Leczenie pod znakiem zapytania czyli kontrowersje w intensywnej terapii noworodka: Niuanse diagnostyki Sulisław 13-14 maja 2016 Rezonans Magnetyczny (MR) mózgu u skrajnie niedojrzałych noworodków Magdalena Rutkowska Instytut Matki i Dziecka Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Kierownik Kliniki: prof. Ewa Helwich
Obrazowanie mózgu w MR Zakład Diagnostyki Obrazowej, Instytut Matki i Dziecka. Kierownik Zakładu: prof. Monika Bekiesińska-Figatowska Zakład Diagnostyki Obrazowej, Hôpital Antoine Béclère, Clamart pod Paryżem, adiunkt dr Jocelyne de Laveaucoupet Obu Paniom bardzo dziękuję za udostępnienie materiału
Plan wystąpienia parę zdań o rozwoju mózgu i jego wizualizacji w MR miejsce MR w najczęściej stwierdzanych uszkodzeniach mózgu u skrajnie niedojrzałych noworodków kiedy warto wykonać MR mózgu u skrajnie niedojrzałych noworodków podsumowanie
Prawidłowy rozwój mózgu płodu
Dzięki uprzejmości prof. J. Gadzinowskiego c.d. 28 t.ż.pł. 40 t.ż.pł.
c.d. powstanie neuronów: 7-16 t.ż.pł. migracja neuronów: 10-28 t.ż.pł. wzrost dendrytów i aksonów 20 t.ż.pł. 2 rok ż. powstawanie synaps: 25 t.ż.pł. 3 rok ż. dojrzewanie synaps: 10 mies. 14 lat neuron akson synapsa dendryt
Migracja
Różnicowanie
Synaptogeneza pierwsze synapsy tworzą się w rdzeniu kręgowym ok. 5 tc. a w korze mózgu ok. 7 tc. szczyt synaptogenezy przypada na okres od 6 mc do 2 rż
Co najważniejsze w rozwoju mózgu? każdy etap rozwoju jest bardzo ważny ale z punktu widzenia interesu mózgu to: proces tworzenia i selekcji synaps mielinizacja
Miejsce MR w diagnostyce uszkodzeń mózgu u noworodków urodzonych przedwcześnie rezonans magnetyczny (MR): aktualnie technika najwięcej wnosząca do diagnostyki strukturalnych uszkodzeń mózgu noworodka u noworodków skrajnie niedojrzałych pozostaje badaniem drugiego rzutu po badaniu USG p/ciemiączkowym badanie powinno być wykonywane w ośrodkach dysponujących odpowiednim sprzętem i interpretowane przez doświadczonego radiologa dziecięcego
Znaczenie MR w obrazowaniu mózgu u noworodka zalety: uzyskanie pełnego obrazu anatomii mózgu obrazowanie struktur mózgu: analiza ewolucji dojrzewania mózgu diagnostyka różnych typów uszkodzeń w okresie perinatalnym może, w wybranych przypadkach, ułatwić przewidywanie dalszego rozwoju noworodka, należy jednak pamiętać, że rokowanie jest zależne nie tylko od widocznych uszkodzeń, ale także od jakości rozwoju mózgu oraz działania czynników zew.
Prawidłowy rozwój mózgu w MR u noworodka zakrętowość: do 23 tc mózg jest gładki. Po 23 tc pojawiają się pierwsze zakręty, a najważniejsze z nich (czołowe i skroniowe) pojawiają się w drugiej kolejności macierz zarodkowa (germinal matrix) jest widoczna od 28 tc jako pasmo o niskiej intensywności sygnału w obrazach T2- zależnych miąższ mózgu przed 28 tc występuje w postaci kilku warstw. Następnie z powodu zanikania macierzy zarodkowej staje się bardziej homogenny z istotą białą o wyższej i istotą szarą o niższej intensywności sygnału w obrazach T-2 zależnych
Prawidłowy rozwój mózgu w MR u noworodka (cd) mielinizacja: pojawia się w obrazach T-1 zależnych w postaci podwyższonego sygnału, zaś obniżonego w T2 zachowując kierunek ogonowo-czaszkowy. W 37 tc widoczna jest na wysokości wzgórza i tylnych odnóg torebki wewnętrznej przymózgowe przestrzenie płynowe są fizjologicznie szerokie do 24-25 tc i zwężają się stopniowo. Brak norm ich wymiarów. ciało modzelowate jest anatomicznie rozwinięte w 20 tc powstawanie warstw kory móżdżku jest widoczne od 25 tc
Prawidłowy obraz mózgu w MR u noworodka mielinizacja = wzrost stężenia tłuszczów i białek istoty białej stopniowy wzrost sygnału istoty białej w T1, i obniżenie sygnału w T2 postęp : od rdzenia kręgowego do mózgowia 29 t.c.: pień mózgu 35-36 t.c.: tylne odnogi torebki wewnętrznej 42 t.c.: centrum semi-ovale jest możliwa do dalszej oceny w obrazie MR przez 2 pierwsze lata życia
36 t.c.: Mielinizacja na poziomie tylnej odnogi torebki wewnętrznej T1 Zakład Diagnostyki Obrazowej, Clamart, Francja
Techniki MR MR konwencjonalne, strukturalne (obrazy T1 i T2 zależne) obrazowanie dyfuzji wody (DWI) może np. potwierdzić ropny charakter zmian traktografia (DTI) pozwalają na dokładniejsze rozróżnienie fizjologicznego i patologicznego znaczenia podwyższonego sygnału w obrazach T-2 zależnych
najgorzej rokujące zmiany z restrykcją dyfuzji Zakład Diagnostyki Obrazowej, IMiDz, Warszawa
MR u noworodków przedwcześnie urodzonych jamiste postacie leukomalacji okołokomorowej zmiany niejamiste substancji białej krwawienia uszkodzenia móżdżku Rutheford M. Magnetic resonance imaging of white matter diseases of prematurity. Neuroradiology 2010; 52: 505-521
Jamiste postacie leukomalacji okołokomorowej : miejsce MR? lepsza ocena rozległości uszkodzenia wykrycie innych uszkodzeń : móżdżek jądra podstawy nie jest bezwzględne do oceny rokowania, ale często pomocne w przekazaniu informacji rodzicom
Czynniki ryzyka nieprawidłowego rozwoju u noworodków z ELBW (OR i 95%IC) w badaniu Vermont Oxford Network 1998-2003 Mercier C i wsp. Neonatology 2010;97:329-338
Zakład Diagnostyki Obrazowej, Clamart, Francja czołowa T1 strzałkowa T1 poprzeczna T2 Leukomalcja okołokomorowa (PVL) u wcześniaka MR w 34 t.c:. jamy okołokomorowe o obniżonej gęstości w T1 otoczone obszarem o wzmożonej gęstości (martwica krwotoczna lub gliej); obszar o wzmożonej gęstości w T2
Leukomalacje okołokomorowe (PVL) - następstwa atrofia istoty białej okołokomorowej atrofia ciała modzelowatego poszerzenie komór: atrofia podkorowa Zakład Diagnostyki Obrazowej, Clamart, Francja T2 T1
Inne poza ruchowym rokowanie przy stwierdzeniu leukomalacji jamistych zaburzenia widzenia pochodzenia centralnego (zez, dyspraksja wzrokowo-przestrzenna) : stwierdzane prawie zawsze przy występowaniu uszkodzeń potyliczno-ciemieniowych zaburzenia poznawcze : niewielka korelacja z obrazem mózgu poza przypadkami ciężkiego uszkodzenia związane z wiekiem ciążowym (im niższy tym cięższego stopnia) padaczka : w przypadku bardzo rozległych leukomalacji (w szczególności z umiejscowieniem czołowym)
Zmiany niejamiste substancji białej Dwa podejrzane obrazy w badaniu USG p/ciemiączkowym : utrzymujące się obszary hiperechogeniczne poszerzenie komór
Zmiany niejamiste substancji białej utrzymujące się obszary hiperechogeniczne powodują wzrost ryzyka mózgowego porażenia dziecięcego (MPDz) dodatnia wartość predykcyjna najwyższa gdy obszary hiperechogeniczne utrzymują się > 14 dni : 8% do 50 % (Damman, Leviton, de Vries) dobre rokowanie jeśli utrzymują się < 7 dni
PVL niejamista (Punctate White Matter Lesions) Zakład Diagnostyki Obrazowej, IMiDz, Warszawa
PVL niejamista a ocena rozwoju w wielu przypadkach rozwój (do wieku 2 lat) jest prawidłowy w niektórych przypadkach obserwuje się opóźnienie mielinizacji w MR i zwiększone ryzyko zaburzeń ruchowych w sytuacjach bardziej rozległych zmian obserwowano diplegię spastyczną
DEHSI (Diffuse Excessive High Signal Intensity) odpowiadające podwyższonemu sygnałowi w T2 substancji białej w MR u skrajnie niedojrzałych noworodków w terminie porodu było dyskutowane od kilku lat w piśmiennictwie. na dzień dzisiejszy uważa się, że interpretacja tego obrazu może być bardzo subiektywna, zależna od typu aparatu i doświadczenia badającego, i raczej nie ma znaczenia rokowniczego Dyet LE. Pediatrics 2006; 118: 536-48 Jenon TY. Radiology 2012; 263: 518-26; Skiold B. J Pediatr 2012;160:559-566; Hart A. Pediatr Radiol 2011; 41:284-92; Kidikoro H. Am J Neuroradiol 2011; 32: 2005-10
Zmiany niejamiste substancji białej Poszerzenie komór zwiększa ryzyko MPDz (Murphy: RR = 5,4) zwiększa ryzyko zaburzeń poznawczych, zaburzeń widzenia pochodzenia centralnego (poszerzenie rogów tylnych)
Poszerzenie komór: czy warto wykonać MR? poszerzenie komór niewielkiego stopnia MR może uwidocznić towarzyszące uszkodzenia poza tym, standardowy MR nie wnosi dużo więcej w porównaniu do badania USG pomiar objętości mózgu i określonych struktur korelacja z rozwojem poznawczym (Inder 2005, de Vries 2014 )
Krwawienia około-dokomorowe: czy MR krwawienia około-dokomorowe I i II stopnia korelacja z rozwojem nie jest na dzień dzisiejszy do końca jasna i przewidywalna warto wykonywać MR (de Vries 2014) lepiej uwidaczniać w USG przez tylne ciemiączko krwawienie III stopnia z powikłaniem w postaci wodogłowia lepsze uwidocznienie towarzyszących uszkodzeń (potrzebne badanie MR przed decyzją założenia zastawki)
Zawał krwotoczny przykomorowy: czy MR zawał krwotoczny przykomorowy jeżeli obustronnie: rokowanie bardzo poważne jednostronne : rokowanie zależne od rozległości krwawienia (Rademaker 1994, de Vries 2014) dobra korelacja z uszkodzeniem lub nie torebki wewnętrznej a ryzykiem rozwoju MPDz (Roelants 2001, de Vries 2014)
Zakład Diagnostyki Obrazowej, Clamart, Francja Osiowa T1 Osiowa T1 IVH III IVH IV
Nieprawidłowości w obrębie móżdżku nie są wyjątkowe : 7 % do 14 % u skrajnie niedojrzałych noworodków (Mercuri 1997, Dyet 2006) możliwe wykrycie w badaniu USG (przez wyrostek sutkowaty) lepsze uwidocznienie w MR : uszkodzenia móżdżku : zmiany krwotoczne lub niedotlenieniowo-niedokrwienne czasami zanik jedno- lub obustronny uszkodzenie robaka móżdżku niedorozwój móżdżku wtórny do uszkodzeń ponadnamiotowych pierwotne wady na które nakłada się uszkodzenia wtórne
ogniska krwotoczne w obu półkulach móżdżku Zakład Diagnostyki Obrazowej, IMiDz, Warszawa
Nabyte uszkodzenia móżdżku występujące u wcześniaków : rokowanie najczęściej towarzyszące innym uszkodzeniom (leukomalacje, zawał krwotoczny) uszkodzenia móżdżku stwierdzono u 45 % wcześniaków z MPDz : często przypadki o ciężkim przebiegu (Johnsen 2005) ogólnie rokowanie poważne (rokowanie izolowanych uszkodzeń móżdżku?) asymetria napięcia mięśniowego, nieprawidłowa postawa ciała sprzyjają opóźnieniom rozwoju poznawczego oraz autyzmowi
Zmiany w móżdżku a autyzm w III trymestrze ciąży dochodzi do szybkiego wzrostu móżdżku, bardziej widocznego niż półkule mózgu.; ten mechanizm jest zwolniony u skrajnie niedojrzałych wcześniaków stwierdzenie w okresie noworodkowym zmniejszenia objętości móżdżku lub innych uszkodzeń w tym regionie (np. krwawienie do robaka) jest bardzo ważnym czynnikiem ryzyka rozwoju autyzmu móżdżek odgrywa podstawową rolę w regulacji emocji, a więc w autyzmie
Kiedy wykonać MR u skrajnie niedojrzałych noworodków przegląd piśmiennictwa w latach 1979-2012 (w języku angielskim) noworodki urodzone <32 tc MR wykonane w okresie noworodkowym ocena rozwoju co najmniej do 2 rż 62 artykuły rodzaj wykonywanego MR klasyczny strukturalny DTI pomiar objętości czas wykonywania badanie seryjne poniżej 35 tc powyżej 35 tc Plaisier A. Optimal Taiming of Cerebral MRI in Preterm Infant to Predict Long-Term Neurodevelopmental Outcome: A systemic Review. AJNR Am J Neuroradiol 2014; 35: 841-47
Kiedy wykonać MR : wnioski badanie MR mózgu skrajnie niedojrzałych noworodków powinno być standardem opieki klinicznej w przewidywaniu długofalowej oceny ich rozwoju wczesne wykonywanie MR może mieć jedynie znaczenie w: podejmowaniu trudnych decyzji etycznych w badaniach naukowych (np. wykorzystywanie nowych leków w prewencji uszkodzeń mózgu,) wykonanie MR blisko terminu porodu wnosi najwięcej informacji z możliwością przewidywania choć części zaburzeń rozwojowych w przyszłości Plaisier A. Optimal Taiming of Cerebral MRI in Preterm Infant to Predict Long-Term Neurodevelopmental Outcome: A systemic Review. AJNR Am J Neuroradiol 2014; 35:841-47
MR mózgu a wartość predykcyjna rozwoju noworodków skrajnie niedojrzałych prawidłowy lub prawie prawidłowy obraz MR wysoka negatywna wartość predykcyjna w stosunku do MPDz (ale ok. 10% dzieci rozwija zaburzenia ruchowe: EPIPAGE1; EPICURE1) wartość predykcyjna w stosunku do uszkodzeń poznawczych?? średniego i ciężkiego stopnia uszkodzenia istoty białej wysoka przewidywalność ciężkich zaburzeń ruchowych: OR >10,0 wysoka pozytywna wartość predykcyjna w stosunku do MPDz w niektórych badaniach wysoka przewidywalność w stosunku do zaburzeń inteligencji (IQ<70) (Iwata) OR=8,3 Plaisier A. Optimal Taiming of Cerebral MRI in Preterm Infant to Predict Long-Term Neurodevelopmental Outcome: A systemic Review. AJNR Am J Neuroradiol 2014; 35:841-47
Wskazania do wykonania badania MR u noworodków przedwcześnie urodzonych u noworodków skrajnie niedojrzałych (< 28 tc) u noworodków <33 tc, u których występują czynniki ryzyka uszkodzenia mózgu takie jak: zapalenie błon płodowych z potwierdzonym zespołem zapalnym potwierdzona infekcja w/maciczna bliźniaki jednołożyskowe u bliźniaka, u którego brata/siostry stwierdzono leukomalacje lub zgon wskazania indywidualne w przypadku stwierdzenia wad niejasny obraz mózgu w badaniu USG p/ciemiączkowym brak spójności między badaniem klinicznym a obrazem USG
Zależność między badaniem USG i MR mózgu a rozwojem dzieci (noworodki 23-27 tc): podsumowanie wstępne w 55% przypadków uzyskano dodatkowe informacje na temat uszkodzeń mózgu stwierdzanych w MR w stosunku do badania USG p/ciemiączkowego w większości dodatkowe opisywane zmiany dotyczyły uszkodzeń móżdżku w grupie noworodków skrajnie niedojrzałych (23-25 tc) nawet przy niewielkich zmianach w MR rozwój dzieci w wieku 1 roku i 2 lat korygowanych był oceniany jako wątpliwy lub nieprawidłowy w grupie noworodków bardziej dojrzałych (26-27 tc) stwierdzano lepszą korelację między zmianami (lub ich brakiem) opisywanych w MR a rozwojem dziecka dalsza ocena rozwoju do wieku 2-6 lat pozwoli na lepszą ocenę korelacji zmian dotyczących uszkodzeń móżdżku a rozwojem ruchowym, poznawczym i emocjonalnym dziecka
Zależność między badaniem USG i MR mózgu a rozwojem dzieci w badaniach długofalowej oceny rozwoju (6-9 lat) zwraca się uwagę na ograniczenie możliwości interpretacji MR wykonanego w 40 tygodniu WP, a przewidywanymi nieprawidłowościami (rozwój poznawczy i emocjonalny) należy brać pod uwagę zarówno czynniki pre- i postnatalne (do momentu wyjścia ze szpitala) jak i czynniki późniejsze mogące mieć wpływ na rozwój dziecka (wykształcenie rodziców, opieka nad dzieckiem, wzrastanie dziecka itp.) czy nie należałoby powtórzyć MR dziecka (np. w wieku 1 roku korygowanego (wpływ znieczulenia na rozwój dziecka?) wykonywanie testów przesiewowych w kierunku autyzmu (rok, 2 lata?) ułatwi wykrycie grupy ryzyka zaburzeń psychiatrycznych Hintz S, Pediatrics 2015; 135:32-42
NeoPallium
Dziękuje Państwu za uwagę rutkowska.mag@wp.pl