Zapobieganie. próchnicy wczesnego dzieciństwa. zadanie także dla lekarza pediatry

Transkrypt

1 Zapobieganie próchnicy wczesnego dzieciństwa zadanie także dla lekarza pediatry..szczególna rola w zapobieganiu próchnicy u dzieci przypada lekarzom pediatrom i lekarzom rodzinnym, którzy powinni prowadzić działania edukacyjne w zakresie zdrowia jamy ustnej, udzielać porad dietetycznych i higienicznych, zalecać stosowanie środków profilaktycznych i skierować dziecko do lekarza dentysty, specjalisty stomatologii dziecięcej. Opracowanie: Polskie Towarzystwo Stomatologii Dziecięcej

2 Spis treści: Spis treści: Próchnica wczesnego dzieciństwa... 3 Odżywianie dziecka... 9 Higiena jamy ustnej u dzieci

3 Próchnica wczesnego dzieciństwa Próchnica wczesnego dzieciństwa to obecność jednego lub więcej zębów z próchnicą, usuniętych lub wypełnionych z jej powodu u dzieci w wieku do 71 miesięcy (5 lat i 11 miesięcy). Ciężką postacią wczesnej próchnicy zębów u dzieci tzw. ECC (Early Childhood Caries) jest jakakolwiek zmiana próchnicowa na powierzchniach gładkich zębów poniżej 3 roku życia. Niestety w 2011 roku tylko u 42,8% dzieci 3-letnich w Polsce nie stwierdzono ubytków próchnicowych. Zmiany próchnicowe pojawiają się niekiedy w krótkim czasie po wyrżnięciu pierwszych zębów mlecznych. U najmłodszych dzieci najczęściej na powierzchniach wargowych zębów siecznych szczęki w okolicy szyjki zębów i w bruzdach na powierzchniach żujących pierwszych zębów trzonowych. Proces próchnicowy zapoczątkowują bakterie przetwarzające cukry do kwasów organicznych (głównie Streptococcus mutans). Niewielkie ilości kwasów są neutralizowane przez ślinę. Przy przedłużającej się obecności węglowodanów w jamie ustnej stopień zakwaszenia płytki nazębnej przekracza możliwości buforowe śliny i dochodzi do utraty minerałów szkliwa (demineralizacja). Pierwszym objawem demineralizacji jest biała plama próchnicowa, często niezauważana przez rodziców (ryc.1a). Przy utrzymującym się wpływie kwasów bakteryjnych powstaje ubytek szkliwa (ryc. 1b), następnie zębiny (ryc. 1c). a b Ryc. 1 Kolejne stadia choroby próchnicowej: a) biała plama próchnicowa b) ubytek szkliwa c) ubytki próchnicowe w obrębie zębiny Źródło: zbiory własne, Dorota Olczak-Kowalczyk c 3

4 W etiologii choroby próchnicowej główną rolę odgrywają następujące czynniki: bakterie próchnicotwórcze, węglowodany czyli substrat niezbędny do ich metabolizmu, ilość i właściwości śliny, czas działania kwasów bakteryjnych oraz podatność tkanek zęba (tab. 1). Tabela 1. Istotne czynniki etiologiczne choroby próchnicowej Czynnik etiologiczny próchnicy Bakterie próchnicotwórcze Węglowodany Ślina Czas działania kwasów Podatność tkanek zęba Wzrost ryzyka rozwoju procesu próchnicowego duża liczebność kolonii wczesna kolonizacja jamy ustnej dziecka (bakterie najczęściej pochodzą od matki) cukry proste (glukoza, fruktoza), dwucukry (sacharoza, laktoza, maltoza), gotowana skrobia, wielocukry bakteryjne zmniejszenie ilości i możliwości neutralizowania kwasów (fizjologicznie wydzielanie śliny jest mniejsze w czasie snu) częste spożywanie pokarmów zawierających węglowodany pokarmy miękkie lub kleiste długo zalegające na powierzchni zęba częste picie soków i napojów słodzonych spożywanie pokarmów/płynów bezpośrednio przed snem kształt anatomiczny zębów mlecznych sprzyja retencji płytki nazębnej niski stopień mineralizacji szkliwa i zębiny Aby zapobiec próchnicy konieczne jest więc wczesne wprowadzenie profilaktyki, najlepiej już w okresie prenatalnym i stosowanie jej przez całe życie. Szczególna rola w zapobieganiu próchnicy u dzieci przypada lekarzom pediatrom i lekarzom rodzinnym, którzy powinni prowadzić działania edukacyjne w zakresie zdrowia jamy ustnej, udzielać porad dietetycznych i higienicznych, zalecać stosowanie środków profilaktycznych i skierować dziecko do lekarza dentysty, specjalisty stomatologii dziecięcej. 4

5 Obecne zasady zapobiegania próchnicy zakładają indywidualny dobór metod profilaktycznych w zależności od wieku dziecka i stopnia zagrożenia próchnicą. Do oceny ryzyka próchnicy zębów mlecznych u małych dzieci wykonywanej przez personel sprawujący opiekę ogólnomedyczną nad dziećmi American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) zaproponowała system CAmbra (ang. Caries Management By Risk Assessment), w którym wyodrębniono czynniki wpływające na stan zębów i określono ich wpływ na poziom zagrożenia rozwoju procesu próchnicowego (tab. 2). 5

6 Ocena ryzyka wymaga: Wywiadu ogólnomedycznego (czynnikami ryzyka próchnicy są m.in. wcześniactwo, ciąża mnoga, poród przez cesarskie cięcie, niska waga urodzeniowa lub > 3,5 kg, wyrzynanie zębów przed ukończeniem 5-go miesiąca życia, niepełnosprawność intelektualna lub/i fizyczna, przyczyny ogólne zmniejszenia ilości śliny np. odwodnienie, gorączka, niedobory witamin z grupy B, anemia, cukrzyca, choroby alergiczne lub leki np. przeciwastmatyczne). Wywiadu dotyczącego sposobu odżywiania dziecka, wykonywania zabiegów higienicznych w jamie ustnej dziecka, stosowanych metodach i środkach profilaktycznych, częstości wizyt w gabinecie stomatologicznym, oceny obecności osadu nazębnego, stanu uzębienia (białe plamy, ubytki próchnicowe, wady szkliwa), ilości śliny. Czynnikami wysokiego ryzyka próchnicy zębów mlecznych są także choroby/ leki przyjmowane w czasie ciąży, palenie tytoniu, obecność ognisk próchnicy u matki/opiekuna dziecka, niski poziom świadomości prozdrowotnej i status socjoekonomiczny rodziców/opiekunów dziecka. 6

7 Tabela 2. Ocena ryzyka próchnicy u dzieci do 3 roku życia według systemu CAmbra (2011). Dzieci w wieku od 0-3 lat CZYNNIKI BIOLOGICZNE Aktywne ogniska próchnicy u matki/ opiekuna Niski status socjoekonomiczny rodziców/opiekunów >3 dziennie przekąski z cukrem, gotowaną skrobią lub napoje słodzone Zasypianie z butelką (zawartość inna niż woda), karmienie na życzenie Konieczność specjalistycznej opieki pediatrycznej Pochodzenie z rodziny imigranckiej CZYNNIKI ZAPOBIEGAWCZE Profilaktyka fluorkowa endogenna (krople, tabletki) Codzienne szczotkowanie zębów pastą z fluorkiem Profilaktyka fluorkowa egzogenna (lakiery fluorkowe) Regularne wizyty w gabinecie stomatologicznym BADANIE STOMATOLOGICZNE Białe plamy, wady szkliwa Widoczne ubytki, wypełnienia Obecna płytka nazębna Czynniki ryzyka wysokiego średniego Czynniki ochronne Istotą zapobiegania próchnicy jest opóźnienie kolonizacji bakterii odpowiedzialnych za rozwój próchnicy w jamie ustnej dziecka, a w przypadku ich obecności zmniejszenie ich wpływu na tkanki zębów oraz wspomaganie procesu remineralizacji. U matki/opiekuna dziecka konieczna jest eliminacja ognisk próchnicy i dbałość o utrzymanie właściwej higieny jamy ustnej. 7

8 Podstawowymi metodami zapobiegania próchnicy stosowanymi u dziecka są: Mechaniczne usuwanie płytki nazębnej poprzez codzienne wykonywanie zabiegów higienicznych w jamie ustnej dziecka przez jego rodziców lub opiekunów w domu. Ograniczanie dostępu do substratu niezbędnego dla metabolizmu bakteryjnego czyli cukrów, tj. unikanie podawania dziecku produktów spożywczych zawierających węglowodany (zwłaszcza sacharozę) oraz promowanie stosowania ksylitolu. Dostarczanie jonów niezbędnych do remineralizacji (fluorkowych, wapniowych, fosforanowych); źródłem jonów są środki profilaktyczne oraz produkty spożywcze. Przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów (nie zawierających sacharozy). Fundamentami zapobiegania próchnicy są właściwe odżywianie i codzienne oczyszczanie zębów pastą do zębów zawierającą fluorek. U dzieci z ryzykiem próchnicy ocenionym jako niskie wskazana jest także jeden raz w roku aplikacja środków zawierających wysokie stężenia fluorku przez lekarza dentystę. W wybranych przypadkach (np. w rejonach, gdzie poziom fluorku w wodzie pitej przez dziecko nie przekracza 0,3 mg/l) możliwe jest zastosowanie endogennej profilaktyki fluorkowej (zasady jej stosowania przedstawiono poniżej). U dzieci z ryzykiem próchnicy ocenionym jako umiarkowane lub wysokie konieczne mogą być metody profesjonalne takie jak oczyszczanie zębów w gabinecie stomatologicznym i egzogenna aplikacja lakieru flu o r k owe g o, a także leczenie aktywnych ognisk próchnicy. Pierwsza wizyta dziecka w gabinecie stomatologicznym powinna mieć miejsce między 6-tym, a 12-tym miesiącem życia, w czasie wyrzynania się zębów mlecznych, ale nie później niż w 2-gim roku życia. 8

9 Odżywianie dziecka W pierwszym roku życia dziecka najkorzystniejszym sposobem odżywiania jest karmienie piersią. W przypadku karmienia sztucznego mleka modyfikowane powinny być przygotowywane na bazie wody nisko-fluorkowej (dopuszczalne górne spożycie fluorku u dziecka w pierwszym półroczu życia wynosi 0,7 mg/ dzień, a w wieku 6-12 miesięcy 0,9 mg/dzień; zawartość jonu fluorkowego w wodach butelkowanych waha się od 0,1 mg/l do 0,8 mg/l wody 1 o ra z o d 0,01 mg/l do 1,39 mg/l 2. Dzieci w wieku 6-12 miesięcy należy stopniowo odzwyczajać od zasypiania z piersią lub butelką i od karmienia w nocy. W ciągu dnia wskazane jest ograniczanie ilości karmień butelką/piersią na korzyść karmienia łyżeczką. Wraz z pojawianiem się zębów w jamie ustnej należy stopniowo wprowadzać pokarmy wymagające gryzienia i żucia (coraz mniej rozdrobnione). Korzystne jest przyzwyczajanie dziecka do picia wody, zwłaszcza w nocy. Po ukończeniu pierwszego roku życia przed snem i w nocy może być podawana wyłącznie woda. Należy unikać podawania słodyczy i soków owocowych, a promować podawanie mleka i przetworów mlecznych, które zawierają dobrze przyswajalne jony wapniowe i fosforanowe niezbędne do mineralizacji zębów. Mleko i przetwory mleczne dodatkowo ograniczają adhezję bakterii do powierzchni zębów, osłabiają demineralizację i wspomagają remineralizację szkliwa. W warunkach domowych możliwe jest stosowanie środków profilaktycznych zawierających kompleks fosfopeptydu kazeiny z amorficznym fosforanem wapnia, bez fluorku (przeciwwskazana przy alergii na mleko). U małych dzieci podawanie soków lub napojów słodzonych powinno być ograniczone wyłącznie do posiłków głównych. Dzieci poniżej trzeciego roku życia nie powinny pić napojów gazowanych. Należy zachęcać dzieci do spożywania pokarmów twardych np. surowych owoców i warzyw stymulujących wydzielanie śliny oraz pokarmów bogatych w argininę np. fasoli, soi, arbuza, tuńczyka, podnoszących ph w jamie ustnej. W związku z korzystnym wpływem na stan uzębienia długoczasowego stosowania ksylitolu, American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD), u dzieci do czwartego roku życia, zaleca podawanie ksylitolu w postaci syropu w dawce 3-8 g na dobę, minimum 2 razy dziennie. 9

10 Higiena jamy ustnej u dzieci Ze względu na niewielką efektywność oczyszczania zębów samodzielnie przez dziecko oraz ryzyko nakładania na szczoteczkę zbyt dużych ilości pasty i jej połykania, zabiegi higieniczne w jamie ustnej dziecka wykonują jego rodzice lub opiekunowie. W bezzębnej jamie ustnej wystarczające jest delikatne przecieranie wałów dziąsłowych, np. zwilżoną gazą nawiniętą na palec lub specjalnie do tego przeznaczonym naparstkiem. Po ukazaniu się pierwszych zębów należy dokładnie oczyszczać wszystkie powierzchnie zębowe szczoteczką do zębów dostosowaną do wieku z niewielką ilością pasty do zębów zawierającą fluorek. Zęby powinny być szczotkowane co najmniej dwukrotnie w ciągu dnia, po posiłkach. Szczególnie ważne jest oczyszczanie zębów przed snem ze względu na zmniejszenie ilości wydzielanej śliny w nocy. Po wyrznięciu drugich zębów trzonowych mlecznych niezbędne jest oczyszczanie powierzchni stycznych zębów nicią dentystyczną. Zgodnie z rekomendacjami polskich ekspertów przy optymalnej zawartości fluorku w wodzie pitej (wg Światowej Organizacji Zdrowia 0,5 mg/l 1,0 mg/l) dla dzieci zaleca się stosowanie śladowej ilości pasty do zębów zawierającej 1000 ppm fluorku (jedynie posmarowanie końców włosia szczoteczki do zębów). Przy podejrzeniu nieprzestrzegania przez opiekunów ilości pasty do zębów nakładanej na szczoteczkę oraz przy zawartości fluorku w wodzie pitnej > 1 mg/l u najmłodszych dzieci należy rozważyć stosowanie pasty zawierającej 500 ppm fluorku. Pasty do zębów z fluorkiem nie należy zalecać dzieciom poniżej 3-go roku życia w przypadku których jest stosowana endogenna profilaktyka fluorkowa (tabletki/krople). Zgodnie ze współczesną wiedzą podstawowe znaczenie w zapobieganiu próchnicy zębów ma dostarczanie niewielkich ilości fluorku do środowiska jamy ustnej po wyrżnięciu zębów czyli egzogenne działanie fluorku. U dzieci poniżej 3-go roku życia oraz u małych dzieci przy systematycznym dwukrotnym w ciągu dnia szczotkowaniu zębów pastą z fluorkiem nie jest zalecana endogenna profilaktyka fluorkowa bez względu na zawartość fluorku w wodzie pitej przez dziecko. 10

11 Piśmiennictwo: 1. Borysewicz-Lewicka M, Chłapowska J, Wagner L,Trykowski J: Ocena zawartości fluorków w niektórych krajowych wodach mineralnych. Czas Stom 1999; 52 (1): Jędra M, Urbanek-Karłowska B, Gawarska H, Sawilska-Rautenstrauch D: Fluoride content of soft drinks produced in Poland. Rocz Panstw Zakl Hig 2006; 57(3): Szczepańska J: Wpływ różnych aspektów higieny jamy ustnej na występowanie próchnicy u dzieci w okresie poniemowlęcym. Nowa Stomatologia 2003; 1: Guideline on Fluoride Therapy. AAPD, 2013, Guidelines/G_FluorideTherapy.pdf. 5. Policy on Early Childhood Caries (ECC): Classifications, Consequences, and Preventive Strategies.2011, 6. Guideline on Caries-risk Assessment and Management for Infants, Children, and Adolescents.2011, pdf. 7. Turska-Szybka A, Grudziąż-Sękowska J, Olczak-Kowalczyk D: Czynniki ryzyka próchnicy wczesnego dzieciństwa i indywidualna ocena poziomu ryzyka na podstawie CAmbra. Nowa Stomatologia 2011; 3: Olczak-Kowalczyk D., Wagner L: Zapobieganie i leczenie choroby próchnicowej u dzieci. Wydanie I, Warszawa Wydawnictwo Borgis, 2013, ISBN , str Adamowicz-Klepalska B, Borysewicz-Lewicka M, Dobrzańska A, Jackowska T, Kaczmarek U, Olczak-Kowalczyk D. Aktualny stan wiedzy na temat indywidualnej profilaktyki fluorkowej choroby próchnicowej u dzieci i młodzieży. Niezależny Panel Ekspertów. J Stoma 2013; 66(4): Partner edukacyjny: CHPL/CHAQU/0006/15 11

12