Wypełnia przedszkole Data złożenia Godzina złożenia Nr ewidencyjny WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO na rok szkolny 2014/2015 A. Dane osobowe imię nazwisko D A N E I D E N T Y F I K A C Y J N E D Z I E C K A PESEL* w przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość: data urodzenia dzień miesiąc Rok DANE IDENTYFIKACYJNE I KONTAKTOWE RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW PRAWNYCH imię nazwisko telefon kontaktowy adres e-mail nr domu nr domu miejscowość ulica kod pocztowy poczta miejscowość ulica kod pocztowy poczta nr mieszk. nr mieszk. matka (opiekun prawny 1) ojciec (opiekun prawny 2) A D R E S Z A M I E S Z K A N I A dziecko matka (opiekun prawny 1) ojciec (opiekun prawny 2) ADRES ZAMELDOWANIA (wypełnić jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) dziecko matka (opiekun prawny1) ojciec (opiekun prawny2) PRZEDSZKOLE REJONOWE (w obwodzie, którego dziecko jest zameldowane) UWAGA! Przedszkole rejonowe jest miejscem złożenia wniosku, nawet w przypadku, gdy nie występuje na pierwszym miejscu na liście preferencji Nazwa Ulica, Miasto 1
B. Lista preferencji Ubiegam się o przyjęcie do oddziału przedszkolnego w Zielonce wedle poniższej kolejności preferencji. Kolejność preferencji Nazwa przedszkola/szkoły i adres 1 2 3 C. Kryteria Poniższe informacje będą służyć do ustalenia kolejności pierwszeństwa przyjęcia dzieci do przedszkola/szkoły, zgodnie z obowiązującymi zasadami naboru. Przy każdym kryterium należy zaznaczyć właściwy kwadrat. Zaznaczenie kwadratu ODMOWA oznacza, że rodzic nie chce udzielić informacji dotyczącej danego kryterium. W przypadku oznaczenia ODMOWA w trakcie rozpatrywania wniosku zostanie przyjęte, że dziecko danego kryterium nie spełnia. Podawane dane dotyczą dziecka wskazanego w punkcie B. Kryteria ustawowe wielodzietność rodziny kandydata niepełnosprawność kandydata niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata niepełnosprawność obojga rodziców kandydata niepełnosprawność rodzeństwa kandydata samotne wychowywanie kandydata w rodzinie objęcie kandydata pieczą zastępczą Kryteria organu prowadzącego (Miasto Zielonka) kandydat w roku szkolnym podlega obowiązkowi odbycia rocznego przygotowania przedszkolnego opiekunowie prawni kandydata, są płatnikami podatku od osób fizycznych na rzecz Miasta Zielonka kandydat wychowuje się w rodzinie objętej opieką OPS do przedszkola uczęszcza rodzeństwo kandydata kandydat zamieszkuje w obwodzie przedszkola dziecko, którego oboje rodzice (prawni opiekunowie) pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym, prowadza gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą. Kryterium stosuje się również do pracującego/studiującego rodzica samotnie wychowującego dziecko. 2
D. Inne informacje o dziecku Przekazywane przez rodzica zgodnie z art. 20z ustawy o systemie oświaty* * Art. 20z u.o.s.o.: W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w publicznym przedszkolu, publicznej innej formie wychowania przedszkolnego, publicznej szkole i publicznej placówce, o której mowa w art. 2 pkt 7, odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych rodzic dziecka przekazuje dyrektorowi przedszkola, szkoły lub placówki uznane przez niego za istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka. E. Oświadczenia dotyczące treści wniosku Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z przepisami ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) obejmujących zasady rekrutacji do przedszkoli i szkół oraz zasadami wprowadzonymi przez gminę jako organ prowadzący oraz dyrektora placówki, do której kierowany jest niniejszy wniosek. W szczególności mam świadomość przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej niniejszy wniosek uprawnień do potwierdzania okoliczności wskazanych w powyższych oświadczeniach. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do oddziału przedszkolnego będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę przyjęcia do szkoły. Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w ww. terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca w szkole....... (podpis matki / opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis ojca / opiekuna prawnego 2) F. Informacje dotyczące danych osobowych Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) administratorem danych jest przedszkole lub szkoła, do dyrektora którego kierowany jest niniejszy wniosek, a którego pełna nazwa i adres jest wskazany na pierwszej stronie niniejszego wniosku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Podstawą prawną przetwarzania danych przez przedszkole jest art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w związku z art. 20s, 20t, 20z i 20ze ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.). Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.). Rodzic ma prawo odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji do przedszkola lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa w kwalifikacji. (data i podpis matki / opiekuna prawnego 1) i/lub (data i podpis ojca / opiekuna prawnego 2) 3
G. Oświadczenie Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 1, oświadczam, że: 1). wychowuje się w rodzinie wielodzietnej, w której wychowuje się (Imię i nazwisko kandydata).. dzieci.* ( troje, czworo, pięcioro ) 2).wychowuję samotnie, jako..(panna, kawaler, wdowa, wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona) i nie wychowuję żadnego dziecka z jego rodzicem.* 3) kandydat zamieszkuje w obwodzie przedszkola* 4) rodzice/opiekunowie prawni kandydata są płatnikami podatku od osób fizycznych na rzecz Miasta Zielonka* 5) do wybranego przedszkola uczęszcza rodzeństwo kandydata* 6) kandydat wychowuje się w rodzinie pod opieką OPS* 7) oboje rodziców/opiekunów prawnych bądź rodzic samotnie wychowujący dziecko, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą* * niepotrzebne skreślić data czytelny podpis osoby składającej oświadczenie 1 Zgodnie z Art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 4
H. Dokumenty dołączone do wniosku, poświadczające spełnianie przez kandydata kryteriów (art. 20c ust.2) odpowiednio: Rodzaj dokumentu: Tak ***) Nie ***) 1) oświadczenie o wielodzietności rodziny (w punkcie G wniosku) 2) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy o potwierdzające niepełnosprawność kandydata **) 3) orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności potwierdzające niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata **) 4) orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności potwierdzające niepełnosprawność obojga z rodziców kandydata **) 5) orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności potwierdzające niepełnosprawność rodzeństwa kandydata **) 6) prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separacje lub akt zgonu **) 7) oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem (w punkcie G wniosku) 8) dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2012 r. poz. 1519, z 2013 r. poz. 135, poz. 154, poz. 866) **) **) Dokumenty składane są w oryginale, naturalnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego, zgodnie z art. 76a 1Kpa, odpisu lub wyciągu z dokumentu lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata ***) wstawić znak x w wybranym polu 5