Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Turku

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego... Nazwisko i imię Wnioskodawcy 1... adres miejsca zamieszkania Wnioskodawcy Data urodzenia... Numer telefonu... Jestem bezrobotnym(ą) zarejestrowanym(ą) w tutejszym Urzędzie od dnia... Jestem absolwentem CIS lub absolwentem KIS 2 od dnia... Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Turku WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej, zwanych dalej dofinansowaniem UWAGA: Bezpłatnej pomocy w wypełnianiu wniosku udzielają pracownicy Powiatowego Urzędu Pracy w Turku. PUP Turek nie ponosi odpowiedzialności za świadczenie usług w powyższym zakresie przez inne instytucje lub osoby. 1. Proszę o przyznanie dofinansowania z Funduszu Pracy kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej w kwocie:... zł, słownie:........ w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej w wysokości...zł, słownie..... 2. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej:... 3. Rodzaj działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej 3 (dokładne dane dotyczące branży, segmentu czy profilu podejmowanej działalności, symbol podklasy rodzaju działalności gospodarczej określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności PKD). - przeważająca działalność gospodarcza wg. PKD.. - dodatkowa działalność gospodarcza wg. PKD.. 4. Dane dotyczące lokalizacji: 1 Wnioskodawcą może być bezrobotny, absolwent centrum integracji społecznej (absolwent CIS) lub absolwent klubu integracji społecznej (absolwent KIS). 2 Absolwent CIS lub absolwent KIS przedkłada zaświadczenie potwierdzające uczestnictwo w zajęciach i umiejętności nabyte w ramach integracji zawodowej i społecznej. 3 Działalnością gospodarczą jest zarobkowa działalność wytwórcza, budowlana, handlowa, usługowa oraz poszukiwanie, kopalin rozpoznawanie i wydobywanie ze złóż, a także działalność zawodowa, wykonywana w sposób zorganizowany i ciągły. PUP/2013/3 1

a) adres głównego miejsca wykonywania działalności b) adresy dodatkowych miejsc wykonywania działalności c) podstawa prawna do używania lokalu (np. własność, wieczyste użytkowanie, najem, dzierżawa, użyczenie)... w przypadku gdy działalność prowadzona ma być w lokalu, budynku nie stanowiącym własności wnioskodawcy okres uprawniający do korzystania z tego lokalu wynosi. lokal stanowi własność (imię i nazwisko właściciela) powierzchnia w m 2 (uwzględnić w podziale na: powierzchnię magazynową, produkcyjną, handlową, biurową, socjalną, powierzchnię terenu ).... d) uzasadnienie wyboru miejsca prowadzenia działalności gospodarczej... e) czy podjęto lub przewiduje się przeprowadzenie remontu (podać zakres) 5. Niezbędne pozwolenia do prowadzenia działalności: a)wymagane b)posiadane PUP/2013/3 2

6.Ocena rynku: a) analiza popytu (główni odbiorcy produktu/usługi, oczekiwania klientów, zjawisko sezonowości) b)określenie dostawców (uzasadnienie wyboru dostawców, zasady współpracy, informacja o zawartych umowach czy porozumieniach o współpracy)... c) analiza konkurencji (ilość firm konkurencyjnych na rynku i ich ocena) 7.Marketing firmy: a) cena (zasady ustalania cen - marża, sposób kalkulacji) b) reklama i promocja (rodzaj planowanej reklamy i uzasadnienie wyboru) PUP/2013/3 3

8.Analiza SWOT planowanego przedsięwzięcia: Mocne strony Słabe strony Szanse Zagrożenia 9.Czy wnioskodawca wcześniej prowadził działalność gospodarczą, jeżeli TAK to należy określić: a) rodzaj działalności:.... b) okres prowadzenia:... c) powód likwidacji:.... Czy małżonek wnioskodawcy prowadzi lub prowadził działalność gospodarczą, jeżeli TAK to należy określić: d) rodzaj działalności:.... e) okres prowadzenia:... f) powód likwidacji:............. PUP/2013/3 4

10. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej, jakie zostaną poniesione od dnia zawarcia umowy oraz źródła ich finansowania Lp. Nazwa zakupu Przewidywany termin zakupu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. RAZEM Ilość Przewidywana cena Źródło finansowania (Fundusz Pracy, środki własne, inne) 11. Źródła finansowania kosztów podjęcia działalności gospodarczej Lp. Koszty ogółem W tym: procentowy udział środków własnych Wnioskowana Środki własne (4:2) kwota 1 2 3 4 5 % Środki własne to (np. środki pieniężne, posiadane maszyny/urządzenia/narzędzia, lokal/nieruchomość, samochód, komputer ):........... PUP/2013/3 5

12. Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania, przeznaczonych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej Nazwa zakupu Ilość Kwota Termin 1 Środki trwałe 4, urządzenia, maszyny: 2 Towar 5, materiały 6 : 3 Usługi, materiały reklamowe: 4 Pozyskanie lokalu: 5 Pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej: 6 Inne RAZEM: 4 Środki trwałe to składnik aktywów o przewidywanym okresie użytkowania dłuższym niż jeden rok, kompletny i zdatny do użytku w momencie ich przyjęcia do eksploatacji, przeznaczony na własne potrzeby jednostki. 5 Towar to aktywa nabyte w celu odsprzedaży w stanie nieprzetworzonym. 6 Materiały to aktywa przeznaczone do dalszej produkcji. PUP/2013/3 6

13. Źródła finansowania kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa Lp. Koszty ogółem W tym: % udział środków własnych (4:2) Wnioskowana kwota Środki własne 1 2 3 4 5 14. Analiza finansowa: kalkulacja kosztów (koszty stałe i zmienne)............ zasady rozliczeń podatkowych i ubezpieczeń społecznych (formy opodatkowania, stawki). 15. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności: WYSZCZEGÓLNIENIE w 1 m-cu w I kwartale w 1 roku Przychody (brutto) 01 z działalności handlowej 02 z działalności produkcyjnej 03 z działalności usługowej 04 inne 1. Razem przychody (poz. od 01 do 04) Koszty (brutto) 01 zakupy towarów 02 zakup surowców/materiałów 03 wynagrodzenia pracowników 04 narzuty na wynagrodzenia 05 czynsz/dzierżawa 06 transport 07 energia, co, gaz, woda 08 usługi obce (np. remonty, usługi księgowe) 09 podatki lokalne (od nieruchomości) 10 reklama 11 ubezpieczenia majątkowe 12 koszty administracyjne i telekomunikacyjne 13 leasing 14 amortyzacja 15 ZUS (właściciela) 16 materiały nieprodukcyjne (np. opakowania) 17 spłata kredytów, zadłużeń, odsetek 18 inne (np. opłaty eksploatacyjne) 2. Razem koszty (poz. od 01 do 18) 3. ZYSK BRUTTO (1 2) 4. PODATEK DOCHODOWY Zysk netto (3 4) PUP/2013/3 7

16. Rentowność wnioskodawcy A DOCHODY (miesięcznie) B 1. z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej 2. dochody współmałżonka 3. dochody dzieci 4. inne dochody WYDATKI (miesięcznie) 1. Opłaty mieszkaniowe (czynsz, energia, woda, gaz itp.) 2. Konsumpcyjne 3. Inne (np. alimenty, spłata kredytu, poręczenia itp.) ZYSK POZOSTAŁY (A B) Ilość osób w gospodarstwie domowym Dochód miesięczny na osobę w rodzinie RAZEM DOCHODY RAZEM WYDATKI 17. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu środków: poręczenie, weksel z poręczeniem wekslowym (aval) gwarancja bankowa zastaw na prawach lub rzeczach blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika...... (miejscowość i data) (czytelny podpis Wnioskodawcy) Załączniki do wniosku: 1. Oświadczenie Wnioskodawcy załącznik nr 1, 2. Oświadczenie Wnioskodawcy o pomocy de minimis - załącznik nr 2, 3. Życiorys zawodowy załącznik nr 3, 4. Oświadczenie Wnioskodawcy o niekaralności załącznik nr 4, 5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. PUP/2013/3 8

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Załącznik nr 1 do wniosku Oświadczam, że spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. ( Dz. U. z 2012r. poz. 457), do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej a w szczególności: 1. nie otrzymałem(am) bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 2. nie posiadałem(am) wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, 3. na dzień złożenia wniosku nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej 4. nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; 5. nie byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.- Kodeks karny ( Dz.U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary ( Dz.U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.); 6. zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej bez jej zawieszania, 7. nie złożyłem(am) wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 8. w okresie 2 lat poprzedzających złożenie niniejszego wniosku nie otrzymałem(am) pomocy publicznej de minimis ( w przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy dołączyć do wniosku stosowne zaświadczenie albo oświadczenia o pomocy de minimis, w zakresie, o którym mowa w art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z 2008 r. Nr 93, poz. 585 oraz z 2010 r. Nr 18, poz. 99) 9. spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str.5), albo pomoc de minimis w rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007r., str.6). Przyznane środki są udzielane zgodnie z przepisami tych rozporządzeń, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami. 10. zapoznałem(am) się z zasadami gospodarowania środkami publicznymi przeznaczonymi na przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej; 11. wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli wstępnej w miejscu wskazanym we wniosku jako miejsce prowadzenia działalności gospodarczej. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku, w tym także oświadczenia są zgodne z prawdą i jestem świadomy odpowiedzialności prawno- karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń.... (Miejscowość i data)... (podpis Wnioskodawcy) Podstawa prawna: I. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( tekst jednolity: Dz.U. z 2008r. Nr 69, poz. 415 ze zm.); II. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej ( Dz.U. z 2012r., poz.457.) III. Ustawa z dnia 13 czerwca 2003r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U z 2011r. Nr 43, poz. 225 i Nr 205, poz. 1211) PUP/2013/3 9

Załącznik nr 2 do wniosku OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O POMOCY DE MINIMIS INFORMACJA O WIELKOŚCI I PRZEZNACZENIU UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS Oświadczam, iż...... (imię i nazwisko Wnioskodawcy) *w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych nie uzyskałem pomocy publicznej de minimis. *w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych uzyskałem pomoc publiczną de minimis w następującej wielkości: (proszę wypełnić poniższą tabelę**) Lp. Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy i jej przeznaczenie Data udzielenia pomocy (dzieńmiesiąc-rok) Wielkość pomocy brutto W PLN W EUR Łączna wartość de minimis. (czytelny podpis Wnioskodawcy) *należy zaznaczyć właściwą odpowiedź. ** wszelkie informacje zawarte w tabeli powinny być zgodne z Zaświadczeniami o udzielonej pomocy de minimis, jakie Wnioskodawca otrzymał od instytucji udzielających mu pomocy de minimis w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych. PUP/2013/3 10

Załącznik nr 3 do wniosku Dane personalne: ŻYCIORYS ZAWODOWY Imię i nazwisko: Stan cywilny: Adres miejsca zamieszkania:.. Seria i numer dowodu osobistego... PESEL... NIP... Wykształcenie: Lata Nazwa szkoły Kierunek -zawód Posiadane kwalifikacje przebyte szkolenia: kursy... licencje uprawnienia... języki.. prawo jazdy (kategoria).. inne (jakie?) Doświadczenie zawodowe: Lata Nazwa zakładu pracy Stanowisko Posiadane umiejętności o znaczeniu zawodowym:.. Zainteresowania:. ( Miejscowość i data) ( Podpis Wnioskodawcy) PUP/2013/3 11

WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY Potwierdzam, że Wnioskodawca nie otrzymał/a/ dotychczas z Funduszu Pracy bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej.. / data i podpis pracownika PUP/ OPINIA POŚREDNIKA PRACY: Stwierdzam, że Wnioskodawca. w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku : A) nie odmówił/a/ bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, B) nie przerwał/a/ z własnej winy szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, C) po skierowaniu podjął/a/ szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.. /data i podpis Pośrednika Pracy/ OPINIA DORADCY ZAWODOWEGO:. /data i podpis doradcy zawodowego/ PUP/2013/3 12

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik nr 4 do wniosku. (Imię i nazwisko oraz adres osoby składającej oświadczenie 1 ) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKARALNOŚCI W związku z ubieganiem się o przyznanie jednorazowo środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki w ramach realizacji projektu Aktywni na rynku pracy! oświadczam jako Beneficjent Ostateczny, że nie zostałem/am ukarany/a karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (dalej ufp ) (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.). Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego pisemnego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Turku o zakazach dostępu do środków o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ufp orzeczonych w stosunku do mnie, w przypadku zawarcia umowy o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia podpisania przedmiotowej umowy... Miejscowość i data Czytelny podpis Wnioskodawcy 1 Kara zakazu dostępu do w/w środków została uregulowana w art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzenia wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z dnia 6 lipca 2012 r. poz. 769). PUP/2013/3 13