W CENTRALNY OŚRODEK BADAŃ JAKOŚCI W DIAGNOSTYCE MIKROBIOLOGICZNEJ 01-793 Warszawa, ul. Rydygiera 8 bud. 20A, tel./fax (22) 841 58 34; Księgowość-Kadry tel. (22) 841 00 90 fax. (22) 851 52 06 NIP 5212314007 REGON 012629651 www.polmikro.edu.pl e-mail: polmicro@polmicro.edu.pl; sprawdzian@polmicro.edu.pl OŚR.ZM. 416. 6. 2015.1.13.KB Warszawa, 16.09.2015 r. Dotyczy: III tury Ogólnopolskiego Zewnątrzlaboratoryjnego Sprawdzianu Wiarygodności Badań w Diagnostyce Mikrobiologicznej POLMICRO 2015 edycja ogólna Szanowni Państwo Zakończono trzecią turę sprawdzianu POLMICRO 2015 edycji ogólnej. W ramach III tury Sprawdzianu wszystkie laboratoria otrzymały cztery szczepy z grupy drobnoustrojów wymagających. Zestaw zawierał następujące izolaty: A - Streptococcus pneumoniae PM-243 B - Streptococcus pneumoniae PM-244 C - Haemophilus influenzae PM-245 D - Streptococcus agalactiae PM-246 Materiały kontrolne rozesłano do 461 laboratoriów, odpowiedzi udzieliło 442 uczestników (95,9%). OMÓWIENIE WYNIKÓW IDENTYFIKACJI I OZNACZENIA LEKOWRAŻLIWOŚCI Szczep A - Streptococcus pneumoniae PM-243 Czterysta czterdzieści jeden z 442 laboratoriów (99,8%) prawidłowo określiło gatunek szczepu PM-243. Jednemu laboratorium nie udało się uzyskać wzrostu drobnoustrojów w badanej próbce. Streptococcus pneumoniae PM-243 jest szczepem ATCC 49619 stosowanym do rutynowej kontroli jakości oznaczania lekowrażliwości drobnoustrojów paciorkowców. Szczep charakteryzuje się obniżoną wrażliwością na benzylpenicylinę. Interpretacja kliniczna wrażliwości na benzylopenicylinę przedstawiała się następująco: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) oporny; zakażenia inne niż zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych średniowrażliwy. Pięć laboratoriów nie wykonało oznaczenia wrażliwości szczepu na ten antybiotyk. Prawidłową odpowiedź udzieliło 407 laboratoriów (93,1%). Popełnione błędy w ocenie wrażliwości na benzylopenicylinę: Dziewiętnaście laboratoriów zinterpretowało MIC penicyliny (mg/l) jako oporny dla ZOMR i wrażliwy dla zakażeń innych niż ZOMR. Laboratoria te podały interpretację kliniczną zakażeń innych niż ZOMR na przykładzie zapalenia płuc, przypominamy jednak, że zakażenia pneumokokowe inne niż ZOMR to także zapalenie zatok czy ucha środkowego. Cztery laboratoria błędnie oznaczyły szczep jako wrażliwy na penicylinę. Siedem laboratoriów poprawnie oznaczyło wartość MIC penicyliny, natomiast podana interpretacja kliniczna była niepoprawna.
Dwadzieścia laboratoriów oceniło wrażliwość badanego izolatu na penicylinę oznaczając MIC (mg/l), ale także strefę zahamowania wzrostu wokół krążka z antybiotykiem (mm). Podobna sytuacja miała miejsce w przypadku innych antybiotyków takich jak cefalosporyny III generacji oraz meropenem. Przypominamy, że zgodnie z rekomendacjami EUCAST (v.5.0) ocenę wrażliwości Streptococcus pneumoniae na wyżej wymienione antybiotyki wykonuje się tylko i wyłącznie oznaczając minimalne stężenia hamujące antybiotyku. W kolejnych turach Sprawdzianu, podobny błąd będzie skutkował otrzymaniem oceny negatywnej. Szczep ATCC 49619 jest wrażliwy na ceftriakson i cefotaksym. Czterysta trzydzieści laboratoriów uczestników (97,7%) podało taką interpretację kliniczną. Dwa ośrodki zaznaczyły, że szczep wykazuje średniowrażliwość na cefalosporyny III generacji, a jeden, że szczep jest oporny. Siedem laboratoriów nie oznaczyło wrażliwości na te leki. Wszystkie laboratoria prawidłowo oceniły wrażliwość izolatu na fluorochinolony, tetracykliny, glikopeptydy oraz makrolidy i linkozamidy. Mechanizmy oporności paciorkowców na makrolidy, linkozamidy i streptograminy grupy B mogą być wyrażone jako fenotypy: MLS B indukcyjny, konstytutywny lub jako M-fenotyp. Warto przypomnieć, że fenotyp oporności na te grupy leków można wykryć testem krążkowym z erytromycyną (15 µg) i klindamycyną (2 µg). Czterysta trzydzieści osiem laboratoriów (99,1%) prawidłowo odpowiedziało, że szczep nie wytwarza żadnego z wymienionych fenotypów oporności, dwa laboratoria nie wykonały takiego oznaczenia. Kolejne dwa poprawnie oceniły, że szczep nie prezentuje oporności typu MLS B, ale jednocześnie podały, że badania w kierunku oporności M-fenotyp nie wykonano. Ośrodki te powinny pilnie zaktualizować procedury badawcze zgodnie z wytycznymi Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów. Szczep B - Streptococcus pneumoniae PM-244 Wszyscy uczestnicy Sprawdzianu prawidłowo określili gatunek szczepu PM-244. Czterysta trzydzieści osiem laboratoriów (99,1%) poprawnie oceniło kliniczną oporność szczepu na benzylpenicylinę dla ZOMR. Spośród tych laboratoriów: 85,6% (n=375) podało też poprawną interpretację kliniczną dla zakażeń innych niż ZOMR - benzylpenicylina oporny, 13,2% laboratoriów (n=58) oceniło szczep jako średniowrażliwy, 1,1% jednostek (n=5) oceniło szczep jako wrażliwy. Dwa laboratoria podały, że szczep jest wrażliwy na benzylpenicylinę niezależnie od postaci klinicznej zakażenia, natomiast trzy ośrodki zinterpretowały szczep jako oporny/wrażliwy odpowiednio dla zakażeń ZOMR i innych niż ZOMR. Cztery laboratoria nie podały interpretacji klinicznej antybiotyku dla zakażeń innych niż ZOMR a jedno z nich także dla ZOMR. Prawidłową interpretację lekowrażliwości szczepu na cefalosporyny III generacji podało trzystu dziewięćdziesięciu dwóch uczestników (89,1%). Trzydzieści pięć ośrodków określiło szczep jako średniowrażliwy na tę grupę leków, a siedem jako wrażliwy. Sześć laboratoriów nie oceniło wrażliwości izolatu B na III generację cefalosporyn, co jest niepokojące ze względu na to, że penicylina i cefalosporyny III generacji są głównymi lekami stosowanymi w leczeniu zakażeń pneumokokowych. Oporność szczepów S. pneumoniae na β-laktamy jest wynikiem różnego stopnia zmian w białkach PBP, w przebiegu których powstają białka o tzw. mozaikowej strukturze. Zmiany te powodują różny stopień oporności na penicylinę i cefalosporyny, dlatego w przypadku S. pneumoniae należy oznaczać wartości MIC jednocześnie obu tych antybiotyków. Strona 2 z 6
Kliniczna wrażliwość S. pneumoniae PM-244 na meropenem przedstawiała się jako wrażliwy/średniowrażliwy odpowiednio dla zakażeń innych niż ZOMR i ZOMR. Taką interpretację podało trzysta pięćdziesiąt jeden ośrodków (79,4%). Pozostałe laboratoria wybrały następujące odpowiedzi: szczep wrażliwy na meropenem (bez względu na kliniczną postać zakażenia) n=43 (9,7%); szczep średniowrażliwy na meropenem n=7 (1,6%); szczep oporny na meropenem n=1; szczep wrażliwy/oporny na meropenem (odpowiednio dla zakażeń innych niż ZOMR i ZOMR) - n=20 (4,5%). Laboratoria nie miały trudności z interpretacją oznaczenia wrażliwości szczepu na fluorochinolony, glikopeptydy, tetracykliny, makrolidy i linkozamidy (liczba prawidłowych odpowiedzi 99,8%). Czterystu czterdziestu (99,8%) uczestników oznaczyło wrażliwość S. pneumoniae PM-244 na trimetoprim/sulfametoksazol (Ryc 1-3). Wyniki oznaczeń różniły się między poszczególnymi laboratoriami. Zdecydowana większość uczestników (74,8%) poprawnie oznaczyła szczep jako oporny na trimetoprim/sulfametoksazol. Dziewięćdziesięciu czterech uczestników (21,4%) zakwalifikowało szczep do kategorii średniowrażliwy, a 3,8% - wrażliwy. Z przeprowadzonej przez Centralny Ośrodek analizy wynika, że rozbieżności te najprawdopodobniej wynikały ze stosowania przez laboratoria podłoży antybiogramowych różniących się między sobą zawartością tymidyny. Rycina 1. Oznaczenie lekowrażliwości S. pneumoniae PM-244 metodą dyfuzyjno-krążkową trimetoprim/sulfametoksazol (25µg) Rycina 2. Lekowrażliwość S. pneumoniae PM-244, oznaczenie MIC (mg/l) trimetoprim/sulfametoksazol Strona 3 z 6
Rycina 3. Interpretacja lekowrażliwości S. pneumoniae PM-244 trimetoprim/sulfametoksazol Szczep C - Haemophilus influenzae PM-245 Czterysta trzydzieści siedem laboratoriów (98,9%) prawidłowo zidentyfikowało szczep PM-245. Trzem ośrodkom nie udało się ożywić izolatu, a dwa podały niepoprawną identyfikację (Haemophilus parainfluenzae n=1 i Streptococcus agalactiae n=1). Szczep H. influenzae PM-245 nie wytwarza β-laktamazy i jest oporny na ampicylinę (BLNAR). Szczep taki powinien być jednak traktowany jako klinicznie oporny także na amoksycylinę z kwasem klawulanowym oraz cefuroksym, pomimo, iż in vitro może wykazywać wrażliwość na wymienione leki. Mechanizm ten jest związany ze zmianami w białkach PBP. Większość laboratoriów prawidłowo oceniła oporność szczepu na te antybiotyki. Tylko dwa laboratoria uznały, że szczep jest wrażliwy na ampicylinę. Siedem laboratoriów nieprawidłowo oceniło wrażliwość izolatu na cefuroksym. Dwadzieścia dwa laboratoria podały błędną interpretację kliniczną dla amoksycyliny z kwasem klawulanowym. U połowy tych laboratoriów (n=12) błąd był wynikiem zastosowania krążka antybiogramowego o nieprawidłowym stężeniu antybiotyku (30 µg zamiast 3 µg). Jest to rażący błąd wynikający z nieznajomości wytyczny EUCAST, w związku z czym laboratoria te otrzymują ocenę negatywną w tej turze Sprawdzianu. Pojedyncze laboratoria popełniły błędy przy oznaczeniu pozostałych antybiotyków: ciprofloksacyna 99,8% prawidłowych odpowiedzi, meropenem 98,2%, trimetoprim/sulfametoksazol 98,9%; tetracyklina - 98,6%. Szczep D - Streptococcus agalactiae PM-246 99,1% uczestników Sprawdzianu prawidłowo określiło gatunek szczepu PM-246. Dwa laboratoria podały, że szczep należy do gatunku S.pyogenes, jedno S. pneumoniae, a jednemu nie udało się otrzymać wzrostu drobnoustrojów w badanej próbce. Wszystkie laboratoria prawidłowo oceniły wrażliwość szczepu D na penicylinę i tetracyklinę. Szczep jest producentem genu mef (A) (M-fenotyp), jest oporny na erytromycynę przy zachowanej wrażliwości na klindamycynę. Trzynaście laboratoriów (2,9%) popełniło błąd oznaczając klindamycynę jako oporny, Cztery laboratoria (0,9%) niepoprawnie określiły szczep jako wrażliwy na erytromycynę. Pięć laboratoriów nieprawidłowo podało, że szczep wytwarza fenotyp MLS B indukcyjny lub konstytutywy, Strona 4 z 6
Pięć laboratoriów podało, że badany szczep nie wytwarza żadnego mechanizmu oporności. Jedno laboratorium nie badało fenotypu oporności na makrolidy, linkozamidy i streptograminy B, natomiast dwa, podobnie jak w szczepie A i B, badanie wykonały, ale nie podały, czy szczep wytwarza oporność typu M. WEWNĘTRZNA KONTROLA TESTÓW LEKOWRAŻLIWOSCI Zgodnie z wytycznymi EUCAST do kontroli jakości (QC) testów lekowrażliwości pneumokoków oraz paciorkowców β-hemolizujących grup A, B, C i G należy stosować szczep Streptococcus pneumoniae ATCC 49619. Szczep ten był wykorzystany w QC TYLKO przez trzysta dziewięćdziesiąt trzy laboratoria (88,1%). Zgodnie z wytycznymi do kontroli jakości oznaczeń lekowrazliwości izolatów z rodzaju Haemophilus należy stosować szczepy: H. influenzae NCTC 8468 do kontroli jakości krążków oraz H. influenzae ATCC 49766 do kontroli oznaczania wartości MIC. Stosowanie szczepu NCTC 8468 zadeklarowało cztery laboratoria, natomiast szczepu ATCC 49766 sto siedemdziesiąt trzy. Przypominamy, że wykorzystywany dotychczas szczep H. influenzae NCTC 8468 w 2016 r. zostanie wycofany z listy szczepów rutynowej QC. Stosowanie w kontroli jakości antybiogramów szczepów innych gatunków niż rekomendowane jest nieprawidłowe, może zagrażać wiarygodności lekowrażliwości oznaczeń szczepów odpowiedzialnych za zakażenia i wymaga pilnego przeanalizowania procedur laboratoryjnych. METODY OZNACZANIA LEKOWRAŻLIWOŚCI W ankiecie III tury POLMICRO 2015 poprosiliśmy Państwa o udzielenie informacji dotyczących stosowanych rutynowo metod oznaczania lekowrażliwości oraz wpisanie nazwy producenta stosowanych w laboratorium krążków, pasków z gradientem stężeń oraz podłoży antybiogramowych. Czterysta trzydzieści dziewięć laboratoriów (99,3%) zadeklarowało, że w rutynowej diagnostyce wykorzystuje metodę dyfuzyjno-krążkową. Najwięcej laboratoriów używało krążków bibułowych firmy Oxoid oraz Becton Dickinson. Czterysta szesnaście laboratoriów (94,1%) stosowało także metodę pasków z gradientem stężeń; zdecydowana większość korzystała z pasków E-test oraz M.I.C.E. Na polskim rynku dostępne są podłoża antybiogramowe wielu producentów, ośrodki najczęściej korzystały z podłoży firm biomérieux, Oxoid, Becton Dickinson, Graso oraz Emapol. Sto dziewięćdziesiąt trzy laboratoria (43,7%) oznaczały lekowrażliwość metodą automatyczną. KRYTERIA PRZYZNANIA OCENY POZYTYWNEJ/OCENY NEGATYWNEJ WSKAŹNIK Z (Z-SCORE) W III turze sprawdzianu POLMICRO 2015 maksymalna liczba punktów X wynosiła 99. Odchylenie standardowe wynosiło σ=4,5 i zostało obliczone na podstawie wyników 438 laboratoriów, tych które uzyskały co najmniej 60% punktów z maksymalnej liczby punktów w sprawdzianie ( 59,4 pkt.). Aby otrzymać ocenę pozytywną należało uzyskać 86 pkt. z 99 pkt. możliwych. Średnia liczba punktów zdobytych przez uczestników wynosiła 96 pkt., natomiast średnia wartość wskaźnika z obliczona dla laboratoriów biorących udział w niniejszej turze sprawdzianu była równa 0,7. 426 (96,4%) laboratoriów otrzymało z < 3: o z tej grupy 10 dziesięć laboratoriów otrzymało jednak ocenę negatywną, ze względu na postępowanie niezgodne z rekomendacjami EUCAST wersja 5.0 (patrz szczep C). o z pozostałych 416 laboratoriów 405 (91,6%) otrzymało wskaźnik z 2, co oznacza uzyskanie bardzo dobrych wyników w III turze Sprawdzianu. o w przypadku 11 uczestników wynik Sprawdzianu był wątpliwy - (2,0 < z <3,0), ale zgodnie z nowymi kryteriami oceny, wg wskaźnika z, laboratoria te otrzymują ocenę pozytywną. Dla tych laboratoriów uzyskany wynik jest sygnałem ostrzegawczym i jednocześnie wskazaniem elementów, które laboratorium powinno doskonalić. Strona 5 z 6
wskaźnik z 3,0 równoznaczny z otrzymaniem oceny negatywnej uzyskało 16 (3,6%) laboratoriów. Podsumowując pozytywny wynik III tury sprawdzianu POLMICRO 2015 uzyskało czterysta szesnaście (94,1%) laboratoriów biorących udział w programie. Laboratoriom tym gratulujemy, a wszystkich uczestników zachęcamy do udziału w kolejnych turach sprawdzianu, życząc powodzenia. Reklamacje, uwagi i spostrzeżenia prosimy kierować drogą elektroniczną na adres e-mailowy: sprawdzian@polmicro.edu.pl, w nieprzekraczalnym terminie dwóch tygodni od ukazania się wyników. Informujemy, iż w ramach ujednolicania adresów pocztowych obowiązujące adresy mailowe do Ośrodka znajdują się na stronie internetowej www.polmikro.edu.pl w zakładce kontakt. Od połowy października 2015 przestana działać adresy w domenie @cls.edu.pl i @polmikro.edu.pl. Opracowanie: Karolina Bosacka, mgr anal. med. Elżbieta Stefaniuk, dr n. med. Ewa Młodzińska, mgr biol. /-/ Prof. dr hab. med. Waleria Hryniewicz Dyrektor Centralnego Ośrodka Badań Jakości w Diagnostyce Mikrobiologicznej Strona 6 z 6