Dodatkowe informacje: FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ lek. med. Laura Grześkowiak prom. zdrowia Alina Łukaszewicz Data wypełnienia: DANE OSOBOWE Imię:... Nazwisko:... Adres:... Tel. kontaktowy: PESEL: e-mail: CZĘŚD I Dane badania przedmiotowego 1. Proszę datę urodzenia:.. 2. Proszę podad: masę ciała... wzrost... 3. Obwód: brzucha. bioder
4. Proszę podad stan cywilny kawaler panna żonaty zamężna wdowiec/wdowa 4. Utrata wagi najkorzystniejsza dla zdrowia i trwałości (bez efektu jo-jo) jest wówczas, gdy chudnie się stopniowo: 0,5-1,0 kg na tydzieo. 5. Zaleca się ważenie masy ciała jeden raz w tygodniu. 6. Lekarz oraz promotor zdrowia prowadzący pacjenta gwarantuje efekty tylko w 5. Proszę podad przebyte choroby i ewentualne ich leczenie: oparciu o dokładne przestrzeganie zaleceo. Zważając, iż pacjent sam jest odpowiedzialny za postępowanie podczas leczenia. 6. Czy obecnie choruje Pan / Pani, jakie jest leczenie? cukrzyca nadciśnienie wrzody żołądka leczenie leczenie leczenie wrzody innych narządów układu pokarmowego schorzenia wątroby schorzenia jelitowe schorzenia woreczka żółciowego alergia pokarmowa leczenie leczenie leczenie leczenie leczenie Strona 2 Strona 11
alergia na leki leczenie WYPEŁNIENIE FARMULARZA KWALIFIKACYJNEGO WYKONANIE BADAO LABORATORYJNYCH WIZYTA LEKARSKA lek. med. Laura Grześkowiak (koszt wizyty 100,00 zł) KOSNSULTACJA DIETETYCZNA prom. zdrowia Alina Łukaszewicz (koszt wizyty 75,00 zł) na tej wizycie pacjent otrzymuje dietę opracowaną bezpośrednio dla niego, w której uwzględnione będą potrzeby organizmu w taki sposób, aby zdrowo, łatwo schudnąd! STOSOWANIE SIĘ DO OTRZYMANEJ DIETY!!! alergia na pyłki inne, jakie? leczenie leczenie w przypadku alergii proszę podad alergeny 4. Czy stosuje Pan / Pani lub stosował(a) środki hormonalne? TAK NIE jeśli TAK - jakie: 5. Czy przechodził(a) Pan / Pani zabiegi operacyjne? TAK NIE jeśli TAK kiedy. na co. czy wystąpiły powikłania pooperacyjne. Zaznacza się, aby pacjent: 6. Czy w rodzinie były / są osoby z nadwagą? TAK NIE 1. Przestrzegał diety, zaleceo lekarza oraz osoby prowadzącej konsultacje jeśli TAK jakie pokrewieostwo? dietetyczne 2. Przestrzegał wizyt - konsultacji dietetycznych co najmniej raz w miesiącu. 3. Przestrzegał wizyt lekarskich kontrolnych raz na pół roku. Strona 3
Strona 4 10. W jakich warunkach Pan / Pani pracuje, na jakie czynniki szkodliwe jest się narażonym? nie występują występują i są to. 11. Czy uprawia Pan / Pani jakiś sport? TAK NIE jeśli TAK - jaki:. jak często:. 12. Jak często są wypróżnienia? dwa razy dziennie więcej niż dwa razy dziennie raz dziennie co dwa dni co trzy dni raz w tygodniu rzadziej niż raz w tygodniu inne odpowiedzi. 13. Czy występują jakieś dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego? niestrawnośd / zgaga wzdęcie 12. Czy podczas jedzenia posiłku popija się jakimś płynem? TAK jakim?... 13. Proszę podad przykładową rozpiskę posiłków w ciągu dnia: NIE śniadanie. drugie śniadanie.. obiad.. po obiedzie.. kolacja. CZĘŚD III Badania laboratoryjne 1. Wykonanie badao laboratoryjnych jest bardzo istotne dla prawidłowej oceny zdrowia pacjenta. Umożliwi to bezpieczne opracowanie diety uwzględniając wszystkie aspekty zdrowotne oraz potrzeb organizmu! Wymagane badania to: Morfologia Glukoza na czczo Kreatynina AlAT, AspAT, Na, Ca, K Cholesterol + trakcje Badanie ogólne moczu TSH Wypełniony formularz wraz z wynikami badao proszę KONIECZNIE przynieśd na wizytę lekarską! Te dokumenty są niezbędne do ustalenia diety! Strona 9
6. Proszę określid swój poziom kondycji fizycznej: bardzo dobry dobry wystarczający / nie męczę się słaby bardzo słaby / szybko się męczę 7. Jaki jest Pana / Pani ulubiony posiłek? 8. Jaki jest Pana / Pani ulubiony napój? 9. Ile wody w ciągu dnia Pan / Pani wypija?. bóle żołądka bóle brzucha nie występują 14. Proszę opisad swój stan psychiczny i emocjonalny.... 15. Czy były wykonywanie badania laboratoryjne? W miarę możliwości proszę dołączyd kserokopię badao / lub wpisad poniżej.......... 16. Pytanie dotyczy KOBIET! Czy cykle miesiączkowe są regularne? TAK NIE 17. Pytanie dotyczy KOBIET! Jak długo trwają cykle miesiączkowe? 10. Czy posiłki jedzone są regularnie? TAK NIE. Długośd prawidłowego cyklu, liczona od pierwszego dnia krwawienia miesiączkowego do ostatniego dnia przed następną miesiączką. Strona 8 11. Czy posiłki jedzone są w pośpiechu? TAK NIE czasami strona 5
7. Pytanie dotyczy KOBIET! Jak długo trwa miesiączka, jak ocenia Pani jej obfitośd? obficie dośd obficie mało 2. Po jakim czasie od zjedzenia odczuwa się głód? 3. Jaka ilośd pokarmu jest wystarczająca do odczucia sytości? 8. Pytanie dotyczy MĘŻCZYZN! Czy w ostatnim czasie zmniejszyło lub zwiększyło się pożądanie płciowe? TAK NIE bez zmian w razie potrzeby, proszę opisad zmianę:. CZĘŚD II dane dotyczące nawyków żywienia 1. Ile posiłków dziennie Pan / Pani spożywa? 2 posiłki 3 posiłki 4 posiłki 5 posiłków 4. O której godzinie spożywany jest ostatni posiłek? Ok. 17 00 Ok. 18 00 Ok. 19 00 Ok. 21 00 Ok. 22 00 po 23 00 później 5. Czy budzi się Pan / Pani w nocy głodny(a), czy zjada się wówczas posiłek w nocy? TAK NIE więcej / mniej ile?.. Strona 6 strona 7