Wirusowe zapalenia płuc są rzadko opisywane u dorosłych - najczęściej wirusy grypy, RS oraz rinowirusy.

Transkrypt

1 Leki przeciwinfekcyjne stosowane w leczeniu zakażeń układu oddechowego Zakażenie dolnych dróg oddechowych (ZDDO): ostra choroba (trwająca nie dłużej niż 21 dni), zwykle z kaszlem jako głównym objawem i z przynamniej jednym innym objawem ze strony dolnych dróg oddechowych takim jak: gorączka, odkrztuszanie nadmiernej ilości plwociny, duszność, świszczący oddech, dyskomfort lub ból w klatce piersiowej, bez alternatywnego rozpoznania (takiego jak zapalenie zatok przynosowych lub astma). Ta definicja obejmuje zapalenie płuc, ostre zapalenie oskrzeli oraz zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Pozaszpitalne zapalenie płuc (PZP): zapalenie płuc nabyte poza szpitalem. Szpitalne zapalenie płuc (SZP): zapalenie płuc, które pojawia się po upływie 48 godzin od przyjęcia do szpitala i nie rozwijało się jeszcze w chwili przyjęcia do szpitala. Z tej definicji wykluczono zapalenie płuc, które rozwija się w szpitalu po zaintubowaniu pacjenta (zapalenie płuc związane z wentylacją mechaniczną). Omawiane zagadnienia: pozaszpitalne zapalenie płuc (PZP) szpitalne zapalenie płuc (SZP) ostre zapalenie oskrzeli zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc zapalenie płuc u osób z zaburzeniami odporności u dorosłych. Co bierzemy pod uwagę wybierając właściwe leczenie przyczynowe u chorego z zapaleniem płuc? Czynnik etiologiczny? W jakim zakresie? Wyniki badań mikrobiologicznych? Kiedy są niezbęne? Wynik badania radiologicznego? Jakie ma znaczenie? Wyniki badań laboratoryjnych np. CRP i prokalcytoninę? Charakterystykę kliniczną pacjenta? Czynniki ryzyka zachorowania na PZP. Ciężkość schorzenia: przebieg lekki, umiarkowany, ciężki. Właściwości antybiotyku? Najczęstsze czynniki etiologiczne w pozaszpitalnym zapaleniu płuc PZP u dorosłych bez czynników ryzyka Wirusowe zapalenia płuc są rzadko opisywane u dorosłych - najczęściej wirusy grypy, RS oraz rinowirusy. Do czynników ryzyka zachorowania na PZP należą: niewydolność krążenia, POChP, otępienie, padaczka, przebywanie w dużych skupiskach ludzkich, immunosupresja, wiek > 70 roku życia, pobyt w domu opieki dla przewlekle chorych. 1

2 Czynniki etiologiczne w PZP u dorosłych z czynnikami ryzyka Haemophilus influenzae - POChP Staphylococcus aureus - powikłanie pogrypowe, krwiopochodne zakażenie u osób stosujących narkotyki w formie dożylnej Enterobacteriaceae (gł. Klebsiella pneumoniae) -u osób starszych, rezydentów domów opieki dla przewlekle chorych Pseudomonas aeruginosa -u chorych na mukowiscydozę, ciężką postać POChP i rozstrzenia oskrzeli L. pneumophila - u chorych z niedoborami odporności komórkowej oraz u osób narażonych na ekspozycję na skażony aerozol wodny (fontanny, jacuzzi, klimatyzacja), u leczonych na OIOM bakterie beztlenowe - są przyczyną zachłystowego zapalenia płuc, szczególnie u chorych nieprzestrzegających higieny uzębienia Jednak również w tych przypadkachs. pneumoniae może być częstym czynnikiem sprawczym! Zakażenia grzybicze (np. wywołane przez Aspergillus spp., Pneumocystis jiroveci) i pierwotniakowe (np. Toxoplasma gondii) stwierdzane są praktycznie wyłącznie u osób z niedoborami odporności. Objawy kliniczne ostrego zakażenia dolnych dróg oddechowych przy niestwierdzeniu tachykardii powyżej 100/min., tachypnoe powyżej 24/min., temperatury powyżej 38 o C i ogniskowych zmian osłuchowych nad płucami, pozwalają na ustalenie rozpoznania ostrego zapalenia oskrzeli bez konieczności wykonywania badania radiologicznego klatki piersiowej i zastosowania antybiotyku. Rekomendacja nie dotyczy osób powyżej 75 roku życia, ze względu na odmienny przebieg kliniczny i słabiej wyrażone objawy. U chorych, u których nasilone objawy ostrego zapalenia oskrzeli, takie jak silny kaszel, gorączka utrzymują się dłużej mimo leczenia objawowego (7-14 dni), pojawia się ropna plwocina - nadkażenie bakteryjne (Haemophilus influenzae, S. pneumoniae, M. catarhalis, S. aureus) - amoksycylina, cefalosporyna II generacji lub amoksycylina z kwasem klawulanowym. Ostre zapalenie oskrzeli o etiologii pierwotnie bakteryjnej - bakterie atypowe (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumonophila) - makrolidy lub tetracykliny (doksycyklina) lub fluorochinolony (ciprofloksacyna) Jeśli ostremu zapaleniu oskrzeli towarzyszy zapalenie zatok obocznych nosa i zapalenie gardła (zakażenia mieszane S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, M. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus; bakterie beztlenowe Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium; zapalenia gardła S.pyogenes, gronkowce, M. catarhhalis, H. influenzae) - amoksycylina lub amoksycylina z kwasem klawulanowym, cefalosporyny II generacji lub doustne cefalosporyny III generacji (ceftibuten, cefiksym). Badanie radiologiczne klatki piersiowej jest metodą z wyboru w ustalaniu rozpoznania zapalenia płuc u dorosłych. Wskazaniem do wykonania jest wystąpienie objawów zakażenia dolnych dróg oddechowych oraz stwierdzenie co najmniej jednego z następujących zaburzeń: tachykardii powyżej 100/min., tachypnoe powyżej 24/min., temperatury ciała powyżej 38 o C lub ogniskowych zmian osłuchowych nad płucami. Jakie są konsekwencje zastosowania antybiotykoterapii wówczas, gdy jest zbędna, i jakie są następstwa stosowania niewłaściwego antybiotyku? Lekooporność Narażenie chorego na objawy niepożądane Nieskuteczność leczenia Nie jest zalecane rutynowe wykonywanie badań bakteriologicznych u chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc, u których nie ma wskazań do hospitalizacji. Kiedy potrzebna jest diagnostyka mikrobiologiczna? Wykonanie badania mikrobiologicznego, w szczególności posiewu plwociny, należy rozważyć, gdy stwierdza się: czynniki ryzyka zakażenia drobnoustrojem wielolekoopornym lub gdy etiologia zakażenia może być inna niż najczęściej spotykana. 2

3 PZP antybiotyki I wyboru: antybiotyk skuteczny zwłaszcza wobec Streptococcus pneumoniae amoksycylina - co 8h 1 g doustnie lub co 6h 1 g ampicyliny dożylnie u młodych dorosłych z łagodnym przebiegiem pozaszpitalnego zapalenia płuc, bez współistniejących chorób,możliwe jest zastosowanie w pierwszym rzucie makrolidu w PZP o umiarkowanym przebiegu, szczególnie u chorych wymagających pozajelitowego podawania leków, można zastosować amoksycylinę z kwasem klawulanowym w dawce co 8h 1,2 g dożylnie w przypadku ciężkiego zapalenia płuc, wymagającego leczenia w oddziale intensywnej opieki medycznej, zalecane jest zastosowanie ceftriaksonu lub cefotaksymu z makrolidem Leczenie zapaleń płuc o etiologii pneumokokowej - uwagi doksycyklina i kotrimoksazol nie!!! występowanie pneumokoków o zmniejszonej wrażliwości na penicylinę, wobec których są mniej skuteczne nie tylko antybiotyki beta-laktamowe, ale również i leki z innej grupy, takie jak np. makrolidy skuteczność antybiotyków beta-laktamowych wobec S. pneumoniae zależy od MIC. Przy braku poprawy: gdy w leczeniu I rzutu była zastosowana amoksycylina zalecane jest zastosowanie cefalosporyny III generacji (ceftriaksonu lub cefotaksymu) z makrolidem. Antybiotyki te nie stanowią jednak optymalnego wyboru dla gronkowca złocistego i nie są skuteczne wobec niefermentujących pałeczek Gram-ujemnych (np. Pseudomonas aeruginosa). Wybór leczenia PZP (terapia empiryczna) w zależności od wywiadu (wiek, schorzenia towarzyszące, leczenie w warunkach szpitalnych czy domowych) u chorych starszych > 60 rż bez schorzeń towarzyszących amoksycylina/ampicylina + inhibitor beta-laktamaz ceftriakson+ metronidazol lub klindamycyna u chorych przebywających w domach opieki piperacylina z tazobaktamem, ceftazydym/cefepim z metronidazolem u pacjentów z chorobą alkoholową, ze znacznymi zmianami okołozębowymi piperacylina z tazobaktamem, imipenem lub meropenem, ceftriakson + klindamycyna lub metronidazol u chorych na mukowiscydozę, z zaawansowaną POChP ceftazydym, cefepim, penicylina przeciwpseudomonasowa z lub bez inhibitora, karbapenem amoksycylina/klawulanian + cyprofloksacyna, ceftriakson lub cefotaksym + cyprofloksacyna A co zrobić, jeśli pacjent jest uczulony na penicylinę??? w przypadku reakcji nadwrażliwości typu późnego na penicylinę ceftriakson, cefotaksym, cefuroksym. Dlaczego te? w przypadku reakcji nadwrażliwości typu natychmiastowego makrolidy. Dlaczego te? w cięższych przypadkach PZP glikopeptydy lub linezolid z cyprofloksacyną lub moksyfloksacynę w monoterapii. Dlaczego te? 3

4 Jak długo stosować antybiotyk w PZP? Czas leczenia niepowikłanego pozaszpitalnego zapalenia płuc o lekkim i umiarkowanie ciężkim przebiegu powinien wynosić około 7 dni lub około 3 dni od uzyskania stabilizacji stanu klinicznego U większości chorych można się spodziewać, że: do końca 1. tygodnia powinna ustąpić gorączka do końca 4. tygodnia znacznie powinny się zmniejszyć natężenie bólu w klatce piersiowej i odkrztuszanie plwociny do końca 6. tygodnia znacznie powinno się zmniejszyć nasilenie kaszlu i duszności do końca 3. miesiąca powinna ustąpić większość objawów, ale wciąż może występować osłabienie do końca 6. miesiąca większość osób odczuje, że wróciło do zdrowia. Przy skutecznym leczeniu stabilizację kliniczną uzyskuje się średnio po 4 dniach, może ona być jednak nieco opóźniona, gdy stan chorego przy przyjęciu do szpitala jest ciężki, zaznaczone są cechy splątania oraz gdy w badaniu radiologicznym widoczny jest wysięk w jamie opłucnej lub zajęcie kilku płatów. Uwaga!Radiologiczne ustępowanie zmian zapalnych u chorych powyżej 50 roku życia oraz z chorobami towarzyszącymi, takimi jak POChP, niewydolność krążenia, następują zdecydowanie wolniej niż u młodszych chorych nie cierpiących na choroby przewlekłe. Co najczęściej bywa przyczyną braku odpowiedzi na standardowe leczenie PZP? wystąpienie powikłań (ropniak opłucnej, ropień płuca) zakażenie powodowane przez drobnoustrój rzadziej spotykany oporność drobnoustroju na antybiotyk inne schorzenie o podobnym do PZP obrazie klinicznym (zatorowość płucna, rak płuca, zaostrzenie POChP). Leczenie w przypadku zidentyfikowania etiologii zakażenia Wyizolowanie drobnoustroju umożliwia równocześnie określenie antybiotykowrażliwości i zastosowanie leczenia celowanego. Jakie ma zalety? 4

5 Infekcyjne zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) Podstawę decyzji o leczeniu antybiotykami u chorego z zaostrzeniem POChP powinny stanowić dane kliniczne. Antybiotykoterapię należy zastosować u chorych wykrztuszających ropną plwocinę, u których stwierdza się jednocześnie nasilenie duszności i zwiększenie objętości wykrztuszanej plwociny lub jeden z ww. objawów. W leczeniu ambulatoryjnym, lekami pierwszego wyboru powinny być: antybiotyki b-laktamowe wykazujące aktywność w stosunku do Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae, amoksycylina lub amoksycylina z klawulanianem w przypadku nadwrażliwości na amoksycylinę typu III należy zastosować cefuroksym, a przy nadwrażliwości typu I makrolid działający na Haemophilus influenzae (klarytromycynę lub azytromycynę) lub fluorochinolon działający na Streptococcus pneumoniae (lewofloksacynę lub moksyfloksacynę). W leczeniu szpitalnym antybiotykiem pierwszego wyboru powinna być: amoksycylina z klawulanianem, cefuroksym, a w dalszej kolejności nowe fluorochinolony (lewofloksacyna lub moksyfloksacyna) u chorych ze zwiększonym ryzykiem zakażeń drobnoustrojami lekoopornymi, w tym w szczególności Pseudomonas aeruginosa, zalecane jest wykonanie badań mikrobiologicznych plwociny i podanie antybiotyku aktywnego wobec tego drobnoustroju: w monoterapii należy zastosować: ceftazydym, penicylinę z inhibitorem działającą na Pseudomonas aeruginosa (piperacylina/tazobaktam) lub nowy fluorochinolon (np. lewofloksacynę) w leczeniu skojarzonym zaleca się podanie cyprofloksacyny i jednego z antybiotyków stosowanych u chorych bez czynników ryzyka zakażenia Pseudomonas aeruginosa. Leczenie PZP, jeśli klinika wskazuje na wirusowe zapalenie płuc U osób dorosłych najczęściej występuje grypowe zapalenie płuc, które wymaga leczenia antybiotykami przeciwwirusowymi wówczas, gdy dotyczy osób w podeszłym wieku osób z chorobami przewlekłymi układu oddechowego osób z chorobami układu krążenia (wadami serca) Leczenie inhibitorami neuraminidazy (oseltamiwirem) skraca czas trwania choroby i zmniejsza nasilenie objawów jeśli do 48h. Rzadko - czysta postać grypowego zapalenia płuc, najczęściej - nadkażenie bakteryjne przez drobnoustroje, które kolonizują górne drogi oddechowe: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus ureus, Haemophilus influenzae Jak wtedy leczyć? 5

6 SZP szpitalne zapalenie płuc Czynniki etiologiczne: drobnoustroje Gram ujemne wraz z Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter sp. większy udział Staphylococcus aureus, Legionella sp. większy udział zakażeń grzybiczych, w tym Aspergillus sp. większe jest ryzyko zakażenia szczepami bakterii opornymi na wiele antybiotyków Rodzaj patogenu sprawczego dla podjęcia terapii empirycznej ustala się zazwyczaj na podstawie: znajomości czasu pojawienia się infekcji (w ciągu pierwszych 4 dni hospitalizacji lub później) współistniejących czynników ryzyka zakażenia bakteriami opornymi na wiele leków Leczenie zawsze rozpoczyna się od parenteralnego podawania antybiotyków. U chorych na SZP należy: rozpocząć antybiotykoterapię jak najszybciej po ustaleniu rozpoznania (bezwzględnie w ciągu 4 h) wybrać schemat antybiotykoterapii zgodny ze strategią przyjętą w lokalnym szpitalu (uwzględniającą lokalną epidemiologię zakażeń i lekowrażliwość patogenów) oraz okoliczności kliniczne rozważyć stosowanie antybiotykoterapii przez 5 10 dni. SZP lekkie lub umiarkowane+ wczesny początek (<4 dni) bez czynników ryzyka amoksycylina z kwasem klawulanowym lub cefalosporyna II generacji SZP lekkie lub umiarkowane + czynniki ryzyka Przykłady po operacji brzusznej, u osób z zachłyśnięciem w wywiadzie cefalosporyna II lub III/IV generacji + klindamycyna; tikarcylina z kwasem klawulanowym lub piperacylina z tazobaktamem. u chorych ze współistniejącą cukrzycą, z niewydolnością nerek, u chorych z zapaleniem płuc będącym powikłaniem wirusowej infekcji układu oddechowego - cefalosporyny II generacji lub III generacji wraz z glikopeptydem u chorych leczonych GKS (zwiększa ryzyko zakażenia Legionella sp.) - makrolid (erytromycynę), a w razie potwierdzenia zakażenia - dołączyć ryfampicynę Ale gdy występują liczne czynniki ryzyka (choroby układu oddechowego, kortykoterapia, antybiotykoterapia w ciągu ostatnich 3 miesięcy) - leczenie zgodnie ze schematem stosowanym wobec osób z ciężkim zapaleniem płuc Ciężkie SZP o późnym początku ( 4 dni) lub SZP + liczne czynniki ryzyka, w tym u chorych sztucznie wentylowanych do najczęstszych czynników sprawczych należą przede wszystkim drobnoustroje oporne na wiele leków (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter sp., Staphylococcus aureus metycylinooporny) konieczne leczenie skojarzone ureidopenicylina (piperacylina, mezlocylina) + aminoglikozyd (amikacyną) lub antypseudomonalna cefalosporyna III generacji + aminoglikozyd (ceftazydym lub cefepim z amikacyną) lub piperacylina z tazobaktamem +aminoglikozyd lub karbapenem (imipenem, meropenem) + aminoglikozyd 6

7 Gdy podejrzenie zakażenia metycylinoopornym Staphylococcus aureus glikopeptyd (wankomycyna, teikoplanina) Antybiotykoterapia stosowana w zapaleniach płuc u osób z zaburzeniami odporności Co bierzemy pod uwagę? możliwość wystąpienia zakażeń oportunistycznych brak odpowiedzi na leczenie w powiązaniu ze stanem immunosupresji i danymi epidemiologicznymi Do drobnoustrojów oportunistycznych wywołujących zapalenia płuc należą m.in.: Pneumocystis carini, Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex, cytomegalowirus, wirus odry, Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus Drobnoustrój oportunistyczny Antybiotyk Pneumocystis jiroveci (carini) Pseudomonas aeruginosa u zakażonych HIV Cytomegalowirus Wirus odry Candida albicans Kotrymoksazol, ewentualnie pentamidyna lub dapson Penicyliny aktywne wobec Pseudomonas aeruginosa (piperacylina), aminoglikozydy, cefalosporyny III generacji aktywne wobec Pseudomonas aeruginosa (ceftazydym, cefoperazon), fluorochinolony, aztreonam, karbapenemy. Gancyklowir Rybawiryna Flukonazol lub amfoterycyna + flucytozyna Cryptococcus neoformans Amfoterycyna + flucytozyna, następnie azole (flukonazol lub itrakonazol) Aspergillus fumigatus Itrakonazol lub amfoterycyna lub kandyny (kaspofungina) lub worikonazol Właściwości farmakokinetyczne antybiotyku a powodzenie farmakoterapii Czynniki modyfikujące penetrację antybiotyku do miejsca infekcji: - jaki jest wpływ pokarmu? - jakie znaczenie ma budowa cząsteczki leku i jej właściwości fizykochemiczne? - jakie znaczenie mają czynniki fizykochemiczne w miejscu infekcji? Przykład analizy przypadku na ćwiczenia. Źródła rekomendacji NICE 2014 NPOA