w w SctolowiePodteagra p * isczal OSWIADCZENIE MAJ4TKOWE czlouka zai-zqdu -powiatu, sckrctarza pew4a4ttr~ skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarzqdzajqcej i cztonka orgauu zarzqdzaj^cego powiatowa^-eseb^ prawna_ oraz osoby wydajqcej decyzje administracyjnc w imlcniu starosty1 (miejscowo&c). dnia.^.fe?.,..t/.^a.x^.c/.</.^v... r UWAGA: 1. Osoba smadajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda_, starannego i zupefnego wypeinienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduja_ w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac,,nie dotyczy". 3. Osoba sktedafaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych smadnikow majatkowych, dochodow i zobowiazan do majatku odrqbnego i majatku objqtego malzenska^ wspolnosciq majatkowsi. 4. Oswiadczenie majatkowe dotyczy majatku w kraju i za granicq. 5. Oswiadczenie majatkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pienie_zne. 6. W czqsci A oswiadczenia zawarte s% informacje jawne, w cze_sci B zas informacje niejawne dotyczace adresu zamieszkania smadajacego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nieruchomosci. CZ^SC A Ja, nizej podpisany(a), $.QlA^/&QJ^ urodzony(a) (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) fmkt.&]&.*. Sokotoki.?. :$x!^m-dt/j& (miejsce zatrudnienia, stanowism lub funkcja) po zapoznaniu si? z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dziatalnosci gospodarczej przez osoby petni [ce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorzadzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, NM13, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz. 1688 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25ctej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodza^ce w sktad malzehskiej wspolnosci majajtkowej lub stanowiajce moj majatek odr^bny:
I. Zasoby pieni^zne: srodki pieni^zne zgromadzone w walucie polskiej: srodki pieni^zne zgromadzone w walucie obcej: /M&&.. r papiery wartosciowe: na II. 1. Dom o powierzchni:..flfy.&...(wl^.cdu. m2, o wartosci: 2. Mieszkanie o powierzchnh^d..^^.^2, o wartosci: 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: <%& G.. powierzchnia: o wartosci: rodzaj zabudowy: Z tego tytufu osiajgnajem/ejam w roku ubiegfym przychod i dochod w wysokosci: 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia: o wartosci: tytut prawny: Posiadam udzialy w spotkach handlowych - nalezy podac liczb i emitenta udziatow: udziaty te stanowiq. pakiet wi^kszy niz 10% udziatow w spotce: Z tego tytutu osiajgnajem/ tam w roku ubiegtym dochod w wysokosci:
IV. Posiadam akcje w spotkach handlowych - nalezy podac liczb? i emitenta akcji: akcje te stanowia. pakiet wi^kszy niz 10% akcji w spotce: Z tego tytutu osiajgnajem/ejam w roku ubieglym dochod w wysokosci: V. Nabytem(am) (nabyt moj matzonek, z wytqczeniem mienia przynaleznego do jego majajku odr^bnego) od Skarbu Panstwa, innej paristwowej osoby prawnej, jednostek samorzajdu terytorialnego, ich zwia/kow lub od komunalnej osoby prawnej nast^pujape mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i dat nabycia, od kogo: VI. 1. Prowadz? dzialalnosc gospodarcza^2 (nalezy podac forme, prawnq. i przedmiot dzialalnosci); - osobiscie... - wspolniez innymi osobami..... Z tego tytutu osiajgnatem/ tam w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci:... 2. Zarzajjzam dziatalnosciq. gospodarcza^ lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej dziatalnosci (nalezy podac form? prawna. i przedmiot dzialalnosci): - osobiscie -wspolniez innymi osobami.... Z tego tytutu osiajgnajem/?tam w roku ubieglym dochod w wysokosci: VII. 1. W spotkach handlowych (nazwa, siedziba spolki): jestem czlonkiem zarza^du (od kiedy): jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy):
-jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytufu osiajgnajem/ejam w roku ubiegfym dochod w wysokosci: 2. W spoldzielniach: A& 'tifafy.cxtf. -jestem cztonkiem zarzajdu (od kiedy): -jestem czlonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): -jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytutu osiajgnajem/ejam w roku ubiegtym dochod w wysokosci: 3. W fundacjach prowadzqcych dzialalnosc gospodarczaj -jestem cztonkiem zarza_du (od kiedy): -jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): <*frr <?T -jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytutu osiqgnajem/^tam w roku ubieglym dochod w wysokosci: VIII. Inne dochody osiajgane z tytulu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zaj^c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu: IX. Sktadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10.000 ztotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac mark?, model i rok produkcji): X. Zobowia/ania pieniezne o wartosci powyzej 10.000 ztotych, w tym zaciajgni^te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostafy udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):
Powyzsze oswiadczenie sktadam swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 1 Kodeksu Karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. vi.j)a^e<xx3i/tv6v^x (miejscowosc, data) (czytelny podpis) NiewlaSciwe skre li6. Nie dotyczy dziatalnosci wytwbrczej w rolnictwie w zakresie produkcji ro&innej i zwierzecej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. Nie dotyczy rad nadzorczych spotdzielni mieszkaniowych.