usuwanie zębów zatrzymanych niesie ze sobą możliwość pojawienia się wielu powikłań charak terystycznych dla ekstrakcji zębów i związanych z rodzajem zabiegu operacyjnego usunięcia zęba. Powikłania te wpływają na stopień ubytku kości wyrostka zębodołowego bezpośrednio w miejscu usuniętego zęba, zębów sąsiednich oraz otaczają cych tkanek miękkich. Aby uniknąć lub zmniej szyć wielkość utraty kości wyrostka zębodołowe go i związanych z tym powikłań, proponuje się obecnie tzw. odtwórczą, natychmiastową regene rację kości (replacement therapy) [17, 18]. Stwier dzono bowiem, że wprowadzenie wszczepu do zę bodołu, w ciągu 2 lat, zmniejsza utratę kości, czy li wysokość wyrostka o 40 60% [cyt. wg 17]. Po stępowanie to polega na wypełnieniu miejsca po usuniętym zębie bezpośrednio po ekstrakcji wszcze pem ze szczelnym zamknięciem rany i jest zalicza ne do sterowanej regeneracji kości (guided bone re generation GBR) [11, 12, 19 24]. W odróżnieniu od GTR, której głównym założeniem jest odbudowa pełnowartościowych histologicznie i czynnościowo tkanek przyzębia (głównie ozębnej) w następstwie użycia błon zaporowych w sąsiedztwie zęba [20 22, 25], GBR polega na regeneracji kości w miejscu ubytku kostnego [21]. Aby uzyskać wy pełnienie ubytku kostnego lub zębodołu kością, można brać pod uwagę trzy metody postępowania [19, 22 24]. Może to być zastosowanie samej bło ny zaporowej; następuje wówczas odtworzenie tylko niewielkiej grubości blaszki zewnętrznej ko ści wyrostka oraz istnieje możliwość zapadnięcia się błony przy niewystarczającym podparciu na brzegach ubytku kostnego. Drugą możliwością jest zastosowanie wszczepu lub biomateriału i przykrycie go błoną zaporową ze szczelnym zszyciem rany, co jest najwłaściwszym postępo waniem przy regeneracji ubytków kostnych wy stępujących w sąsiedztwie zębów [20 23]. Wpro wadzenie samego wszczepu do ubytku kostnego nie zapewnia całkowitej regeneracji, mimo że wy pełnia cały ubytek. Może bowiem dojść do szyb kiego wrastania nabłonka dziąsłowego i wytwo rzenia tzw. długiego przyczepu nabłonkowego [17, 21]. Dostępne w piśmiennictwie doniesienia [26, 27], porównujące stopień regeneracji ubyt ków periodontalnych po zastosowaniu samodziel nie Bio Oss i w połączeniu z błoną zaporową, wskazują w jednym i drugim przypadku znaczące zmniejszenie głębokości kieszonek przyzębnych i odbudowę przyczepu łącznotkankowego w 6 mie sięcznej obserwacji, przy czym lepsze wyniki uzy skuje się przy stosowaniu skojarzonego postępo wania [23, 24, 26, 27]. W opinii m.in. Boyne [cyt. wg 17] i Rosenlichta et al. [28] nie ma zagrożenia migracji nabłonka w głąb zębodołu po ekstrak cjach zębów, gdy są wypełniane biomateriałem i nie dąży się w ten sposób do jednoczasowej rege neracji kości i tkanek przyzębia, a jedynie do aug mentacji kości w miejscu usuniętego zęba. Wy starczy wówczas jedynie dokładnie wypełnić zę bodół wszczepem (trzecia możliwość) i szczelnie zszyć tkanki miękkie nad zębodołem [17]. W tych przypadkach (GBR) mogą być stosowane wszcze py autogenne (kość własna), allogenne (kość odwapniona, mrożona DFDB, kość mrożona wysuszona FDB), heterogenne (Bio Oss kość korowa i gąbczasta, Bio Oss Collagen, Ektibone kość gąbczasta), materiały alloplastyczne cera miczne (naturalne, syntetyczne), bioszkła (korun dowe, polimery). Wybór zastosowanych wszcze pów powinien zależeć od przypadku klinicznego

Wczesna i odroczona sterowana regeneracja kości przy usuwaniu zatrzymanych kłów 319 i cech stosowanego materiału, m.in.: od zgodności biologicznej albo też osteokonukcji, albo osteoin dukcji, albo osteogenezy, powolnej resorpcji, od porności mechanicznej na ucisk, porowatości, ma trycy szkieletowej dla nowo tworzonej kości [12, 17 20]. Nie każdy zębodół lub ubytek kostny wymaga stosowania biomateriałów do regeneracji utraco nej kości [17]. W wielu przypadkach dochodzi do samoistnego, prawidłowego gojenia, bez utraty otaczających tkanek. Ubytki kostne, których śre dnica przekracza 5 mm wymagają jednak augmen tacji kości w celu uzyskania prawidłowej odbudo wy struktury kostnej (wysokości i szerokości wy rostka zębodołowego) [22, 29]. Potwierdzają to badania histologiczne Canciana et al. [29] porów nujące proces gojenia dużych ubytków kostnych z lub bez wypełnienia ich biomateriałem. Wykaza no w nich bowiem, że ubytek kostny bez augmen tacji, o średnicy 5 mm, w 6 miesięcznej obserwa cji, wypełniony jest wyłączanie tkanką włóknistą, z niewielkim naciekiem komórkami zapalnymi i towarzyszącym remodelowaniem brzegu kostne go. W grupie kontrolnej natomiast, po augmenta cji ubytku kostnego biomateriałem, obserwowano pełnowartościową odbudowę struktury kostnej. Sposób wypełnienia ubytku biomateriałem odgry wa również znaczącą rolę w stopniu regeneracji tkanek. Za optymalne uważa się wypełnienie w 30 35% ubytku, co pozwala na 60% odbudowę kości w rok po zabiegu [cyt. wg 22]. Wydaje się, że problemu takiego nie ma w przypadku Bio Oss Collagenu; ograniczenie to jest zminimalizowane ze względu na 10% zawartość kolagenu, który re sorbując się po 4 6 tygodniach, pozostawia miej sce dla regeneracji tkanek [15]. W tym aspekcie ubytki kostne powstałe po usuwaniu zębów za trzymanych, ze względu na swoją wielkość spo wodowaną z jednej strony niszą kostną po zębie zatrzymanym, a z drugiej dojściem operacyj nym, wymagają natychmiastowej augmentacji za pomocą wszczepów kostnych w celu uzyskania prawidłowej regeneracji struktury kostnej. Wobec tak wielokierunkowego działania wszczepów i ich różnorodności, natychmiastowa regeneracja kości jest ciekawą propozycją leczenia chirurgicznego. Wskazują na to przedstawione własne przypadki kliniczne. Postępowanie to ogra niczyło możliwość utraty pionowego i poprzeczne go wymiaru kości wyrostka zębodołowego i po wstania pozabiegowych recesji dziąsła. Zastoso wana jednoczasowa augmentacja kości biomateria łem w drugim przypadku przyczyniła się do całko witej odbudowy struktury kostnej w miejscu po usuniętym kle (100% wypełnienie ubytku). W pierwszym opisywanym przypadku, występują cy znaczny ubytek pionowy kości wyrostka zębo dołowego, IV klasa recesji według Millera na zębie 24, powstał po usunięciu całkowicie zatrzymanego kła bez jednoczasowej augmentacji kości, w celu przywrócenia prawidłowych stosunków prze strzennych wyrostka i możliwości podjęcia nastę powego leczenia ortodontycznego, warunkującego uzyskanie zadowalającego efektu terapeutycznego i kosmetycznego, zmusiły do podjęcia wieloetapo wego postępowania odtwórczego. Uzyskanie 24% wypełnienia ubytku kostnego z towarzyszącą 5,5 mm recesją tkanek miękkich w 6 miesięcznej obserwacji wydaje się wynikiem dobrym i porów nywalnym z badaniami innych autorów [11, 30], tym bardziej że wszczep kostny założono wyłącz nie do połowy wysokości ubytku, na co pozwalały tkanki miękkie. Brak tkanek dziąsła właściwego uniemożliwia bowiem skuteczne zastosowanie uszypułowanych, przesuwalnych płatów pobra nych z sąsiedztwa, w postaci płatów obrotowych lub złożonych do pokrycia recesji tkanek miękkich [31, 32]. Dodatkowo 9 mm wysokość recesji zęba 24, przy próbie całkowitego pokrycia ubytku, spo wodowałaby powstanie nadmiernego napięcia tka nek płata przesuwanego dokoronowo. Jak wskazu ją badania Pini Prato et al. [33], pociąganie płata si łą 6,5 g powoduje 78% średnie pokrycie recesji oraz całkowite jej pokrycie zaledwie w 18% przy padków, podczas gdy przy pociąganiu płata siłą 0,4 g uzyskiwano 87% średnie pokrycie oraz całkowite u 45% leczonych. Badacze ci stwierdzili, że im większa jest siła napinająca płata podczas jego do koronowego przesuwania, tym mniejsza redukcja recesji. Zwrócili także uwagę na dodatkowe czyn niki wpływające na napięcie płata, jak: wypukłość korzenia zęba, wyjściowa jakość płata, a zwłaszcza jego grubość, która w zdecydowany sposób wpły wa na uzyskiwane wyniki kliniczne pokrycia rece sji [33]. Potwierdzają to w pełni badania własne skuteczności chirurgicznego leczenia recesji [15], w których wykazano, że szerokość tkanek dziąsła właściwego 3 mm i grubość dziąsła właściwego 0,75 mm jest warunkiem wykonania dokorono wego przesunięcia płata trapezowatego w celu sku tecznego pokrycia recesji tą metodą. Stąd w dru gim etapie zastosowano przeszczep podnabłonko wej tkanki łącznej do pokrycia recesji i próby od tworzenia tkanek dziąsła właściwego. Odtworzenie bowiem tkanek miękkich jest podstawowym wa runkiem zastosowania błony zaporowej, której obecność wymaga całkowitego jej pokrycia przez płat [34, 35]. Z tego powodu oraz ze względu na sposób postępowania zgodnego z protokołem po stępowania po ekstrakcjach zębów proponowane go przez Boyne [cyt. wg 17] i Rosenlichta et al. [28] nie stosowano błon zaporowych w pierwszym i w drugim przypadku. Poza tym zastosowany bio materiał, w postaci Bio Oss Collagenu, ze względu

320 M. DOMINIAK et al. Tabela 1. Wyniki klinicznych i śródzabiegowych pomiarów recesji dziąsła i utraty kości wyrostka zębodołowego dla zęba 24 Table 1. The results of the clinical and the intraoperative measures of the gingival recession and the alveolar bone loss for the 24 th tooth Pomiar Badanie wstępne kliniczne 6 miesięcy po zabiegu GBR 4 tygodnie po zabiegu CTG (Measures) zabieg 1 (6 months after GBR) zabieg 2) (Initial clinical examination (4 weeks after CTG 2 surgery) 1 surgery) Klasa recesji IV IV IV (Recession class) RD 12 mm korzeń podniebienny, 7,5 mm korzeń podniebienny 5,5 mm korzeń podniebienny 10 mm korzeń policzkowy 5,5 mm korzeń policzkowy 5,5 mm korzeń policzkowy RW 9 mm 7,5 mm 7,5 mm CAL 12, 5 mm korzeń podniebienny 8 mm korzeń podniebienny 6,5 mm korzeń podniebienny 10,5 mm korzeń policzkowy 6 mm korzeń policzkowy 6,5 mm korzeń policzkowy PD 0,5 mm 0,5 mm 1 mm HKT 0 mm 0 mm 3 mm Pomiar radio 8 mm 5 mm 5 mm logiczny PBL (Radiological measure of PBL) Badanie śródoperacyjne (Intraoperative examination) Wysokość 15 mm korzeń podniebienny 7 mm korzeń podniebienny dehiscencji 12 mm korzeń policzkowy 8 mm korzeń policzkowy (Dehiscense depth) PBL 8 mm 5 mm RD wysokość recesji (recession depth), RW szerokość recesji (recession widith), CAL utrata przyczepu łącznot kankowego (clinical attachment level), PD głębokość kieszeni dziąsłowych (probing depth), HKT szerokość dzią sła związanego (high keratinized tissue), PBL pionowa utrata kości (probing bone level), GBR sterowana regene racja kości (guided bone regeneration), CTG przeszczep podnabłonkowej tkanki łącznej (connective tissue graft). na 10% domieszkę czystego kolagenu, pełni swois tego rodzaju funkcje zaporowe przez 4 6 tygodni, tj. do czasu jego resorpcji [36]. Potwierdzają to ob serwacje Konopki et al. [13], którzy stosując Bio Oss Collagen do wypełnienia ubytku kostnego w obrębie centralnych siekaczy szczęki bez błony zaporowej, 6 tygodni po zabiegu stwierdzili 50% zmniejszenie głębokości kieszonek przyzębnych z czterech punktów pomiarowych. Potwierdzają to również 6 miesięczne obserwacje własne, w których w pierwszym i drugim przypadku nie stwierdzono pogłębienia kieszonek dziąsłowych w miejscu augmentacji struktury kostnej Bio Oss Collagenem, mimo że nie stosowano błon zaporo wych. Odroczona regeneracja tkanek stwarza możli wość rekonstrukcji utraconych tkanek, ale na pod stawie wieloetapowego, specjalistycznego postę powania zabiegowego. Wydłuża to jednak niepo trzebnie czas prowadzonego leczenia, zwiększa trudność zabiegów, naraża pacjentów na dodatko wy stres i zwiększa koszty prowadzonego lecze nia. W tym kontekście lepszą metodą leczenia wy daje się natychmiastowa augmentacja kości. Piśmiennictwo [1] PISULSKA OTREMBA A., LIŚNIEWSKA MACHOROWSKA B., KUŚNIERCZYK GROCHOWINA D., MICHALIK A., MYRDA J., FAJT E., BARUCHA A., CHMIELARZ E.: Leczenie zębów zatrzymanych aparatami stałymi. Czas. Stomat. 1994, 47, 430 431. [2] MIKLIŃSKI P., BUDKIEWICZ A., KAMECKA K.: Zęby zatrzymane chirurgiczno ortodontyczne metody postępowa nia. Stomat. Współczesna 1995, 2, 448 453. [3] CIEŚLIK T., BUBIŁEK BOGACZ A., ADAMCZYK ENGELKING E., BADEŃSKA J.: Mnogie zęby zatrzymane. Czas. Sto mat. 1997, 50, 761 766. [4] RÓżYDŁO K. T.: Najczęstsze przyczyny występowania zębów zatrzymanych u dzieci. Przegl. Stom. Wieku Roz. 1995,10, 42 46. [5] STRUżAK WYSOKIŃSKA M., WYSOKIŃSKA MISZCZUK J., KAMIŃSKA K.: Umiejscowienie zębów zatrzymanych w obrazie radiologicznym. Czas. Stomat. 1990, 43, 604 608.

Wczesna i odroczona sterowana regeneracja kości przy usuwaniu zatrzymanych kłów 321 [6] PIEKARCZYK B., PIEKARCZYK J.: Chirurgiczno ortodontyczne wprowadzanie do łuku zębowego zębów zatrzyma nych z użyciem ruchomych aparatów ortodontycznych. Czas. Stomat. 1992, 45, 46 55. [7] ADAMCZYK H., KUCFIR D.: Występowanie zębów zatrzymanych i nadliczbowych. Czas. Stomat. 1982, 35, 847 851. [8] ADAMCZYK H.: Chirurgiczno szczękowo ortopedyczne wprowadzanie zębów zatrzymanych do łuku zębowego przy użyciu szyny własnej modyfikacji. Czas. Stomat. 1980, 33, 779 787. [9] ADAMCZYK H.: Przegląd metod postępowania z zębami zatrzymanymi. Czas. Stomat. 1987, 40, 122 124. [10] POGORZELSKA STRONCZAK B., JURASZEK PÓŁTORANOS K.: Postępowanie chirurgiczne w opóźnionym wyrzynaniu lub zatrzymaniu stałych siekaczy szczęki. Czas. Stomat. 1993, 46, 52 55. [11] CORTELLINI P., PINI PRATO G., TONETTI M. S.: Periodontal regeneration of human infrabony defects. II. Re entry procedures and bone measures. J Periodontol. 1993, 64, 261 268. [12] CORTELLINI P., PINI PRATO G., TONETTI M. S.: Periodontal regeneration of human infrabony defects. I. Clinical me asures. J. Periodontol. 1993, 64, 254 260. [13] KONOPKA T., RADWAN OCZKO M.: Leczenie periodontologiczne po niewłaściwym zamykaniu diastemy. Opis przy padku. Wrocł. Stomat. 2001, 79 83. [14] BRUNO J. F.: Connective tissue graft technique assuring wide root coverage. Int. J. Periodont. Restorative Dent. 1994, 14, 126 137. [15] DOMINIAK M.: Porównanie skuteczności chirurgicznych metod leczenia recesji dziąsła. Praca doktorska, Akade mia Medyczna, Wrocław 2001. [16] DOMINIAK M., KONOPKA T.: Powikłania związane z chirurgicznym leczeniem recesji dziąsła. Magazyn Stomat. 2002, 12, 14 20. [17] JAŃCZUK Z.: O niektórych wskazaniach do stosowania biomateriałów jako wszczepów kostnych w codziennej praktyce stomatologicznej. W: Periodontologia Współczesna. Z nowych badań. Med. Tour Press, Warszawa 1998, s. 39 56. [18] BOLOURI A., HAGHIGHAT N., FREDERIKSEN N.: Evaluation of the effect of immediate grafting of mandibular post extraction sockets with synthetic bone. Compend. Contin. Educ. Dent. 2001, 22, 955 958. [19] HOCKERS T., ABENSUR D., VALENTINI P., LEGRAND R., HAMMERLE C. H. F.: The combined use of bioresorbable membranes and xenografts or autografts in the treatment of bone defects arund implants. Clin. Oral. Impl. Res. 1999, 10, 487 498. [20] CHRISTAGAU M., SCHMALZ G., HILLER K. A.: Periodontal regeneration of intrabony defects with resorbable and non resorbable membranes: 30 month results. J Clin. Periodontol. 1997, 24, 17 27. [21] NAOSHI S.: Guided bone regeneration. In: Periodontal surgery. A clinical atlas. Quintessence Publishing Co, Inc. Warsaw 2000, 247 327. [22] WENZ B.: Development of resorbable membranes for bone regeneration. Materiały z sympozjum "Different treat ment options for bone regeneration". Switzerland 1995. [23] SIMION M., DAHLIN C., BLAIR K., SCHENK R. K.: Effects of different microstructures of e PTFE membranes on bone regeneration and soft tissue response: a histologic study in canine mandible. Clin. Oral Impl. Res. 1999, 10, 73 84. [24] KAY S. A., WISNER LYNCH L., MARKER M., LYNCH S. E.: Guided bone regeneration: integration of a resorbable membrane and a bone graft material. Pract. Periodontics Aesthet. Dent. 1997, 9, 185 194. [25] GOTTLOW J., NYMAN S., LINDHE J., KARRING T., WENNSTRÖM J.: New attachment formation in the human perio dontium bz guided tissue regeneration: case report. J. Clin. Periodontol. 1986, 13, 604 616. [26] CAMELO M., NEVINS M. L., SCHENK R. K.: Clinical, radiographic and histolgic evaluation of human periodontal defects treated with Bio Oss and Bio Gide. Int. J. Periodont. Restorative Dent. 1998, 18, 321 331. [27] HUTCHENS L. H.: The use of a bovine bone mineral in periodontal osseous defects. Case reports. Compend. Con tin. Educ. Dent. 1999, 20, 365 378. [28] ROSENLICHT J. L., ASHMAN A.: Ridge preservation addressing a major problem in dentistry. Dent. Today 1993, 12, 8 12. [29] CANCIAN D. C. J., MARCANTONIO R. A. C., MARCANTONIO E.: Use of BioGran and Cacitite in bone defects: histo logic study in monkeys (Cebus apella). Int. J. Oral Maxillofacial Implants 1999, 14, 859 864. [30] BLUMENTHAL N., STEINBERG J.: The use of collagen membrane barriers in conjunction with combined deminera lized bone collagen gel implants in human infrabony defects. J. Periodontol. 1990, 61, 319 327. [31] ALLEN E. P., MILLER P. D.: Coronal positioning of excisting gingiva: short term results in the treatment of shallow marginal tissue recession. J. Periodontol. 1989, 60, 316 319. [32] AMARANTE E. S., LEKNES K. N., SKAVLAND J., LIE T.: Coronally positioned flap procedures with or without a bio absorbable membrane in the treatment of human gingival recession. J. Periodontol. 2000, 71, 989 998. [33] PINI PRATO G. P., PAGLIARO U., BALDI C., NIERI M., SALETTA D., CAIRO F., CORTELLINI P.: Coronally advanced flap procedure for root coverage. Flap with tension versus flap without tension: a randomized controlled clinical stu dy. J. Periodontol. 2000, 71, 188 201. [34] MISCH C. E., DIETSCH MISCH F., MISCH C. M.: A modified socket seal surgery with composite graft approach. J. Oral Implantol. 1999, 25, 244 250. [35] CHEN S. T., DAHLIN C.: Connective tissue graftingfor primary closure of extraction sockets treated with an osteo promotive membrane technique: surgical technique and clinical results. Int. J. Periodont. Restorative Dent. 1996, 16, 348 355. [36] THALLER S. R., HOYT J., DART A., BORJESON K., TESLUK H.: Repair of experimental calvarial defects with Bio Oss particles and collagen sponges in a rabbit model. J. Craniofac. Surg. 1994, 5, 242 246.

322 M. DOMINIAK et al. Adres do korespondencji: Marzena Dominiak Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej AM ul. Cieszyńskiego 17 50 136 Wrocław e mail: katedra@chirstom.am.wroc.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 10.05.2002 r. Po recenzji: 11.06.2002 r. Zaakceptowano do druku: 17.07.2002 r. Received: 10.05.2002 Revised: 11.06.2002 Accepted: 17.07.2002