WNIOSEK O PŁATNOŚĆ OKRESOWĄ

LP Nazwa działania [2.1] Grupa kosztów [2.2] Numer dokumentu [2.3] Data wystawienia dokumentu [2.] Data zapłaty [2.5] Numer dokumentu w ewidencji księgowej [2.6] Kwota dokumentu brutto [2.7] Kwota dokumentu netto [2.8] Kwota kosztów kwalifikowalnych przedstawionych do refundacji [2.9] CZĘŚĆ I - INFORMACJE WSTĘPNE WNIOSEK O PŁATNOŚĆ OKRESOWĄ Numer Umowy o dofinansowanie [1.1] 56/D/3/12 Numer Wniosku o płatność [1.2] Data początkowa okresu sprawozdawczego [1.3] dzień miesiąc 1 styczeń rok 21 dzień miesiąc Data końcowa okresu sprawozdawczego [1.] 31 marzec rok 21 Procent dofinansowania [1.5] 9,% Przyznana kwota dofinansowania [1.6] 65372 CZĘŚĆ II - ZESTAWIENIE WYDATKÓW PONIESIONYCH W OKRESIE SPRAWOZDAWCZYM Zestawienie faktur lub innych dowodów księgowych o równoważnej wartości dowodowej potwierdzających poniesione koszty (w tym wartości wkładu rzeczowego, kosztów personelu zarządzającego projektem oraz kosztów biurowych) 1 2 3 Działanie 3: Przygotowanie materiałów do nowego kursu (dzieło) zorganizowanie rekrutacji; wynagrodzenie opiekunki za styczeń 21 r. - K. Walkiewicz Działanie 3: Przygotowanie materiałów do nowego kursu (dzieło) zorganizowanie rekrutacji; wynagrodzenie opiekunki za luty 21 K. Walkiewicz Działanie 3: Przygotowanie materiałów do nowego kursu (dzieło) zorganizowanie rekrutacji; wynagrodzenie opiekunki za marzec 21 K. Walkiewicz Dzień Miesiąc Rok Dzień Miesiąc Rok Rachunek 2/UZ7/213 27 styczeń 21 27 styczeń 21 UZ 1/8 1 8, 1 8, 18, Rachunek 3/UZ7/213 2 luty 21 21 luty 21 UZ 2/8 1 8, 1 8, 18, Rachunek /UZ7/213 13 marzec 21 19 marzec 21 UZ 3/6 9, 9, 9, Działanie 3: Przygotowanie materiałów do nowego kursu (dzieło) zorganizowanie rekrutacji; wynagrodzenie opiekunki za marzec 21 K. Łoś Rachunek 1/UZ5/21 31 marzec 21 2 kwiecień 21 UZ / 9, 9, 9, 5 6 7 8 9 1 11 12 Działanie 3: Przygotowanie platformy internetowej i opieka techniczna w trakcie K. Łoś styczeń 21 r. Działanie 3: Przygotowanie platformy internetowej i opieka techniczna w trakcie K. Łoś za luty 21 r. Działanie 3: Przygotowanie platformy internetowej i opieka techniczna w trakcie K. Łoś za marzec 21 r. Działanie 3: wynagrodzenia opiekunów grup monitorujących - K. Kędziora - opieka - temat dyskryminacja Działanie 3: wynagrodzenia opiekunów grup monitorujących - B. Pilitowski - opieka grupa postępowania sądowe Działanie 3: wynagrodzenia opiekunów grup monitorujących - B. Skórzewski - opieka grupa infrastruktura Działanie 3: wynagrodzenia opiekunów grup monitorujących Michał Henzler - opieka na spotkaniu z tematu Zdrowie Działanie 3: wynagrodzenie prawnika za styczeń 21 r. - K. Izdebski Rachunek 2/UZ13/213 27 styczeń 213 27 styczeń 21 UZ 1/1 295,8 295,8 295,8 Rachunek 3/UZ13/213 2 luty 21 21 luty 21 UZ 2/9 295,8 295,8 295,8 Rachunek /UZ13/213 27 marzec 21 1 kwiecień 21 UZ /6 295,8 295,8 295,8 1/UZ9/213 21 luty 21 7 marzec 21 UZ 3/2 59,95 59,95 59,95 1/UZ11/213 21 luty 21 7 marzec 21 UZ 3/3 5, 5, 5, 1/UZ1/213 21 luty 21 12 marzec 21 UZ 3/ 5, 5, 5, 21/II/3 25 luty 21 27 luty 21 FVZ 2/3 5, 6,5 5, Rachunek 2/UZ12/213 27 styczeń 21 27 styczeń 21 UZ 1/9 9, 9, 9, 13 Działanie 3: wynagrodzenie prawnika za luty 21 r. - K. Izdebski Rachunek 3/UZ12/213 27 luty 21 27 luty 21 UZ 2/11 9, 9, 9, 1 15 Działanie 3: wynagrodzenie prawnika za marzec 21 r.- K. Izdebski Działanie 3: wynagrodzenia trenerów/zaproszonych ekspertów 2 osoby + 1 osoba - Helsińska Fundacja Praw Człowieka Rachunek /UZ12/213 31 marzec 21 2 kwiecień 21 UZ /2 9, 9, 9, Nota księgowa nr 1 2 marzec 21 2 kwiecień 21 NOT 3/1 319,32 319,32 319,32 16 Działanie 3: Zakwaterowanie i wyżywienie (spotkania stacjonarne i spotkanie robocze grup w trakcie pracy nad zadaniem domowym) - Wyżywienie wegan 2-WKS- 82869 21 luty 21 17 kwiecień 21 FVZ 3/55 71,5 66,73 71,5 17 18 19 Działanie 3: Zakwaterowanie i wyżywienie (spotkania stacjonarne i spotkanie robocze grup w trakcie pracy nad zadaniem domowym) - Uzdrowisko Konstancin Działanie 3: Sale szkoleniowe (spotkania stacjonarne i spotkania robocze grup) - Uzdrowisko Konstancin Działanie 3: Przejazdy opiekunów grup i organizatorów (spotkania stacjonarne i w trakcie) - E. Widawska 123/21 27 luty 21 7 marzec 21 FVZ 3/ 12 97, 1 985,8 11197, 123/21 27 luty 21 7 marzec 21 FVZ 3/ 12 97, 1 985,8 9, RKP12/21 26 luty 21 7 marzec 21 DP 3/1 269,12 269,12 269,12

2 21 Działanie 3: Przejazdy opiekunów grup i organizatorów (spotkania stacjonarne i w trakcie) - B. Pilitowski Działanie 3: Przejazdy opiekunów grup i organizatorów (spotkania stacjonarne i w trakcie) - B. Skórzewski RKP 17/21 28 luty 21 12 marzec 21 DP 3/2 327,6 327,6 327,6 RKP 1/21 marzec 21 12 marzec 21 DP 3/1 25 25 25, 22 23 Działanie : Budowa narzędzia internetowego służącego do zbierania i analizy informacji - wprowadzanie poprawek A.Tyll Społecznych i Kulturowych Grejpfrut). Wynagrodzenia osobowe za wsparcie 1-ciu lokalizacji (zapłacone zaliczką w dniu 19.3) Rachunek 1/UD1/21 31 marzec 21 2 kwiecień 21 UZ /5 75, 75, 75, Nota 1/3/21 31 marzec 21 19 marzec 21 NOT 3/2 2 976,9 2 976,9 18, 2 przejazdów (zróżnicowane ze względu na potrzeby), poczęstunek na spotkanie w Bolesławowie dla uczestników monitoringu funduszu korkowego (zwrot kosztów poniesionych przez Ł. Wołodzko w dniu 2//21) /1/B 22 marzec 21 22 marzec 21 FVZ 3/2 87,8 78,31 87,8 25 przejazdów (zróżnicowane ze względu na potrzeby) poczęstunek na spotkanie w Bolesławowie dla uczestników monitoringu funduszu korkowego (zwrot kosztów poniesionych przez Ł. Wołodzko w dniu 2//21) FakturaVAT nr FV/76/21 22 marzec 21 22 marzec 21 FVZ 3/53 8 7,7 8, 26 przejazdów (zróżnicowane ze względu na potrzeby) - poczęstunek na spotkanie w Bolesławowie dla uczestników monitoringu funduszu korkowego (zwrot kosztów poniesionych przez Ł. Wołodzko w dniu 2//21) 88/1/WR 2 marzec 21 21 marzec 21 FVZ 3/1 13,18 12,2 13,18 27 przejazdów M. Hankus przejazd na spotkanie grupy monitorującej do Bolesławowa RKP 2/21 2 marzec 21 17 kwiecień 21 DP 3/1 28,82 28,82 28,82 28 29 3 31 przejazdów J. Grzelka przejazd na spotkanie grupy monitorującej do Bolesławowa przejazdów (zapłacone zaliczką w dniu 19.3) Wynagrodzenia osobowe za wsparcie 1-ciu lokalizacji (zapłacone zaliczką w dniu 19.3) Koszty przejazdów - E. Młodziejewska przejazd na spotkanie uczestników monitoringu funduszu korkowego w Wołominie RKP 3/21 27 marzec 21 1 kwiecień 21 DP 3/38 33,53 33,53 33,53 Nota 1/3/21 31 marzec 21 19 marzec 21 NOT 3/2 2976,9 2976,9 276,9 Nota nr 1/MK 31 marzec 21 19 marzec 21 NOT 3/ 3 7,67 37,67 18, RKP 1/21 22 marzec 21 17 kwiecień 21 DP 3/39 156,8 156,8 156,8 32 Koszty przejazdów - SM Gniew - napoje na spotkanie w Gniewie - (zwrot kosztów poniesionych przez A. Podgórska - zaliczka z dn. 26.3.21 w kwocie 3zł, dopłata do zaliczki w dniu 2//21 w kwocie 97,68zł) 2592 z 27.3 (netto 27,39) 27 marzec 21 27 marzec 21 FVZ 3/6 31,81 27,39 31,81 33 Koszty przejazdów - poczęstunek na spotkaniu uczestników monitoringu w Gniewie (zwrot kosztów poniesionych przez A. Podgórska - zaliczka z dn. 26.3.21 w kwocie 3zł, dopłata do zaliczki w dniu 2//21 w kwocie 97,68zł) 2591 27 marzec 21 26 marzec 21 FVZ 3/5 35,87 29,85 35,87 3 Koszty przejazdów - poczęstunek dla uczestników monitoringu funduszu korkowego podczas spotkania w Wołominie (zwrot kosztów poniesionych przez M. Bienias w dniu 2//21) 3/3/21 27 marzec 21 27 marzec 21 FVZ 3/ 56 51,85 56, 35 Koszty przejazdów - G. Mazur przejazd na spotkanie uczestników monitoringu funduszu korkowego w Wołominie RKP 39/21 27 marzec 21 17 kwiecień 21 DP 3/,96,96,96 36 Koszty przejazdów - poczęstunek dla uczestników monitoringu funduszu korkowego podczas spotkania w Wołominie (zwrot kosztów poniesionych przez M. Bienias w dniu 2//21) 131/21 28 marzec 21 22 marzec 21 FVZ 3/7 56,62 51,3 56,62 37 38 Koszty przejazdów E. Macak przejazd do Gniewu z opiekunem grupy monitoringu funduszu korkowego Koszty przejazdów Z. Bąkowski przejazd do Gniewu na spotkanie z opiekunem grupy monitoringu funduszu korkowego RKP 3/21 29 marzec 21 2 kwiecień 21 DP 3/32 1,2 1,2 1,2 RKP 31/21 29 marzec 21 1 kwiecień 21 DP 3/33 88,92 88,92 88,92 39 Koszty przejazdów P. Adruszkiewicz przejazd do Gniewu na spotkanie z opiekunem grupy monitoringu funduszu korkowego RKP 31/21 29 marzec 21 1 kwiecień 21 DP 3/3 333,8 333,8 333,8

Koszty przejazdów W. Falencikowski przejazd do Gniewu na spotkanie z opiekunem grupy monitoringu funduszu korkowego RKP 33/21 29 marzec 21 2 kwiecień 21 DP 3/35 128,72 128,72 128,72 1 Koszty przejazdów - catering na spotkaniu w Gniewie dla uczestników monitoringu funduszu korkowego (zwrot kosztów poniesionych przez A. Podgórska - zaliczka z dn. 26.3.21 w kwocie 3zł, dopłata do zaliczki w dniu 2//21 w kwocie 97,68 zł) 23/3/21 29 marzec 21 29 marzec 21 FVZ 3/8 6 55,56 6, 2 Koszty przejazdów - Zamek Gniew - catering (obiad) na spotkanie w Gniewie - (zwrot kosztów poniesionych przez A. Podgórska - zaliczka z dn. 26.3.21 w kwocie 3zł, dopłata do zaliczki w dniu 2//21 w kwocie 97,68zł) 33/21/3 29 marzec 21 29 marzec 21 FVZ 3/9 3 272,13 27, 3 Koszty przejazdów A. Podgórska - przejazd do Gniewu na spotkanie uczestników monitoringu funduszu korkowego Koszty przejazdów (zapłacone zaliczką w dniu 19.3.21 r.) RKP 29/21 3 marzec 21 1 kwiecień 21 DP 3/36 22,18 22,18 22,18 Nota nr 1/MK 31 marzec 21 19 marzec 21 NOT 3/ 37,67 37,67 1157,67 5 Więcej). Wynagrodzenia osobowe za wsparcie 1-ciu lokalizacji (zapłacone zaliczką w dn. 6.3.21 r.) Nota księgowa /3/21 31 marzec 21 6 marzec 21 NOT 3/3 2238, 2238, 9, 6 7 8 9 5 Działanie : Partner 3 (Fundacja Wiedzieć Więcej). Koszty przejazdów (zapłacone zaliczką w dn. 6.3.21 r.) Działanie : Wynagrodzenie prawnika K. Izdebski styczeń 21 Działanie : Wynagrodzenie prawnika K. Izdebski luty 21 Działanie : Wynagrodzenie prawnika K. Izdebski marzec 21 Działanie : Wynagrodzenie ekspertki lokalnej konsultującej działania lokalne osób prowadzących monitoring - notatka ze spotkania z uczestnikami monitoringu w Bolesławowie G. Rojek Nota księgowa /3/21 31 marzec 21 6 marzec 21 NOT 3/3 2238, 2238, 1188, Rachunek 6/UZ/213 27 styczeń 21 27 styczeń 21 UZ 1/7 6 6 6, Rachunek 7/UZ/213 27 luty 21 27 luty 21 UZ 2/1 6 6 6, Rachunek 8/UZ/213 31 marzec 21 2 kwiecień 21 UZ /3 6 6 6, Rachunek 1/UD2/21 26 marzec 21 1 kwiecień 21 UZ /8 8 8 8, 51 52 53 5 55 Działanie : Wynagrodzenie ekspertki lokalnej konsultującej działania lokalne osób prowadzących monitoring - G. Rojek tekst o gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych Działanie : wynagrodzenie opiekunki monitoringu za styczeń 21 r.: 1/2 etatu A. Podgórska Działanie : wynagrodzenie opiekunki monitoringu za luty 21 r.: 1/2 etatu A. Podgórska Działanie : wynagrodzenie opiekunki monitoringu za marzec 21 r.: 1/2 etatu A. Podgórska Działanie 5: Wynagrodzenia trenerów/ekspertów. W trakcie dwóch spotkań szkoleniowych, wykłady zaproszonych ekspertów ( 3 wykłady) - wykład o lokalnej współpracy z mieszkańcami M. Puławski Rachunek 1/UD19/21 31 marzec 21 1 kwiecień 21 UZ /7, Lpł 1/21 27 styczeń 21 27 styczeń 21 LP 1 5187,52 5187,52 26, Lpł 2/21 2 luty 21 26 luty 21 LP 2 5187,52 5187,52 26, Lpł 3/21 25 marzec 21 26 marzec 21 LP 3 569,21 569,21 285, Rachunek 1/UD13/21 8 marzec 21 26 marzec 21 UZ 3/9 3 3 3, 56 Działanie 5: Wynagrodzenia trenerów/ekspertów. W trakcie dwóch spotkań szkoleniowych, wykłady zaproszonych ekspertów ( 3 wykłady) - wykład o współpracy ze środowiskiem sportowym K. Tadeusiak-Jeznach Rachunek 1/UD12/21 8 marzec 21 12 marzec 21 UZ 3/5 3 3 3, 57 Działanie 5: Zakwaterowanie i wyżywienie w trakcie dwóch spotkań stacjonarnych i spotkania grupy pilotażowej ewaluującej narzędzie - KZRS "SCh" FSM/MMS/129/21 11 marzec 21 28 marzec 21 FVZ 3/22 6 19, 5 559,8 5589, 58 Działanie 5: Sale szkoleniowe, 2 spotkania stacjonarne oraz spotkanie ewaluacyjne da grupy pilotażowej - KZRS "SCh" FSM/MMS/129/21 11 marzec 21 28 marzec 21 FVZ 3/22 6 19, 5 559,8 56, 59 realizatorów na szkolenie i spotkania szkoleniowe i spotkanie ewaluacyjne - S. Osowski (zwrot kosztów poniesionych przez S. Osowskiego w dniu 12.3.21 r.) eic1/21/93692 6 marzec 21 6 marzec 21 FVZ 3/17 65,66 6,8 65,66 6 realizatorów na szkolenie i spotkania szkoleniowe i spotkanie ewaluacyjne - S. Osowski (zwrot kosztów poniesionych przez S. Osowskiego w dniu 12.3.21 r.) eic1/21/95862 8 marzec 21 8 marzec 21 FVZ 3/19 95,83 88,73 95,83 61 62 63 6 65 66 spotkanie ewaluacyjne - M. Puławski spotkanie ewaluacyjne - P. Saja spotkanie ewaluacyjne - B. Wilk spotkanie ewaluacyjne - E. Janicka spotkanie ewaluacyjne - R. Zdrojewski spotkanie ewaluacyjne- K. Krześniak-Dęga RKP 16/21 8 marzec 21 26 marzec 21 DP 3/1 63,18 63,18 63,18 RKP 26/21 9 marzec 21 19 marzec 21 DP 3/21 1,3 1,3 1,3 RKP 25/21 9 marzec 21 19 marzec 21 DP 3/2 131,32 131,32 131,32 RKP 21/21 9 marzec 21 12 marzec 21 DP 3/19 162,6 162,6 162,6 RKP 18/21 9 marzec 21 12 marzec 21 DP 3/16 59,96 59,96 59,96 RKP 19/21 9 marzec 21 12 marzec 21 DP 3/17 2,78 2,78 2,78

67 spotkanie ewaluacyjne - M. Wojcieszak RKP 2/21 9 marzec 21 12 marzec 21 DP 3/18 3,5 3,5 3,5 68 69 7 spotkanie ewaluacyjne - G. Wala spotkanie ewaluacyjne - M. Gaworska spotkanie ewaluacyjne - A. Zaborowski RKP 15/21 9 marzec 21 12 marzec 21 DP 3/15 19,6 19,6 19,6 RKP 27/21 9 marzec 21 26 marzec 21 DP 3/22 1, 1, 1, RKP 28/21 2 marzec 21 26 marzec 21 DP 3/31 136 136 136, 71 spotkanie ewaluacyjne - Taksówki na szkoleniu OMS FA/21/21 31 marzec 21 1 kwiecień 21 FVZ 3/5 195, 195, 18, 72 73 7 75 Działanie 5: Wynagrodzenie prawnika (1 godzin miesięcznie) za styczeń 21 - S. Osowski Działanie 5: Wynagrodzenie prawnika (1 godzin miesięcznie) - S. Osowski za luty 21 Działanie 5: Wynagrodzenie prawnika (1 godzin miesięcznie S. Osowski za marzec 21 Działanie 5: Wynagrodzenie eksperta - autora narzędzia, osoby konsultującej działania działania lokalne osób prowadzących monitoring 1/3 etatu za styczeń 21 r. - K. Mojkowski Faktura 2/21 3 luty 21 26 luty 21 FVZ 2/13 6, 87,8 6, Faktura /21 25 luty 21 26 luty 21 FVZ 2/33 6, 87,8 6, Faktura 5/21 2 marzec 21 2 marzec 21 FVZ 3/5 6, 87,8 6, Lpł 1/21 27 styczeń 21 27 styczeń 21 LP 1 5 187,52 5 187,52 17, 76 Działanie 5: Wynagrodzenie eksperta - autora narzędzia, osoby konsultującej działania działania lokalne osób prowadzących monitoring 1/3 etatu za luty 21 r. - K. Mojkowski Lpł 2/21 2 luty 21 26 luty 21 LP 2 5 187,52 5 187,52 17, 77 78 79 8 Działanie 5: Wynagrodzenie eksperta - autora narzędzia, osoby konsultującej działania działania lokalne osób prowadzących monitoring 1/3 etatu za marzec 21 r. - K. Mojkowski (dopłata,52 zł w dn 1//21) Działanie 5: wynagrodzenie opiekunki monitoringu: 1/2 etatu - za styczeń 21 A. Zdanowicz Działanie 5: wynagrodzenie opiekunki monitoringu: 1/2 etatu - za luty 21 A. Zdanowicz Działanie 5: wynagrodzenie opiekunki monitoringu: 1/2 etatu - za marzec 21 A. Zdanowicz Lpł 3/21 25 marzec 21 26 marzec 21 LP 3 5 69,21 5 69,21 17, Lpł 1/21 27 styczeń 21 27 styczeń 21 LP 1 222, 222, 21, Lpł 2/21 2 luty 21 26 luty 21 LP 2 222, 222, 21, Lpł 3/21 25 marzec 21 26 marzec 21 LP 3 885,93 885,93 25, 81 Działanie 6: wynagrodzenie osoby odpowiedzialnej za stronę internetową www.watchdog.org.pl, media przygotowywanie materiałów prasowych (1/2 etatu) - Klinika Dialogu Michał Henzler - promocja działań realizowanych w ramach projektu G.2. Faktura 21/I/2 27 styczeń 21 27 styczeń 21 FVZ 1/18 5, 39,2 5, 82 Działanie 6: wynagrodzenie osoby odpowiedzialnej za stronę internetową www.watchdog.org.pl, media przygotowywanie materiałów prasowych (1/2 etatu) za styczeń 21 - J. Gucman-Muż G.2. Lpł 1/21 27 styczeń 21 28 styczeń 21 LP 1 222, 222, 222, 83 Działanie 6: wynagrodzenie osoby odpowiedzialnej za stronę internetową www.watchdog.org.pl, media przygotowywanie materiałów prasowych (1/2 etatu) za luty 21 - J. Gucman-Muż G.2. Lpł 2/21 2 luty 21 26 luty 21 LP 2 222, 222, 222, 8 Działanie 6: wynagrodzenie osoby odpowiedzialnej za stronę internetową www.watchdog.org.pl, media przygotowywanie materiałów prasowych (1/2 etatu) - Klinika Dialogu Michał Henzler - promocja działań realizowanych w ramach projektu (wkład własny - płacone z innego konta) G.2. Faktura 21/II/2 25 luty 21 28 luty 21 FVZ 2/29 5, 39,2 5, 85 Działanie 6: wynagrodzenie osoby odpowiedzialnej za stronę internetową www.watchdog.org.pl, media przygotowywanie materiałów prasowych (1/2 etatu) - Klinika Dialogu Michał Henzler - promocja działań realizowanych w ramach projektu (wkład własny - płacone z innego konta) G.2. Faktura 21/III/3 25 marzec 21 26 marzec 21 FVZ 3/33 5, 39,2 5, 86 Działanie 6: wynagrodzenie osoby odpowiedzialnej za stronę internetową www.watchdog.org.pl, media przygotowywanie materiałów prasowych (1/2 etatu) za marzec 21 - J. Gucman-Muż (wkład własny - płacone z innego konta) G.2. Lpł 3/21 25 marzec 21 26 marzec 21 LP 3 885,93 885,93 222, 87 88 Działanie 6: rysowanie komiksów i składanie filmów: 6 usług - M. Henzler Nagranie filmu z kursu Na Straży Koszty personelu - wynagrodzenie koordynatorki projektu za styczeń 21 r. K. Batko-Tołuć 89 Koszty personelu - księgowość w styczniu 21 r. 9 Koszty personelu - wynagrodzenie koordynatorki projektu za luty 21 r. K. Batko- Tołuć G.2. Faktura 21/III/5 25 marzec 21 26 marzec 21 FVZ 3/35 5, 6,5 5, 2/21 22 styczeń 21 23 styczeń 21 FVZ 1/12 3 5, 2 85,53 35, 15/1/21 31 styczeń 21 2 luty 21 FVZ 2/9 2 7, 2 195,12 575, /21 2 luty 21 2 luty 21 FVZ 2/2 3 5, 2 85,53 35, 91 Koszty personelu - księgowość w lutym 21 r., (zapłacono 275zł w dniu 27.2.21 r. i wyrównanie w kwocie 3 zł w dniu 2..21 r.) 32/2/21 26 luty 21 27 luty 21 FVZ 2/3 2 7, 2 195,12 575, 92 Koszty personelu - wynagrodzenie koordynatorki projektu za marzec 21 r. K. Batko-Tołuć (dopłata do całości kwoty w dn. 26.3.21 r.) 6/21 2 marzec 21 2 marzec 21 FVZ 3/32 3 5, 2 85,53 35,

LP Nazwa działania [2.1] Grupa kosztów [2.2] Numer dokumentu [2.3] Data wystawienia dokumentu [2.] Data zapłaty [2.5] Numer dokumentu w ewidencji księgowej [2.6] Kwota dokumentu brutto [2.7] Kwota dokumentu netto [2.8] Kwota kosztów kwalifikowalnych przedstawionych do refundacji [2.9] 93 Koszty personelu - księgowość w marcu 21 r. Faktura Vat nr 3/3/21 26 marzec 21 2 kwiecień 21 FVZ 3/3 2 7, 2 195,12 575, 9 95 96 97 98 99 Koszty personelu - usługi księgowe partnera Fundacja Grejpfrut w I kwartale 21 r. (zapłacone w ramach zaliczki z 19.3.21 r.) Koszty personelu - usługi księgowe partnera Mazurskie Centrum Aktywności Lokalnej w I kwartale 21 r. (zapłacone w ramach zaliczki z 19.3.21 r.) Koszty biurowe - wynajem biura w styczniu 21 r. Koszty biurowe - telefony komórkowe w grudniu 213 r. Koszty biurowe - internet mobilny w grudniu 213 r. Koszty biurowe - telefon stacjonarny w grudniu 213 r. Nota 1/3/21 31 marzec 21 19 marzec 21 NOT 3/2 2 976,9 2 976,9 75, Nota nr 1/MK 31 marzec 21 31 marzec 21 NOT 3/ 3 7,67 37,67 3, Rachunek z 2.1.21 r. 2 styczeń 21 styczeń 21 DP 1/2 2, 2, 175, 1312311291 131231126 178761/1/1 3 styczeń 21 1 styczeń 21 FVZ 1/1 377,12 36,6 19,3 3 styczeń 21 1 styczeń 21 FVZ 1/2 39,9 32, 28, 5 styczeń 21 1 styczeń 21 FVZ 1/ 22,5 16,27 11,3 1 Koszty biurowe - opłata za przelew dewizowy W1 2 styczeń 21 2 styczeń 21 W1 1 1 1 11 Koszty biurowe - ochrona biura w styczniu 21 r. 12 13 1 Koszty biurowe - internet mobilny w styczniu 21 r. Koszty biurowe - telefony komórkowe w styczniu 21 r. Koszty biurowe - telefon stacjonarny w styczniu 21 r. 21/2/725/SP/2 1131125695 1131128632 FWA178761/2/1 1 luty 21 1 luty 21 FVZ 2/1 6,1 52,15,89 3 luty 21 18 luty 21 FVZ 2/12 39,9 32, 28, 3 luty 21 18 luty 21 FVZ 2/11 39,63 28,25 157,93 luty 21 1 luty 21 FVZ 2/15 197,7 16,22 137,95 15 Koszty biurowe - wynajem biura w lutym 21 r. Rachunek z 7,2.21 7 luty 21 1 luty 21 DP 2/3 2, 2, 175, 16 Koszty biurowe - ochrona biura w lutym 21 r. 17 Koszty biurowe - telefony komórkowe w lutym 21 r. 18 Koszty biurowe - internet mobilny w lutym 21 r. 21/3/73931/SP/2 1228127181 122812269 1 marzec 21 12 marzec 21 FVZ 3/9 6,1 52,15,89 3 marzec 21 12 marzec 21 FVZ 3/11 361,9 29,18 167,89 3 marzec 21 12 marzec 21 FVZ 3/1 39,9 32, 28, 19 Koszty biurowe - wynajem biura w marcu 21 r. Rachunek z.3.21 marzec 21 6 marzec 21 DP 3/11 2, 2, 175, 11 111 112 113 11 115 116 Koszty biurowe - telefon stacjonarny w lutym 21 r. Koszty biurowe - Dodatkowa lista mailowa dla grupy z kursu Na Straży (płatność na podstawie faktury proforma PRO/F/1/3/1193 w dniu 15/3/21, refundacja nadpłaty w dn. 22..21 r.) Koszty biurowe - Dodatkowa lista mailowa dla grupy z kursu Na Straży (płatność na podstawie faktury proforma PRO/F/1/3/1195 w dniu 15/3/21) Koszty biurowe - Dodatkowa lista mailowa dla grupy z kursu Na Straży (płatność na podstawie faktury proforma PRO/F/1/3/1196 w dniu 15/3/21) Koszty biurowe - doładowanie telefonu opiekunki monitoringu - A. Podgórska Koszty biurowe - wydruk materiałów na szkolenie OMS Koszty biurowe - materiały biurowe (zapłacone na podstawie faktury proforma nr ZO 6/1 z 31.3.21 r.) FWA178761/3/1 F/1/3/712 F/1/3/71 F/1/3/711 392313132 marzec 21 12 marzec 21 FVZ 3/15 2,17 165,99 12,91 17 marzec 21 15 marzec 21 FVZ 3/26 2,6 2, 2,6 17 marzec 21 15 marzec 21 FVZ 3/2 2,6 2, 2,6 17 marzec 21 15 marzec 21 FVZ 3/25 2,6 2, 2,6 2 marzec 21 26 marzec 21 FVZ 3/3 5,,65 5, 8/1 31 marzec 21 2 kwiecień 21 FVZ 3/52 26, 2, 1, 117 Koszty biurowe - znaczki F/2211/1 FV23/N151/81715 /G/3/1 31 marzec 21 31 marzec 21 FVZ 3/ 372,9 32,51 372,9 31 marzec 21 1 kwiecień 21 FVZ 3/51 287,3 287, 187,3 118 119 12 Koszty biurowe - telefony partnera Fundacja Grejpfrut w I kwartale 21 r. (zapłacone w ramach zaliczki z 19.3.21 r.) Koszty biurowe - telefony partnera Fundacja Wiedzieć Więcej w I kwartale 21 r. (zapłacone w ramach zaliczki z 6.3.21 r.) Koszty biurowe - telefony partnera Mazurskie Centrum Aktywności Lokalnej w I kwartale 21 r. (zapłacone w ramach zaliczki z 19.3.21 r.) Nota 1/3/21 31 marzec 21 19 marzec 21 NOT 3/2 2 976,9 2 976,9 15, Nota księgowa /3/21 31 marzec 21 6 marzec 21 NOT 3/3 2 238, 2 238, 15, Nota nr 1/MK 31 marzec 21 19 marzec 21 NOT 3/ 3 7,67 37,67 15, Razem 168 85 16 159 12 251, zł Zestawienie faktur lub innych dowodów księgowych o równoważnej wartości dowodowej potwierdzających poniesone przez Parntera projektu koszty (w tym kosztów personelu zarządzającego projektem oraz kosztów biurowych) Dzień Miesiąc Rok Dzień Miesiąc Rok 1 Działanie 3: wynagrodzenia trenerów/zaproszonych ekspertów 2 osoby + 1 osoba - Edyta Widawska Rachunek z dnia 2.2.21 do umowy zlecenie 2 luty 21 28 luty 21 M2/1/56/57 2 16, 2 16, 2 16, 2 Działanie 3: wynagrodzenia trenerów/zaproszonych ekspertów 2 osoby + 1 osoba - Bogna Chmielewska Rachunek z dnia 2.2.21 do umowy zlecenie 2 luty 21 28 luty 21 M2/1/58-6 2 159,32 2 159,32 2 159,32 3 Społecznych i Kulturowych Grejpfrut). Wynagrodzenia osobowe za wsparcie 1-ciu lokalizacji Ł. Wołodzko styczeń 21 r. Rachunek do umowy SOWP/1/21 31 styczeń 21 28 luty 21 SOWP/ 6, 6, 6, 5 6 7 Społecznych i Kulturowych Grejpfrut). Wynagrodzenia osobowe za wsparcie 1-ciu lokalizacji Ł. Wołodzko luty 21 r. Społecznych i Kulturowych Grejpfrut). Wynagrodzenia osobowe za wsparcie 1-ciu lokalizacji. Ł. Wołodzko marzec 21 r. przejazdów (zróżnicowane ze względu na potrzeby) - przejazd na spotkanie z uczestniczką monitoringu w Jeleniej Górze przejazdów (zróżnicowane ze względu na potrzeby) - przejazd na spotkanie z uczestniczką Rachunek do umowy SOWP/2/21 Rachunek do umowy SOWP/3/21 22 luty 21 28 luty 21 SOWP/6 6, 6, 6, 26 marzec 21 31 marzec 21 SOWP/17 6, 6, 6, RKP 1/3/1 marzec 21 31 marzec 21 SOWP/9 5,6 5,6 5,6 RKP 2/3/21 1 marzec 21 31 marzec 21 SOWP/11 6, 6, 6,

8 przejazdów (zróżnicowane ze względu na potrzeby) - przejazd na spotkanie z uczestnikami monitoringu w Bolesławowie 9 przejazdów (zróżnicowane ze względu na potrzeby) - udział w spotkaniu z uczestniczką monitoringu w Sobieszowie 1 Wynagrodzenia osobowe za wsparcie 1-ciu lokalizacji 11 Koszty przejazdów K. Marusiński - spotkanie dla giżyckich monitorujących 12 Koszty przejazdów K. Marusiński - spotkanie w Wołominie dla uczestników monitoringu 13 Koszty przejazdów K. Marusiński - spotkanie w Gniewie dla uczestników monitoringu 1 Koszty przejazdów - nocleg związany ze spotkaniem dla uczestników monitoringu (zwrot 15 16 17 18 Więcej). Koszty przejazdów - przejazd na 19 Więcej). Koszty przejazdów - przejazd do Koszty personelu - księgowość Partnera 1 2 (Fundacja Inicjatyw Społecznych i Kulturowych Koszty personelu - księgowość Partnera 1 21 (Fundacja Inicjatyw Społecznych i Kulturowych Koszty personelu - księgowość Partner 2 22 (Mazurskie Centrum Wspierania Aktywności Koszty personelu - księgowość Partnera 1 23 (Fundacja Inicjatyw Społecznych i Kulturowych Koszty biurowe - telefony Partnera 1 (Fundacja 2 Inicjatyw Społecznych i Kulturowych Grejpfrut) Koszty biurowe - telefony Partnera 1 (Fundacja 25 Inicjatyw Społecznych i Kulturowych Grejpfrut) Koszty biurowe - telefony Partner 2 (Mazurskie 26 Centrum Wspierania Aktywności Lokalnej w Koszty biurowe - telefony Partner 3 (Fundacja 27 Wiedzieć Więcej) (zwrot poniesionych przez K. Koszty biurowe - telefony Partner 3 (Fundacja 28 Wiedzieć Więcej) (zwrot poniesionych przez K. Koszty biurowe - telefony Partner 3 (Fundacja 29 Wiedzieć Więcej) (zwrot poniesionych przez K. RKP 3/3/1 2 marzec 21 31 marzec 21 SOWP/1 158,7 158,7 158,7 RKP /3/1 25 marzec 21 31 marzec 21 SOWP/15 66,6 66,6 66,6 Rachunek z dn. 1.3.21 1 marzec 21 21 marzec 21 11 1 8, 1 8, 1 8, RKP 1/21 3 marzec 21 31 marzec 21 16 51,82 51,82 51,82 RKP 2/21 23 marzec 21 31 marzec 21 17 381, 381, 381, RKP 3/21 28 marzec 21 31 marzec 21 18 66,81 66,81 66,81 Rachunek nr 1 29 marzec 21 29 marzec 21 2 6, 6, 6, Rachunek nr 1/fww/21 28 styczeń 21 29 styczeń 21 11 3, 3, 3, Rachunek nr 2/fww/21 26 luty 21 27 luty 21 22 3, 3, 3, Rachunek nr 3/fww/21 3 marzec 21 31 marzec 21 53 3, 3, 3, RKP 1/2/21 25 luty 21 3 marzec 21 19 288, 288, 288, RKP 2/3/21 31 marzec 21 17 marzec 21 5 9, 9, 9, Faktura VAT FS/2/1/21 Faktura VAT FS/2/2/21 Rachunek z dn. 13.3.21 r. Faktura VAT FS/2/3/21 3 styczeń 21 28 luty 21 SOWP/2 3, 23,9 25, 26 luty 21 28 luty 21 SOWP/5 3, 23,9 25, 13 marzec 21 21 marzec 21 1 3, 3, 3, 28 marzec 21 31 marzec 21 SOWP/16 3, 23,9 25, Faktura VAT 11/1/1/JN 31 styczeń 21 31 styczeń 21 SOWP/3 1, 81,3 1, Faktura vat 13/3/1/JN 31 marzec 21 31 marzec 21 SOWP/19 5,,65 5, 8 26 marzec 21 31 marzec 21 19 15, 121,95 15, Faktura VAT 569/T/1 29 styczeń 21 29 styczeń 21 13 5,,62 5, Faktura VAT 58/T/1 28 luty 21 28 luty 21 26 5,,65 5, Faktura VAT 59/T/1 11 marzec 21 11 marzec 21 3 5,,65 5, Razem 13 92 12 839 12 91 [2.1] Oświadczenie o wartości i sposobie kalkulacji wkładu rzeczowego wniesionego w okresie sprawozdawczym nie dotyczy

Grupy kosztów [3.1] Koszty kwalifikowalne wg umowy o dofinansowanie [3.3] Koszty kwalifikowalne poniesione [3.] Koszty kwalifikowlane dla danego okresu wg umowy o dofinansowanie [3.5] Koszty kwalifikowalne poniesione w okresie [3.6] Odchylenia % [3.7] Koszty kalifikowalne wg umowy o dofinansowanie [3.8] z os tała inna s tawk a dz ienna niż we wnios k u, z e wz ględu na fak t, ż e prz y projek c ie prac owało k ilk oro k s ięgowy c h (w ty m k s ięgowi partnerów) Koszty kwalifikowalne faktycznie poniesione [3.9] Podana została inna stawka dzienna niż we wniosku, ze względu na fakt, że koordynatorka pracowała znacznie więcej niż przewidziano w projekcie, a budżet został ściśle określony, zatem jedyne rozwiązanie to obniżenie stawki koordynatorki. Podana została inna stawka dzienna niż we wniosku, ze względu na fakt, że przy projekcie pracowało kilkoro księgowych (w tym księgowi partnerów) Podana została inna stawka dzienna niż we wniosku, ze względu na fakt, że przy projekcie pracowało kilkoro księgowych (w tym księgowi partnerów) Odchylenia % [3.1] [2.11] Opis kosztów personelu zarządzającego projektem poniesionych w okresie sprawozdawczym LP Stanowisko Liczba dni roboczych Stawka dzienna Forma zatrudnienia Suma (PLN) 1 Koordynatorka - Katarzyna Batko-Tołuć 52,5 2 umowa cywilnoprawna 15 2 3 Księgowość - Biuro księgowe Taxus - Anna Pyrz - Rogozińska Księgowość partnera Fundacja Inicjatyw Społecznych i Kulturowych Grejpfrut Ksiegowość partnera Mazurskie Centrum Wspierania Aktywności Lokalnej w Orzyszu 12 13,75 umowa cywilnoprawna 1725 Podana 3 25 umowa cywilnoprawna 75 3 1 umowa cywilnoprawna 3 5 Komentarz RAZEM 13275 [2.12] Uzasadnienie zmian w pozostałych kosztach kwalifikowalnych poniesionych w okresie sprawozdawczym względem budżetu i harmonogramu finansowego projektu CZĘŚĆ III - POSTĘP W REALIZACJI FINANSOWEJ PROJEKTU narastajaco do początku okresu sprawozdawczego w okresie sprawozdzawczym narastająco do końca okresu sprawodzawczego Nazwa grup kosztów [3.2] G.1 G.2 Koszty usług przygotowawczych i doradczych 32 2 3 856 322 3856 8% Koszty informacji i promocji 5 927 11 3 9 387-17% 563 531, -% G.3 Koszty opłat finansowych G. Koszty wynikające ze specyfiki realizowanego projektu 23 8 229 59 81 87 72 25-12% 31635 318, -5% G.5 Koszty inwestycyjne i nieinwestycyjne dotyczące wsparcia instytucjonalnego G.6 Koszty personelu zarządzającego projektem 3 975 3 975 13 275 13 275 % 25 25 % G.7 Koszty biurowe WR Wkład własny rzeczowy 2 5 23 85 1 5 7 56-28% 35 369,8-12% RAZEM 367 155 363 32 116 95 12 251-13% 81 6555,28 -% Kwota kosztów poniesionych w okresie sprawozdawczym do przeniesienia na następny okres sprawozdawczy [3.11] Kwota niewykorzystanych środków w okresie sprawozdawczym [3.12] 1 693 Kwota kosztów kwalifikowalnych z poprzednich okresów sprawozdawczych [3.13] Koszty wzmocnienia zdolności instytucjonalnych z poprzednich okresów sprawozdawczych [3.1] 5 6 Koszty wzmocnienia zdolności instytucjonalnych w okresie sprawozdawczym (G5+G6+G7) [3.15] Koszty wzmocnienia zdolności instytucjonalnych narastająco do końca okresu sprawozdawczego [3.16] 2 839, 7 899 Limit dla okresu sprawozdawczego 23 775 CZĘŚĆ IV - PODSUMOWANIE narastajaco do początku okresu sprawozdawczego w okresie sprawozdzawczym narastająco do końca okresu sprawodzawczego Wydatki kwalifikowalne Koszty kwalifikowalne przeniesione z poprzednich okresów sprawozdawczych[.1] Całkowite koszty kwalifikowalne [.2] 363 31 12 251 65 552 Wkład rzeczowy [.3] Koszty kwalifikowalne poniesione przez Partnera [.] 39 172 12 91 52 113 Pieniężne wydatki kwalifikowalne 363 31 12 251 65 552 Kwota dofinansowania [.6] 326 971 92 26 18 997 Udział własny [.7] 36 33 1 225 6 555 Udział własny finansowy [.8] 36 33 1 225 6 555 Podsumowanie kwoty do wypłaty Wypłacone środki [.9] Wnioskowana kwota transzy [.1] 375 989 123 11

CZĘŚĆ V - DANE BAKOWE Nazwa posiadacza rachunku [5.1] Sieć obywatelska - Watchdog Polska Nazwa banku posiadacza rachunku [5.2] Bank Gospodarki Żywnościowej SA Numer rachunku bankowego [5.3] 5 23 5 111 269 86 Stan środków na rachunku na koniec okresu sprawozdawczego [5.] CZĘŚĆ VI - Załączniki LP 1 Nazwa załącznika Wyciąg z rachunku bankowego potwierdzający dokonanie płatności oraz kopie innych dokumentów księgowych stanowiących dowód poniesionych kosztów, zawierające datę i poświadczone za zgodność z oryginałem przez osobę uprawnioną do reprezentowania Beneficjenta (obowiązkowe) 2 3 5 Kserokopie 3 faktur bądź innych dowodów o równoważnej wartości dowodowej o najwyższej wartości poświadczone za zgodność z oryginałem przez osobę uprawnioną do reprezentowania Beneficjenta (obowiązkowe) Podpisane przez osobę uprawnioną do reprezentowania Beneficjenta oświadczenie o kwalifikowalności podatku od towarów i usług (nieobowiązkowe) Podpisany przez osobę uprawnioną do reprezentowania Beneficjenta wydruk z ewidencji księgowej prowadzonej na potrzeby projektu (obowiązkowe) Lista przeprowadzonych postępowań o udzielenie zamówienia przez Beneficjenta (obowiązkowe) CZĘŚĆ VII - OŚWIADCZENIE I PODPIS Zaświadczam, że jestem w pełni upoważniony do podpisywania danego Wniosku o płatność, a także, że starannie przeanalizowałem Wniosek o płatność, koszty i postęp w realizacji projektu, oraz że podane informacje i Wniosek o płatność są poprawne i rzetelne. Potwierdzam, że projekt ten jest realizowany zgodnie z Wnioskiem o dofinansowanie i Umową o dofinansowanie oraz, że Wniosek o płatność poprawnie odzwierciedla poniesione wydatki, wszystkie dane finansowe odzwierciedlają wydatki poniesione wyłącznie w celu realizacji projektu oraz są ujęte w ewidencji księgowej naszej instytucji. Imię i nazwisko Katarzyna Batko-Tołuć Podpis Stanowisko służbowe Wiceprezeska i Dyrektorka Programowa dzień miesiąc rok Data 22 kwiecień 21 opcjonalnie drugi podpis Imię i nazwisko Podpis Stanowisko służbowe dzień miesiąc rok Data