Projekt współfinansowany ze środków PFRON

Podobne dokumenty
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Projekt współfinansowany ze środków PFRON

Projekt współfinansowany ze środków PFRON

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA

1. Dane uczestnika projektu:

TERAPIE WSPOMAGAJĄCE 1. KYNOTERAPIA 2. HIPOTERAPIA

Oświadczenie Wnioskodawcy o dochodach

WNIOSEK. (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Lp. Nazwa. 1 Imię. Dane podstawowe. 2 Nazwisko 3 PESEL. Adres zamieszkania (ulica, nr domu, lokalu, miejscowość, kod pocztowy, województwo)

Imię i nazwisko.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. ...

WNIOSEK. (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE

KARTA KWALIFIKACYJNA NA ZAJĘCIA HIPOTERAPII (wypełnia lekarz specjalista odpowiedni dla schorzenia)

Formularz zgłoszeniowy do Projektu pt. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE GMINY WĄSEWO

Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY. Tak uzasadnienie...

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON TAK (podać rok)... NIE

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia ***

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok).. NIE

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*

Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE

Adres zamieszkania* Data urodzenia...telefon..

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

KARTA ZGŁOSZENIOWA... data wpływu i podpis osoby przyjmującej

KARTA ZGŁOSZENIA dziecka do projektu pn. Przygody Przedszkolaków, nr projektu: RPSW /17.

Wniosek o przyznanie pomocy w formie pobytu w MIESZKALNICTWIE WSPOMAGANYM w projekcie

INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami!

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

PESEL... albo seria i nr dok. toż...

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

WNIOSEK. o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

PCPR 8213 / TR / / / 2007 nr kolejny wniosku. Posiadane orzeczenie ** :

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Ja niżej podpisany/a deklaruję swój udział (imię i nazwisko, nr PESEL)

Ulica Nr budynku Nr lokalu - Kod pocztowy Poczta Powiat Województwo

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Wniosek o dofinansowanie Ze środków Państwowego Funduszu rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

Fundacja Collegium Progressus

... POSIADANE ORZECZENIE ** a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

Imię i nazwisko opiekuna (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)

Formularz zgłoszeniowy

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko...

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON **

Dane dotyczące Wnioskodawcy: Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Data urodzenia... Numer telefonu... Adres zamieszkania*...

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU REHABILITACYJNEGO. Nazwa organizatora i adres z kodem pocztowym...

o niezdolności do samodzielnej egzystencji

... Wypełnia PCPR ... (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) (data) (czytelny podpis Wnioskodawcy)

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Dziennik Ustaw Nr 100 Poz. 926 WYPEŁNIA LEKARZ INFORMACJA O STANIE ZDROWIA

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU

wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna czytelny podpis wnioskodawcy

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokutemu tożsamości... Adres zamieszkania*

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA. Data wpływu:

717-1/. /2014 r. Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 34.

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON **

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 32.

wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna czytelny podpis wnioskodawcy

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68)

II. DANE KANDYDATA/KANDYDATKI. Obszar zamieszkania:

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

(czytelny podpis wnioskodawcy)

projekcie Od super przedszkolaka do wzorowego uczniaka.

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Człowiek - najlepsza inwestycja!

... POSIADANE ORZECZENIE** a) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania do udziału osób niepełnosprawnych w turnusach rehabilitacyjnych

Imię i Nazwisko osoby niepełnosprawnej... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia...

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE JEŻDŻĘ Z GŁOWĄ edycja 2019

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu ruchu słuchu wzroku

12-C całościowe zaburzenia rozwojowe. schorzenia zawarte we wniosku lekarskim.

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON** Tak (podać rok)... Nie. Imię i nazwisko opiekuna...

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Równy start w przyszłość wyrównanie szans edukacyjnych uczniów z terenu Powiatu Wyszkowskiego

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

ANKIETA REKRUTACYJNA

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE RAHABILITACYJNYM

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych

W N I O S E K NA ROK 2014

Transkrypt:

F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y (wypełnia rodzic /opiekun prawny; Należy wypełnić wszystkie rubryki) DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU Nazwisko i Imię: Data i Miejsce urodzenia:.. Wiek: PESEL:. Adres zamieszkania (ulica):.. nr domu / Kod pocztowy: - poczta: Województwo:... Telefon:.. E-mail:... Wzrost:.. Waga: Czy dziecko uczestniczyło wcześniej w zajęciach hipoterapii? Tak Nie Preferowane godziny zajęć w dni powszednie:. Bezwzględne przeciwwskazania do udziału w zajęciach: (dziecko nie może być zakwalifikowane do udziału w projekcie) Uczulenie na sierść, pot lub zapach konia. Nie wygojone rany, choroby skóry. Pasożyty. Nietolerancja tej formy terapii przez pacjenta, np. niepohamowany lęk. Odklejanie siatkówki, wzmożone ciśnienie śródgałkowe. Brak kontroli głowy w rozwoju motorycznym i czynnej pozycji siedzącej. Wodogłowie bez wszczepionej zastawki. Niestabilność kręgów szyjnych występująca np. w zespole Down a. Zwichnięcia i podwichnięcia stawów biodrowych. Skoliozy powyżej 20 wg Coba oraz progresujące skoliozy idiopatyczne. Choroby mięśni przy sile mięśni ocenianej poniżej 3 punktów w skali Lowetta. Pogorszenie stanu w zespołach neurologicznych, stanach po urazach czaszkowo-mózgowych, ADHD, chorobach mięśni. Ostre stany chorób i zaburzeń psychicznych. Ostre choroby infekcyjne, podwyższona temperatura. UWAGA: Organizator zastrzega sobie prawo do nie zakwalifikowania osoby do udziału w zajęciach, jeżeli jego stan przekracza możliwości zespołu terapeutycznego. OŚWIADCZENIE 1. Zgłaszam dziecko do udziału w zajęciach hipoterapii w ramach projektu KOŃ wszechstronny rehabilitant ciała i ducha. Edycja II realizowanego przez Uczniowski Klub Jeździecki Promyk z/s w 37-122 Albigowa 300. 2. Niniejszym oświadczam, iż moje dziecko nie korzysta z tych samych form wsparcia w innych projektach finansowanych przez PFRON. 3. Świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym. 4. Jestem świadomy/a, że: 1) Uczestnik zajęć zobowiązany jest do: a) regularnego, punktualnego i aktywnego uczestnictwa w zajęciach w okresie trwania projektu; Strona 1 z 5

b) wypełniania ankiet związanych z realizacją projektu i monitoringiem jego późniejszych rezultatów; c) dostarczenia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności, lub aktualne orzeczenie równoważne (orzeczenie lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub orzeczenie o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów) oraz wszystkich wymaganych dokumentów w przypadku zakwalifikowania dziecka na zajęcia. 2) Uczestnictwo w zajęciach będzie dokumentowane listą obecności. 3) Rodzice /opiekunowie są odpowiedzialni za bezpieczeństwo dziecka w drodze na zajęcia i z zajęć do domu. 5. Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż wyrażam zgodę na udostępnienie danych osobowych mojego dziecka do PFRON oraz na gromadzenie, przetwarzanie i przechowywanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka oraz dokumentacji przebiegu terapii (zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 ze zm.). Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) dane osobowe dziecka będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi projektu; 2) dane osobowe dziecka mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością; 3) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia dziecku wsparcia w ramach projektu; 4) mam prawo dostępu do treści danych osobowych dziecka i ich poprawiania w siedzibie Klubu. 6. Udzielam UKJ Promyk nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa wielokrotnego wykorzystywania zdjęć, filmów z wizerunkiem mojego dziecka, uczestniczącego w realizacji projektu bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć za pośrednictwem dowolnego medium, wyłącznie w celu informacji i promocji projektu. 7. Świadomi ryzyka związanego z uczestnictwem w hipoterapii wyrażamy zgodę na udział dziecka w tej formie terapii. Zdaję sobie sprawę, że pacjent korzystający z tej formy terapii powinien być ubezpieczony od następstw nieszczęśliwych wypadków z tytułu uczestnictwa w zajęciach. 8. Zapoznałam/łem się z Regulaminem Uczestnictwa w Projekcie oraz zasadami stadniny i zobowiązuję się do jego przestrzegania oraz przez moje dziecko.... Data i czytelny podpis rodzica /opiekuna prawnego INFORMACJE O UCZESTNIKU PROJEKTU Stopień niepełnosprawności: Orzeczenie o niepełnosprawności Lekki stopień niepełnosprawności Umiarkowany Znaczny Rodzaj niepełnosprawności: Autyzm Choroby psychiczne Inne przyczyny Narząd ruchu Narząd słuchu Narząd wzroku Niepełnosprawność sprzężona Ogólny stan zdrowia Upośledzenie umysłowe Strona 2 z 5

Wykształcenie: Przed obowiązkiem szkolnym Zajęcia rewalidacyjne Niepełne podstawowe Podstawowe Gimnazjalne Zawodowe Średnie Policealne Wyższe Zamieszkanie: Miasto 20 tyś. 50 tyś. mieszkańców Miasto 50 tyś. 100 tyś. mieszkańców Miasto do 20 tyś. mieszkańców Miasto powyżej 100 tyś. mieszkańców Wieś Uczestnictwo Warsztatach Terapii Zajęciowej (WTZ): Absolwenci WTZ Nie byli w WTZ Uczestnicy WTZ Lekarz prowadzący: Imię i nazwisko lekarza: Specjalizacja: Kontakt: Placówka rehabilitacyjna: Nazwa: Adres: Imię i nazwisko rehabilitanta: Tel.: Placówka opiekuńczo wychowawcza, do której uczęszcza pacjent: Nazwa: Adres: Imię i nazwisko prowadzącego: Tel.: Rozpoznanie jednostki chorobowej: Choroby towarzyszące: Strona 3 z 5

Stopień niepełnosprawności: Orzeczenie o niepełnosprawności Lekki Umiarkowany Znaczny Inne..... Upośledzenie fizyczne: Upośledzenie umysłowe (ocena zdolności umysłowych): Zaburzenia emocjonalne: Problemy z nauką: Stan ruchowy: Trzyma głowę: Tak Nie Siedzi: Tak, samodzielnie Tak, z pomocą Nie Ruchy mimowolne: Tak Nie Pełza: Tak Nie Nie dotyczy Czworakuje: Tak Nie Nie dotyczy Chodzi: Tak, samodzielnie Tak, z pomocą Nie Pomoc przy przemieszczaniu (tak, nie, stopień, używany sprzęt): Czy pacjent używa wózka inwalidzkiego? Tak, samodzielnie Tak, z pomocą Nie Korzystanie z toalety i sygnalizacja potrzeb fizjologicznych: Zaburzenia wzroku: Zaburzenia słuchu: Zaburzenia mowy: Strona 4 z 5

Sposób porozumiewania z otoczeniem: Ocena napięcia mięśniowego: Padaczka (rodzaj, częstość ataków): Wodogłowie (obecność zastawki): Zaburzenia czucia: Przebyte operacje i zabiegi: Przyjmowane leki: Używany sprzęt oraz oprotezowanie: Zwichnięcie stawu biodrowego: Wypadanie stawu biodrowego: Rozszczep rdzenia kręgowego: Zesztywnienie kręgosłupa: Tak Nie Tak Nie Tak Nie Tak Nie Uszkodzenie rdzenia kręgowego na poziomie: Skrzywienie kręgosłupa ( o Coba): Osteoporoza: Inne: Strona 5 z 5