Załącznik nr do SIWZ Nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku oferty wspólnej:..... Adres:... TEL.:...... REGON:... NIP:... FAX/mail, na który zamawiający ma przesyłać korespondencję... FORMULARZ OFERTY Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na zadanie:,,kompleksową dostawę gazu ziemnego wysokometanowego (grupa E) dla Powiatu Człuchowskiego w okresie od 0.06.206 do 3.05.207 r.. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia na następujących warunkach: oferty wraz z podatkiem od towarów i usług w ustawowej wysokości (suma pozycji razem z Tabeli od Nr do Nr 7):... zł brutto słownie:...
Tabela nr. - dla ceny z podatkiem akcyzowym, taryfa PSG O/Gdańsk W-5. ( ppg): większa od 70, mniejsza niż 6 580 /h) netto VAT w % Paliwo gazowe gazowego - stała (ilość = ilość godzin w trakcie trwania umowy x moc ) (5832 h x 439 /h) 484 575 484 575 2 560 248 /h
Tabela nr 2. dla ceny bez podatku akcyzowego (ZW) Taryfa PSG O/Gdańsk W-4 ( ppg): mniejsza lub równa 0 /h) netto VAT w % Paliwo gazowe 542 gazowego stała 542 Tabela nr 3. dla ceny z podatkiem akcyzowym, Taryfa PSG O/Gdańsk W-4 (2 ppg): mniejsza lub równa 0 /h) netto (9 ppg) VAT w % Paliwo gazowe gazowego stała 2 220 46 220 46 2
Tabela nr 4. dla ceny z podatkiem akcyzowym, Taryfa PSG O/Gdańsk W-3.6 ( ppg): mniejsza lub równa 0 /h) netto (9 ppg) VAT w % Paliwo gazowe 56 060 gazowego stała 56 060 Tabela nr 5. - dla ceny bez podatku akcyzowego (ZW), taryfa PSG O/Poznań W-5. (3 ppg): większa od 70, mniejsza niż 6 580 /h) netto VAT w % Paliwo gazowe gazowego - 3 52 960 52 960
stała (ilość = ilość godzin w trakcie trwania umowy x moc ) 7 884 000 /h (8760 h x 900 /h) Tabela nr 6. dla ceny bez podatku akcyzowego (ZW) Taryfa PSG O/Poznań W-4 ( ppg): mniejsza lub równa 0 /h) netto VAT w % Paliwo gazowe 07 84 gazowego stała 07 84 Tabela nr 7. dla ceny z podatkiem akcyzowym, Taryfa PSG O/Poznań W-4 ( ppg): mniejsza lub równa 0 /h) netto (9 ppg) VAT w % Paliwo gazowe 38 076
gazowego stała 38 076 2. Oświadczamy, że: 2.. Zapoznaliśmy się z SIWZ i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy wszelkie informacje potrzebne do właściwego opracowania oferty. 2.2. Poniesiemy wszystkie koszty niezbędne do zrealizowania przedmiotu zamówienia w sposób kompletny i zdatny do realizacji celu, któremu ma on służyć. 2.3. Zamówienie zostanie wykonane w terminie od dnia 0.06.206 r. do dnia 3.05.207 r. 2.4. Uważamy się za związanych z ofertą przez okres wskazany w SIWZ. 2.5. Zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy na warunkach w niej określonych, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 2.6. Płatność za fakturę zostanie dokonana w terminie do 30 dni od daty wystawienia faktury Vat. 3. Ofertę niniejszą składamy na kolejno ponumerowanych stronach. 4. Załącznikami do niniejszego formularza stanowiącymi integralną część oferty są: )... 2)... 3)... 4)... 5)...
Miejsce i data Podpis i pieczęć uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy Załącznik nr 2 do SIWZ... (pieczęć adresowa Wykonawcy) Dotyczy przetargu nieograniczonego na:,,kompleksową dostawę gazu ziemnego wysokometanowego (grupa E) dla Powiatu Człuchowskiego w okresie od 0.06.206 do 3.05.207 r. OŚWIADCZENIE Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 297 K.K. oświadczam/y, że przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego zgodnie z art. 44 ustawy Prawo zamówień publicznych, spełniam/y warunki udziału w postępowaniu o których mowa w art. 22 ust. pkt. -4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (j.t. Dz. U. z 205 r. poz. 264), w zakresie wskazanym przez Zamawiającego, a dotyczące:. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, 2. posiadania wiedzy i doświadczenia,
3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4. sytuacji ekonomicznej i finansowej. Miejsce i data Podpis i pieczęć uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy Załącznik nr 3 do SIWZ.. (pieczęć adresowa Wykonawcy) Dotyczy przetargu nieograniczonego na:,,kompleksową dostawę gazu ziemnego wysokometanowego (grupa E) dla Powiatu Człuchowskiego w okresie od 0.06.206 do 3.05.207 r. OŚWIADCZENIE Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 297 K.K. oświadczam/y, że przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych ( Dz. U. z 205r. poz. 264) (w tym nie zachodzą przesłanki będące podstawą do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. pkt 2 ustawy). Miejsce i data
Podpis i pieczęć uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia oświadczenie składa każdy z wykonawców w swoim imieniu. Załącznik nr 4 do SIWZ... (pieczęć adresowa Wykonawcy) Dotyczy przetargu nieograniczonego na:,,kompleksową dostawę gazu ziemnego wysokometanowego (grupa E) dla Powiatu Człuchowskiego w okresie od 0.06.206 do 3.05.207 r. WYKAZ CZĘŚCI ZAMÓWIENIA, KTÓRYCH WYKONANIE WYKONAWCA ZAMIERZA POWIERZYĆ PODWYKONAWCOM Poniżej podajemy części zamówienia, których wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom. l.p. Nazwa oraz opis powierzonej części zamówienia podwykonawcom 2
3 Miejsce i data Podpis i pieczęć uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy Załącznik nr 5 do SIWZ... (pieczęć adresowa Wykonawcy) OŚWIADCZENIE DOTYCZACE GRUPY KAPITAŁOWEJ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na:,,kompleksową dostawę gazu ziemnego wysokometanowego (grupa E) dla Powiatu Człuchowskiego w okresie od 0.06.206 do 3.05.207 r. oświadczam że:. należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych ( Dz. U. z 205 r., 264), i w związku z tym składamy listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej*: ) 2) 3) 4)
2. nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych ( Dz. U. z 205 r., poz. 264) *; II. (*) niepotrzebne skreślić Miejsce i data Podpis i pieczęć uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy