diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics Diagn Lab 2014; 50(2): 129-146 Praca oryginalna Original Article Sprawdziany międzylaboratoryjne prowadzone w roku 2013 przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej Interlaboratory EQA programmes realised in 2013 by Centre for Quality Assessment in Laboratory Medicine Andrzej M. Brzeziński, Barbara Przybył-Hac Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej w Łodzi Streszczenie Realizując zadania statutowe Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej w 2013 r. przeprowadził 28 sprawdzianów międzylaboratoryjnych z zakresu chemii klinicznej, hematologii, immunochemii i koagulologii. Oceniono ponad 750 tys. wyników dla około 100 analitów w 50 różnych materiałach kontrolnych. We wszystkich programach zaobserwowano wzrost poprawności wyników oznaczeń kontrolnych. Nie jest to wzrost spektakularny, ale przy ocenie zbiorów wyników od około 7 tys. (program markerów kardiologicznych) do około 264 tys. (program hematologiczny) jest zauważalny i nie bez znaczenia. W minionym roku Centralny Ośrodek kontynuował rozbudowę Elektronicznego Systemu Przekazu Danych (ESPD) poprzez Internet i zachęcał współpracujące z nim laboratoria do jego stosowania. Od połowy 2013 r. odbiór opracowań wyników dla wszystkich realizowanych programów odbywa się elektronicznie. Praktycznie z systemu korzysta ponad 82% laboratoriów. Największe trudności organizacyjne dla szybkiej oceny to terminowość odsyłania formularzy przez uczestników oraz błędy związane z niewłaściwym opisaniu warunków wykonania badań (metod, aparatów czy odczynników). (Diagn Lab 2014; 50(2): 129-146) Summary In carrying out statutory tasks Centre for Quality Assessment in Laboratory Medicine in 2013 conducted 28 interlaboratory surveys in the field of clinical chemistry, hematology, immunochemistry and coagulology. Over 750 thousand results for more than 100 analytes in 50 different control materials were evaluated. All programs showed an increase in the accuracy of control results. This is not a spectacular increase, but when assessing from about seven thousand (the cardiac markers) to till over 264 thousand (hematology program) of sets results is observable and not without significance. In the past year, the Center continued to develop Electronic Data Transmission (ESPD) by Internet and encouraged cooperating laboratories for its use. Since mid-2013 transfer of reports and assessments for all ongoing programs is done electronically. Practically, more than 82 percent of laboratories use the system. The biggest organizational difficulties for the rapid assessment of control results are punctuality return of reports forms by the participants and errors associated with improper describing the conditions for the implementation of estimations (methods, equipment s or reagents). (Diagn Lab 2014; 50(2): 129-146) Słowa kluczowe: Sprawdziany międzylaboratoryjne, ocena wyników kontrolnych, elektroniczny przekaz danych. Key words: Interlaboratory surveys, evaluation of control results, electronic data transfer. Realizując statutowe zadania Centralnego Ośrodka Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej, w roku 2013 łączono intensywną działalność informacyjno-szkoleniową z prowadzeniem szeregu programów sprawdzianów międzylaboratoryjnych. W ramach oceny jakości oznaczeń przeprowadzono 28 różnych sprawdzianów (tab. I). W tabeli zestawiono sprawdziany zrealizowane w roku 2013, podając nazwę programu, liczbę sprawdzianów w ciągu roku, liczbę równolegle wykorzystywanych materiałów kontrolnych (z zasady 2) oraz liczbę objętych oceną składników (5-32). Podano także liczbę uczestników poszczególnych sprawdzianów, dostosowaną do potrzeb i możliwości laboratoriów przykładowo warunkiem uczestnictwa w programie kardiologicznym jest oznaczanie którejś z troponin. W sumie w 28 przeprowadzonych sprawdzianach oceniono ponad 750 tys. wyników kontrolnych. Ponieważ każdy nadesłany wynik związany jest z szeregiem informacji dodatkowych kto, co, jaką metodą, wykorzystując jakie aparaty, odczynniki i kalibratory oraz w jakich seriach tworzy to ogromną bazę ok. 6 milionów informacji rocznie. Sprawne zarządzanie tak wielkimi zbiorami danych czy ich archiwizacja stwarzają poważne problemy informatyczne i logistyczne. Polska nie dysponuje choćby pojedynczym laboratorium referencyjnym, w którym byłoby możliwe wyznaczanie w wykorzystywanych ma- 129
www.diagnostykalaboratoryjna.eu ści uczestników istotna jest Nazwa Programu sprawdz n mat. n ocen. n wyników liczebność homogennych n uczest. w roku kontr. składn. w roku grup wyników, z których Powszechny Chemiczny 4 2 27 1610 246642 średnie cechowałyby się Centralny Chemiczny 12 2 27 247 147630 zadowalającą wiarygodnością. Podstawowy Immunochemiczny 2 2 6 882 13492 Im większa liczebność Poszerzony Immunochemiczny 2 2 32 608 33000 takiej grupy, tym ta wiarygodność jest wyższa, ale Markery kardiologiczne 2 2 12/7 476 6682 RKZ i elektrolity ISE 2 3 9 807 24435 jednocześnie rosnąca liczba Hematologiczny 2 2 9 1629 264200 wyników zostaje z możliwości takiej oceny wykluczona. Koagulologiczny 2 2 5 1330 18928 Suma 755009 W Polsce, przy znacznym Tabela I. Realizowane w roku 2013 programy sprawdzianów. Podano nazwę programu, liczbę sprawdzianów w ciągu roku, liczbę wykorzystywanych równolegle materiałów kontrolnych, liczbę ocenianych składników, liczbę uczestników programu i liczbę uzyskanych w 2013 roku wyników. zróżnicowaniu aparatury i odczynników, arbitralnie przyjęto n 6, co jest wartością teriałach kontrolnych wiarygodnych referencyjnych albo definitywnych wartości należnych ocenianych składników. Z konieczności jako wartości odniesienia wykorzystuje się odpowiednio opracowane pochodne z wyników uczestników, z zasady wartości średnie ogólne, metodyczne, metodyczno-aparaturowe czy metodyczno-aparaturowo-odczynnikowe (systemowe). Jednak oznaczenia prowadzone w stabilizowanych materiałach kontrolnych obciążone są efektem podłoża (matrix effect), który może powodować różnego stopnia niekomutabilność wyznaczanych wartości z wartościami uzyskiwanymi w rutynowo oznaczanych świeżych próbkach biologicznych. W efekcie następuje zróżnicowanie wyznaczanych wartości zależne nie tylko od stosowanej metody analitycznej (co może być uzasadnione), ale także modelu wykorzystanego analizatora czy pochodzenia odczynników, co zdecydowanie zbyt niską. Jednak nawet taka minimalizacja wymagań wyłącza z oceny szereg mniej popularnych systemów. Przykładowo w sprawdzianie kardiologicznym Zima 2013 wartości troponiny I wyznaczały 262 laboratoria, wykorzystując aż 20 różnych systemów analitycznych. Tylko 9 systemami posługiwało się 6 laboratoriów (w sumie 245 wyników tj. 93,5%). Gdyby minimalną liczebność grupy homogennej zwiększyć do n 20, to możliwa byłaby ocena wyników wyznaczonych zaledwie 3 systemami (choć aż 177 tj. 67,6% nadesłanych wyników). Jeszcze gorsza jest sytuacja z oznaczeniami mniej popularnymi. W tym samym sprawdzianie Zima 2013 mioglobinę oznaczało zaledwie 29 laboratoriów, z których 10 posługiwało się analizatorami Vidas firmy biomerieux, a pozostałe 19 aż 11 różnymi systemami, zwykle 1-2 placówki, co uniemożliwia poprawną ocenę. bardzo utrudnia ocenę. Rozbieżności oznaczeń kontrolnych i rutynowych mogą być przyczyną podważania zaufania do stosowanego systemu kontroli. Wykorzystywanie materiałów kontrolnych pozbawionych efektu podłoża ciągle pozostaje pobożnym życzeniem, a posłużenie się materiałami niestabilizowanymi jest bardzo trudne organizacyjnie. Także przyjęcie wyznaczonych a priori wartości referencyjnych bądź definitywnych również wiąże się z określonymi ograniczeniami. Przy wykorzystywaniu do oceny warto- Materiał i metody Od kilku lat powoli lecz systematycznie maleje liczba uczestniczących w sprawdzianach laboratoriów, a więc teoretycznie liczba laboratoriów w Polsce. Przykładowo powszechnym programem chemicznym w roku 2004 objęto ok. 1800 placówek, a w roku 2013 już tylko 1610 (około -10%). Spadek ten dotyczy przede wszystkim placówek najmniejszych, zatrudniających zaledwie od 1 do 3 pracowników fachowych. Jeżeli w roku 2005 w programach Centralnego Ośrodka uczestniczyło aż 690 takich mini laboratoriów (efekt burzliwej prywatyzacji), to w roku 2010 już 526, a w roku 2013 zaledwie 400. Znaczna część tych bardzo małych placówek uległa likwidacji, część urosła np. laboratoriów zatrudniających 4-10 pracowników fachowych w roku 2006 było 408, a w roku 2013 już 648 (+60%). Równolegle Rycina 1. Powszechny program chemiczny zmiany w kolejnych latach od 2001 (A, B) oraz średnie oceny zależnie od liczby oznaczanych składników (C). nastąpiła dalsza rozbudowa kilku dużych sieci laborato- 130
Diagn Lab 2014; 50(2): 129-146 riów, według posiadanych danych przede wszystkim firmy Diagnostyka (obecnie 90 placówek), ALAB czy Synevo. Jak wielokrotnie podkreślano, w Polsce nie istnieje żaden system klasyfikacji laboratoriów. Centralny Ośrodek posługuje się prowizorycznym (?!) podziałem, przygotowanym rozpoczynając sprawdziany w 1975 roku Zestawienie laboratoriów objętych powszechnym programem chemicznym, z podziałem na 5 pionów organizacyjnych i 4 klasy wielkości (zależnie od liczby zatrudnionych pracowników fachowych, co jest oczywistym anachronizmem) przedstawiono w tab. II. Dla poszczególnych podgrup podano ich liczebność oraz średnią liczbę objętych oceną składników (z 27 możliwych), a poniżej symbol literowy danej podgrupy oraz średni współczynnik regularności oznaczeń. Wprowadzony w 2001 roku współczynnik regularności jest orientacyjną miarą jakości wyników różnych składników w poszczególnych laboratoriach, a ściślej miarą zaliczonych w ciągu roku sprawdzianów (z 4 przeprowadzanych). Dla zaliczenia pojedynczego sprawdzianu obydwa wyniki nadesłane dla ocenianego składnika muszą być poprawne. Zaliczenie wszystkich 4 sprawdzianów czyli nadesłanie kompletu 8 wyników poprawnych oceniane jest jako bardzo dobrze (= 5 pkt.), zaliczenie 3 jako dobrze (= 4 pkt.), nie zaliczenie żadnego jako złe (= 0 pkt.). Na ryc. 1 przedstawiono postępujący od 2001 roku udział ocen bardzo dobrych i dobrych, a spadek niezadowalających i złych (wykres A) oraz wypadkową punktową ocenę regularności (wykres B). Obserwowana wyraźna poprawa w roku 2012 w stosunku do roku 2011 jest niewątpliwie efektem przeprowadzonej weryfikacji stosowanych metod. Kontrowersje wzbudza akceptacja wyłącznie informacji pozytywnych a brak wyniku oceniany jest tak samo, jak wynik błędny. Przy wszystkich zastrzeżeniach jest to jedyna możliwość egzekwowania odsyłania wyników (nie marnowania cennych materiałów kontrolnych). Nie jest zaskoczeniem, że poprawność wyników oznaczeń kontrolnych jest wprost proporcjonalna do wielkości ocenianego laboratorium (tab. II). Jeżeli w placówkach najmniejszych przeciętny współczynnik regularności wynosi zaledwie 4,175 pkt., to w niezbyt licznych placówkach największych ( 25 pracowników fachowych) osiąga 4,816 pkt. różnica jest niewątpliwie znacząca. Poziom wykonawstwa zależy nie tylko od formalnej wielkości laboratoriów (liczby zatrudnionych pracowników fachowych) lecz także wielkości merytorycznej tj. wachlarza poddanych ocenie oznaczeń. W części B tab. II zestawiono uzyskane średnie współczynniki regularności zależnie od liczby ocenianych składników od 3,48 pkt. w laboratoriach oznaczających tylko 1-3 składniki aż do średnio 4,70 pkt. w pojedynczych placówkach oznaczających wszystkie 27 oceniane składniki. W nieco zmodyfikowanej formie przedstawiono to graficznie na ryc. 1C. Na tej samej rycinie przedstawiono dodatkowo odsetek laboratoriów poszczególnych klas wielkości, które dla wszystkich (!) ocenianych składników uzyskały oceny bardzo dobre czyli nadesłały komplet wartości ocenionych jako poprawne. Tak korzystne wyniki uzyskało ponad 20% placówek oznaczających tylko wybrane składniki ( 10), jednak na znacznie większe uznanie zasługują laboratoria z podobnymi wynikami, ale poddające ocenie szersze spektrum oznaczeń. Nadesłanie kompletu wyników uznanych za poprawne dla np. 25 oznaczanych składników (czyli 25 x 8 = 200 wyników poprawnych) niewątpliwie świadczy o wysokich kompetencjach i ogromnym zaangażowaniu wykonawców. Na ogół podkreśla się zależność poprawności wyników kontrolnych od wykorzystywanego wyposażenia, odmiennego zależnie od wielkości laboratorium, co przedstawiono na ryc. 2. O ile w laboratoriach mniejszych, zatrudniających do 10 pracowników fachowych, wykorzystywanych jest 90% prostych spektrofotometrów czy małych analizatorów typu A15/A25 (BioSystems), Accent (Cormay) czy Metrolab, to laboratoria większe (> 10 pracowników fachowych) wykorzystują A B rodzaj laboratoriów b.małe 1-3 prac.fach. średnie 4-10 prac. fach. duże 11-24 prac. fach. b.duże 25 prac. fach. razem n ozn. skł. n lab. ± pkt./ ozn. akademickie 3 ±15,3 9 ±19,1 19 ±23,6 23 ±24,6 54 ±22,8 1-3 24 3,479 A 4,522 B 4,669 C 4,701 D 4,722 4,699 4-6 24 3,595 publiczne 28 ±15,5 94 ±20,5 188 ±22,9 87 ±24,0 397 ±22,1 7-9 61 3,920 leczn.zamkn. E 4,395 F 4,465 G 4,764 H 4,833 4,696 10-12 138 4,122 publiczne 84 ±12,6 73 ±17,2 26 ±19,7 6 ±14,7 189 ±15,4 13-15 173 4,098 leczn.otwarte I 4,201 J 4,498 K 4,725 L 4,580 4,432 16-18 206 4,275 niepubliczne 13 ±14,2 106 ±19,6 119 ±22,9 19 ±23,9 257 ±21,2 19-20 206 4,473 leczn.zamkn. M 4,136 N 4,416 O 4,546 P 4,921 4,514 21 145 4,505 niepubliczne 272 ±14,4 366 ±18,7 58 ±22,4 17 ±22,8 713 ±17,5 22 146 4,576 leczn.otwarte R 4,141 S 4,385 T 4,727 U 4,789 4,356 23 163 4,677 razem 400 ±14,1 648 ±19,0 410 ±22,7 152 ±23,6 1610 ±19,1 24 214 4,585 4,175 4,418 4,690 4,816 4,502 25 150 4,679 dodatkowe 89 ±17,2 26 47 4,652 aparaty X, Y 4,019 27 3 4,704 1699 ±19,0 Σ 1699 4,479 4,479 Tabela II. A Charakterystyka laboratoriów uczestniczących w powszechnym programie chemicznym w roku 2013. W każdym polu podano: w wierszu górnym liczby laboratoriów danej grupy i przeciętną liczbę wykonywanych badań (z ocenianych 27), w wierszu dolnym przeciętną punktową ocenę regularności oraz literowy symbol grupy. B Charakterystyka wielkości merytorycznej laboratoriów. Podano: liczbę oznaczanych składników, liczbę laboratoriów i przeciętną ocenę punktową regularności. 131
www.diagnostykalaboratoryjna.eu głównie duże, wysokowydajne analizatory jak Cobas c501 (Roche Diagnostics), Beckman AU (Beckman Coulter) czy Architect (Abbott) ryc. 2A. Zestawienie aparatów najczęściej wykorzystywanych w powszechnym programie sprawdzianów chemicznych (n 6) przedstawiono na ryc. 2D. Zwraca uwagę, że przy ocenie nadesłanych wyników oznaczeń kontrolnych względem 3 układów odniesienia (Xog., Xmet., Xmet.-ap.) różnice ocen dla oznaczeń wykonywanych techniką manualną z wykorzystaniem prostych spektrofotometrów są kilka razy mniejsze, niż przy oznaczeniach wykonanych z wykorzystaniem analizatorów odsetek wyników poprawnych odpowiednio 81,2% 81,9% 82,7%, Δ = 1,5% oraz 85,1% 89,5% 92,9%, Δ = 7,8%, co graficznie przedstawiono zbiorczo na ryc. 2B, a dla wybranych systemów na ryc. 2C. Występujące różnice mogą głównie wynikać z odmiennej wrażliwości poszczególnych systemów pomiarowych na efekt podłoża wykorzystywanych materiałów kontrolnych i spowodowaną nim niekomutabilnością wyznaczanych wartości. Oczywiście, zależnie od przyjętych rozwiązań technicznych, różne analizatory, mogą różnić się wrażliwością na efekt podłoża poprawność względem Xog, Xmet., Xmet.-ap. wyników wyznaczonych 37 aparatami Rycina 2. Powszechny program chemiczny 2013. A wyposażenie laboratoriów zależnie od formalnej wielkości; B różnice przy ocenie poprawności w grupach aparaturowych vs 3 układy odniesienia; C jak B dla wybranych aparatów (dane szczegółowe w D); D zestawienie wykorzystywanych aparatów podano liczbę, % poprawnych vs 3 układy odniesienia, odsetek aparatów z oceną b. dobrą oraz średnią punktową ocenę regularności. Dimension wynosi 79,0% 84,6% 94,4%, Δ = 15,4%, a dla wyznaczonych 19 szt. historycznych, w zasadzie wycofanych już z eksploatacji stosunkowo prostych analizatorów Cobas Mira 87,5% 86,9% 87,7%, Δ = 0,2%. Różnica jest ewidentna. Aparatami Dimension (a jeszcze wyraźniej wykorzystującymi technikę suchej fazy analizatorami Vitros) wyznacza się w materiałach kontrolnych własne choć dobrze skupione wartości poszczególnych składników, czego efektem jest wysoka poprawność vs Xmet.-ap. (dobre skupienie, niski współczynnik zmienności), a ewent. niska wobec Xog. (przesuniecie, możliwy błąd systematyczny). Poprawność względem Xog. rzędu 90% wyników uzyskanych aparatami firmy Roche Diagnostics wynika z dużej popularności analizatorów tej firmy, a więc i znacznej liczebności ocenianych wartości (> 35%). Mimo niewątpliwego wpływu wykorzystywanego wyposażenia na jakość uzyskiwanych wyników można wymienić laboratoria, które przy bardzo skromnym wyposażeniu wyróżniają się wysoką poprawnością nadsyłanych wyników kontrolnych, jak np. dwa laboratoria dysponujące analizatorami A15/A25 firmy Bio- Sysmems, które uzyskały w ocenie regularności 4,95 pkt. (ogółem 132 aparaty A15/A25 4,345 pkt.) czy laboratorium posługujące się aparatem Flexor 4,94 pkt. (pozostałe 33 aparaty Flexor średnio 4,43 pkt.). Z 94 niewątpliwie bardzo dobrych analizatorów Cobas c501 firmy Roche Diagnostics aż 56 wykorzystują laboratoria biorące udział w tzw. centralnym programie chemicznym (15% wio- dących placówek), a tylko 38 szt. (40%) pozostałe 85% laboratoriów. Mimo jednakowego sprzętu i metod różnica między tymi grupami jest znacząca laboratoria uczestniczące w programie centralnym uzyskały 90,6% bardzo dobrych ocen regularności i średnio 4,88 pkt., natomiast pozostałe uczestniczące w programie powszechnym tylko 77,4% ocen bardzo dobrych i 4,60 pkt. w ocenie regularności. Podane przykłady potwierdzają, że samo wyposażenie nie daje gwarancji uzyskiwania dobrych wyników (choć bardzo ułatwia!). Poza aparaturą istotny jest szereg dalszych czynników, a przede wszystkim kompetencje i zaangażowanie wykonawców. 132
Diagn Lab 2014; 50(2): 129-146 Wyniki i ich omówienie Powszechne sprawdziany chemiczne Regularne sprawdziany powszechnego programu chemicznego prowadzone były od 1982 roku (w 1981 roku sprawdzian pilotażowy), 2 razy w roku obejmując oceną 10 podstawowych składników chemicznych surowicy. W roku 2001 całkowicie zmieniono organizację programu, wprowadzając sprawdziany 4 razy w roku (co kwartał) każdorazowo z wykorzystaniem 2 materiałów kontrolnych i stopniowo poszerzając listę ocenianych składników do obecnych 27. Zmodyfikowano też sposób oceny obok procentowych udziałów wyników poprawnych względem 4 przyjętych układów odniesienia (korygowane średnie ogólne, średnie metodyczne, średnie metodyczno-aparaturowe i średnie metodyczno-aparaturowo-odczynnikowe tj. systemowe) wprowadzono ocenę regularności oznaczeń, zależną od liczby zaliczonych w ciągu roku dla poszczególnych składników sprawdzianów kwartalnych (obydwa nadesłane wyniki muszą być poprawne). Bardzo poważnym utrudnieniem poprawnej oceny nadsyłanych wyników kontrolnych jest duże zróżnicowanie wykorzystywanej aparatury pomiarowej i odczynników. W sprawdzianie Jesień 2013 uczestnicy dla wyznaczenia ok. 30 tys. (w jednej surowicy) wartości 27 składników wykorzystali aż 56 modeli analizatorów różnych firm i 18 modeli spektrofotometrów. W liczbie co najmniej 6 egzemplarzy (warunek stworzenia homogennej grupy) występowało 25 modeli analizatorów i 7 modeli spektrofotometrów, którymi jednak wyznaczano blisko 95% nadesłanych wartości (ryc. 2 D). Aż 18 modeli analizatorów i 8 modeli spektrofotometrów zostało zgłoszonych przez pojedynczych uczestników, często dla zaledwie 1-2 oznaczeń. Przypuszczalnie znaczna część tych zgłoszeń wynika z pomyłek lub niestarannej kontroli. Oczywiście tak wyznaczone wartości są w zasadzie nie do oceny. Dodatkowo sytuację komplikuje duże zróżnicowanie wykorzystywanych odczynników. W tym samym sprawdzianie Jesień 2013 uczestnicy zgłosili korzystanie z odczynników aż 52 firm producentów / dystrybutorów. Najprostszą formą wymuszenia zakupu odczynników jest powiązanie ich z firmowymi analizatorami. Blisko 2/3 wyników sprawdzianu Jesień 2013 wyznaczonych zostało odczynnikami zaledwie 5 firm Roche Diagnostics (32,1%), BioSystems (10,9%), Cormay (8,4%), BioMaxima / Emapol (6,8%) i Thermo Fisher Scientific (6,3%). Na drugim biegunie znajduje się grupa 27 firm, produktami których wyznaczono w sumie 0,7% nadesłanych wyników (pomyłki? błędy?). Bardziej szczegółowo można to prześledzić na podstawie najczęściej oznaczanego składnika, tj. glukozy. Jesienią 2013 oznaczenie to wykonało 1580 laboratoriów (tj. 98,1% uczestników), z tego 88,8% z wykorzystaniem analizatorów, a aż 11,2% metodą manualną z pomiarami na spektrofotometrach. W seriach umożliwiających stworzenie grup homogennych (n 6) uzyskano 90,3% wyników wyznaczonych analizatorami, lecz zaledwie 59% spektrofotometrami. Wśród wyników uzyskanych analizatorami aż 81,5% występowało w seriach aparat / odczynnik o n 20. Ponad 81% ocenianych wyników wyznaczonych zostało odczynnikami tej samej firmy co analizator (ale nie spektrofotometr). Sytuacji takiej sprzyja obecny system zaopatrzenia (przetargowo-leasingowy). W sprawdzianie Jesień 2013 odczynnikami firmowymi zostało wyznaczonych 100% oznaczeń glukozy aparatami Cobas Integra, c501, c311 i c111 (Roche Diagnostics), Dimension (Siemens), Vitros (Ortho Clinical Diagnostics), Erba XL (Erba Diagnostics) i CB350i, CB250i (Wiener Lab.), czy 95% aparatami Architect (Abbott), A15 / A25 (BioSystems), Pentra (abx Horiba), Prestige 24, 24i i Accent (Cormay). W efekcie każdy producent / dystrybutor odczynników musi równolegle oferować aparat, odczynniki te wykorzystujący. Doskonałym przykładem jest Cormay wyjściowo typowy producent odczynników, obecnie znaczną część produkcji wykorzystuje do rozprowadzania analizatorów dla glukozy w sprawdzianie Jesień 2013 111 ze 155 oznaczeń kontrolnych tj. ponad 70%. Poza oznaczeniami manualnymi (Epoll 80 oznaczeń glukozy odczynnikami 10 firm) niewiele pozostało analizatorów w pełni otwartych wycofywane z eksploatacji aparaty Cobas Mira (18 oznaczeń glukozy odczynnikami 6 firm), Hitachi czy Mindray (84 oznaczenia glukozy odczynnikami 9 firm). Powiązanie analizatorów z określonymi odczynnikami korzystnie wpływa na ocenę, zaciera się bowiem różnica między średnimi metodyczno-aparaturowymi a systemowymi. Zestawienie zbiorcze wyników uzyskanych w 2013 roku przedstawiono w tab. III. Poprawa w stosunku do roku poprzedniego jest znikoma, ale przy poprawności rzędu 93% trudno spodziewać się spektakularnych zmian. W związku z powoli malejącą liczbą uczestników powszechnych sprawdzianów chemicznych zmniejsza się też liczba nadsyłanych do oceny wyników oznaczeń kontrolnych, częściowo kompensowana wzrostem popularności niektórych oznaczeń (np. elektrolitów, akt. LD lub GT). Bardzo wyraźnie spadła popularność oznaczeń kwaśnej fosfatazy jeżeli w roku 2001 aktywność tego enzymu wyznaczało ok. 300 laboratoriów, to w roku 2013 niewiele ponad 30, co uniemożliwia poprawną ocenę większości nadesłanych wartości. Ponieważ oznaczanie akt. AcP wyraźnie straciło na znaczeniu diagnostycznym, należałoby rozważyć celowość utrzymywania jej w programie sprawdzianów. Niestety niemal równie małą popularnością wyróżnia się niewątpliwie cenne oznaczanie osmolalności (około 50 laboratoriów). O ile oceny podstawowych składników można uznać jako zadowalające (glukoza czy cholesterol > 95% wyników ocenionych jako poprawne vs Xsyst.), to szeregu dalszych (białko całkowite, albuminy, HDL-Chol. czy Mg) wzbudza poważne zastrzeżenia. Oczywiście jest to związane z przyjętymi granicami błędu, ale także wykorzystywanymi metodami. Dla oznaczeń magnezu wyraźnie zyskuje na popularności metoda kolorymetryczna z chlorofosfonazo III (CPZ III) w roku 2001 2,3%; roku 2008 14,5%; roku 2013 30,9% uczestników, w której odsetek wyników poprawnych vs Xsyst. przekracza 90%. Utrzymuje się wysoce korzystna tendencja do wyrównywania różnic między poszczególnymi województwami. Od szeregu lat wyraźnie odstaje in plus (!) woj. podlaskie i dla oceny różnic między województwami korzystniej jest wyłączyć je z oceny w roku 2013 średnia ocena punktowa dla 16 województw wynosiła 4,51 pkt., s = 0,113, wsp. zmienności = 2,51%, a dla 15 województw 4,48 pkt., s = 0,083, wsp. zmienności = 1,84% (-27%). Województwo zajmujące drugie miejsce miało w roku 2001 średnią ocenę regularności 4,11 pkt., a w roku 2013 4,61 pkt. czyli poprawiło ocenę o 0,50 pkt. Dla województwa zajmującego 16 pozycję analogiczna zmiana była dwa razy większa, równa 1,04 pkt. (2001 3,30 pkt., 2013 4,34 pkt.). Jednocześnie różnica ocen między miejscami 2. 133
www.diagnostykalaboratoryjna.eu oceniany składnik n ocen. aparat. n wyn. n ocenianych wyników i %% poprawnych vs Xog. vs Xmet. vs Xmet-ap. vs Xsystem. % ocen Ocena regularności %popr. n wyn. %popr. n wyn. %popr. n wyn. %popr. bdb+db nzd+zła ± pkt. sód 1314 10024 88,2% 10016 90,8% 9346 92,4% 8902 92,6% 84,9% 5,9% 4,328 potas 1319 10070 90,7% 10042 91,3% 9356 93,3% 8910 93,5% 86,4% 5,5% 4,371 wapń 1254 9541 83,9% 9493 85,7% 8559 89,7% 7963 90,6% 87,4% 4,9% 4,467 magnez 1191 9045 76,1% 9027 78,2% 8107 80,4% 7553 81,3% 81,4% 8,9% 4,206 żelazo 1437 10946 88,1% 10946 88,8% 9864 92,3% 9248 93,1% 90,5% 4,0% 4,576 chlorki 818 6078 82,9% 6056 84,6% 5386 90,2% 5276 90,4% 78,4% 9,7% 4,103 fosforany 977 7400 86,9% 7400 88,2% 6908 90,7% 6384 92,0% 89,2% 4,8% 4,525 osmolalność 56 406 85,7% 406 85,7% 398 86,9% 376 86,7% 93,9% 5,4% 4,250 białko 1346 10240 79,8% 10240 80,7% 9508 86,2% 8738 87,5% 85,4% 6,9% 4,342 mocznik 1607 12240 89,6% 12232 90,8% 11470 92,2% 10550 92,7% 87,9% 5,0% 4,482 kreatynina 1659 12625 84,2% 12608 86,6% 11775 90,5% 10721 91,5% 91,9% 3,2% 4,665 moczany 1576 12010 88,8% 12010 89,0% 10370 91,6% 10390 92,9% 88,0% 5,7% 4,478 glukoza 1679 12777 93,1% 12729 94,1% 11902 94,5% 10933 95,2% 87,4% 5,8% 4,440 bilirubina 1595 12140 85,5% 12128 87,2% 11050 92,7% 10498 93,5% 85,8% 6,1% 4,419 cholesterol 1630 12401 92,5% 12401 93,5% 11713 94,9% 10719 95,4% 88,0% 4,8% 4,495 HDL-Ch 1480 11254 58,4% 11246 79,5% 9846 86,7% 9316 88,7% 82,5% 8,0% 4,287 triglicerydy 1606 12230 89,8% 12230 92,1% 11552 93,7% 10558 94,7% 89,5% 4,6% 4,562 AST 1652 12575 91,2% 12561 93,3% 11711 96,6% 10715 97,3% 92,4% 3,5% 4,682 ALT 1656 12603 93,6% 12589 94,5% 11731 96,2% 10701 96,7% 92,1% 3,1% 4,678 ALP 1283 9718 58,6% 9718 64,1% 8858 85,0% 8162 88,7% 83,0% 7,7% 4,344 AMY 1408 10744 90,5% 10728 95,8% 9890 97,2% 9178 98,6% 91,6% 4,0% 4,643 AcP 37 273 64,1% 257 67,3% 48,6% 21,6% 3,243 CK 913 6909 92,8% 6895 95,2% 6393 96,4% 5999 96,9% 92,2% 3,3% 4,663 GGT 1336 10155 91,3% 10155 94,6% 9283 96,8% 8542 97,3% 93,1% 3,7% 4,702 LD 556 4176 17,0% 4176 88,6% 3602 95,3% 3432 96,5% 87,0% 6,1% 4,482 lipaza 269 1981 76,7% 1977 85,4% 1729 96,3% 1695 97,5% 80,7% 7,4% 4,316 albuminy 704 5325 74,8% 5317 77,1% 4901 87,6% 4517 88,6% 84,5% 6,7% 4,356 razem r.2013 245886 82,3% 245583 88,1% 225208 92,5% 209976 93,0% 87,8% 5,4% 4,480 r.2012 250453 83,6% 250047 87,7% 229210 92,5% 207349 92,7% 87,8% 5,0% 4,472 r.2011 252140 80,0% 251746 85,0% 226521 89,5% 198951 91,0% 83,7% 6,9% 4,336 r.2010 243574 79,3% 243193 84,9% 216499 89,4% 185944 91,0% 84,8% 6,6% 4,367 r.2009 242936 81,0% 242596 84,9% 215945 88,3% 181226 90,1% 83,1% 7,6% 4,296 Tabela III. Zestawienie ocen wyników oznaczeń kontrolnych w powszechnym programie sprawdzianów chemicznych w roku 2013 zależnie od przyjętych wartości umownie należnych. a 16. wynosiła w roku 2001 0,81 pkt., a w roku 2013 tylko 0,27 pkt. (a więc 3 x mniej!). Podobnie bardzo dobrych ocen regularności oznaczeń w roku 2001 uzyskało województwo drugie 51,7%, a ostatnie 32,1% (Δ = 19,6%), natomiast w roku 2013 odpowiednio 77,9% i 69,8% (Δ = 8,1%). Tak więc różnice w poziomie świadczonych usług ulegają bardzo wyraźnemu wyrównaniu. Centralny program chemiczny Najstarszy z programów sprawdzianów prowadzonych obecnie przez Centralny Ośrodek powstał w 1975 roku i w 2013 roku zrealizowano już 38 cykl roczny tego programu. Program jest bardzo podobny do powszechnego programu chemicznego, dla którego był pierwowzorem. Główne różnice to założona a priori ekskluzywność programu, przeznaczonego dla dużych, wiodących laboratoriów (obecnie 250 uczestników), inna częstotliwość sprawdzianów (regularnie 1 raz w miesiącu), odmienny sposób wyrażania wyznaczonych wartości kontrolnych. Przy tworzeniu programu w połowie lat siedemdziesiątych powszechne wprowadzenie jednostek układu SI wydawało się przesądzone, a przy obowiązującym wówczas systemie kaskadowym zmiany należało 134
Diagn Lab 2014; 50(2): 129-146 oceniany składnik n ocenianych wyników i %% poprawnych vs Xog. vs Xmet. vs Xmet-ap. vs Xmet-odcz. n wyn. %popr. n wyn. %popr. n wyn. %popr. n wyn. %popr. średnia ocena punktowa n ocenian. aparat. precyzji og.wiar. sód 267 6302 82,1% 6302 93,2% 5902 95,3% 6018 95,0% 4,06 3,73 potas 266 6284 91,1% 6284 95,9% 5884 97,7% 6000 97,4% 4,39 4,06 wapń 255 6035 90,6% 5963 93,4% 5241 97,0% 5511 96,6% 4,24 3,93 magnez 236 5583 82,2% 5505 87,0% 5005 89,4% 5241 88,6% 3,48 2,61 żelazo 247 5829 93,1% 5781 95,1% 5297 96,8% 5457 97,0% 4,59 4,14 chlorki 229 5384 75,2% 5350 78,5% 4861 91,1% 4944 84,8% 3,75 2,99 fosforany 236 5578 93,5% 5570 95,8% 5062 96,7% 5265 96,5% 4,36 3,96 osmolalność 36 835 91,0% 835 91,0% 811 90,3% 787 90,2% 3,69 3,08 białko 257 6079 86,6% 6069 88,9% 5305 95,7% 5819 94,8% 4,07 3,57 mocznik 268 6342 93,1% 6342 96,5% 5760 97,6% 6038 97,4% 4,42 4,19 kreatynina 267 6315 87,3% 6315 92,8% 5593 97,1% 5961 96,6% 4,29 3,93 moczany 256 6052 93,8% 6052 96,1% 5502 98,9% 5818 98,8% 4,55 4,29 glukoza 270 6391 96,8% 6343 97,8% 5681 98,3% 6029 98,4% 4,56 4,10 bilirubina 266 6283 84,6% 6283 89,2% 5623 96,8% 5981 96,5% 4,48 3,84 cholesterol 261 6177 94,8% 6177 95,6% 5603 97,7% 5943 97,7% 4,53 4,16 HDL-Ch 251 5934 75,6% 5928 93,9% 5338 96,2% 5572 96,2% 4,25 3,80 triglicerydy 259 6129 93,5% 6129 97,2% 5579 98,7% 5823 98,6% 4,67 4,31 AST 267 6318 94,5% 6318 96,8% 5754 99,2% 6012 99,1% 4,83 4,57 ALT 267 6318 94,5% 6318 96,3% 5754 98,7% 6012 98,5% 4,73 4,39 ALP 244 5773 81,2% 5759 82,4% 5307 96,6% 5443 96,5% 4,26 4,03 AMY 257 6067 92,3% 6043 99,3% 5467 99,8% 5725 99,8% 4,90 4,82 AcP 10 229 75,1% 229 75,1% 96 79,2% 144 83,3% 2,60 1,80 CK 222 5235 91,7% 5223 95,0% 4717 98,5% 4983 98,5% 4,69 4,30 GGT 250 5907 94,0% 5887 97,8% 5337 98,9% 5689 99,0% 4,80 4,60 LD 183 4301 17,2% 4301 97,4% 3867 98,7% 3985 98,5% 4,79 4,61 lipaza 91 2147 79,8% 2147 91,1% 1758 99,1% 1841 98,9% 4,36 4,05 albuminy 199 4676 81,1% 4618 85,2% 4210 93,4% 4374 93,7% 3,92 3,53 razem r.2013 cykl 38 144503 86,7% 144071 93,3% 130314 96,9% 136415 96,5% 4,40 4,02 r.2012 cykl 37 146310 85,7% 145922 93,1% 131308 96,8% 136284 96,3% 4,34 3,95 r.2010 cykl 35 138143 86,9% 137721 92,9% 123060 95,9% 129430 95,6% 4,27 3,81 r.2008 cykl 33 131007 87,2% 130329 92,9% 114872 95,6% 119863 95,5% 4,22 3,77 Tabela IV. Zestawienie ocen wyników oznaczeń kontrolnych programu centralnego w roku 2013 zależnie od przyjętych wartości umownie należnych. rozpocząć od jednostek największych. Mimo formalnego obowiązywania system SI nie zyskał jednak powszechnej akceptacji dla oznaczeń chemicznych układ wagowo-objętościowy ciągle stosuje około 85% polskich laboratoriów (poza oznaczeniami podstawowych elektrolitów). Od szeregu lat występuje sytuacja patowa dwa bliźniacze programy prowadzone są w różnych systemach jednostek. Trudno jednak wymagać, by laboratoria podające wszystkie wyznaczone wartości w jednostkach wagowo-objętościowych tylko oznaczenia kontrolne dla Centralnego Ośrodka przeliczały na system SI. Jednocześnie przestawienie programu centralnego na jednostki tradycyjne byłoby niewątpliwym regresem. W efekcie ten dualizm jest utrzymywany, a uczestnicy mogą wyniki kontrolne przesłać w obydwu systemach pod warunkiem wyraźnego zaznaczenia wyboru (co często nie jest robione). Jeżeli dla większości składników trudno o pomyłkę, to dla niektórych np. wapnia wartości podane w mg/dl, mmol/l czy meq/l mogą być nie do odróżnienia (znaczny błąd oznaczenia czy odmienna jednostka?). W ciągu 38 lat prowadzenia centralnego programu chemicznego zmienił się organizator (początkowo była to działalność społeczna Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej AM w Łodzi), liczba uczestników (obecnie ustalona na 250 + aparaty dodatkowe), wachlarz ocenianych składników (początkowo 12, obecnie 27), wielkość dopuszczalnych błędów czy sposób prezentacji wyni- 135
www.diagnostykalaboratoryjna.eu ków, bez zmian jednak pozostały sprawdziany 1 raz w miesiącu z równoległym wykorzystaniem 2 surowic. Na koniec cyklu 38 wykorzystano surowice kontrolne nr 911 i 912 (!). Ograniczona liczba uczestników teoretycznie wyklucza możliwość oceny vs średnie metodyczno-aparaturowo-odczynnikowe, jednak postępujące powiązanie aparatów z określonymi, firmowymi odczynnikami usuwa tą niedogodność. Wyniki oznaczeń kontrolnych programu centralnego przedstawiono w tab. IV. Liczba ocenionych aparatów jest większa od formalnej liczby uczestników, bo część laboratoriów prosi o ocenę dodatkowego analizatora. Ogółem w stosunku do średnich metodyczno-aparaturowych oceniono jako poprawne 96,9% nadesłanych wyników (w powszechnym programie chemicznym 92,5%), z tego zaledwie dla dwóch składników poniżej 90% (akt. AcP 79,2%, stęż. Mg 89,4%) a dla dwudziestu powyżej 95%. Dla 10 składników ponad 98% wyników kontrolnych uznano jako poprawne w stosunku do średnich metodyczno-aparaturowych. Oczywiście jest to związane z przyjętymi dopuszczalnymi granicami błędu (dgb). Posługując się pochodnymi z wartości uczestników można postawić wymagania bardziej restrykcyjne niż przy ocenie względem a priori ustalonych wartości referencyjnych czy definitywnych, jak np. w Niemczech. Uzyskanie dla każdego składnika poddanego ocenie w każdym laboratorium aż 24 wyników oznaczeń kontrolnych (12 x 2) umożliwia pogłębioną analizę popełnianych błędów, z wyróżnieniem błędów przypadkowych (precyzja oznaczeń) i błędów całkowitych (ogólna wiarygodność oznaczeń). Oceny te są oparte o wielkość odchylenia standardowego (w stosunku do dgb) zbioru błędów poszczególnych oznaczeń, ocenianych względem średnich uczestników (ogólna wiarygodność) bądź własnego średniego błędu (precyzja). Odchylenie standardowe s ¼ dgb warunkuje ocenę bardzo dobrą (= 5 pkt.) a ¼ dgb > s < ½ dgb ocenę dobrą (= 4 pkt.). Wyższe wartości odchylenia standardowego zbiorów błędów są już niezadowalające (formalnie < 95% wyników poprawnych), wprowadzono jednak dodatkowe progi s < ¾ dgb (wyniki wątpliwe = 3 pkt.), s < 1 dgb (wyniki niezadowalające = 1 pkt.) i s > 1 dgb (wyniki złe = 0 pkt.). W chwili wdrażania tego systemu oceny w 1978 roku wydawał się on niemal nonsensowny przy ocenie ogólnej wiarygodności zaledwie 3,1% ocen bardzo dobrych i dobrych, a aż 83,6% ocen niezadowalających i złych było absolutnie nie do przyjęcia i przez szereg lat oceny te zachowywano wyłącznie do wewnętrznego użytku organizatorów. Jednak wraz ze wzrostem poziomu wykonawstwa badań uzyskiwane oceny stawały się coraz bardziej akceptowalne, a system użyteczny. Oceny dla poszczególnych składników przedstawiono w tab. V obecne 82,5% ocen bardzo dobrych i dobrych ogólnej wiarygodności niewątpliwie silnie kontrastuje z 3,1% z roku 1978. Poza oceną precyzji i ogólnej wiarygodności poszczególnych oznaczeń u każdego uczestnika programu, wykorzystywane są dwie dodatkowe możliwości mobilizowania laboratoriów do zwiększenia starań. Formalnie angielskie słowo certificate znaczy zaświadczać, w Polsce jednak zyskało nieco inne, wyższe znaczenie, co postanowiono wykorzystać. Na koniec każdego cyklu rocznego centralnego programu chemicznego wszyscy uczestnicy otrzymują poświadczenie uczestnictwa, część w postaci certyfikatu uczestnictwa, a część tylko zaświadczenia uczestnictwa. Formalnie jest to to samo, jednak dla uzyskania certyfikatu wymagane jest równoczesne spełnienie trzech warunków ocena precyzji > 3,95 pkt., a ogólnej wiarygodności > 3,5 pkt. i > 95% wyników uznanych za poprawne. Kryteria te powstały w wyniku kilkukrotnego zaostrzania wcześniejszych (np. > 85% wyników poprawnych, s precyzji > 3,0 i s ogólnej wiarygodności > 2,50), czego od kilku lat nie zrobiono. W roku 2013 certyfikaty uczestnictwa zyskało 80% uczestników najtrudniej było uzyskać 95% wyników uznanych za poprawne. Warunku tego nie spełniono w stosunku do 73 ocenianych aparatów (17 aparatów 94-95% wyników poprawnych, natomiast 18 poniżej 80% wyników poprawnych). Mimo że uzyskanie certyfikatu (a nie zaświadczenia) nie jest związane z żadnymi korzyściami, jego otrzymanie jest dla większości uczestników kwestią ambicjonalną. Drugim czynnikiem mobilizującym są listy gratulacyjne, wysyłane pod koniec roku do najlepszych laboratoriów. Niestety kryteria są tu mniej wyraźne niż przy wystawianiu certyfikatu w roku 2013 listów takich wysłano 14. Sprawdziany immunochemiczne Skonstruowanie wysokosprawnych, zautomatyzowanych analizatorów immunochemicznych oraz bogata oferta powiązanych z nimi dobrych zestawów odczynnikowych spowodowały znaczny wzrost popularności immunochemicznych oznaczeń hormonów, markerów nowotworowych, specyficznych białek czy szeregu dalszych, dawniej wysokospecjalistycznych oznaczeń. Oczywiście wzrost dostępności spowodował zwiększone zapotrzebowanie na te badania, wpływając korzystnie na diagnostykę czy monitorowanie szeregu chorób. Szeroki zakres tych badań może być wykonywany nawet w małych laboratoriach, o bardzo podstawowym zakresie usług. Jeżeli jednak techniczne wykonywanie tych badań nie nastręcza obecnie żadnych trudności, to zabezpieczenie ich wiarygodności może stanowić znacznie poważniejszy problem. Chcąc zapewnić laboratoriom jakąkolwiek informację o poziomie podjętych badań, Centralny Ośrodek rozpoczął w 2002 r. 2 x w roku sprawdziany tzw. immunochemii podstawowej. Program wykorzystywał możliwości oznaczeń w normalnych kontrolnych surowicach biochemicznych szeregu oznaczeń technikami immunochemicznymi. Zaletą tego rozwiązania była możliwość włączenia się wszystkich zainteresowanych laboratoriów oraz brak konieczności zakupu kosztownych specjalnych materiałów kontrolnych, wadami ograniczony wachlarz oznaczeń, często niskie, nawet na granicy oznaczalności, stężenia badanych składników oraz brak wyznaczonych przez producenta wartości należnych. Tym niemniej sprawdziany te dostarczyły bardzo istotnych informacji o wiarygodności i porównywalności oznaczeń podstawowych składników oznaczanych technikami immunochemicznymi. W nieco zmodyfikowanej formie program jest utrzymywany sprawdzianami w specjalnie dobranych materiałach kontrolnych wykorzystywanych w powszechnym programie chemicznym 2 x w roku (wiosna jesień) objęte jest sześć (praktycznie cztery) najczęściej wykonywanych badań związanych z diagnostyką chorób tarczycy i gruczołu krokowego. W roku 2013 z 1610 laboratoriów uczestniczących w programie chemicznym nieco ponad 900 oznaczało TSH, 850 FT4, a niemal 800 całk. PSA (tab. VI). Wyznaczane wartości oceniane były w stosunku do średnich ogólnych (bar- 136
Diagn Lab 2014; 50(2): 129-146 oceniany składnik n apar sklas. %% ocena precyzji %% ocena ogólnej wiarygodności bdb db wątpl. niezad zła bdb db wątpl. niezad zła sód 267 22,8% 64,8% 10,9% 0,4% 1,1% 12,4% 62,2% 19,5% 4,1% 1,9% potas 266 44,7% 50,0% 4,9% 0,4% 0,0% 27,4% 59,0% 10,5% 0,8% 2,3% wapń 255 35,7% 54,5% 9,0% 0,8% 0,0% 21,2% 61,2% 13,3% 2,8% 1,6% magnez 236 7,2% 57,6% 25,0% 6,8% 3,4% 2,5% 36,9% 28,4% 16,1% 16,1% żelazo 247 65,6% 27,9% 6,5% 0,0% 0,0% 44,9% 38,9% 10,5% 2,0% 3,6% chlorki 229 16,2% 60,3% 15,7% 0,1% 1,8% 4,8% 45,0% 28,4% 9,6% 12,2% fosforany 236 55,9% 33,9% 6,4% 1,3% 2,5% 38,6% 42,4% 9,8% 4,7% 4,7% osmolalność 36 19,4% 55,6% 13,9% 8,3% 2,8% 5,6% 50,0% 25,0% 5,6% 13,9% białko 257 26,5% 58,8% 12,8% 1,2% 0,8% 10,9% 58,0% 21,8% 5,1% 4,3% mocznik 268 46,6% 48,9% 4,5% 0,0% 0,0% 34,0% 54,1% 10,8% 0,4% 0,8% kreatynina 267 40,1% 53,2% 4,9% 1,1% 0,8% 25,5% 54,7% 15,0% 1,9% 3,0% moczany 256 58,6% 38,3% 2,7% 0,4% 0,0% 43,0% 49,2% 5,5% 1,2% 1,2% glukoza 270 57,0% 41,5% 1,5% 0,0% 0,0% 31,8% 58,9% 4,4% 2,2% 2,6% bilirubina 266 54,5% 40,2% 4,5% 0,8% 0,0% 27,8% 51,5% 11,3% 5,3% 4,1% cholesterol 261 54,0% 44,8% 1,2% 0,0% 0,0% 30,6% 61,3% 5,4% 1,5% 1,2% HDL-Ch 251 41,4% 50,6% 4,8% 1,6% 1,6% 19,5% 59,8% 13,2% 3,6% 4,0% triglicerydy 259 71,4% 26,6% 0,8% 0,8% 0,4% 50,6% 42,9% 1,9% 0,8% 3,9% AST 267 83,5% 15,7% 0,8% 0,0% 0,0% 62,9% 32,2% 4,5% 0,4% 0,0% ALT 267 73,8% 25,1% 1,1% 0,0% 0,0% 47,2% 48,3% 3,0% 1,1% 0,4% ALP 244 49,6% 39,3% 5,7% 3,3% 2,0% 38,1% 46,3% 7,8% 3,7% 4,1% AMY 257 90,3% 9,7% 0,0% 0,0% 0,0% 84,0% 15,2% 0,0% 0,8% 0,0% AcP 10 0,0% 30,0% 40,0% 20,0% 10,0% 0,0% 10,0% 40,0% 20,0% 30,0% CK 222 71,6% 26,1% 2,3% 0,0% 0,0% 50,4% 18,3% 6,8% 4,0% 0,4% GGT 250 82,8% 15,6% 1,2% 0,0% 0,4% 66,8% 28,8% 3,6% 0,0% 0,8% LD 183 82,5% 15,3% 1,6% 0,0% 0,6% 71,0% 24,0% 2,7% 1,1% 1,1% lipaza 91 68,1% 19,8% 4,4% 3,3% 4,4% 55,0% 23,1% 12,1% 2,2% 7,7% albuminy 199 16,1% 69,8% 10,0% 2,0% 2,0% 10,6% 57,3% 22,6% 3,0% 6,5% razem r.2013 cykl 38 52,1% 40,2% 5,8% 1,2% 0,8% 35,6% 46,9% 10,9% 3,1% 3,4% r.2011 cykl 36 46,7% 42,5% 7,4% 2,0% 1,3% 31,6% 45,6% 13,5% 4,3% 5,0% r.2009 cykl 34 45,6% 44,0% 7,6% 1,8% 1,0% 30,6% 48,3% 14,0% 3,7% 3,4% r.2007 cykl 32 41,2% 46,2% 9,0% 2,2% 1,3% 25,8% 49,5% 14,8% 5,1% 4,8% Tabela V. Ocena precyzji i ogólnej wiarygodności wyników oznaczanych składników w poszczególnych laboratoriach, uzyskanych przez uczestników programu centralnego w 2013 roku dzo mało miarodajne) i do systemowych korygowanych wartości średnich (warunek n 6). W tym ostatnim układzie odniesienia w roku 2013 ponad 94% z 13,5 tys. nadesłanych wyników uznano za poprawne, najwięcej 96,7% dla oznaczeń TSH (w programie immunochemii poszerzonej 96,8%, a więc tyle samo!). Ograniczone możliwości wykorzystywanych materiałów kontrolnych spowodowały, że w roku 2005 dodatkowo (!) podjęto program tzw. immunochemii poszerzonej, oparty o specjalne materiały kontrolne. Odpowiednie sprawdziany, obejmujące 32 składniki, przeprowadzane są także 2 x w roku (zima lato), zakładając uczestnictwo laboratoriów o szerszym niż podstawowy zakresie usług początkowo 500, a od 2011 roku 600 laboratoriów, z równoległym wykorzystaniem 2 (początkowo 3) materiałów kontrolnych (tab. VI). Przedstawione dane potwierdzają bardzo ograniczoną użyteczność oceny vs średnie ogólne (z wszystkich wyników danego składnika w określonym materiale). Wynika to z dużych różnic wartości, wyznaczonych w stabilizowanych materiałach kontrolnych różnymi systemami immunochemicznymi. Przykładowo w jednej z wykorzystanych surowic wyznaczone przez jej producenta systemowe wartości należne wahały się dla FT4 od 1,46 (AxSym) do 5,80 ng/dl (Vitros ECi), dla hcg od 4,20 (Architect) do 38,7 mu/ml (Immulite 2000), a dla insuliny od 4,13 (Immulite 2000) do 16,7 mu/l (Advia Centaur). Wyraźnie niższą poprawność przy ocenie vs Xog. przedstawiono na ryc. 3. Na sąsiednim wykresie, z rozbiciem na poszczególne systemy zaznaczono, że w roku 2013 ocena vs średnie ogólne dla aparatów firmy Roche zbliża się do oceny (odsetek wyników poprawnych) vs średnie systemowe czy systemowe wartości należne wg producenta. Wynika to za- 137
www.diagnostykalaboratoryjna.eu A B oceniany n wszystkie wyniki ocena wyników sklasyfikowanych składnik wykorzystanych ocena vs Xog. vs Xog. vs Xsyst. vs nominał syst. apar. a b a b a b a b Sprawdziany immunochemii podstawowej (Wiosna - Jesień 2013) TSH 14 904 3595 87,4% 3481 88,2% 3481 96,7% FT3 13 779 3066 72,9% 2984 74,3% 2984 93,1% T3 3 45 169 68,1% 105 67,6% 105 91,4% FT4 14 850 3370 87,3% 3282 88,5% 3282 95,3% T4 3 44 168 84,5% 104 90,4% 104 95,2% tpsa 14 793 3129 73,5% 3037 74,1% 3037 90,9% razem r.2013 13497 80,6% 12993 81,6% 12993 94,1% Sprawdziany immunochemii poszerzonej (Zima - Lato 2013) estradiol 11 391 1548 66,9% 1460 68,5% 1460 98,4% 1403 97,4% FSH 11 387 1540 77,4% 1448 78,1% 1448 96,8% 1412 94,3% TSH 13 601 2382 91,7% 2314 92,5% 2314 96,8% 2234 92,3% FT3 13 556 2222 70,8% 2172 72,1% 2172 94,5% 2079 93,0% T3 4 43 172 73,8% 108 70,4% 108 93,5% 86 88,4% FT4 13 590 2336 71,2% 2280 72,1% 2280 94,2% 2110 85,8% T4 4 42 168 77,4% 108 79,6% 108 90,7% 88 93,2% LH 8 342 1360 85,1% 1252 87,5% 1252 96,4% 1222 95,9% GH 2 31 122 49,2% 84 82,4% 84 57,1% 72 81,9% HCG 11 436 1722 69,8% 1645 72,2% 1645 96,0% 1241 96,2% kortyzol 8 164 650 78,6% 564 78,2% 564 92,6% 552 91,8% progesteron 8 349 1389 76,2% 1271 76,6% 1271 97,6% 1249 96,9% prolaktyna 10 455 1804 58,2% 1718 59,2% 1718 94,8% 1666 93,4% testosteron 8 340 1350 70,1% 1236 71,4% 1236 96,0% 1108 95,1% insulina 6 102 404 81,4% 328 89,3% 328 97,0% 260 95,4% PTH 7 166 660 32,3% 604 31,3% 604 91,0% 592 85,6% AFP 7 251 1000 92,3% 902 93,9% 902 96,3% 902 93,2% CEA 10 410 1622 84,3% 1542 85,4% 1542 97,7% 1514 96,3% CA-125 10 431 1720 88,0% 1636 89,4% 1636 97,2% 1596 96,5% CA 15.3 6 186 732 83,7% 636 90,4% 636 93,6% 554 90,6% CA 19.9 6 274 1096 47,4% 962 45,2% 962 95,4% 962 89,6% t PSA 13 549 2174 77,8% 2120 78,5% 2120 95,3% 2024 93,3% f PSA 7 143 562 83,8% 500 87,8% 500 93,6% 398 87,2% digoksyna 4 57 222 50,0% 96 40,6% 96 88,5% 84 56,0% fenytoina 1 8 32 56,2% - - - - - - karbamazep. 4 57 224 82,6% 120 87,5% 120 91,7% 62 93,5% kw.foliowy 5 108 421 67,0% 373 68,9% 373 86,0% 373 84,4% kw.walproin. 4 64 254 90,6% 168 91,1% 168 92,3% 98 91,8% wit. B12 7 228 902 81,4% 806 84,4% 806 88,5% 806 83,4% ferrytyna 8 265 1048 83,2% 912 86,3% 912 93,1% 870 88,7% IgE 9 251 988 85,2% 840 88,3% 840 94,4% 442 93,0% β-2-microglob. 3 34 132 79,5% 52 92,3% 52 90,4% 12 66,7% razem r.2013 32958 75,59% 30257 77,06% 30257 95,17% 28071 92,55% Tabela VI. Wyniki sprawdzianów immunochemicznych w roku 2013 2 sprawdziany, 2 materiały kontrolne. Zestawiono ocenę wszystkich nadesłanych w obydwu sprawdzianach wyników (A) oraz wyników sklasyfikowanych (B); a liczba ocenianych wyników, b % wyników ocenionych jako poprawne. równo z dużej popularności aparatów tej firmy (uzyskano nimi 54,8% nadesłanych wyników, a więc znacząco wpłynęły na wartości średnie) jak i zgodności uzyskiwanych różnymi modelami tej firmy na ogół neutralnych wartości. Wysoce pozytywnie należy ocenić dużą zgodność oceny vs systemowe średnie uczestników z ocenami vs systemowe wartości należne wyznaczone przez producenta wykorzystanych materiałów, co świadczy o wysoce zbieżnych wartościach odniesienia. Potwierdzają to wyznaczone istotne współczynniki korelacji Zimą 2013 średnio r = 0,737, a Latem 2013 r = 0,772. Szczególnie imponujące są wyniki uzyskane 138
Diagn Lab 2014; 50(2): 129-146 analizatorem Cobas e601 oceniając niemal 5 tys. wartości, wyznaczonych dla 27 składników 80 aparatami, jako poprawne vs korygowane systemowe wartości średnie oceniono 97,93% (!) nadesłanych wyników, a vs podane przez producenta systemowe wartości należne 97,29%, co jest różnicą znikomą. Nie dla wszystkich aparatów relacje są tak korzystne (zestawienie Rycina 3. Porównanie % wyników poprawnych vs średnie ogólne, średnie systemowe i nominały w programie immunochemii poszerzonej w latach 2008-2013 dla wszystkich systemów oraz w roku 2013 z podziałem na systemy. ryc. 3) dotyczy to zwłaszcza mniej licznych aparatów o ograniczonym wachlarzu oznaczeń Advia Centaur CP (12 aparatów, 6 składników), Access (9 aparatów, 10 składników) czy abx AIA (9 aparatów, 5 składników). Mimo wszystko stanowi problem niezgodność części (!) systemowych średnich uczestników z systemowymi wartościami należnymi wg producentów błędne wyznaczenie tych ostatnich wydaje się bardzo mało prawdopodobne, a innej przyczyny tych różnic nie zidentyfikowano. Jednocześnie znaczna na ogół zgodność tych dwóch systemów oceny potwierdza celowość przyjmowania jako wartości odniesienia systemowych wartości średnich, co ma szczególne znaczenie w programie immunochemii podstawowej (surowice niemianowane), gdzie są jedyną uzyskiwaną informacją. Korzystnie należy także ocenić powtarzalność ocen w kolejnych sprawdzianach w programie podstawowym nadesłano wiosną 6563 wyniki, a jesienią 6430. Jako poprawne vs średnie ogólne oceniono odpowiednio 81,56% i 81,73%, a vs korygowane średnie systemowe 94,01% i 94,14% nadesłanych wyników. Wyższej zgodności trudno się spodziewać. To ostatnie oznaczenie można przyjąć za symbol zachodzących zmian rozpoczynając program w roku 2008 oznaczenie to wykonywały zaledwie 23 laboratoria, a w roku 2013 133 laboratoria, a więc niemal 6 x więcej. Biorąc pod uwagę znaczenie oznaczeń ProBNP dla oceny niewydolności krążenia, oznaczenie to jest doskonałym przykładem wdrażania nowoczesnych metod diagnostycznych. Od ubiegłego roku Centralny Ośrodek stara się poszerzyć sprawdziany o oznaczenia D-dimerów oraz hscrp (oznaczenie wysokiej czułości), wymaga to jednak zmiany wykorzystywanego materiału kontrolnego. W roku 2013 wystąpiły istotne kłopoty w sprawdzianie Lato 2013 z oznaczeniami NT- -probnp aparatami Vidas. Aczkolwiek w roku 2013 oznaczenia NT-proBNP wykonywano 14 systemami analitycznymi, to tylko 3 modelami analizatorów firmy Roche (Cobas e411, Cobas e601 i Elecsys w sumie 78 ap.) oraz ap. Vidas (38 szt.) uzyskano zbiory umożliwiające ocenę (n > 6). W sklasyfikowanych materiałach kontrolnych aparatami firmy Roche Diagnostics wyznaczano poszczególnymi modelami analizatorów na ogół wartości zbliżone, nie różniące się statystycznie, natomiast ap. Vidas wyznaczano Sprawdziany kardiologiczne Warunkiem uczestnictwa w tym programie jest oznaczanie troponiny I (zima 2013 262 lab., latem 2013 242 lab.) lub troponiny T wartości 2-5 x wyższe, istotnie różne. Jeszcze Zimą 2013 uzyskano wyniki zgodne z dotychczasowymi, w tym niemal 90% poprawnych vs Xsyst. ap. Vidas. (ryc. 4). Latem 2013 sytuacja zmieniła się (zima 2013 213 lab., latem 2013 226 lab.). Program sprawdzianu, przeprowadzanego 2 x w roku, jest dość skromny poza akt. CK (380 lab.), akt. CK-MB (240 lab.), stęż. CK-MB mass (140 lab.) obejmuje jeszcze oznaczenia mioglobiny (zaledwie 28 lab., w tym 10 ap. Vidas), homocysteiny (tylko 22 lab., w tym 13 ap. Architect), przedsionkowego peptydu natriuretycznego BNP (45 lab., w tym 29 ap. Architect i 9 ap. Advia Centaur XP) oraz odpowiedni Rycina 4. Rok 2013 NT-proBNP aparaty Vidas firmy BioMerieux (Lato dwa odczynniki 30449 i 30458) oraz aparaty firmy Roche propeptyd NT-proBNP. Diagnostics 139
www.diagnostykalaboratoryjna.eu diametralnie o ile ocena wyników wyznaczonych aparatami firmy Roche Diagnostics pozostała bez zmian, to ap. Vidas uzyskano 0 wyników poprawnych vs Xap. Wyjaśniając przyczynę tych wręcz nieprawdopodobnych wyników wykazano, że firma biomerieux wprowadziła nowy odczynnik obok odczynnika o nr kat. 30449 pojawił się odczynnik 30458, którym w materiałach kontrolnych! wyznaczano zdecydowanie niższe wartości NT-proBNP (choć i tak wyższe, niż aparatami firmy Roche Diagnostics). W efekcie aparatami Vidas uzyskano 2 całkowicie różne subpopulacje wyników, a średnia aparaturowa wypadła w przerwie między tymi subpopulacjami (z oczywistymi skutkami). Poprawność ocen każdej z subpopulacji osobno była bez zarzutu (100% wyników poprawnych). Już Zimą 2014 roku sytuacja wróciła do normy wszyscy użytkownicy ap. Vidas użyli do oznaczeń ProBNP nowy odczynnik (nr kat. 30458) i ponownie uzyskano tylko jedną populację wyników (z pojedynczymi wynikami odstającymi), a odsetek wyników poprawnych vs Xsyst. aparatów Vidas znowu wyniósł 92,3% (zimą 2013 89,2%, latem 2013 0%). W przytoczonej sytuacji stosunkowo łatwo wyjaśniono przyczynę nagłego pogorszenia oznaczeń kontrolnych, co umożliwiło zmodyfikowaną ocenę. Centralny Ośrodek nie dysponuje danymi, czy takie same różnice zależne od wykorzystanych odczynników dotyczyły też oznaczeń rutynowych. Stosując do celów kontroli materiały stabilizowane, należy liczyć się z zakłóceniami spowodowanymi efektem podłoża (na który oznaczenia immunochemiczne są szczególnie wrażliwe). Dokładne sprecyzowanie warunków wyznaczenia wartości kontrolnych, w tym także wzbudzające kontrowersje szczegółowe dane o wykorzystywanych odczynnikach, wydają się absolutnie niezbędne. Należy żałować, że firmy nie eksponują wystarczająco wprowadzania nowych odczynników, co w danym wypadku okazało się bardzo istotne (choć może nie przewidywane przez producenta). Duże zróżnicowanie wartości wyznaczanych różnymi systemami utrudnia ocenę, zwłaszcza przy znacznym zróżnicowaniu wykorzystywanej aparatury. W sprawdzianie Zima 2013 stężenie troponiny I wyznaczano aż 20 systemami, z tego tylko 9 przez co najmniej 6 placówek (najwięcej ap. Vidas 108 ap., Architect 46 ap. i Advia Centaur 34 ap.). W sprawdzianie tym najniższe wartości troponiny I wyznaczono ap. Vidas (0,12 i 0,22 ng/ml), a najwyższe ap. Advia Centaur CP (odpowiednio 2,53 i 4,79 ng/ml). Przy tak znacznych różnicach wyznaczonych średnich systemowych nie dziwi, że poprawność vs średnie ogólne może być bardzo niska (troponina I Zima 2013 3,82% i 4,96% poprawnych, choć już w sprawdzianie Lato 2013 37% i 39% poprawnych). Ocena vs średnie systemowe (aparat, odczynniki, kalibratory) jest już znacznie korzystniejsza (77,6% 83,7% 77,2% i 82,8% poprawnych). Wartości troponiny T wyznaczone różnymi modelami analizatorów firmy Roche Diagnostics są z zasady zgodne (w roku 2013 odpowiednio 0,61-0,66; 2,92-3,03; 2,22-2,40 i 4,13-4,23 ng/ml). W tej sytuacji nie dziwi, że zbiorcza ocena troponiny T jest korzystniejsza niż troponiny I latem 2013 dla ponad 400 oznaczeń troponiny T jako poprawne vs średnie ogólne oceniono 93,8%, a vs średnie systemowe 94,7% nadesłanych wyników. Ogółem w programie kardiologicznym w roku 2013 uzyskano 6685 wyników oznaczeń kontrolnych, z tego w seriach przynajmniej 6 wyników homogennych 5928 = 88,7%. Wśród wyników sklasyfikowanych jako poprawne vs średnie ogólne uznano ok. 63%, a vs średnie systemowe 87,3%, najwięcej oczywiście dla oznaczeń akt. CK i CK-MB, ale także troponiny T i homocysteiny, ocenianej tylko jednym systemem (Architect, 13 z 23 oznaczeń, 96,4% wyników poprawnych). Sprawdziany hematologiczne Sprawdziany hematologiczne organizowane są tylko 2 x w roku, każdorazowo z wykorzystaniem 2 materiałów kontrolnych. Liczba zaledwie czterech różnych materiałów kontrolnych w ciągu roku wydaje się zbyt mała, by na ich podstawie przeprowadzić miarodajną ocenę poziomu wykonawstwa. Małą liczbę materiałów kontrolnych próbuje się częściowo kompensować większą liczbą oznaczeń równoległych każdy oceniany składnik winien być oznaczony w dwóch kolejnych dniach w próbach podwójnych (a więc 4 niezależne wyniki). Pozwala to jednak jedynie na orientacyjną ocenę powtarzalności i odtwarzalności, ale nie zwiększa liczby zróżnicowanych prób kontrolnych. W sprawdzianach ocenia się oznaczenia 5 podstawowych składników mierzalnych (hematokryt, stężenie hemoglobiny, liczbę krwinek czerwonych, białych i płytkowych) oraz 3 wyliczane wskaźniki czerwonokrwinkowe. Do oceny wykorzystuje się trzy układy odniesienia średnie ogólne, średnie aparaturowe z wyników wyznaczonych poszczególnymi grupami modeli analizatorów oraz orientacyjne wartości nominalne, określone przez producenta klasycznie bez uwzględniania związanych z efektem podłoża różnic pomiędzy aparatami. Najniższe wartości hematokrytu wyznaczono 40 aparatami Cell Dyn Ruby firmy Abbott (w poszczególnych materiałach w stosunku do średnich ogólnych odpowiednio -5,6%, -8,1%, -13,4%, -10,1%, średnio -9,3%) oraz 60 analizatorami Advia 120, 2120 firmy Siemens (-6,9%, -7,8%, -8,6%, -8,0%, średnio -7,8%), a najwyższe 24 analizatorami Cell Dyn serii 3000 firmy Abbott (+9,0%, +8,1%, +9,2%, +9,4%, średnio +8,9%). O ile ocena uzyskanych wartości w stosunku do własnych średnich aparaturowych dla tych poszczególnych analizatorów jest bardzo dobra (odsetek wyników poprawnych odpowiednio 99,7%, 98,0%, 94,6%), to w stosunku do średnich ogólnych jest już znacznie gorsza (40,7%, 53,2% i 38,3% wyników poprawnych), a w stosunku do podanych wartości nominalnych zupełnie zła (zaledwie 2,2%, 4,6% i 88,2% poprawnych). Oczywiście systematyczne różnice w oznaczeniach hematokrytu muszą odbić się na wskaźnikach czerwonokrwinkowych, wykorzystujących do wyliczania ten parametr Dla MCHC uzyskano aparatami CD Ruby poprawnych vs Xap. 99,5%, vs Xog. 12,7% a vs podane wartości nominalne 0,34% (!). Analogiczne wartości dla analizatorów Advia 120, 2120 wynoszą 99,5% 19,8% 0,10% poprawnych, a dla analizatorów CD serii 3000 94,6% 94,6% 82,8%. Podobne zmiany dotyczą wyliczanych wartości MCV odsetek wyników ocenionych jako poprawne vs Xap., Xog. i podane wartości nominalne wyniósł dla aparatów CD Ruby 99,7% 9,5% 0%, a dla aparatów Advia 120, 2120 99,7% 30,1% 0,3%, a dla analizatorów CD serii 3000 95,6% 78,9% 96,1%. W tabeli VII podano zbiorczą ocenę poszczególnych składników. Jak zawsze odsetek wyników uznanych za poprawne zależy od przyjętych granic dopuszczalnego błędu. Przy wartościach wykorzystywanych przez Centralny 140