Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek nr kolejny wniosku.../2010

Transkrypt

1 data wpływu kompletnego wniosku rok Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek nr kolejny wniosku.../2010 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych pobytu osoby niepełnosprawnej na turnusie rehabilitacyjnym 1. Dane Wnioskodawcy IMIĘ I NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA Z KODEM POCZTOWYM(miejsce pobytu*) NR TELEFONU DATA URODZENIA PESEL ( lub numer dokumentu tożsamości ) PLANOWANY TERMIN UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM 2. Stopień niepełnosprawności Trwale 1. znaczny - inwalidzi I grupy, - osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, - osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny - osoby w wieku do lat 16, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny, 2. umiarkowany, - inwalidzi II grupy, - osoby całkowicie niezdolne do pracy, 3. lekki, - osoby częściowo niezdolne do pracy, - osoby stale lub długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON: Na czas określony TAK ( podać rok ) NIE Jestem zatrudniony/a w zakładzie pracy chronionej TAK NIE Opiekun( wypełnić, jeżeli lekarz zaleci pobyt na turnusie rehabilitacyjnym wraz z opiekunem) Imię i nazwisko opiekuna DATA PODPIS WNIOSKODAWCY *wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej, **właściwe zaznaczyć

2 Pouczony o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, przewidzianej w art Ustawy z 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88, poz.553 z późniejszymi zmianami ) oświadczam, co następuje: Liczba osób pozostająca we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi:... ( uprawniony, jego współmałżonek/ współmałżonka i dzieci) Miesięczny dochód netto mojej rodziny z kwartału poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku wynosi Kwota alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób: Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego wynosi*: Podpis osoby przyjmującej Data Podpis osoby składającej oświadczenie oświadczenie * Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, to miesięczny dochód rodziny pomniejszony o obciążenia: zaliczkę na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnej Informacji o stanie zdrowia sporządzonej przez lekarza, pod którego opieką się znajduję. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Lesznie w ramach realizacji zadania dofinansowania pobytu osób niepełnosprawnych na turnusach rehabilitacyjnych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zgodnie z Ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U z 2002 r. nr 101 poz.926 z późniejszymi zmianami )... Podpis wnioskodawcy

3 Procedura dotycząca turnusów rehabilitacyjnych (WAŻNE!) 1. Po pobraniu druku wniosku o dofinansowanie do pobytu na turnusie rehabilitacyjnym, Wnioskodawca wypełnia pierwszą i drugą stronę wniosku oraz składa podpisy w wyznaczonych miejscach. Lekarz rodzinny lub specjalista wypisuje Wniosek lekarski ( konieczna pieczątka przychodni oraz pieczątka i podpis lekarza ). 2. Wnioskodawca zachowuje stronę wniosku o nazwie Informacja o stanie zdrowia. Najwcześniej na trzy miesiące przed wyjazdem na turnus w/w Informacja winna być wypełniona przez lekarza. Wnioskodawca zabiera ją ze sobą na turnus i przekazuje lekarzowi zlecającemu zabiegi. 3. Wnioskodawca składa w siedzibie MOPR czterostronicowy wniosek o dofinansowanie do pobytu na turnusie rehabilitacyjnym dołączając kserokopię orzeczenia o niepełnosprawności wydanego przez ZUS, Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności, KRUS lub MSWiA ( orzeczenie KRUS lub MSWiA tylko jeżeli zostało wydane do roku ). Składając wniosek należy również okazać oryginał dokumentu określającego niepełnosprawność oraz dowód osobisty. 4. Wnioskodawca zobowiązany jest dokonać rezerwacji miejsca na turnusie rehabilitacyjnym dopiero po rozpatrzeniu wniosku przez MOPR i otrzymaniu listem Informacji o przyznaniu dofinansowania. Czyni to za pośrednictwem organizatora, który posiada aktualne uprawnienie do organizowania turnusu rehabilitacyjnych. Dokonując wyboru turnusu należy poinformować organizatora o rodzaju posiadanych ( i zaznaczonych przez lekarza we Wniosku lekarskim i Informacji o stanie zdrowia ) schorzeń, tak aby były one zgodne z wpisem organizatora i ośrodka do rejestru wojewody właściwego dla siedziby każdego z nich. Konsekwencje zarezerwowania miejsca na turnusie przed uzyskaniem dofinansowania ponosi wyłącznie Wnioskodawca. 5. W terminie 30 dni od otrzymania powiadomienia o przyznaniu dofinansowania, nie później jednak niż na 21 dni przed dniem rozpoczęcia turnusu Wnioskodawca wypełnia Informację o wyborze turnusu i dostarcza ją do siedziby MOPR, otrzymując potwierdzenie jej złożenia. Nie dostarczenie dokumentu w podanym terminie będzie równoznaczne z rezygnacją z dofinansowania. INFORMACJA Zgodnie z 5 ust. 11 i 12 Rozporządzenia Ministra, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 listopada 2007 roku w sprawie turnusów rehabilitacyjnych ( Dz. U ), przy rozpatrywaniu wniosku o dofinansowanie bierze się pod uwagę stopień i rodzaj niepełnosprawności wnioskodawcy, a także uwzględnia się na korzyść wnioskodawcy fakt nie korzystania z dofinansowania w roku w roku poprzednim. Przyjmuję do wiadomości, że niniejszy wniosek złożony w dniu...zostanie rozpatrzony po otrzymaniu środków finansowych z Państwowego Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i uchwaleniu planu finansowego na 2010 rok przez Radę Miasta Leszna. Ostateczna odpowiedź o sposobie rozpatrzenia wniosku o dofinansowanie zostanie przesłana po wykorzystaniu wszystkich środków przyznanych na bieżący rok.... Podpis Wnioskodawcy

4 Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY Imię i nazwisko:... PESEL ( lub numer dokumentu tożsamości ):... Adres zamieszkania z kodem pocztowym (miejsce pobytu *) : Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji** *dysfunkcja narządu ruchu * schorzenia układu krążenia * epilepsja *dysfunkcja narządu słuchu * choroby psychiczne *dysfunkcja narządu wzroku * upośledzenie umysłowe *inne ( jakie? )... Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne:** *oprotezowanie / zaaparatowanie kończyn górnych ( jednostronne, obustronne) *oprotezowanie / zaaparatowanie kończyn dolnych( jednostronne, obustronne) *wózek inwalidzki * kule łokciowe *inne ( jakie? )... Konieczność opieki osoby drugiej na turnusie rehabilitacyjnym** *NIE *TAK uzasadnienie... Zalecenia ( wskazania i przeciwskazania):... Uzasadnienie wniosku DATA Pieczątka i podpis lekarza *wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej ** właściwe zaznaczyć

5 Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Niniejszą informację po wypełnieniu przez lekarza należy zabrać ze sobą na turnus rehabilitacyjny lub przekazać organizatorowi turnusu INFORMACJA O STANIE ZDROWIA Imię i nazwisko:... PESEL ( lub numer dokumentu tożsamości ):... Adres zamieszkania ( adres pobytu*):... Rozpoznanie choroby zasadniczej:... Choroby współistniejące, przebyte operacje:... Uczulenia:... Przyjmowane leki ( nazwa i dawkowanie ), zaopatrzenie ortopedyczne:... Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych:... Przebyte choroby zakaźne dotyczy osób do 16 roku życia:... Szczepienia ochronne ( daty ) - dotyczy osób do 16 roku życia: DATA... PODPIS I PIECZĄTKA LEKARZA *wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej