26 lutego 2009 r. w sali wykładowej im. Ludwika Paszkiewicza w Centrum Biostruktury Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego odbyła się kolejna edycja prestiżowej konferencji organizowanej przez Studenckie Koło Naukowe przy Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie. Tym razem tematem przewodnim było zastosowanie laparoskopii w chirurgii. Nasze Koło Naukowe zostało zaproszone do wzięcia udziału w tej Konferencji. Jest to dla nas olbrzymie wyróżnienie. Nasi koledzy: Szymon Pietruszka, Paweł Kuczia, Maciej Wybraniec przygotowali pod opieką opiekuna naszego Koła lek. med. Macieja Matłoka prezentację pod tytułem: "Zastosowanie laparoskopii w chirurgii onkologicznej". Wystąpienie to wygłosił Szymon Pietruszka, dla którego, jak sam podkreśla, reprezentowanie Studenckiego Koła Naukowego II Katedry Chirurgii UJ CM było ogromnym wyzwaniem, ale też przyjemnością. W konferencji wzięło udział około 200 studentów Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego ale także studenci z Łodzi, Poznania. Zapraszamy do lektury abstraktu przygotowanej pracy. Zastosowanie laparoskopii w chirurgii onkologicznej. Autorzy: Szymon Pietruszka, Paweł Kuczia, Maciej Wybraniec Opiekun pracy: lek. Med. Maciej Matłok Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Danuta Karcz Studenckie Koło Naukowe II Katedry Chirurgii Uniwersytetu Jagiellońskiego. Koniec ubiegłego wieku przyniósł burzliwy rozwój endoskopowej chirurgii małoinwazyjnej, oraz próby zastosowania jej w kolejnych dziedzinach medycyny. Dotyczy to także chirurgii onkologicznej. Do niedawna leczenie nowotworów zlokalizowanych w obrębie jamy brzusznej przy użyciu techniki laparoskopowej napotykało wiele sprzeciwów i kontrowersji głównie dotyczących radykalności takiego leczenia. Postęp, jaki dokonał się w ostatnim dziesięcioleciu, pozwala na zastosowanie wideochirurgii nie tylko w celach diagnostycznych. Coraz częściej, w przypadku niektórych chorób nowotworowych, laparoskopia wymieniana jest na pierwszym miejscu i traktowana jako równoważna z metodami chirurgii klasycznej. 1 / 5
Laparoskopia jest metodą której wydolność w ocenie danego narządu w procesie diagnostycznym w kontekście stopnia zaawansowania nowotworu może być porównywalna z chirurgią klasyczną. Zwłaszcza gdy wzbogacona jest możliwością pobrania wycinków do weryfikacji histopatologicznej czy użycia laparoskopowej sondy ultrasonograficznej umożliwia precyzyjną ocenę stopnia rozległości nacieku. W przypadkach rozsiewu do jamy otrzewnej pozwala uniknąć nieefektywnej laparotomii w przypadku nowotworów żołądka, trzustki, czy dróg żółciowych. Właściwa ocena stopnia zaawansowania pomaga w staranniejszym zaplanowaniu leczenia uzupełniającego [1]. Laparoskopia to jednak przede wszystkim technika zabiegowa stosowana obecnie, rutynowo i eksperymentalnie na szeroką skalę w chirurgii onkologicznej. Dotyczy to zarówno chorób nowotworowych przewodu pokarmowego jak i gruczołów wydzielania wewnętrznego. Dość rzadkim zastosowaniem technik małoinwazyjnych w onkologii są operacje raka przełyku. Mimo to chorzy Ci odnoszą szczególne korzyści z ich użycia. Klasyczna chirurgia przełyku wymaga dostępu z trzech pól operacyjnych: przez laparotomię, torakotomię i eksplorację szyi. Zastosowanie techniki torakoskopowej i laparoskopowej pozwala na znaczne ograniczenie urazu chirurgicznego związanego z interwencją. Dalszym krokiem było wprowadzenie poszerzonego dostępu do śródpiersia od strony szyi (w podobny sposób jak podczas operacji TEMLA poszerzonego wycięcia układu chłonnego śródpiersia), oraz laparoskopowo przez rozwór przełykowy przepony. W wybranych przypadkach tego typu postępowanie pozwala na przeprowadzenie całej operacji z uniknięciem otwarcia klatki piersiowej [2]. Gwałtownie rośnie liczba wykonywanych laparoskopowych dystalnych resekcji żołądka oraz gastrektomii z powodu wczesnego raka tego narządu. Dane Japońskiego Towarzystwa Chirurgii Endoskopowej zebrane w ciągu 10 lat podają, że odsetek zgonów związanych z zastosowaniem tej metody, odsetek powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych stawia tę technikę na równi z metodą klasyczną [3,4]. W wielu krajach zabieg ten stanowi leczenie z wyboru we wczesnym stadium zaawansowania raka żołądka. Istnieją liczne kontrowersje na temat zastosowania technik wideochirurgicznych w leczeniu zaawansowanego stadium raka żołądka. Wczesne wyniki badań chirurgów, głównie włoskich, potwierdzają, że efekty onkologiczne gastrektomii laparoskopowej w stosunku do metody klasycznej są porównywalne [5]. Jednak, aby przekonać się czy laparoskopia zagości na stałe w tego typu zabiegach poczekać musimy na zakończenie badań. Bardzo ciekawe, w kontekście najbliższej przyszłości, wydają się być doświadczenia japońskich ośrodków w wykonaniu laparoskopowej gastrektomii z radykalnym wycięciem węzłów chłonnych przy użyciu naczyniowej nawigacji śródoperacyjnej (LapView 3D CT angiography). Być może już wkrótce pozwoli to na bardziej radykalne leczenie nowotworów żołądka metodami laparoskopowymi [6]. Wielu autorów traktuje już laparoskopowe resekcje żołądka z powodu guzów wywodzących się z podścieliska przewodu pokarmowego (GastroIntestinal Stromal Tumours - GIST) jako metodę leczenia z wyboru, szczególnie gdy są umiejscowione na krzywiźnie większej, w dnie oraz przedniej i tylnej ścianie trzonu żołądka. Zabieg laparoskopowy pozwala na pełnościenne usunięcie nowotworu co sprawia, że odsetki wznów są podobne jak po operacji klasycznej [7]. Co więcej, trudne technicznie usunięcie węzłów chłonnych nie jest w tym wypadku konieczne, 2 / 5
gdyż przerzuty do tych struktur występują w przebiegu tej choroby wyjątkowo rzadko [8]. Nieustanne kontrowersje, pomimo coraz bardziej optymistycznych doniesień, dotyczą zastosowania laparoskopii w chirurgicznym leczeniu raka jelita grubego. Największe obawy wzbudzają zagadnienia związane z radykalnością onkologiczną zabiegu wykonanego techniką minimalnie inwazyjną oraz z powstawaniem przerzutów w miejscach wkłuć trokarów. Operacje kolorektalne należą do wysoce zaawansowanych technicznie procedur laparoskopowych, wymagających dużego doświadczenia, co dodatkowo ogranicza ich wykonywanie. Operacje wykonywane tą techniką w powiązaniu z wczesną rehabilitacją pooperacyjną (Fast track) znalazły swoje miejsce w wysoko wykwalifikowanych ośrodkach chirurgicznych na całym świecie. Być może w niedalekiej przyszłości również w Polsce będziemy mieć do czynienia ze standaryzacją takiego postępowania. Badania prowadzone w takich krajach jak Niemcy, Japonia, Włochy, USA dotyczące efektów odległych dowodzą, że pod względem efektywności onkologicznej zabiegi te są porównywalne do metod klasycznych [9, 10]. Na miano złotego standardu bez wątpienia zasłużył zabieg laparoskopowej adrenalektomii w leczeniu guzów nadnercza. Na przełomie ostatnich lat wielokrotnie wykazano przewagę tej techniki w stosunku do metody klasycznej. Jak w każdej metodzie istnieją również przeciwwskazania. Najczęstszym jest rozległość procesu niepozwalająca na radykalne usunięcie zmiany. Do niedawna istniało również wiele kontrowersji co do zastosowania tej techniki w leczeniu guzów chromochłonnych ze względu na możliwe wystąpienie powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego [11]. Jednakże w świetle ostatnich badań laparoskopowa adrenalektomia w leczeniu guzów chromochłonnych przynosi porównywalne korzyści i jest równie bezpieczna jak w leczeniu niezłośliwych guzów nadnerczy. Co więcej, śródoperacyjne parametry hemodynamiczne nie różnią się znacząco w porównaniu do operacji metodami klasycznymi, pod warunkiem, że zabieg przeprowadza wyspecjalizowany zespół chirurgiczno -anestezjologiczny [12]. Wspomnieć należy również o laparoskopowej splenektomii. W większości przypadków zabieg ten przeprowadzany jest z powodu chorób krwi, układu krwiotwórczego takich jak idiopatyczna plamica małopłytkowa, czy anemie hemolityczne. Wraz ze wzrastającym doświadczeniem chirurgów laparoskopowych i postępem w dziedzinie laparoskopii, także w Polsce, co raz częściej podejmowane są próby leczenia tą techniką chorób nowotworowych śledziony. Coraz częściej także u chorych na chłoniaki czy białaczki śledziona również wycinana jest laparoskopowo. Także rzadkie zmiany lite - zarówno pierwotne jak i przerzutowe mogą z powodzeniem być usunięte zarówno podczas częściowej jak i całkowitej splenektomii wykonywanej technikami małoiwazyjnymi [13]. Warto wspomnieć również o zabiegach rzadziej wykonywanych techniką laparoskopową, będących na granicy możliwości współczesnej medycyny i wymagające od operatora nieraz prawdziwej manualnej wirtuozerii. Dotyczy to na przykład nowotworów trzustki. Do niedawna wykorzystanie chirurgii laparoskopowej w obrębie tego narządu ograniczało się jedynie do funkcji diagnostycznej. Obecnie coraz częściej wykonuje się z powodzeniem zabiegi resekcji całego narządu, jego fragmentów, czy enukleacji zmian guzowatych. Autorzy chińscy uważają, że w przypadku guzów umiejscowionych w trzonie lub ogonie trzustki laparoskopowa resekcja jest możliwa i 3 / 5
bezpieczna [14]. Ze względu na ogromne trudności techniczne laparoskopowa pankreatoduodenektomia, procedura konieczna w wielu przypadkach raka trzustki, nadal nie jest zabiegiem bezpiecznym. Innym przykładem jest zastosowanie laparoskopii w zabiegach w obrębie wątroby. Zabiegi te, ze względu na charakter miąższowy narządu ograniczane są zazwyczaj do resekcji brzeżnych segmentów. Istnieją jednak doniesienia o wykonywanej w wiodących ośrodkach prawej czy lewej hemihepatektomii. Chirurgia tego narządu jest bardzo trudnym działem, a jej powszechność ograniczona jest zarówno umiejętnościami i doświadczeniem w tej dziedzinie, jak i możliwościami technologicznymi, pozwalającymi na bezpieczną i niezawodną w tym przypadku hemostazę. Być może w perspektywie kilkunastu lat możliwe stanie się usuwanie tą drogą zmian o charakterze przerzutowym. Pomimo wysokiej skali trudności wyżej wymienionych zabiegów wyniki ich stosowania są coraz częściej przedmiotem doniesień na zjazdach chirurgicznych. Technika laparoskopowa bezsprzecznie znalazła ogromne zastosowanie w chirurgii onkologicznej. Zaznaczyć jednak należy, że w trosce o dobro chorego postęp technologiczny powinien iść w parze z oceną wyników odległych w przypadku coraz trudniejszych i bardziej zaawansowanych zabiegów. Trudno oprzeć się wrażeniu, że poprzez instrumentarium i zaawansowane technologie, tego typu zabiegi zarezerwowane zostały jedynie dla najlepszych, wysoko wyspecjalizowanych ośrodków medycznych. Mamy nadzieję, że dzięki samodoskonaleniu się lekarzy, organizowanym kursom szkoleniowym, treningom, pogłębianiu wiedzy, zabiegi laparoskopowe staną się w przyszłości metodami leczenia powszechnie stosowanymi w większej liczbie ośrodków w Polsce. Piśmiennictwo: 1. Dąbrowiecki S., Szczęsny W.: Miejsce laparoskopii we współczesnym postępowaniu diagnostycznym. Wideochirurgia i inne techniki małoinwazyjne. 2006; 1: 33-39 2. Budzyński A., Zieliński M.: Minimalnie inwazyjna resekcja przełyku z dostępu laparoskopowego i szyjnego. 63 Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich; Poznań: 12 16.09.2007 3. Kitano S., Shiraishi N.: Current status of laparoscopic gastrectomy for cancer in Japan. Surg. Endosc. 2004; 18: 182 4. Singh K., Rohatgi A., Rybinkina I., et al.: Laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: early experience among the elderly. Surg. Endosc. 2008; 4: 1002-1007 5. Huscher CG., Mingoli A., Sgarzini G., et al.: Totally laparoscopic total and subtotal gastrectomy with extended lymph node dissection for early and advanced gastric cancer: early and long-term results of a 100-patient series. Am J surg. 2007; 194(6): 839-44 6. Takiguchi S., Sekimoto M., Fujiwara Y. et al.: Laparoscopic lymph node dissection for gastric cancer with intraoperative navigation using three-dimentional angio-computed tompgraphy images reconstructed as laparoscopic view. Surg. Endosc. 2004; 18: 106 7. Dholakia C., Gould J.: Minimally invasive resection of gastrointestinal stromal tumors. Surg Clin North Am. 2008; 88(5): 1009-18 8. Matłok M., Krzywoń J., Kulawik J., i wsp.: Diagnostyka i skojarzone leczenie nowotworów 4 / 5
stromalnych przewodu pokarmowego (GIST) w II Katedrze Chirurgii CM UJ. Nowotwory 2007; 57, supl. 2, 18 9. Jacob B.P., Salky B.: Laparoscopic colectomy for colon adenocarcinoma. An 11-year retrospective review with 5-year survival rates. Surg. Endosc. 2005; 19: 643-649 10. Kemp J.A., Finlayson S.R.: Outcomes of laparoscopic and open colectomy: a national population-based comparison. Surg Innov. 2008; 15(4): 277-83 11. Karcz D. i wsp.: Laparoskopowa adrenalektomia. Karcz D. (red.): Chirurgia endoskopowa w diagnostyce i leczeniu schorzeń przewodu pokarmowego. Wydawnictwo medyczne 2007 12. Humphrey R., Gray D., Pautler S., et al.: Laparoscopic compared with open adrenalectomy for resection of pheochromocytoma: a review of 47 cases. Can J Surg. 2008; 51(4): 276-80 13. Karcz D. i wsp.: Laparoskopowa splenektomia. Karcz D. (red.): Chirurgia endoskopowa w diagnostyce i leczeniu schorzeń przewodu pokarmowego. Wydawnictwo medyczne 2007 14. Lo C.Y. Chan W.F., Lo C.M., et al.: Surgical treatment of pancreatic insulinomas in the era of laparoscopy. Surg. Endosc. 2004; 18: 297 5 / 5