Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjnoci przedsibiorstw, lata

Transkrypt

1 Załcznik nr 5 WZÓR MINISTERSTWO GOSPODARKI I PRACY Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjnoci przedsibiorstw, lata Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach działania 1.4: Wzmocnienie współpracy midzy sfer badawczo-rozwojow a gospodark Priorytet 1: Rozwój przedsibiorczoci i wzrost innowacyjnoci poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu

2 *- PROSZ SI NIE SUGEROWA SUMA TA BDZIE MIAŁA ZASTOSOWANIE W MOMENCIE WDROENIA SYSTEMU SIMIK Data wpłynicia wniosku o dofinansowanie ** Numer wniosku o dofinansowanie w systemie SIMIK ** *Cig znaków nadawany przez system informatyczny **Rubryka wypełniana przez instytucj, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie I. Informacje ogólne o projekcie 1. Tytuł projektu Powinien w jasny, nie budzcy wtpliwoci sposób obrazowa faktyczne zadanie, które zrealizowane ma by w ramach projektu. 2. Rodzaj projektu Naley wybra jedn z dwóch opcji albo inwestycyjny albo usługi Inwestycyjny w przypadku poddziała: Usługi w przypadku poddziała: projekty badawcze zamawiane w obszarze monitorowania i prognozowania rozwoju technologii (z ang. Foresight) pod tytułem: Badania wpływu wyników realizacji Pilotaowego Projektu Foresight w dziedzinie Zdrowie i ycie oraz regionalnych projektów foresight na decyzje w sferze polityki naukowej i naukowotechnicznej pastwa Lub Projekty celowe w obszarze monitorowania i prognozowania rozwoju technologii (z ang. Foresight) zgłaszane przez właciwych ministrów lub organy samorzdu województwa 3. Typ projektu _ Umoliwia okrelenie czy projekt bdzie miał charakter dochodowy lub nie w trakcie realizacji projektu Dochodowy Niedochodowy 4. Identyfikacja rodzaju interwencji Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjnoci przedsibiorstw, lata Priorytet 1 Rozwój przedsibiorczoci i wzrost innowacyjnoci poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu Działanie 1.4 Wzmocnienie współpracy midzy sfer badawczorozwojow a gospodark 2

3 Poddziałanie Kategoria/e interwencji rozwojow a gospodark Naley zaznaczy do którego poddziałania aplikujemy czyli wybieramy sporód: /1.4.2/1.4.3/1.4.4/1.4.5 Kategorie interwencji słu do: - opracowywania przez KE sprawozda z funkcjonowani funduszy strukturalnych oraz - opracowywania przez KE informacji na temat polityk Wspólnoty Europejskiej na potrzeby instytucji UE, past członkowskich i opinii publicznej W przypadku Działania 1.4 znajduj zastosowanie nastpujce kategorie interwencji: W przypadku projektów badawczych zamawianych kategoria: 181 projekty badawcze prowadzone przez szkoły wysze i instytucje badawcze, W przypadku projektów celowych kategoria: 182 innowacyjno i transfer technologii, ustanawianie wzajemnych powiza i nawizywanie współpracy pomidzy przedsibiorstwami i/lub instytutami badawczymi, naley wybra jedn z powyszych kategorii interwencji 5. Wpływ projektu na rodowisko naley zaznaczy jedn z moliwoci oraz uzasadni Projekt bezporednio dotyczcy ochrony rodowiska głównym celem jest poprawa stanu rodowiska Projekt, którego dodatkowym efektem bdzie pozytywny wpływ na rodowisko poprawa rodowiska jest efektem dodatkowym realizacji projektu Projekt neutralny pod wzgldem wpływu na rodowisko projekt nie bdzie wpływał na rodowisko Uzasadnienie Maksymalnie 4000 znaków W przypadku, kiedy projekt jest pozytywny bd bezporednio dotyczy ochrony rodowiska wymagane wymagane jest uzasadnienie wyboru danej opcji Nie dotyczy opcji, kiedy projekt jest neutralny pod wzgldem wpływu na rodowisko 6. Zgodno projektu z polityk równych szans Projekt zorientowany na kwestie równych szans kobiet i mczyzn głównym celem jest tworzenie równych szans umoliwiajcych zatrudnienie na 3

4 porównywalnych warunkach kobiet i mczyzn Projekt pozytywny pod wzgldem równych szans kobiet i mczyzn projekt oprócz głównego celu bdzie wpływał take na tworzenie równych szans umoliwiajcych zatrudnienie na porównywalnych warunkach kobiet i mczyzn Projekt neutralny pod wzgldem równych szans kobiet i mczyzn projekt nie bdzie wpływał na równo szans Uzasadnienie Maksymalnie 4000 znaków W przypadku, kiedy projekt jest zorientowany na kwestie równych szans, bd pozytywny pod wzgldem równych szans wymagane jest uzasadnienie wyboru danej opcji Nie dotyczy opcji, kiedy projekty jest neutralny pod wzgldem równych szans kobiet i mczyzn 7. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do współfinansowania ze rodków SPO-WKP: - jest to informacja nt. losów projektu w przypadku, kiedy nie uzyska on wsparcia ze rodków SPO-WKP naley zaznaczy jedn z opcji Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku Zostanie zrealizowany w terminie póniejszym, w zakresie przewidzianym we wniosku Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym zakresie Zostanie zrealizowany w terminie póniejszym i w ograniczonym zakresie Nie zostanie zrealizowany w ogóle Opis do wybranego punktu Maksymalnie 4000 znaków W tej rubryce naley opisa skutki odmowy przyznania dofinansowania ze rodków SPO-WKP dla projektu, odpowiednio dla zaznaczonej powyej opcji II. Identyfikacja Wnioskodawcy informacje słu identyfikacji podmiotu aplikujcego o wsparcie ze rodków EFRR 8. Forma prawna prowadzonej działalnoci naley wybra jedn z opcji Osoba fizyczna prowadzca działalno gospodarcz Osoba prawna Jednostka organizacyjna nie posiadajca osobowoci prawnej 4

5 Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nie posiadajcej osobowoci prawnej 9. Dane Wnioskodawcy dane powinny by aktualne, bd one wykorzystywane do korespondencji w sprawach projektu Nazwa Wnioskodawcy NIP REGON Numer w: a) Ewidencji Działalnoci Gospodarczej b) Krajowym Rejestrze Sdowym Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowo Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej 10. Dane osoby upowanionej przez Wnioskodawc do kontaktów dane osoby właciwej do kontaktu w sprawach biecych zwizanych z realizacja projektu powinna to by osoba dysponujca pełn wiedz na temat projektu, zarówno w kwestiach zwizanych z samym wnioskiem o pomoc finansow, jak i póniejszej realizacji projektu Imi i nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej 11. Dane osoby/osób upowanionych przez Wnioskodawc do podpisania umowy o dofinansowanie dane osoby posiadajcej pełnomocnictwa do podpisania umowy dotyczcej przekazania rodków finansowych w ramach pomocy przewidzianej w SPO-WKP. Tylko te osoby zostan wymienione jako osoby upowanione do podpisania umowy w imieniu wnioskodawcy. Imi i nazwisko Numer telefonu 5

6 Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres zamieszkania: Województwo Powiat Gmina Miejscowo Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy III. Charakterystyka prowadzonej działalnoci umoliwia identyfikacj i opis działalnoci prowadzonej przez podmiot, bdacy wnioskodawc 12. Podmiot, którego dotyczy projekt naley wybra jedn z podanych poniej moliwoci Instytucja sfery naukowo-badawczej Organizacja instytucji sfery naukowo-badawczej Przedsibiorstwo Grupa przedsibiorstw Organizacja przedsibiorstw i instytucji badawczych Konsorcjum Data rejestracji działalnoci Wnioskodawcy(miesic/rok) Data zawarcia umowy tworzcej grup przedsibiorstw/organizacj przedsibiorstw i instytucji badawczych/konsorcjum IV. Opis projektu zawiera informacje słuce dokładnemu okreleniu i opisaniu projektu, który bdzie przedmiotem realizacji 13. Lokalizacja projektu naley poda dane o przestrzennej lokalizacji projektu Województwo Powiat Gmina Miejscowo Kod pocztowy 14. Charakterystyka obszaru, na którym projekt bdzie wdraany Obszar miejski Obszar wiejski Inny obszar 6

7 15. Cel planowanego projektu Cel jaki ma zosta osignity dziki realizacji projektu 16. Skwantyfikowane wskaniki realizacji celów projektu Wskanik produktu Jedn RAZEM miary Bezporedni materialny efekt realizacji przedsiwzicia Wskanik rezultatu Bezporedni wpływ uzyskanego produktu na otoczenie społecznoekonomiczne Wskanik oddziaływania Długofalowe konsekwencje osignitego produktu, wykraczajce poza natychmiastowe efekty dla bezporednich odbiorców pomocy Jedn. miary Jedn. miary RAZEM RAZEM 17. Opis planowanego projektu Informacje dotyczce realizacji projektu 18. Uzasadnienie projektu W jaki sposób projekt realizuje zapotrzebowanie na usługi lub w jaki sposób jego realizacja przyczyni si do rozwizania okrelonego problemu przedsibiorstw lub w jaki sposób wpłynie na podniesienie ich konkurencyjnoci 19.Udział w realizacji projektu innych podmiotów W przypadku wystpowania takich podmiotów, naley je wymieni podajc aktualne dane 7

8 Nazwa podmiotu Forma prowadzonej działalnoci NIP Adres: Miejscowo Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Numer telefonu Adres poczty elektronicznej Numer faksu Imi i nazwisko osoby upowanionej do kontaktów Rodzaj i zakres zada wykonywanych w trakcie realizacji projektu 20. Harmonogram realizacji Data w formacje MM. RRRR projektu Planowany termin rozpoczcia realizacji projektu Planowany termin zakoczenia realizacji projektu Zgodnie z zasad n+2, ale nie póniej ni połowa 2008 r., kiedy realizowana jest ostatnia płatno 21. ródła finansowania projektu Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane rodki publiczne, w tym: Kwota dofinansowania w ramach działania SPO WKP (EFRR 1 + krajowe rodki publiczne) Inne rodki publiczne stanowice pomoc - - pastwa rodki gwarantowane przez Wnioskodawc, w tym: Własne Współinwestora - - Inne (jakie) Całkowity koszt realizacji projektu (w PLN) W tym: Wydatki kwalifikowane (w PLN) Wydatki niekwalifikowane (w PLN) Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego 8

9 Dofinansowanie w ramach działania 1.4 SPO WKP jako % wydatków kwalifikowanych Dofinansowanie ze rodków publicznych jako % kosztów projektu Udział kredytu ze rodków EBI 2 w rodkach gwarantowanych przez Wnioskodawc Dofinansowanie ( ) jako % wydatków kwalifikowanych ( ) Dofinansowanie ( ) jako % kosztów projektu ( ) 23. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie wydatków Całkowity W tym wydatki Kategorie wydatków koszt kwalifikowane w PLN w PLN Kategorie wydatków zgodne z kwalifikacj ksigow Koszty netto wydatków Podatek VAT 24. Trwało projektu Naley opisa w jaki sposób i przez jaki czas projekt bdzie funkcjonowa po zako czeniu realizacji. Umoliwia on ustalenie czy efekt i przedmiot realizacji projektu pozostanie w posiadaniu podmiotu wnioskujcego o wsparcie. 25. Powizanie projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych Naley wybra jedn z opcji Nie dotyczy 26. Informacje na temat dowiadczenia w zakresie wykorzystania rodków przedakcesyjnych, Banku wiatowego, Europejskiego Banku Odbudowy i Rozwoju, Europejskiego Banku Inwestycyjnego oraz EFRR Wsparcie z programów krajowych Wsparcie w ramach rodków przedakcesyjnych (PHARE, SAPARD) Pomoc udzielona przez inne organizacje i instytucje midzynarodowe (Banku wiatowego, Europejskiego Funduszu Odbudowy i Rozwoju, Europejskiego Banku Inwestycyjnego itp.) Nie dotyczy 2 Europejski Bank Inwestycyjny 9

10 Wsparcie w ramach funduszy strukturalnych Krótki opis projektów zrealizowanych przez Wnioskodawc przy wsparciu funduszy pomocowych Naley wypełni w przypadku deklaracji, e podmiot ma dowiadczenie w zakresie wykorzystywania rodków przetakcesyjnych 27. Pomoc uzyskana przez Wnioskodawc w Polsce TAK NIE Kwota pomocy de minimis uzyskanej przez Wnioskodawc w cigu ostatnich 3 lat Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez Wnioskodawc na realizacje projektu, którego dotyczy wniosek EUR PLN 28. Informacje dotyczce rachunku bankowego Wnioskodawcy Numer rachunku Nazwa Banku Adres Banku 10

11 DEKLARACJA WNIOSKODAWCY 1. Owiadczam, e informacje zawarte we wniosku s prawdziwe. 2. Owiadczam, e posiadam rodki finansowe zabezpieczajce udział własny w realizacj projektu. 3. Owiadczam, e zobowizania wobec Urzdu Skarbowego i Zakładu Ubezpiecze Społecznych reguluj w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych wiadcze Pracowniczych oraz podatków. 4. Owiadczam, e nie bd mógł w aden sposób odzyska poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT 3. Jeeli zapis nie dotyczy Wnioskodawcy naley go skreli, nie ma równie obowizku (w takim przypadku) załczania do wniosku owiadczenia o kwalifikowalnoci podatku VAT data podpis i piecz Wnioskodawcy/koordynatora 3 jeeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis naley skreli. 11