0-7 - -7 8-0 - Dzie dobry, nazywam si... i reprezentuj Instytut PENTOR Research International. Na zlecenie Pastwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych przeprowadzamy badanie działalnoci gmin na rzecz osób niepełnosprawnych w ramach projektu Gmino, jaka jeste? realizowane w zakresie Działania. Sektorowego Programu Operacyjnego Rozwój Zasobów Ludzkich (SPO RZL) schemat b). Chcielibymy porozmawia z Panem(i) na temat Pana(i) problemów zawodowych i bytowych, z jakim Pan(i) boryka si jako osoba niepełnosprawna. Gwarantujemy pełn poufno informacji, zgodnie z Ustaw o ochronie danych osobowych oraz normami etycznymi obowizujcymi w badaniach opinii i rynku. Zebrane dane opracowywane bd w formie zbiorczych zestawie statystycznych, bez moliwoci powizania ich z osob respondenta i nie zostan wykorzystane do adnych celów reklamowych ani handlowych. A. ANKIETER: UZUPEŁNI KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY Nazwa gminy: Typ gminy: Powiat: Województwo: ODPOWIEDZI -6 Miejska Miejsko-wiejska Wiejska 7 8-0 --- B. Czy posiada Pan(i) wane orzeczenie o stopniu niepełnosprawnoci, niezdolno do pracy lub grupie inwalidzkiej. UWAGA KWOTY!!! c Nie Orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawnoci lub o całkowitej niezdolnoci do pracy i samodzielnej egzystencji lub o I grupie inwalidzkiej Orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepełnosprawnoci lub o całkowitej niezdolnoci do pracy lub o II grupie inwalidzkiej Orzeczenie o lekkim stopniu niepełnosprawnoci lub o czciowej niezdolnoci do pracy lub o celowoci przekwalifikowania zawodowego bd o III grupie inwalidzkiej >>> ZAKOCZY C. Czy wystpuj u Pana(i) nastpujce schorzenia? ZAZNACZY WSZYSTKIE WSKAZANIA D. Na które z tych schorze otrzymał(a) Pan(i) orzeczenie o niepełnosprawnoci. ZAZNACZY TYLKO JEDNO WSKAZANIE UWAGA KWOTY!!!! Schorzenia C D c narzdu ruchu c6 narzdu wzroku c7 narzdu słuchu c8 psychiczne c9 umysłowe c0 epilepsja 6 c 6 R. PŁE: UWAGA!!!! KWOTY KOBIETA c M CZYZNA R. WIEK: UWAGA!!! Inne przedziały dla kobiet i mczyzn KOBIETY M CZYNI PONIEJ 8 >> ZAKO CZY PONIEJ 8 >> ZAKO CZY 8-9 8-9 0-9 0-9 0-9 0-6 60 I WICEJ >> ZAKO CZY 6 I WICEJ >> ZAKO CZY R. STATUS ZAWODOWY: KWOTY!!! P. Czy w cigu ostatniego tygodnia wykonywał(a) Pan(i) przez co najmniej jedn godzin prac przynoszc zarobek? To znaczy, czy w ostatnim tygodniu był(a) Pan(i) zatrudniona w charakterze pracownika najemnego, czy prowadził(a) Pan(i) własn działalno TAK >>>>> STATUS PRACUJCY Badanie działalnoci gmin na rzecz osób niepełnosprawnych w ramach projektu Gmino, jaka jeste? realizowane w zakresie Działania. Sektorowego Programu Operacyjnego Rozwój

w charakterze pracownika najemnego, czy prowadził(a) Pan(i) własn działalno gospodarcz lub rolnicz lub, czy pomagał(a) Pan(i) w prowadzeniu rodzinnego gospodarstwa rolnego lub rodzinnej działalnoci gospodarczej? Jeeli w tym czasie nie pracował(a) Pan(i) czasowo (z powodu choroby, urlopu, strajku), ale ma prac prosz zaznaczy tak. B. Czy pozostaje Pan(i) zarejestrowany w urzdzie dla bezrobotnych? Lub Czy w cigu ostatnich tygodni aktywnie poszukiwał(a) Pan(i) pracy i podjł(ła) konkretne działania w celu znalezienia pracy i gdyby znalazł(a) Pan(i) prac był(a)by Pan(i) w stanie j podj w tym lub nastpnym tygodniu? NIE >>>> PRZEJ DO PUNKTU B TAK 6 >>>>> STATUS BEZROBOTNY NIE >>>> PRZEJ DO PUNKTU BR BR. To znaczy, i w cigu ostatniego miesica nie wykonywał(a) Pan(i) pracy zarobkowej, ani nie poszukiwał(a) pracy zarobkowej? TAK 7 >>>>> STATUS BIERNY ZAWODOWO JAKO YCIA NIEPEŁNOSPRAWNEGO I JEGO RODZINY KARTA O O. Biorc wszystko pod uwag, na ile ostatnio jest Pan(i) zadowolony(a) ze swojego ycia? Prosz udzieli odpowiedzi uywajc skali od do 0, gdzie oznacza bardzo niezadowolony(a), a 0 bardzo zadowolony(a). ANKIETER: TYLKO JEDNA ODPOWIED WPISA KOD ODPOWIEDZI c8- c9 Bardzo niezadowolony(a) 0-----0-----0-----0------0------06------07-----08------09-----0 trudno powiedzie 98 Bardzo zadowolony(a) O. Prosz pomyle o tym, jak si Panu(i) yje. Prosz poda najwaniejsze problemy, z jakimi si boryka si Pan(i) jako osoba niepełnosprawna? Prosz poda pi najwaniejszych problemów. ANKIETER: DOPYTA. DOKŁADNIE ZANOTOWA. 0-. -. -. 6-7. 8-9 KARTA O O. Porozmawiajmy teraz bardziej szczegółowo na temat tego, jak si Panu(i) obecnie yje. Biorc pod uwag Pana(i) oczekiwania, prosz powiedzie, na ile jest Pan(i) zadowolony z tego, jak przedstawia si Pana(i) sytuacja w nastpujcych obszarach? ANKIETER: ZACZ ODCZYTYWANIE OD ZAZNACZONEGO MIEJSCA. WSZYSTKIE POZYCJE MUSZ ZOSTA OCENIONE. Bardzo zadowolony(a) Raczej zadowolony(a) Raczej niezadowolony(a) W ogóle nie zadowolony(a) Pana(i) sytuacja na rynku pracy 9 0 Sytuacja finansowa gospodarstwa domowego Nie wiem 9 Pana(i) indywidualna sytuacja finansowa 9 Moliwo odłoenia oszczdnoci 9 Pana(i) sytuacja mieszkaniowa/ posiadanie własnego mieszkania/ jego wielko 9 Wyposaenie gospodarstwa domowego 9 Dostp do opieki medycznej 9 6 Dostp do pomocy i opieki bytowej 9 7 Moliwo kształcenia i uczenia si 9 8 Moliwo rozwoju zawodowego 9 9 Jako odpoczynku/ relaksu/ spdzania wolnego od pracy czasu Poczucie bezpieczestwa w miejscu zamieszkania/ na ulicy Ogólne warunki ycia w Pana(i) miejscowoci 9 60 9 6 9 6 Jako załatwiania spraw w urzdzie gminy 9 6 Badanie działalnoci gmin na rzecz osób niepełnosprawnych w ramach projektu Gmino, jaka jeste? realizowane w zakresie Działania. Sektorowego Programu Operacyjnego Rozwój

KARTA 0/0 O. Porozmawiajmy o sytuacji finansowej Pana(i) gospodarstwa domowego. Z jakich ródeł pochodziły dochody Pana(i) gospodarstwa domowego w cigu ostatnich miesicy? Prosz wskaza wszystkie ródła, skd pochodził dochód gospodarstwa domowego przez ostatnie miesicy. ANKIETER: ZAZNACZY WSZYSTKIE WSKAZANIA. KODOWA W TABELI POD PYT O, W PIERWSZEJ KOLUMNIE. O. Jaka cz dochodu gospodarstwa domowego pochodziła z poszczególnych ródeł. Prosz oszacowa w procentach udział dochodów z poszczególnych ródeł. Suma wszystkich dochodów musi równa si 00%. ANKIETER: PYTA O RÓDŁA DOCHODÓW WSKAZANE W PYT O. UWAGA PROCENTY MUSZ SUMOWA SI DO 00. O O Praca najemna na pełen etat 6 % 6-67 Praca najemna na pół etatu/niepełny etat 68 % 69-7 Praca dorywcza/ czasowa na umow zlecenie/ umow o dzieło 7 % 7-7 Praca bez umowy/nieformalna 76 % 77-79 Własna działalno gospodarcza niezwizana z rolnictwem 80 % 8-8 Dochody z gospodarstwa rolnego 6 8 % 8-87 Renta 7 88 % 89-9 Zasiłek dla bezrobotnych 8 9 % 9-9 Inne zasiłki i zapomogi otrzymywane od organizacji/instytucji pastwowych, społecznych 9 96 % 97-99 prywatnych Pomoc finansowa ze strony rodziny 0 00 % 0-0 Pomoc finansowa ze strony osób prywatnych (innych ni rodzina) 0 % 0-07 Dopłaty/ rodki z Unii Europejskiej 08 % 09- Kredyty/ poyczki % - Dochody z lokat bankowych/inwestycji giełdowych/funduszy inwestycyjnych 6 % 7-9 SUMA =00% O6. Czy w cigu ostatnich miesicy zdarzyło si w Pana(i) gospodarstwie domowym, e nie starczyło pienidzy na ANKIETER: ODCZYTA. PYTA O WSZYSTKIE PUNKTU PO KOLEI ywno lub ubrania TAK NIE pokrycie kosztów zwizanych z leczeniem, opiek lekarsk i medyczn 0 nauk i kształcenie/ zakup ksiek i pomocy naukowych pokrycie wiadcze mieszkaniowych wykonanie potrzebnych remontów w mieszkaniu rozrywk kino, teatr, ksiki drobne przyjemnoci wypoczynek, wyjazd na wakacje 6 BRAK PYTA O7 O8 Pomówmy przez chwil o Pana(i) sytuacji mieszkaniowej. O9. Pomówmy o Pana(i) mieszkaniu/ domu. Prosz wymieni wszystkich domowników osoby, które mieszkaj razem z Panem(i)? ANKIETER: ZAZNACZY WSZYSTKIE WSKAZANIA. O0. Prosz poda ile jest wszystkich domowników? 7-8 ANKIETER: W RAZIE KONIECZNOCI POPRZEDZI ZEREM O9. Kto razem mieszka razem z Panem(i)? M/ona/partner/partnerka 9 Matka 0 Ojciec Brat/siostra Dziadek Babcia 6 Pana(i) dzieci 7 Opiekun 8 6 Dalsza rodzina 9 7 Osoby spoza rodziny 8 O. Jaka jest powierzchnia uytkowa mieszkania zajmowanego przez Pana(i) gospodarstwo domowe? Prosz poda w m. m (w razie koniecznoci poprzedzi zerem) 9- Oa. Czy w domu/mieszkaniu ma Pan(i) swój pokój/ wyłcznie do własnej dyspozycji/którego nie dzieli Pan(i) z nikim innym? TAK NIE O. Czy w Pana(i) mieszkaniu/domu jest ANKIETER: ODCZYTA. PYTA TAK NIE KOLEJNO O WSZYSTKIE PUNKTY zimna bieca woda ciepła woda bieca wodocig toaleta/wc spłukiwana wod biec 6 łazienka z wann lub prysznicem 7 gaz z sieci 8 gaz z butli 9 centralne ogrzewanie zbiorowe 0 centralne ogrzewanie indywidualne piec na opał Badanie działalnoci gmin na rzecz osób niepełnosprawnych w ramach projektu Gmino, jaka jeste? realizowane w zakresie Działania. Sektorowego Programu Operacyjnego Rozwój

O. Czy ze wzgldu na swoj niepełnosprawno potrzebuje Pan(i) nastpujcych udogodnie w swoim mieszkaniu/domu? ANKIETER: PYTA O WSZYSTKIE PUNKTY PO KOLEI. KODOWA W TABELI POD PYT. Oa, W PIERWSZYCH DWÓCH KOLUMNACH. 0a. Czy posiada Pan(i) nastpujce udogodnienia w swoim domu/ mieszkaniu? ANKIETER: PYTA O POTRZEBNE UDOGODNIENIA KOD TAK W O 0. Czy potrzebuje? 0a. Czy posiada w domu? TAK NIE TAK NIE Podjazdy Podnoniki 6 Winda 7 8 Dodatkowe porcze wzdłu cian 9 60 Antypolizgowe posadzki 6 6 Posadzki o innej 6 6 fakturze/kolorystyce Dostosowane progi w podłodze 6 66 Poszerzone futryny 67 68 Dostosowane łazienki/ toalety 69 70 Róne uchwyty/ chwytaki 7 7 O. Prosz okreli stan techniczny Pana(i) Jest w bardzo dobrym stanie, nie wymaga remontu mieszkania/domu. Czy Pana(i) mieszkanie Jest raczej w dobrym stanie, wymaga jedynie drobnego remontu ANKIETER: ODCZYTA. TYLKO JEDEN Jest raczej w złym stanie, wymaga gruntownego remontu KOD Jest w tragicznym stanie, praktycznie nie nadaje si do mieszkania 7 ZATRUDNIENIE NIEPEŁNOSPRAWNEGO Pomówmy przez chwil o sprawach zwizanych z prac i zatrudnieniem. O. Czy obecnie Pan(i)? ANKIETER: ODCZYTA. PYTA PO KOLEI O WSZYSTKIE PUNKTY. KODOWA W TABELI POD PYTANIEM O6, W PIERWSZYCH DWÓCH KOLUMNACH. O6. A czy w cigu ostatnich miesicy Pan(i) ANKIETER: ODCZYTA. PYTA PO KOLEI O WSZYSTKIE PUNKTY. PYT O. Czy obecnie? PYT O6. Czy w cigu ostatnich miesicy? TAK NIE TAK NIE A. Wykonuje/wykonywał(a) Pan(i) prac najemn na pełen etat 7 7 B. Wykonuje/wykonywał(a) Pan(i) prac najemn na niepełen/pół etatu 76 77 C. Wykonuje/wykonywał(a) Pan(i) prac dorywcz/ czasow na umow zlecenie/ umow o dzieło 78 79 D. Wykonuje/wykonywał(a) Pan(i) prac bez umowy/nieformaln 80 8 E. Prowadzi/prowadził(a) Pan(i) własn działalno gospodarcz nie 8 8 zwizan z rolnictwem F. Pracuje/pracował(a) Pan(i) w gospodarstwie rolnym 8 8 G. Otrzymuje/otrzymywał(a) Pan(i) rent 86 87 H. Otrzymuje/otrzymywał(a) Pan(i) zasiłek dla bezrobotnych 88 89 I. Otrzymuje/otrzymywał(a) Pan(i) zasiłki i zapomogi z organizacji 90 9 pastwowych, społecznych i prywatnych J. Otrzymuje/otrzymywał(a) Pan(i) pomoc finansow od rodziny 9 9 K. Otrzymuje/otrzymywał(a) Pan(i) pomoc finansow od innych osób prywatnych 9 9 O6a. Prosz pomyle o ostatnich trzech latach 6 miesicach. W sumie, przez ile miesicy w tym czasie pozostawał(a) Pan(i) bez pracy, nie wykonywał(a) adnej pracy przynoszcej dochód? ANKIETER: W RAZIE POTRZEBY POPRZEDZI ZEREM MIESICY 96-97 UWAGA!!! ANKIETER: PYTANIE O7 I O8 ZDA OSOBOM PRACUJCYM OBECNIE, LUB PRACUJCYM W CIGU OSTATNICH MIESI CY - JEELI W PYT O LUB O6, W PUNKTACH A, B, C, D, E, F PRZYNAJMNIEJ JEDNA ODPOWIED TAK O7. Chciał(a)bym teraz prosi Pana(i) o podanie informacji o Pana(i) obecnej pracy zawodowej. Jeli obecnie Pan(i) nie pracuje prosz o podanie informacji o ostatnio wykonywanej pracy. ANKIETER: DOKŁADNIE ZANOTOWA ODPOWIEDZI RESPONDENTA. a. Jak prac Pan(i) wykonuje/wykonywał(a)? Jak si nazywa/nazywał Pana(i) zawód lub zajcie? b. Jak si nazywa/nazywało Pana(i) stanowisko pracy? c. Co Pan(i) w tej pracy robi/robił(a)? Jakie s/były Pan(i) obowizki? d. Czy Pana(i) obecne/byłe miejsce pracy to ANKIETER: ODCZYTA DOKŁADNIE ZANOTOWA ODPOWIEDZI Zakład pracy chronionej 6 Zakład z otwartego rynku pracy 98-99 00-0 0-0 0-0 06-07 08-09 0- - - e. W jakiej miejscowoci Pan(i) pracuje/ pracował(a): ANKIETER: ODCZYTA w Pana(i) miejscowoci na terenie gminy poza gmin na terenie powiatu poza powiatem na terenie województwa poza województwem 7 Badanie działalnoci gmin na rzecz osób niepełnosprawnych w ramach projektu Gmino, jaka jeste? realizowane w zakresie Działania. Sektorowego Programu Operacyjnego Rozwój

O8. W jaki sposób znalazł(a) Pan(i) zatrudnienie w swoim obecnym/ostatnim miejscu pracy? Prosz powiedzie, jak znalazł Pan(i) t prac? ANKIETER: ODCZYTA. ZAZNACZY WSZYSTKIE WSKAZANIA. Z Powiatowego Urzdu Pracy 8 Z agencji doradztwa personalnego 9 Z biura porednictwa pracy 0 Bezporednio u pracodawcy Z ogłoszenia w prasie Z ogłoszenia w Internecie na portalu powiconemu pracy Z ogłoszenia w Internecie na stronach dla osób niepełnosprawnych Przez giełd pracy organizowan dla osób niepełnosprawnych Zamieciłe(a)m swoje ogłoszenie w gazecie 6 Zamieciłe(a)m swoje ogłoszenie w Internecie 7 Przez wolontariat, na pocztku pracowałe(a)m za darmo 8 Na pocztku wykonywałe(a)m prace zlecone 9 Dziki pomocy organizacji pozarzdowej/fundacji/stowarzyszenia 0 Dziki pomocy urzdu gminy Dziki pomocy rodziny/znajomych Dziki pomocy innych osób niepełnosprawnych Przez przypadek Inny sposób, jaki? -6 Inny sposób, jaki? 8-9 7 0 UWAGA!!!. ANKIETER: PYTANIE O9 ZADA OSOBOM OBECNIE NIEPRACUJCYM - W PYTANIU O NIE W PUNKTACH A, B, C, D, E. (uwaga, pyta te osoby pracujce w gospodarstwie rolnym) POZOSTALI PRZEJ DO O. O9. Powiedział(a) Pan(i), i obecnie nie pracuje. Czy chciał(a)by Zdecydowanie tak >>> PRZEJ DO O Pan(i) podj prac zarobkow? ANKIETER: ODCZYTA Raczej tak >>> PRZEJ DO O Raczej nie >>> ZADA O0 Zdecydowanie nie >>> ZADA O0 NIE CZYTA nie wiem 9 >>> ZADA O ANKIETER: PYTA OSOBY, KTÓRE NIE CHC PODJ PRACY ZAROBKOWEJ. W O9 KOD LUB O0. Dlaczego nie chce Pan(i) podj pracy? Jakie s - główne powody takiej decyzji? ANKIETER: DOPYTA.. - DOKŁADNIE ZAPISA.. 6-7. UWAGA!!! ANKIETER: PYTA WSZYSTKICH RESPONDENTÓW!!! NIEZALENIE OD TEGO CZY PRACUJ CZY NIE. O. Czy obecnie poszukuje Pan(i) pracy/ lub szuka nowej pracy? TAK >>>> PRZEJ DO PYTANIA O 8 NIE >>>> PRZEJ DO PYTANIA O O. W jaki sposób poszukuje Pan(i) pracy? Prosz opowiedzie o wszystkim, co Pan(i) robi w celu znalezienia pracy? ANKIETER: NIE CZYTA!!!!. W RAZIE WTPLIWOCI DOPYTA!!! ZAZNACZY WSZYSTKIE WSKAZANIA. W KOLUMNIE O LUB WPISA INNE. Oa. A czy szukajc pracy Pan(i) ANKIETER: ODCZYTA. DOPYTA O PUNKTY NIE WSKAZANE W O. O. Nie czyta!! Oa Odczyta. Zaznaczy wszystkie wskazania TAK NIE Szuka w ofertach Powiatowego Urzdu Pracy 9 0 Zgłosił(a) si do agencji doradztwa personalnego Szuka przez biuro porednictwa pracy Pyta bezporednio u pracodawców 6 Przeglda ogłoszenia w prasie 7 8 Przeglda ogłoszenia w Internecie na portalach powieconych pracy 9 60 Przeglda ogłoszenia w Internecie na stronach dla osób niepełnosprawnych 6 6 Chodzi na giełdy pracy organizowane dla osób niepełnosprawnych 6 6 Zamiecił(a) swoje ogłoszenie w gazecie 6 66 Zamiecił(a) swoje ogłoszenie w Internecie 67 68 Zgłasza si z do pracodawców z chci pracy za darmo (wolontariat) 69 70 Wykonuje prace zlecone 7 7 Szuka pomocy u organizacji pozarzdowych/fundacji/stowarzysze 7 7 Szuka pomocy w urzdzie gminy 7 76 Szuka pomocy u rodziny/ znajomych 77 78 Szuka pomocy u innych osób niepełnosprawnych 79 80 Liczy na przypadek 8 8 Inne, jakie 8-8 Inne, jakie 86-87 8 88 O. Jakiego typu pracy Pan(i) szuka? Co chciał(a) by Pan(i) robi? ANKIETER: DOPYTA DOKŁADNIE ZANOTOWA 89-90 9-9 9-9 Badanie działalnoci gmin na rzecz osób niepełnosprawnych w ramach projektu Gmino, jaka jeste? realizowane w zakresie Działania. Sektorowego Programu Operacyjnego Rozwój

UWAGA!!! PYTA WSZYSTKICH!!!. O. Prosz powiedzie, gdzie, jeeli byłaby taka moliwo, najchtniej by Pan(i) pracował(a)? ANKIETER: ODCZYTA. TYLKO JEDNA ODPOWIED. O. Jak ocenia Pan(i) szanse znalezienia przez siebie pracy na terenie Pana(i) gminy? ANKIETER: ODCZYTA. TYLKO JEDNA ODPOWIED W Pana(i) miejscowoci Na terenie Pana(i) gminy Poza gmin na terenie powiatu Poza powiatem na terenie województwa Poza województwem Bardzo due Raczej due Raczej małe Praktycznie nie ma takiej moliwoci NIE CZYTA Nie wiem 9 9 96 O6. Czy, przynajmniej od czasu do czasu czyta Pan(i) jakie wydawnictwa, czasopisma, biuletyny, informatory dla osób niepełnosprawnych? Jeeli tak, to prosz je wymieni. ANKIETER: DOPYTA, DOKŁADNIE ZAPISA. Nie Tak >>>> Prosz wymie jakie? 97 98-99 00-0 0-0.0-0 INSTYTUCJE I ORGANIZACJE A POMOC W REHABILITACJI ZAWODOWEJ I SPOŁECZNEJ OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Porozmawiajmy teraz o dostpnej pomocy dla osób niepełnosprawnych. P. Czy moe Pan(i) wskaza instytucje publiczne, zarówno na szczeblu centralnym jak i samorzdowym, których zadaniem jest pomoc osobom niepełnosprawnym pomoc w zakresie rehabilitacji zawodowej, społecznej, czy pomoc socjalna. Prosz si zastanowi i wymieni wszystkie takie instytucje, które przychodz Panu(i) na myl. ANKIETER: NIE CZYTA!!!! DOPYTA, czy co jeszcze. ZAZNACZY WSZYSTKIE WSKAZANIA. ZAPISA INNE. KODOWA POD P, W PIERWSZEJ KOLUMNIE. P. W jakich instytucjach pastwowych zdarzało si Panu(i) szuka pomocy i wsparcia? ANKIETER: NIE CZYTA!!!! DOPYTA, czy co jeszcze. ZAZNACZY WSZYSTKIE WSKAZANIA. ZAPISA INNE. PYT P PYT P Pastwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (PFRON) 06 07 Ministerstwo Zdrowia 08 09 Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej 0 Zakład Ubezpiecze Społecznych (ZUS) Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (KRUS) Samorzd wojewódzki (urzd wojewódzki, wojewoda, marszałek województwa) 6 7 Samorzd powiatowy (urzd powiatowy, starosta) 8 9 Samorzd gminny (urzd gminy, urzd miasta, wójt/ burmistrz) 0 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Powiatowy Urzd Pracy Gminny/Miejski Orodki Pomocy Społecznej 6 7 Inne instytucje, jakie? 8 9 Inne instytucje, jakie? 0- Inne instytucje, jakie? 6-7 Inne instytucje, jakie? - - Inne 8 9-0 Inne -6 Inne P. Czy słyszał(a) Pan(i) o nastpujcych programach pomocy skierowanych do osób niepełnosprawnych? ANKIETER: ODCZYTA. PYTA O KADY PUNKT PO KOLEI. KODOWA W TABELI POD P W PIERWSZYCH DWÓCH KOLUMNACH. P. Czy korzystał(a) Pan(i) z tych programów, ubiegał(a) si w ich ramach o pomoc? ANKIETER: PYTA O PUNKTY WSKAZANE W P. P Czy słyszał(a) Pan(i) o tym programie? 7 P. Czy ubiegała si Pan(i) o pomoc z tego programu? TAK NIE TAK NIE Komputer dla Homera 00 8 9 Pitagoras 0 Student Junior Osoby niepełnosprawne w 6 7 słubie publicznej Pegaz 8 9 Pegaz 00 60 6 Partner 6 6 Promocja Integracji Osób 6 6 Niepełnosprawnych - PION Edukacja 66 67 Program Ograniczania Skutków 68 69 Niepełnosprawnoci Orodki Informacji dla Osób Niepełnosprawnych 70 7 Badanie działalnoci gmin na rzecz osób niepełnosprawnych w ramach projektu Gmino, jaka jeste? realizowane w zakresie Działania. Sektorowego Programu Operacyjnego Rozwój 6

P. Czy Pana(i) zdaniem urzdy gminne maj ustawowy obowizek udzielania pomocy osobom niepełnosprawnym? ANKIETER: ODCZYTA. Na pewno tak Raczej tak Raczej nie Na pewno nie Nie wiem 9 7 KARTA P6 P6. Czy w cigu ostatnich trzech lat szukał(a) Pan(i) pomocy i wsparcia w nastpujcych instytucjach/organizacjach oraz u nastpujcych osób? ANKIETER: ODCZYTA. PYTA PO KOLEI O WSZYSTKIE INSTYTUCJE. KODOWA W TABELI POD P7 W PIERWSZEJ KOLUMNIE. Nigdy Jeden raz Kilka razy Wielokrotnie KARTA P7 P7. Jak, biorc pod uwag Pana(i) potrzeby, ocenia Pan(i) pomoc i wsparcie otrzymane od tych instytucji/organizacji? ANKIETER: PYTA O INSTYTUCJE GDZIE RESPONDENT SZUKAŁ POMOCY W P6 KODY,, Bardzo dobrze Raczej dobrze Ani dobrze ani le Raczej le Bardzo le P6. Czy szukał Pan(i) pomocy? P7. Jak ocenia Pan(i) otrzyman pomoc? Pastwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (PFRON) 7 7 Ministerstwo Zdrowia 7 76 Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej 77 78 Zakład Ubezpiecze Społecznych (ZUS) 79 80 Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (KRUS) 8 8 Urzd Wojewódzki/wojewoda 8 8 Urzd Powiatowy/starosta 8 86 Urzd Gminy/wójt/burmistrz/radni 87 88 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie 89 90 Powiatowy Urzd Pracy 9 9 Gminny/Miejski orodek pomocy społecznej 9 9 Organizacje pozarzdowe/stowarzyszenia/fundacje/koła/kluby 9 96 Parafia/ksidz 97 98 Szkoła/ dyrektor/nauczyciele 99 00 Firmy prywatne 0 0 Osoby prywatne spoza rodziny 0 0 Rodzina 0 06 KARTA P8 P8. Prosz wzi pod uwag cał otrzymywan przez Pana(i) pomoc i wsparcie. Jak Pan(i) ocenia.ankieter: ODCZYTA. DOPYTA, CZY MOE JEST TO JAKA INNA INSTYTUCJA NIE WYMIENIONA NA KARCIE. a. kto, jaka instytucja najbardziej Panu(i) pomaga? ODCZYTA. TYLKO JEDEN KOD b. kto, jaka instytucja pomaga Panu(i) w drugiej kolejnoci? ODCZYTA. TYLKO JEDEN KOD c. kto, jaka instytucja pomaga Panu(i) w trzeciej kolejnoci? ODCZYTA. TYLKO JEDEN KOD d. kto, jaka instytucja nigdy Panu(i) nie pomaga, pomimo tego, i zgłasza si Pan(i) do niej po pomoc? ODCZYTA. TYLKO JEDEN KOD a. Najbardziej pomaga 07 b. Pomaga w drugiej kolejnoci 08 c. Pomaga w trzeciej kolejnoci 09 d. Nigdy nie pomaga Pastwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (PFRON) Ministerstwo Zdrowia Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej Zakład Ubezpiecze Społecznych (ZUS) Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (KRUS) Urzd Wojewódzki/wojewoda 6 6 6 6 Urzd Powiatowy/starosta 7 7 7 7 Urzd Gminy/wójt/burmistrz/radni 8 8 8 8 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie 9 9 9 9 Powiatowy Urzd Pracy 0 0 0 0 Gminny/Miejski orodek pomocy społecznej Organizacje pozarzdowe/stowarzyszenia/fundacje/koła/kluby Parafia/ksidz Szkoła/ dyrektor/nauczyciele Firmy prywatne Osoby prywatne 6 6 6 6 Rodzina 7 7 7 7 Inne, jakie? - 8 8 8 8 Inne, jakie? - 9 9 9 9 Inne, jakie? -6 0 0 0 0 Inne, jakie? 7-8 (NIE CZYTA) NIE WIEM 0 Badanie działalnoci gmin na rzecz osób niepełnosprawnych w ramach projektu Gmino, jaka jeste? realizowane w zakresie Działania. Sektorowego Programu Operacyjnego Rozwój 7

KARTA P9 P9. Z jakich form pomocy dla osób niepełnosprawnych korzystał(a) Pan(i) w cigu ostatnich miesicy? ANKIETER: ODCZYTA. ZAZNACZY WSZYSTKIE WSKAZANIA. KODOWA W TABELI POD PYT P W PIERWSZEJ KOLUMNIE KARTA P0 P0. Ile razy korzystał Pan(i) z tej formy pomocy w cigu ostatnich miesicy? ANKIETER: PYTA O PUNKTY WSKAZANE PYT P9. KODOWA W TABELI POD PYTANIEM P W DRUGIEJ KOLUMNIE. Tylko raz Kilka razy (- razy) Wielokrotnie (wicej ni razy) Korzystam z tej pomocy na stałe KARTA P P. Skd, od kogo pochodziła ta pomoc? Prosz wymieni wszystkie ródła pomocy. ANKIETER: PYTA O PUNKTY WSKAZANE PYT P9. ZAZNACZY WSZYSTKIE WSKAZANIA Pastwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych 0 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie 9 Inne, jakie? 9-0 Ministerstwo Zdrowia Powiatowy Urzd Pracy 0 Inne, jakie? - Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej Organizacje pozarzdowe/stowarzyszenia/fundacje/koła/kluby Inne, jakie? - Zakład Ubezpiecze Społecznych (ZUS) Parafia/ksidz Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (KRUS) Szkoła/ dyrektor/nauczyciele 6 Urzd Wojewódzki Firmy prywatne 7 Urzd Powiatowy 6 Osoby prywatne spoza rodziny 8 Urzd Gminy 7 Rodzina 9 Gminny/miejski orodek pomocy społecznej 8 (NIE CZYTA) Nie wiem Uwaga!!. Jeeli pomagał kto inny ni na karcie zapisa, pod inne. pomoc w formie finansowej (zapomogi) pomoc w formie kredytowej (w tym poyczki) pomoc w formie materialnej (rzeczowej) pomoc w formie opieki bytowej (pomoc w codziennym yciu) pomoc prawna pomoc psychologiczna wyjazd na turnus rehabilitacyjny udział w warsztatach terapii zajciowej korzystanie z porednictwo pracy i poradnictwa zawodowego udział w szkoleniach zawodowych lub przekwalifikowanie rehabilitacja udział w wyjazdach turystycznych korzystanie z rónych form rekreacji udział działaniach w zakresie kultury dla osób niepełnosprawnych zaopatrzenie w sprzt rehabilitacyjny zaopatrzenie w sprzt ortopedyczny (wózki, kule, protezy, itp.) zaopatrzenie w rodki pomocnicze pomoc w zakresie remontów mieszka itp. Pyt P9 PYT 0 PYTANIE 6 6 6 0 0 8 8 60 6 69 660 698 699 77 78 776 777 8 86 8 8 89 89 9 9 97 97 00 0 09 00 088 089 7-6 66-0 0- - 80 8-69 6-68 66-697 700-76 79-77 778-8 87-8 86-89 89-9 9-970 97-009 0-08 0-087 090-6 Badanie działalnoci gmin na rzecz osób niepełnosprawnych w ramach projektu Gmino, jaka jeste? realizowane w zakresie Działania. Sektorowego Programu Operacyjnego Rozwój 8

DZIAŁALNO GMINY NA RZECZ REHABILITACJI SPOŁECZNEJ I ZAWODOWEJ OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Porozmawiajmy teraz przez chwil na temat gminy, w której Pan(i) mieszka. G. Jak, ogólnie rzecz biorc, yje si Panu(i) w gminie? ANKIETER: ODCZYTA Bardzo dobrze Raczej dobrze Ani dobrze ani le Raczej le Bardzo le 7 G. Jak ocenia Pan(i) działania władz gminy na rzecz osób niepełnosprawnych? ANKIETER: ODCZYTA. TYLKO JEDNA ODPOWIED G. Jak ocenia Pan(i) działania władz gminy na rzecz osób niepełnosprawnych z perspektywy trzech ostatnich lat? Czy obecnie, w porównaniu do okresu sprzed lat gmina. ANKIETER: ODCZYTA. TYLKO JEDNA ODPOWIED Gmina robi bardzo duo w tym zakresie Gmina robi do duo w tym zakresie Gmina robi raczej niewiele w tym zakresie Gmina praktycznie nic nie robi w tym zakresie NIE CZYTA nie wiem 9 Robi duo wicej Robi troch wicej Robi tyle samo Robi troch mniej Robi duo mniej NIE CZYTA nie wiem 9 8 9 G. Jak Pan(i) ocenia, jak władze gminy Bardzo dobrze orientuj si problemach niepełnosprawnych mieszkaców orientuj si w problemach osób Do dobrze orientuj si w problemach niepełnosprawnych mieszkaców niepełnosprawnych? Czy władze gminy Kiepsko orientuj si w problemach niepełnosprawnych mieszkaców ANKIETER: ODCZYTA. TYLKO JEDNA W ogóle nie orientuj si w problemach niepełnosprawnych mieszkaców ODPOWIED. NIE CZYTA nie wiem 9 0 G6. Jak ocenia Pan(i) moliwoci, jakie stwarza gmina osobom niepełnosprawnym w zakresie ANKIETER: PYTA O KADY PUNKT PO KOLEI Bardzo Raczej Raczej Bardzo adne due due małe małe A. podjcia pracy B. rehabilitacji i leczenia C. uprawiania sportu D. uczestnictwa w wydarzeniach kulturalnych, rónych imprezach E. poruszania si po terenie gminy, pokonywania przeszkód architektonicznych F. uzyskania pomocy finansowej (pieninej) 6 G. uzyskania pomocy i opieki bytowej 7 H. uzyskania pomocy materialnej 8 I. edukacji i pomocy w zdobyciu wykształcenia 9 J. szkolenia i dokształcania 0 K. rozwijania indywidualnych zainteresowa i hobby L. integracji, spotka z innymi osobami niepełnosprawnymi M. integracji, spotka z osobami pełnosprawnymi G7. Prosz powiedzie, kto, jaka jednostka organizacyjna na terenie gminy zajmuje si osobami niepełnosprawnymi? ANKIETER: DOPYTA. DOKŁADNIE ZANOTOWA. - 6-7 8-9.0- G8. Czy na terenie gminy istnieje/działa ANKIETER: ODCZYTA. PYTA O KADY PUNKT PO KOLEI TAK NIE NIE WIEM A. Gminny/Miejski Orodek Pomocy Społecznej B. Komisja Rady Gminy ds. problemów społecznych/ socjalnych C. Komisja Rady Gminy ds. problemów osób niepełnosprawnych D. Stanowisko ds. problemów społecznych/ socjalnych w Urzdzie Gminy E. Stanowisko ds. problemów osób niepełnosprawnych w Urzdzie Gminy 6 F. Informacja dla osób niepełnosprawnych w Urzdzie Gminy lub jej jednostkach 7 G. Szkoła integracyjna 8 H. Przedszkole integracyjne 9 I. Klub/wietlica/orodek dla osób niepełnosprawnych 60 J. Pracownia komputerowa dostosowana do potrzeb osób niepełnosprawnych 6 K. Poradnia zdrowia ze specjalizacj dla osób niepełnosprawnych 6 L. Poradnia psychologiczna dla osób niepełnosprawnych 6 Badanie działalnoci gmin na rzecz osób niepełnosprawnych w ramach projektu Gmino, jaka jeste? realizowane w zakresie Działania. Sektorowego Programu Operacyjnego Rozwój 9

G9. Czy w urzdzie Pana(i) gminy s/jest.ankieter: ODCZYTA. PYTA O KADY PUNKT PO KOLEI TAK NIE NIE WIEM A. podjazdy dla wózków inwalidzkich 6 B. windy, umoliwiajce dostp na wysze pitra 6 C. toalety przystosowane dla osób niepełnosprawnych 66 D. podnoniki dla wózków 67 E. oznaczenia dla osób niewidomych ułatwiajce im poruszanie si 68 F. osoba posługujca si jzykiem migowym 69 G. strona internetowa dostosowana do potrzeb osób niewidomych/niedowidzcych 70 G0. Kto na terenie Pana(i) gminy pomaga osobom niepełnosprawnym? Prosz oceni, jak duo w zakresie pomocy osobom niepełnosprawnym robi nastpujce organizacje i osoby ANKIETER: ODCZYTA. PYTA PO KOLEI O KADY PUNKT Bardzo Raczej duo Raczej Praktycznie Nie wiem duo niewiele nic A. Urzd wojewódzki jego jednostki organizacyjne 9 7 B. Urzd powiatowy i jego jednostki organizacyjne 9 7 C. Urzd gminy i jego jednostki organizacyjne 9 7 D. Organizacje 9 7 pozarzdowe/stowarzyszenia/fundacje/koła/kluby E. Parafie/Ksia 9 7 F. Szkoły/ dyrektorzy/nauczyciele 9 76 G. Firmy prywatne 9 77 H. Rodziny osób niepełnosprawnych 9 78 I. Osoby prywatne 9 79 J. Czy kto jeszcze pomaga niepełnosprawnym? 9 8 80-8 K. Czy kto jeszcze pomaga niepełnosprawnym? 9 8 8-8 G. Prosz poda przykłady działa, czy inicjatyw zrealizowanych w Pana(i) gminie na rzecz pomocy i poprawy jakoci ycia osób niepełnosprawnych. ANKIETER: DOPYTA. DOKŁADNIE ZANOTOWA. 86-87. 88-89. 90-9. 9-9. 9-9. G. Czy moe Pan(i) poda przykłady działa, czy inicjatyw, jakie gmina podjła na rzecz zmniejszenia bezrobocia wród osób niepełnosprawnych? ANKIETER: DOPYTA. DOKŁADNIE ZANOTOWA. 96-97. 98-99. 00-0. 0-0. 0-0. Nigdy Jeden raz Kilka razy Wielokrotnie G. Czy pracownicy gminy z własnej inicjatywy zwracali si do Pana(i) ANKIETER: ODCZYTA. PYTA O KADY PUNKT PO KOLEI. pytajc o jako ycia i potrzeby 06 oferujc pomoc bytow i opiek 07 oferujc pomoc materialn 08 oferujc pomoc finansow 09 oferujc pomoc przy znalezieniu pracy/ szkolenia/doradztwo zawodowe 0 Ga. Czy pracownicy gminy byli u Pana(i) w domu, eby oceni Pana(i) sytuacj i potrzeby? ANKIETER: ODCZYTA. Tak, jeden raz Tak, kilka razy Tak, wielokrotnie Nie, nigdy Badanie działalnoci gmin na rzecz osób niepełnosprawnych w ramach projektu Gmino, jaka jeste? realizowane w zakresie Działania. Sektorowego Programu Operacyjnego Rozwój 0

G. Porozmawiajmy o konkretnych działaniach gminy. Czy gmina podejmuje nastpujce działania na rzecz osób niepełnosprawnych ANKIETER: ODCZYTA. PYTA O KADY PUNKT PO KOLEI. TAK NIE NE WIEM A. Udziela pomocy w formie finansowej (zapomogi) B. Udziela pomocy w formie kredytowej (poyczki) C. Udziela pomocy w formie materialnej (rzeczowej) D. Udziela pomocy w formie opieki bytowej (pomoc w codziennym yciu) E. Udziela pomocy prawnej 6 F. Organizuje turnusy rehabilitacyjne 7 G. Organizuje warsztaty terapii zajciowej 8 H. Organizuje porednictwo pracy i poradnictwo zawodowe 9 I. Organizuje szkolenia zawodowe i przekwalifikowania 0 J. Wspiera edukacj niepełnosprawnych dzieci i młodziey K. Wspiera rehabilitacj L. Likwiduje bariery architektoniczne na swoim terenie M. Likwiduje bariery w komunikowaniu si N. Likwiduje bariery techniczne O. Podejmuje działania w sferze kultury dla osób niepełnosprawnych P. Podejmuje działania w sferze rekreacji osób niepełnosprawnych 6 7 Q. Organizuje wyjazdy turystyczne dla osób niepełnosprawnych 8 R. Udziela pomocy w zakupie sprztu rehabilitacyjnego 9 S. Udziela pomocy w zakupie sprztu ortopedycznego (wózki, kule, protezy, itp.) 0 T. Udziela pomocy w zakupie rodków pomocniczych U. Udziela pomocy w zakresie remontów mieszka V. Udziela pomocy psychologicznej G. Zgodnie z obowizujcym prawem wszystkie zadania na rzecz osób niepełnosprawnych przydzielone s władzom powiatowym i wojewódzkim. Gmina nie otrzymuje adnych rodków z budetu pastwa na rzecz pomocy osobom niepełnosprawnym. Kto Pana(i) zdaniem powinien odpowiada za realizacj zada na rzecz osób niepełnosprawnych? ANKIETER: ODCZYTA Powiat i województwo, tak jak jest to dotychczas W czci powiat i województwo, w czci gmina W całoci gmina NIE CZYTA nie wiem 9 UWAGA!!!! SPRAWDZI P6 (str. 7) ANKIETER: G6 ZADA OSOBOM, KTÓRE W PYTANIU P6 NIE WSKAZAŁY URZ DU GMINY ORAZ GMINNEGO/MIEJSKIEGO ORODKA POMOCY SPOŁECZNEJ (KOD W PRZY OBU W P6). POZOSTALI PRZEJ DO G7. G6. Wczeniej powiedział Pan(i), i nigdy nie szukał(a) wsparcia w urzdzie gminy/ ani jego jednostkach? Dlaczego nie zgłosił si Pan(i) do gminy ze swoimi problemami zwizanymi z niepełnosprawnoci? ANKIETER: DOPYTA. DOKŁADNIE ZANOTOWA.. -6. 7-8. 9-0 UWAGA!!! ANKIETER: PYTANIA G7-G0 ZADA OSOBOM, KTÓRE W P6. WSKAZAŁY URZD GMINY LUB GMINNY/MIEJSKI ORODEK POMOCY SPOŁECZNEJ KOD,, PRZY URZ DZIE GMINY LUB GMINNYM/ MIEJSKIM ORODKU POMOCY SPOŁECZNEJ. POZOSTALI PRZEJ DO METRYCZKI. G7. Wczeniej powiedział(a) Pan(i), i osobicie szukał pomocy i wsparcia w urzdzie, lub jednostkach gminy. Prosz powiedzie, gdzie dokładnie Pan(i) si zgłaszał(a) i ile razy? ANKIETER: ODCZYTA. ZAZNACZY WSZYSTKIE WSKAZANIA. DOPYTA O INNE. ZAPISA ILE RAZY. Gdzie zdarzało si Panu(i) szuka pomocy? [ZAZNACZY WSZYSTKIE WSKAZANIA] Ile razy szukał(a) Pan(i) tam pomocy? (w razie potrzeby poprzedzi zerem) W urzdzie gminy - W Gminnym/Miejskim Orodku Pomocy Społecznej -6 Bezporednio u wójta/ burmistrza 7 8-9 Bezporednio u radnych 0 - Czy gdzie jeszcze? - 6-7 Badanie działalnoci gmin na rzecz osób niepełnosprawnych w ramach projektu Gmino, jaka jeste? realizowane w zakresie Działania. Sektorowego Programu Operacyjnego Rozwój

G8. Prosz wymieni wszystkie problemy, z jakimi zgłaszał(a) si Pan(i) do urzdu gminy, czy innych jednostek organizacyjnych gminy? ANKIETER: ZAPISA W TABELI POD PYTANIEM G9 W PIERWSZEJ KOLUMNIE. DOPYTA. G9. W jaki sposób sprawa została załatwiona przez gmin. Prosz wskaza stwierdzenie, które w najlepszy sposób opisuje reakcj gminy na Pana(i) problem? ANKIETER. PYTA O KADY WYMIENIONY PROBLEM. Gmina nic nie zrobiła w tej sprawie Gmina sama nic nie zrobiła, lecz poinformowano mnie, gdzie mam szuka pomocy Gmina czciowo załatwiła spraw Gmina załatwiała spraw G8. Z jakim problemami zgłaszał(a) si Pan(i) do gminy? G9. W jak sposób problem został załatwiony? 60. 8-9 6. 6-6 66. 6-6 69. 67-68 7. 70-7 7 6. 7-7 78 7. 76-77 8 8. 79-80 G0. Jak, ogólnie rzecz biorc, ocenia Pan(i) poziom obsługi w urzdzie gminy i jej jednostkach pod wzgldem nastpujcych aspektów ANKIETER: ODCZYTA. PYTA O KADY PUNKT PO KOLEI. Bardzo Raczej Ani dobrze Raczej le Bardzo le dobrze dobrze ani le Kompetencja i fachowo 8 Sprawno załatwiania sprawy 8 Udzielenie pełnej i wyczerpujcej informacji 8 Troska o klienta 8 Terminowo załatwiania sprawy 86 Zaangaowanie w załatwianiu sprawy 87 Kultura osobista 88 Ch udzielenia pomocy 89 METRYCZKA ANKIETER: WR CZY głow gospodarstwa domowego i gospodyni/gospodarzem domu KART M tylko głow gospodarstwa domowego M. Czy jest Pan(i): tylko gospodyni/gospodarzem ani głow gospodarstwa domowego ani gospodyni/gospodarzem domu Jeeli kod lub zada tylko pytania R- R Jeeli kod lub zada pytania R-R oraz G-G 90 DANE O RESPONDENCIE R. ROK URODZENIA RESPONDENTA: 9-9 ANKIETER: WPISA DWIE OSTATNIE CYFRY ROKU URODZENIA DANE O GŁOWIE GOSPODARSTWA DOMOWEGO G. PŁE GŁOWY GOSPODARSTWA DOMOWEGO Mczyzna Kobieta G. ROK URODZENIA GŁOWY GOSPODARSTWA: 9-9 ANKIETER: WPISA DWIE OSTATNIE CYFRY ROKU URODZENIA R. WYKSZTAŁCENIE RESPONDENTA: Wysze, w tym licencjat rednie ogólnokształcce rednie zawodowe i policealne Zasadnicze zawodowe Zasadnicze zawodowe specjalne Podstawowe Podstawowe specjalne Niepełne podstawowe specjalne Nie uczszczał(a) do szkoły 9 6 7 8 9 R. Czy pracuje Pan(i) zawodowo w pełnym wymiarze godzin? Tak, w zakładzie pastwowym, Tak, w zakładzie spółdzielczym Tak, w prywatnym jako pracownik Tak, w prywatnym jako właciciel firmy, rolnik Nie, jestem uczniem, studentem Nie, jestem rencist, emerytem Nie, zajmuj si domem, dziemi Nie, jestem bezrobotnym 97 6 7 8 G. WYKSZTAŁCENIE GŁOWY GOSPODARSTWA Wysze, w tym licencjat rednie ogólnokształcce rednie zawodowe i policealne Zasadnicze zawodowe Zasadnicze zawodowe specjalne Podstawowe Podstawowe specjalne Niepełne podstawowe specjalne Nie uczszczał(a) do szkoły Nie, jestem bezrobotnym Badanie działalnoci gmin na rzecz osób niepełnosprawnych w ramach projektu Gmino, jaka jeste? realizowane w zakresie Działania. Sektorowego Programu Operacyjnego Rozwój 96 6 7 8 9 G. Czy głowa gospodarstwa pracuje Pan(i) zawodowo w pełnym wymiarze godzin? Tak, w zakładzie pastwowym, Tak, w zakładzie spółdzielczym Tak, w prywatnym jako pracownik Tak, w prywatnym jako właciciel firmy, rolnik Nie, jestem uczniem, studentem Nie, jestem rencist, emerytem Nie, zajmuj si domem, dziemi 98 6 7 8

KARTA Z R. Prosz si zastanowi i powiedzie, do której z wymienionych na tej karcie grup zaliczył(a)by si Pan(i) ze wzgldu na swoj obecn lub poprzedni [jeeli jest Pan(i) na emeryturze/rencie, bezrobotny(a)] pozycj zawodow? / / / / / 6 / 7 / 8 / 9 / inna, jaka? 99-00 KARTA Z G. Prosz si zastanowi i powiedzie, do której z wymienionych na tej karcie grup zaliczył(a)by si Pan(i) ze wzgldu na swoj obecn lub poprzedni [jeeli jest Pan(i) na emeryturze/rencie, bezrobotny(a)] pozycj zawodow? / / / / / 6 / 7 / 8 / 9 / inna, jaka? 0-0 DANE O GOSPODARSTWIE DOMOWYM R Dochód gospodarstw domowego: ANKIETER: WR CZY KART D Prosz Pana(i) o policzenie łcznych dochodów wszystkich członków gospodarstwa domowego. Prosz doda wynagrodzenia, premie, nagrody, zapłaty za nadgodziny, stypendia, rent, emerytur, prace zlecone, dochody z gospodarstwa rolnego w ubiegłym miesicu i powiedzie, do której grupy zaliczył(a)by Pan(i) dochody swojego gospodarstwa domowego. ANKIETER: PYTANIE DOTYCZY DOCHODÓW NETTO, TZN. PO ODLICZENIU PODATKU DOCHODOWEGO : 0-0 R6 Dochód respondenta: ANKIETER: WR CZY KART D Prosz o policzenie Pana(i) indywidualnych dochodów z ostatniego miesica. Prosz doda wynagrodzenia, premie, nagrody, zapłaty za nadgodziny, stypendia, rent, emerytur, prace zlecone, dochody z gospodarstwa rolnego w ubiegłym miesicu i powiedzie, do której grupy zaliczył(a)by Pan(i) swoje dochody. ANKIETER: PYTANIE DOTYCZY DOCHODÓW NETTO, TZN. PO ODLICZENIU PODATKU DOCHODOWEGO : 0-06 R7. Stan cywilny respondenta: 07 Kawaler/panna yje w konkubinacie onaty/zamny Wdowiec/rozwiedziony R8. Miejscowo w której Pan(i) mieszka jest:? 08 wsi miastem do 999 mieszkacowi miastem do 9999 mieszkaców miastem do 9.999 mieszkaców miastem od 0.000 do 9.999 miastem od 0.000 do 99.999 miastem powyej 00.000 miastem powyej 00. 000 6 7 8 R9. Czy gospodarstwo domowe posiada:? Tak Nie 09 samochód konto osobiste w banku ROR 0 pralk automatyczn komputer osobisty indywidualny zestaw TV SAT-talerz telewizj kablow telefon przewodowy telefon komórkowy 6 dom jednorodzinny, segment 7 dostp do Internetu 8 R0. Czy Pana(i) gospodarstwo domowe posiada oszczdnoci? ANKIETER: ODCZYTA Tak >>> Przej do pytania R 9 Nie >>> ZAKOCZY ANKIETER: PYTA TYCH, KTÓRZY W PYTANIU R0 KOD R. Jaka jest w przyblieniu łczna warto posiadanych przez Pana(i) gospodarstwo domowe oszczdnoci? ANKIETER: ODCZYTA. TYLKO JEDNA ODPOWIED. 0 Do wysokoci miesicznych dochodów gospodarstwa domowego W wysokoci - miesicznych dochodów gospodarstwa domowego W wysokoci -6 miesicznych dochodów gospodarstwa domowego W wysokoci 7- miesicznych dochodów gospodarstwa domowego Powyej rocznych dochodów gospodarstwa domowego (NIE CZYTA) Nie wiem 6 (NIE CZYTA) Odmowa 7 Podzikowa i zakoczy ANEKS DLA ANKIETERA Województwo:, miejscowo: Powiat - Data przeprowadzenia wywiadu: Kod pocztowy: - -6 Imi i nazwisko ankietera: 7- Powiadczam prawdziwo wywiadu i jego zgodno z wymaganymi przez Instytut regułami: Data i podpis ankietera: Data i podpis koordynatora: Numer weryfikatora: - Badanie działalnoci gmin na rzecz osób niepełnosprawnych w ramach projektu Gmino, jaka jeste? realizowane w zakresie Działania. Sektorowego Programu Operacyjnego Rozwój