Czas. Stomatol., 2008, 61, 11, 757-766 2008 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Zastosowanie preparatu Povidone-Iodine w optymalizacji leczenia próchnicy wczesnej* Use of Povidone-Iodine preparation to optimize treatment of caries praecox Alina Wrzyszcz-Kowalczyk, Urszula Kaczmarek, Beata Pregiel, Katarzyna Fita, Monika Mysiak-Dębska Z Katedry i Zakładu Stomatologii Zachowawczej i Dziecięcej AM we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. U. Kaczmarek Summary Aim of the study: To assess the efficacy of 0.5% povidone iodide (0.5% pvp-j) in treatment of caries praecox. Materials and methods: Thirty-three 1.5-4 year-old patients were treated for diagnosed caries praecox. Clinical examination of the mouth included dental status (dmf), periodontal status (GI) and oral hygiene status (OHI, API). Before treatment bacterial (SM and LD) concentration in saliva was determined using SM, LB, CRT tests. The fluorescence of carious lesions was measured with Diagnodent. Complete cycle of treatment lasted 6 months and included triple application of PVP-J at one-week intervals, which was repeated twice every 2 months. Each time 5% Duraphat fluoride gel was rubbed in carious lesions. Results: Application of 0.5% PVP-J resulted in the reduction of dmf/t to 6.09, d/p to 5.82, and mean m/t - 0.18 and f/t - 0.09. Average measures value of stimulated carious fluorescence before treatment with PVP-J was 35.21. After 3 months it decreased to 31.51, and when the treatment was completed (after 6 months) it decreased to 18.44. Conclusion: Results indicate that 0.5% Povidone- Iodine is useful in treatment of caries praecox in children. Streszczenie Cel pracy: oceniono skuteczność 0,5% jodowanego powidonu (0,5% PVP-J) w leczeniu próchnicy wczesnej. Materiał i metody: leczeniem objęto 33 pacjentów (13 dziewcząt, 20 chłopców) w wieku 1,5-4,5 lat z rozpoznaną wczesną próchnicą. W badaniu klinicznym jamy ustnej oceniano stan zębów (puw), przyzębia (GI) i higieny jamy ustnej (OHI, API). Przed podjęciem leczenia określono miano bakterii SM i LB w ślinie z użyciem testu SM i LB CRT bacteria oraz zmierzono fluorescencję zmian próchnicowych za pomocą Diagnodentu. Pełen cykl leczenia trwał sześć miesięcy i obejmował trzykrotną aplikację preparatu PVP-J w odstępie tygodniowym, powtarzaną dwukrotnie co dwa miesiące. Wyniki: zastosowanie preparatu 0,5% PVP-J spowodowało zmniejszenie liczby puw/z do wartości 6,09, liczby p/z do wartości 5,82, a średnie wartości liczby u/z i w/z wyniosły odpowiednio: 0,18 i 0,09. Średnia wartość pomiarowa wzbudzonej fluorescencji zmian próchnicowych przed zastosowaniem PVP-J wynosiła 35,21, po upływie trzech miesięcy zmniejszyła się do 31,51, a po zakończonym leczeniu do 18,44. Podsumowanie: uzyskane wyniki wskazują na przydatność 0,5% Povidone-Iodine w leczeniu próchnicy wczesnej u dzieci. KEYWORDS: Povidone-Iodine, primary teeth, caries praecox HASŁA INDEKSOWE: Povidone-Iodine, zęby mleczne, próchnica wczesna *Projekt badawczy realizowany w ramach badań własnych uczelni pt: Optymalizacja leczenia próchnicy wczesnej u dzieci. 757
A. Wrzyszcz-Kowalczyk i in. Czas. Stomatol., Wstęp Z wykonanych badań epidemiologicznych wynika nadal duże rozpowszechnienie próchnicy wśród najmłodszych grup wiekowych w naszym kraju. Już ponad połowa (56,2%) dzieci 3-letnich ma co najmniej jeden ząb dotknięty próchnicą [8, 22]. W piśmiennictwie polskim próchnicę wczesną (caries precox) opisuje się jako ubytki próchnicowe występujące na powierzchniach wargowych lub podniebiennych zębów siecznych górnych oraz powierzchniach żujących zębów trzonowych górnych lub inne ubytki w kilku zębach pojawiające się równocześnie u dzieci w ciągu pierwszych trzech lat życia. Cechą charakterystyczną jest gwałtowny rozwój tych zmian próchnicowych, nawet już u dzieci objętych leczeniem [18, 19]. Według Towarzystwa Stomatologów Amerykańskich (American Dental Association ADA) ten rodzaj próchnicy określany jest jako obecność jednego lub więcej zębów mlecznych dotkniętych próchnicą, usuniętych z jej powodu lub wypełnionych u dzieci w wieku 71 miesięcy lub młodszych, czyli przed ukończeniem 6 roku życia i nazywany próchnicą wczesnego dzieciństwa (Early Childhood Caries ECC). Jednocześnie wyodrębniono postać ciężką o nietypowym, ostrym przebiegu (Severe Early Childhood Caries SECC) [1, 7]. Choroba próchnicowa u małych dzieci może prowadzić do utraty żywotności miazgi, destrukcji części koronowych zębów, stanów zapalnych tkanek okołowierzchołkowych, a w konsekwencji do przedwczesnych ekstrakcji zębów mlecznych [3]. Największy wzrost częstości próchnicy (od 35% do 50%) obserwowany jest początkowo pomiędzy drugim a trzecim rokiem życia, a następnie (od 56% do 60%) w przedziale wiekowym trzech i czterech lat [9, 16]. Próchnica zębów jest nieswoistą chorobą zakaźną związaną z obecnością w jamie ustnej bakterii kwasotwórczych z grupy Streptococcus mutans [5]. Jednocześnie poziom tych bakterii w ślinie uznano za jedno z kryteriów w ocenie ryzyka i aktywności procesu próchnicowego. Wykazano, że u dzieci ze zmianami próchnicowymi ponad 30% flory płytki nazębnej stanowią bakterie z grupy Streptococcus mutans, a u dzieci wolnych od próchnicy < 0,1% [6, 10]. Taki stan determinuje poszukiwanie nowych, skutecznych metod terapeutycznych dotyczących leczenia próchnicy wczesnej. Wśród metod leczenia próchnicy wczesnej można wymienić: remineralizację twardych tkanek zęba, impregnację, wypełnianie ubytków próchnicowych oraz odbudowę zębów z zastosowaniem prefabrykowanych koron stalowych. Impregnacja polegająca na wiązaniu części organicznej zęba ze związkami chemicznymi i tworzeniem substancji bardziej odpornych na czynniki próchnicotwórcze jest związana z niepożądanym efektem w postaci przebarwień impregnowanych powierzchni, co często wpływa niekorzystnie na wrażenia dziecka z wizyty w gabinecie stomatologicznym. Zabiegi remineralizacji są najskuteczniejsze w przypadku początkowych zmian próchnicowych. W celu remineralizacji stosuje się preparaty zawierające związki fluoru, takie jak nieorganiczne połączenia fluoru i jego połączenia organiczne. Miejscowe stosowanie tych preparatów powoduje hamowanie procesów demineralizacji i indukcję demineralizacji uszkodzonych chorobą próchnicową tkanek zęba. Skutkiem miejscowego działania tych preparatów jest wytwarzanie fluoroapatytów bezpośrednio w obszarze uszkodzeń zmineralizowanej tkanki zęba, słabiej rozpuszczalnych pod wpływem kwasów [20]. 758
2008, 61, 11 Povidone-Iodine w leczeniu próchnicy wczesnej Powtarzalność wizyt w czasie demineralizacji często ma korzystny wpływ na kształtowanie właściwej współpracy dziecka z lekarzem stomatologiem, co z czasem warunkuje przejście do opracowywania i wypełniania ubytków próchnicowych zakwalifikowanych do takiej formy leczenia. Efekt remineralizacji charakteryzuje niestabilność związana z tym, że wraz z upływem czasu zawartość wbudowanego fluoru ulega zmniejszeniu. Stąd jest konieczne zachowanie regularności takich zabiegów z jednoczesną kontrolą nawyków higienicznych i dietetycznych u pacjenta. Konwencjonalne opracowanie ubytku z zastosowaniem wiertarki stomatologicznej napotyka na największy opór ze strony dzieci i jest przyczyną utrwalania negatywnej postawy wobec jakichkolwiek działań lekarza stomatologa. Postępowanie terapeutyczne obejmujące leczenie próchnicy wczesnej może być też skierowane na hamowanie wzrostu bakterii próchnicowych poprzez miejscowe stosowanie preparatów antybakteryjnych. W tym przypadku najczęściej do eliminacji płytki stosuje się chlorheksydynę, która działa poprzez elektrostatyczną interakcję pomiędzy ujemnie naładowanymi cząsteczkami płytki nazębnej a dodatnimi cząsteczkami chlorheksydyny. Ten mechanizm znalazł potwierdzenie w badaniach [14], w których wykazano, że poprzez wiązanie czynników bakteryjnych przez chlorheksydynę następuje oddzielanie płytki od osłonki zębowej. Na brak powszechnego stosowania chlorheksydyny ma wpływ to, że jej systematyczny kontakt ze zmineralizowanymi tkankami zęba prowadzi do ich trwałych przebarwień oraz ma ona nieprzyjemny smak. Podstawowym celem terapeutycznym w prowadzonym postępowaniu leczniczym obejmującym dzieci w wieku przedszkolnym z próchnicą wczesną było obniżenie kolonizacji bakterii próchnicotwórczych z grupy Streptococcus mutans, mających zdolność wytwarzania lepkiego pozakomórkowego wielocukru. Według teorii trójstopniowego rozwoju zmiany próchnicowej, pierwszym etapem jest zakażenie jamy ustnej Streptococcus mutans, następnym nagromadzenie ich do poziomu patologicznego zależne od ekspozycji na cukry zawarte w diecie, a ostatnim postępujący proces demineralizacji zmineralizowanej tkanki zęba. Kolonizację tych drobnoustrojów umożliwia zarówno stale odnawiająca się błona śluzowa pokryta śliną, jak i powierzchnie zębów pokryte błonką nabytą. Zaawansowanie zmian chorobowych zwiększa brak higieny jamy ustnej powodujący retencję i akumulację płytki nazębnej. Ponadto cukry zawarte w większości pokarmów przeznaczonych dla dzieci są łatwo metabolizowane przez bakterie Streptococcus mutans do kwasów organicznych, powodujących demineralizację szkliwa, a następstwie ubytki próchnicowe. Metodą działającą specyficznie na patogeny odpowiedzialne za rozwój choroby próchnicowej jest miejscowa aplikacja na zmiany próchnicowe preparatów jodyny w postaci 10% jodyny powidonowej. Jest to silny środek bakteriobójczy, zawierający kompleksowe połączenie poli 1-winylo 2-pirolidonu z jodem, 8,5% poliwinylopirolidonu (PVP) i tylko 1% jodyny oraz 90% wody [20]. Połączenie jodyny z PVP powoduje korzystne zwiększenie jej rozpuszczalności w wodzie i obniżenie niepożądanych przebarwień zmineralizowanych tkanek zęba w porównaniu z działaniem samej jodyny. Powinylopirolidon jako hydrofilowy polimer będący nośnikiem w jodynie powidonowej nie wykazuje wewnętrznej aktywności antybakteryjnej, ale z powodu swojego powinowactwa do błony komórkowej przez reakcje z podwójnymi wiązaniami nienasyconych kwasów tłuszczowych dostar- 759
A. Wrzyszcz-Kowalczyk i in. Czas. Stomatol., cza wolny jod bezpośrednio na powierzchnię błony komórkowej bakterii a następnie do ich cytoplazmy. Efekt bakteriobójczy związany jest z działaniem utleniającym na grupy aminowe, hydroksylowe i tiolowe aminokwasów i nukleotydów. Uwolniona jodyna poprzez denaturację enzymów i uszkodzenie wszystkich organelli komórkowych powoduje natychmiastową śmierć komórek bakteryjnych. W przeciwieństwie do antybiotyków zakłócających reakcje biochemiczne w komórkach bakteryjnych wyłącznie chemiczny sposób działania na drobnoustroje powoduje, że PVP-J nie tworzy oporności wśród bakterii. PVP-J inaktywuje bakterie Gram+ i Gram-, mykobakterie, grzyby, chlamydie, wirusy, pierwotniaki. Ponadto jodowany polimer poliwinylowy hamuje uwalnianie egzotoksyn bakteryjnych [12, 13, 17]. Cel pracy Celem pracy była ocena skuteczności 0,5% jodowanego powidonu (0,5% PVP J) w leczeniu próchnicy wczesnej. Materiał i metody Postępowaniem leczniczym objęto 33 pacjentów (13 dziewcząt, 20 chłopców) w wieku 1,5-4,5 lat z rozpoznaną próchnicą wczesną, o różnym stopniu nasilenia, nigdy wcześniej nieleczoną. Średnia wieku pacjentów wynosiła 3 lata i 7 miesięcy. Od rodziców zebrano wywiad ogólnolekarski oraz informacje dotyczące nawyków dietetyczno higienicznych (wykluczono alergików). Badanie kliniczne jamy ustnej wykonano za pomocą lusterka i zgłębnika. Stan uzębienia oceniano według kryteriów Yagot w modyfikacji własnej: 0 ząb klinicznie zdrowy, 1 początkowa zmiana próchnicowa; biała nieprzezroczysta plama demineralizacyjna umieszczona przyszyjkowo lub stycznie, 2 powierzchowna/średnia zmiana; żółto brązowe przebarwienie z powierzchowną utratą szkliwa umieszczone przyszyjkowo lub stycznie, 3 głęboka zmiana: ubytek szkliwa i zębiny, 4 bardzo głęboka zmiana; utrata dużej części szkliwa i zębiny, odłamanie korony, 5 próchnica zatrzymana; początkowa lub powierzchowna zmiana barwy ciemnej, o twardej powierzchni. Występowanie zmiany próchnicowej kategoryzowano jako występowanie jednego z pięciu stadiów progresji. Dane odnotowano na przygotowanej karcie badania. U badanych oceniono także stan higieny jamy ustnej na podstawie wskaźnika OHI wg Greene a i Vermilliona, podając jego składowe PI i CI, oraz wskaźnika API według Langego. Oceniono klinicznie również stan błony śluzowej dziąseł stosując wskaźnik dziąsłowy według Lőe (GI). Przed rozpoczęciem leczenia określono miana bakterii SM i LB w ślinie, stosując test SM i LB CRT bacteria oraz stopień demineralizacji próchnicowo zmienionych tkanek zmierzono fluorescencję wzbudzoną laserem z użyciem aparatu Diagnodent. Leczenie zmian próchnicy wczesnej z zastosowaniem preparatu Povidone-Iodine polegało na jego wcieraniu za pomocą małej sterylnej kulki bawełnianej bezpośrednio w zmiany próchnicowe, po uprzednim oczyszczeniu zębów z płytki nazębnej i miękkich mas próchnicowych. Pełen cykl leczenia trwał sześć miesięcy i obejmował trzykrotną aplikację PVP-J w odstępie tygodniowym, powtarzaną następnie dwukrotnie co dwa miesiące. Kontrolę stanowiła zmiana próchnicowa o podobnym stopniu zaawansowania u tego samego dziecka traktowana preparatem fluorkowym w postaci żelu Duraphat zawierającym 5% fluorek sodu. W całej badanej grupie po zakończeniu leczenia ponownie mierzono wzbu- 760
2008, 61, 11 Povidone-Iodine w leczeniu próchnicy wczesnej dzoną fluorescencję zmian próchnicowych z użyciem aparatu Diagnodent oraz określono poziom bakterii Streptococcus mutans i Lactobacillus w ślinie stymulowanej pacjentów stosując test SM i LB CRT bacteria. Opiekunowie przeszkoleni w zakresie profilaktyki choroby próchnicowej zostali zobowiązani do wykonywania prawidłowych czynności higienicznych dotyczących jamy ustnej dzieci stosując pasty do zębów zawierające fluorki oraz zachęceni do przestrzegania przeciwpróchnicowego sposobu odżywiania. Pełny instruktaż higieny wraz pokazem właściwego szczotkowania zębów odbywał się podczas pierwszej wizyty, na każdej następnej kontrolowano higienę i ewentualnie wykonywano ponownie instruktaż niwelujący niewłaściwe oczyszczanie tak, aby uzyskać optymalny stan higieny jamy ustnej. Przestrzeganie zasad dotyczących pielęgnacji jamy ustnej traktowano jako nierozerwalny element leczenia zmian próchnicowych. Jednocześnie uświadomiono rodzicom ich bezpośrednią odpowiedzialność za stan zdrowia jamy ustnej własnych dzieci i konieczność kontroli uzębienia w gabinecie stomatologicznym, co najmniej raz w ciągu trzech miesięcy. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej testem chi-kwadrat, testem kolejności par Wilcoxona oraz testem Friedmana, przyjmując za istotny poziom p< 0,05. Badania zostały wykonane zgodnie z zaleceniami Konwencji Helsińskiej oraz uzyskały zgodę Komisji Bioetycznej Akademii Medycznej we Wrocławiu. W badanej grupie dzieci frekwencja próchnicy wynosiła 100%. Średnia wartość puw/z przed rozpoczęciem leczenia wynosiła 6,91, w tym średnia liczba zębów z niewypełnionymi ubytkami próchnicowymi p/z osiągnęła wartość 6,73, a średnie wartości liczby zębów usuniętych z powodu próchnicy u/z i wypełnionych w/z jednakową wartość 0,09. Zastosowanie preparatu 0,5% PVP-J w leczeniu próchnicy wczesnej spowodowało zmniejszenie liczby puw/z do wartości 6,09 (ryc. 1), liczby p/z do wartości 5,82 (ryc. 2), zaś średnie wartości liczby u/z i w/z wyniosły odpowiednio: 0,18 i 0,09 (ryc. 3). Higiena jamy ustnej była niezadowalająca wartości wskaźnika OHI wynosiły przeciętnie 1,33, Ryc. 1. Porównanie liczby puw/z w grupie 33 dzieci przed i po leczeniu PVP-J oraz wynik testu Wilcoxona (różnica istotna statystycznie na poziomie p < 0,001). Wyniki Ryc. 2. Porównanie liczby p/z w grupie 33 dzieci przed i po leczeniu PVP-J oraz wynik testu Wilcoxona (różnica istotna statystycznie na poziomie p < 0,001). 761
A. Wrzyszcz-Kowalczyk i in. Czas. Stomatol., Ryc. 3. Porównanie liczby u/z i w/z w grupie 33 dzieci przed i po leczeniu PVP-J oraz wynik testu znaków (różnica nieistotna statystycznie p > 0,05). Ryc. 4. Porównanie wskaźnika OHI w grupie 33 dzieci przed i po leczeniu PVP J oraz wynik testu Wilcoxona (różnica istotna statystycznie na poziomie p < 0,001). Ryc. 5. Porównanie wskaźnika API w grupie 33 dzieci przed i po leczeniu PVP-J oraz wynik testu Wilcoxona (różnica istotna statystycznie na poziomie p < 0,001). a wskaźnika API 17%. Po zakończonym leczeniu wartość wskaźnika OHI uległa znacznemu obniżeniu do 0,58 (ryc. 4), a API do 6% (ryc. 5). Średnia wartość pomiarowa wzbudzonej fluorescencji zmian próchnicowych przed zastosowaniem PVP-J wynosiła 35,21, po upływie trzech miesięcy zmniejszyła się do 31,51, a po zakończonym cyklu leczenia po sześciu miesiącach do 18,44 (ryc. 6). Wynika stąd, że w stosunku do wyjściowego pomiaru średnia wartość wskazań aparatu Diagnodent zmniejszyła się o 10% po upływie trzech miesięcy, a po sześciu o 48%. W przypadku zastosowania preparatu Duraphat w stosunku do stanu wyjściowego uzyskano spadek wartości średniej fluorescencji z wartości 33,44 przed leczeniem do 30,86 po trzech miesiącach i 27,84 po sześciu miesiącach (ryc. 7). Oznacza to, że po 3 miesiącach w połowie prowadzonych badań w stosunku do wartości wyjściowej spadek wskazań aparatu był zbliżony do wyników 762
2008, 61, 11 Povidone-Iodine w leczeniu próchnicy wczesnej Ryc. 6. Porównanie wartości pomiarowej wzbudzonej fluorescencji zmian próchnicowych w grupie 33 dzieci przed leczeniem PVP-J, po 3 miesiącach i po leczeniu oraz wynik nieparametrycznej analizy wariancji (różnica istotna statystycznie na poziomie p < 0,001). Ryc. 7. Porównanie wartości pomiarowej wzbudzonej fluorescencji zmian próchnicowych w grupie 33 dzieci przed leczeniem PVP-J, po 3 miesiącach i po leczeniu preparatem Duraphat oraz wynik nieparametrycznej analizy wariancji (różnica istotna statystycznie na poziomie p < 0,001). Ryc. 8. Liczba dzieci w podgrupach różniących się wynikami testu na obecność bakterii SM i LB i etapem leczenia PVP J oraz wynik testu chi-kwadrat (różnice istotne statystycznie na poziomie p < 0,001). uzyskanych po stosowaniu PVP-J i wyniósł 8% (2% mniej vs. PVP-J), ale już po zakończonym leczeniu był znacznie niższy w przypadku stosowania preparatu Duraphat, gdyż osiągnął jedynie 17% (31% mniej vs. PVP-J). Na podstawie zastosowanego testu bakteriologicznego CRT bacteria identyfikującego bakterie SM i LB wykazano, że przed rozpoczęciem leczenia dodatni wynik miana kolonii większy niż 10 5 CFU/ml występował u większości dzieci w przypadku SM u 87,9%, a LB u 84,8%. Po zakończeniu leczenia obie wartości uległy obniżeniu o ponad połowę odpowiednio do 24,2% i 18,2% (ryc. 8). Zarówno 763
A. Wrzyszcz-Kowalczyk i in. Czas. Stomatol., pacjenci objęci leczeniem jak i ich rodzice w 100% zaakceptowali metodę leczenia z zastosowaniem PVP-J. Omówienie wyników i dyskusja Wykonane badanie wyraźnie wykazało skuteczność preparatu PVP-J w leczeniu próchnicy wczesnej. Jodowany powidon powinien być stosowany u pacjentów z prawidłowymi nawykami higienicznymi i dietetycznymi. Postępowanie lecznicze w próchnicy wczesnej sprawia duże trudności z powodu grupy wiekowej pacjentów o szczególnych wymaganiach. U większości dzieci wizyta w gabinecie stomatologicznym jest związana z uczuciem lęku, który uniemożliwia właściwą współpracę z lekarzem i wykonywanie skutecznych zabiegów. Zaplanowane leczenie powinno być poprzedzone wizytą adaptacyjną, a następnie przebiegać w możliwie krótkich ustalonych procedurach leczenia. Zaufanie małego pacjenta wzrośnie, gdy wizyty nie będą kojarzone z bólem, a każdy skutecznie wykonany zabieg będzie zakończony pochwałą i zaproszeniem do dalszej współpracy. Dlatego właśnie priorytetem jest stosowanie u dzieci nieinwazyjnych i krótkich zabiegów stomatologicznych do jakich można zaliczyć zastosowanie PVP-J w leczeniu zmian próchnicy wczesnej. Metoda ta poprzez częste kontakty z lekarzem pozwala również na stopniowe przyzwyczajenie pacjenta do akceptacji zabiegów wykonywanych w obrębie jamy ustnej. Badania Amin i wsp. [2] dotyczące stosowania jodyny powidonowej na płytkę bakteryjną u 25 dzieci w wieku od 2 do 7 lat ze zmianami próchnicowymi w okresie 6 miesięcy wykazały znaczące zmniejszenie kolonii Streptococcus mutans i u żadnego z pacjentów, tak jak w badaniu własnym nie powstał nowy ubytek próchnicowy. Metoda leczenia została zaakceptowana zarówno przez pacjentów jak i ich rodziców [2]. Z szeroko prowadzonych badań dotyczących czynników ryzyka wpływających na częstość i intensywność próchnicy wynika, że najbardziej istotnymi są: przedłużone karmienie butelką powyżej pierwszego roku życia, zasypianie z butelką, brak higieny jamy ustnej oraz bardzo wczesne ząbkowanie. Dodatkowo karmienie na żądanie a szczególnie karmienie nocne powodują, że pożywka jest bez przerwy dostarczana bakteriom próchnicotwórczym. Bezpośrednią drogą zakażenia patogenną florą bakteryjną jest nawyk oblizywania przez osobę opiekującą się dzieckiem smoczków i łyżeczek (transmisja pionowa). Berkowitz i wsp. [4] zauważyli, że szczepy Streptococcus salivarius zapoczątkowujące proces próchnicowy pojawiają się w jamie ustnej noworodka już po 18 godzinach od narodzin i w większości pokrywają się ze szczepami bakterii izolowanymi od matki [15, 21]. Znane są również doniesienia że, wykazano identyczne genotypy bakterii u dzieci uczęszczających do tego samego żłobka, szkoły czy też wychowujących się w obrębie jednej rodziny (transmisja pozioma) [10]. Miejscem kolonizacji bakterii jest przede wszystkim powierzchnia zębów pokryta błonką nabytą (acquired pellicle). Ostatnio prowadzone badania wykazały, że w bezzębnej jamie ustnej Streptococcus mutans zasiedla brodawki języka, co obaliło wcześniejsze teorie o kolonizacji przez te bakterie jedynie zmineralizowanych tkanek zęba. Bezpośrednio do rozpoczęcia procesu próchnicowego przyczynia się płytka nazębna na powierzchniach zębów mlecznych, obecna z powodu nie wykonywania właściwych zabiegów higienicznych w jamie ustnej. Nieleczona próchnica wczesna prowadzi do złego stanu zdrowia jamy ustnej małego dziecka, gdy zmiany próchnicowe do- 764
2008, 61, 11 Povidone-Iodine w leczeniu próchnicy wczesnej tyczą całych grup zębów często już towarzyszą im procesy zapalne miazgi i czynne przetoki w przedsionku, a również braki zębowe przede wszystkim w górnym łuku zębowym. Przedwczesna utrata górnych siecznych zębów mlecznych uniemożliwia prawidłową wymowę, zmniejsza skuteczność żucia i powoduje wykształcenie nieprawidłowych nawyków językowych oraz zgryzu otwartego. Brak przednich zębów jest również problemem estetycznym i psychologiczno-społecznym, co bezpośrednio wpływa na wyobcowanie dziecka z grupy rówieśniczej, a w następstwie na jego niską samoocenę i brak sukcesów już w najwcześniejszych latach edukacji szkolnej. Konsekwencją przedwczesnej utraty zębów bocznych jest natomiast utrudnienie żucia, obniżenie zwarcia, zmiana rysów i estetyki twarzy, a w późniejszym etapie wady zgryzu [9, 11]. Dlatego przeciwdziałanie próchnicy wczesnej jak i jej leczenie nie ogranicza się do skutków zauważalnych jedynie w jamie ustnej. Leczenie i zapobieganie próchnicy wczesnej wymaga postępowania wielopłaszczyznowego związanego z utrzymywaniem właściwej higieny jamy ustnej, diety przeciwpróchnicowej, stosowaniem past do zębów zawierających fluor, a w przypadku pierwszych zmian tej choroby zastosowania Povidone-Iodine działającego specyficznie na główne patogeny odpowiedzialne za ich rozwój. Prawidłowa współpraca lekarza z opiekunami dziecka w czasie terapii powidonowej, oparta na przekazaniu im wiedzy z zakresu edukacji prozdrowotnej dotyczącej zdrowia jamy ustnej i kształtowania właściwych zachowań sprzyjających hamowaniu zapadalności na chorobę próchnicową zapewnia nie tylko optymalizację leczenia próchnicy wczesnej, lecz jednocześnie kształtuje właściwe relacje z lekarzem stomatologiem podczas dalszego leczenia. Podsumowanie Uzyskane wyniki wskazują na przydatność 0,5% Povidone-Iodine w leczeniu próchnicy wczesnej u dzieci. Jodowany powidon powinien być stosowany u pacjentów z prawidłowymi nawykami higienicznymi i dietetycznymi. Piśmiennictwo 1. American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on infant oral health care. Pediatr Dent 2002, 24, 7: 47. 2. Amin M S, Harrison R L, Benton T S, Roberts M, Weinstein P: Effect of povidone iodine on Streptococcus mutans in children with extensive dental caries. Pediatr Dent 2004, 26: 5-10. 3. Bagińska J: Próchnica wczesna problem nie tylko stomatologiczny. Nowa Stomatol 2004, 3, 29: 128-132. 4. Berkowitz R J: Causes, treatment and prevention of early childhood caries: a mikrobiologie perspective. J Can Dent Assos 2003, 69, 5: 3004-3007. 5. Berkowitz R J, Jordan H V: Similarity of bacteriocins of Streptococcus mutans from mother and infant. Arch Oral Dent Assoc 2003, 69, 5: 304-307. 6. Dasanayake A P, Rossman J M, Caufield P W, Butts J T: Distribution and determinations of mutans Streptococci among African American children and association with selected variables. Pediatr Dent 1995, 17: 192-198. 7. Drury T F, Horowitz A M, Ismail A I, Haertens M P, Rozier R G, Sewitz R H: Diagnosing and reporting early childhood caries for research purposes. J Public Health Dent 1999, 59: 192-197. 8. Grzesiak I: Wieloczynnikowa analiza uwarunkowań próchnicy wczesnej u dzieci. Praca doktorska. AM, Wrocław 2004. 765
A. Wrzyszcz-Kowalczyk i in. Czas. Stomatol., 9. Januszewicz P, Adamowicz-Klepalska B, Wochna-Sobańska M, Piontek E, Radzikowski A: Zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie pediatrii oraz konsultanta krajowego w dziedzinie stomatologii dziecięcej dotyczące promocji zdrowia jamy ustnej, profilaktyki i edukacji prozdrowotnej w wieku rozwojowym. Warszawa, 2000, 1-6: 14-21. 10. Kaczmarek U: Aspekt bakteryjny próchnicy zębów mlecznych. Dent Med Prob 2004, 41, 3: 509-514. 11. Książyk J: Karmienie naturalne a rozwój. Nowa Pediatria 2002, 3, 30: 11-14. 12. Kunisada T, Yamada K, Oda S, Hara O: Investigation of the efficacy of povidone iodine against antiseptic resistant species. Dermatol 1997, 195: 4-18. 13. Lanker-Klossner B, Widmem H R, Frey F: Nondevelopment of resistance by bacteria during hospital use of povidone iodine. Dermatol 1997, 195: 10-13. 14. Lisiecka K: Możliwości współczesnej profilaktyki próchnicy u polskich dzieci. Twój Mag Med 2002, 3: 23-27. 15. Moss S J: The relationship between diet, saliva and baby bottle tooth decay. Int Dent J 1996, 46, 1: 339-402. 16. Olczak-Kowalczyk D: Ocena stanu higieny jamy ustnej i uzębienia u dzieci warszawskich w wieku od 3 do 7 roku życia. Nowa Stomatol 2001, 4: 13-21. 17. Schreier H, Erdos G, Reimer K, Konig W: Molecular effect of povidone iodine on relevant microorganisms: An electron microscopic and biochemical study. Dermatol 1997, 195: 111-117. 18. Szczepańska J: Prognozowanie występowania próchnicy u dzieci w oparciu o wieloaspektową analizę czynników ryzyka część I. Nowa Stomatol 2001, 4: 3-11. 19. Szpringer-Nodzak M: Badanie czynników etiologicznych próchnicy wczesnej u dzieci z uzębieniem próchnicowym. Nowa Stomatol 1997, 3: 3-8. 20. Trykowski J: Optymalna fluorowa profilaktyka próchnicy zębów w Polsce. Czas Stomatol 2005, LVIII, 6: 436-449. 21. Wal-Motecka A, Stańczak-Sionek D, Sosnowska-Boreszko A: Problem prognozowania próchnicy wczesnej u dzieci doniesienie wstępne. Nowa Stomatol 1999, 1-2: 7-10. 22. Wierzbicka M, Zawadziński M, Pierzynowska E, Stryżycka I, Dybiżańska E, Iwanicka Frankowska E: Ogólnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań. Polska 2002, Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2002. Otrzymano: dnia 5.VII.2008 r. Adres autorek: 50-450 Wrocław, ul. Krakowska 26 Tel.: 071 7840362 Fax: 071 3442981 e-mail: stomzach@stom.am.wroc.pl adres autora: awrzyszcz@poczta.fm 766