Popunkcyjne bóle głowy Andrzej Marciniak Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
Popunkcyjne bóle głowy Historia Toward the evening I was forced to take to bed and remained there for nine days, because all the manifestations recurred as soon as I got up. At midnight a violent headache set in that quickly became insupportable. August Bier 1898 a personal experience of post-dural puncture headache.
Popunkcyjne bóle głowy Objawy Ortostatyczny ból głowy początek i ustąpienie w ciągu kilkudziesięciu sekund po zmianie pozycji ból piekący, tępy lub/i pulsujący silny, średni lub lekki okolica czoła lub potylicy z promieniowaniem do szyi lub ramion kaszel, kichanie, manewr Valsalvy, ucisk na gałki oczne nasilają ból
Popunkcyjne bóle głowy Objawy Ortostatyczny ból głowy może mu towarzyszyć ból dolnej okolicy pleców, zawroty głowy, szum w uszach, zaburzenia słuchu, podwójne widzenie, ślepota, światłowstręt, nudności może pojawić się od kilku godzin do kilku miesięcy po nakłuciu 90% - 72 godz. 66% - 48 godz. Rzadko 5-14 dzień
Diagnostyka ICHD II (The International Classification of Headache Disorders) A. ból głowy nasilający się w ciągu 15 min po przyjęciu pozycji siedzącej lub stojącej i zmniejszający się w ciągu 15 min po położeniu się, z przynajmniej jednym objawem towarzyszącym (nudności, sztywność karku, niedosłuch, szum w uszach lub światłowstręt). B. dane z wywiadu informują o nakłuciu lędźwiowym C. ból pojawia się do 5 dni po wykonaniu nakłucia lędźwiowego D. ból ustępuje samoistnie w ciągu tygodnia lub też w ciągu 48 godz. po odpowiednim leczeniu przyczynowym (zazwyczaj po łacie z krwi )
Diagnostyka różnicowa Ból ortostatyczny 1. Samoistne niskie ciśnienie płynu m-r 2. Samoistny wyciek płynu m-r (idiopatyczny, uraz) 3. Nadmierny drenaż płynu m-r 4. Hypowolemia
Diagnostyka różnicowa Ból popunkcjny 1. Ból niespecyficzny 2. Zakrzepica zatok i żył mózgu 3. Krwiak podtwardówkowy lub podpajęczynówkowy 4. Zapalenie opon m-r 5. Migrena 6. Odstawienie kofeiny 7. PIH 8. Ból głowy indukowany laktacją 9. Połóg 10. Guz mózgu 11. Odma wewnątrzczaszkowa
Patofizjologia
ml/min 18 16 15,3 14 12 11,9 10 8 7,7 6 4 3,3 2,5 2 0,3 0 22G Quincke 90 22G Quincke 90 22G Whitecare 25G Quincke 90 25G Quincke 60 25G Quincke 30
SA/ADP Wypływ CSF Artemin Ciśnienie CSF NOS camp GFRα3 Gęstość CSF Ucisk i pociąganie struktur wrażliwych na ból NO Receptorów adenozynowych TH/CGRP Sympathetic/ Catecholaminergic Transmission Pobudzenia nocyceptywnego Rozszerzenie naczyń Rozszrzenie naczyń TH hydroksylaza tyrozyny CGRP peptyd zależny od genu kalcytoniny PDPH SA- spinal anesthesia ADP accidental dural puncture
Epidemiologia i czynniki ryzyka Czynniki zależne od pacjenta 1. Wiek (10-19(10%), 20-29(16%), 40-49(8%), 50-59(4%)) 2. Płeć (2-3 krotnie rzadziej u mężczyzn) 3. Niskie BMI 4. PDPH w wywiadzie 5. Chroniczny ból głowy w wywiadzie 6. Inne: wysoki wzrost, niskie SBP, zredukowana płynoterapia przed zabiegiem, niepalenie papierosów.
Epidemiologia i czynniki ryzyka Czynniki niezależne od pacjenta 1. Rozmiar igły 2. Kształt igły 3. Orientacja ścięcia igły 4. Kąt wkłucia 5. Liczba punkcji 6. Powtórne włożenie mandrynu 7. Doświadczenie anestezjologa
Typ igły Rozmiar PDPH Spinocan 22 G 39% 22 G 36% Quincke 25 G 25% 26 G 2 12% > 26 G < 2% 22 G 2% Whitacre 25 G 1,2% 27 G 0,37% Atraucan 26 G 5% Gertie Marx 24 G 0-4% Sprotte 24 G 1,5-2,8% Eldor 26 G 0% Touhy 16-18 G 50-70%
Historia igieł podpajęczynówkowych Igła Bier a (1898) Igła Barkera (1907) Igła Quincke_Babcok a(1914) Igła Labata(1921)
Historia igieł podpajęczynówkowych Herbert Green 1926 Barnett Green 1950 Igła Whitacre 1951
Historia igieł podpajęczynówkowych Igła Sprotta 1987 Atraucan 1993 Igła Eldora 1996 Igła Ballpen 2000
Orientacja ścięcia igły
Orientacja ścięcia igły Rozdzielanie Rozdzieranie
Powtórne włożenie mandrynu Strupp M. J Neurol., 1998 Sep;245(9)
Czynniki ryzyka 1. Młody wiek 2. Płeć żeńska 3. Niskie BMI 4. Wysoki wzrost 5. Niepalenie 6. Depresja w wywiadzie 7. Migrena w wywiadzie 8. Ciąża 9. Doświadczenie anestezjologa 10.Zmęczenie, brak snu, praca nocna Wang F.:Pain and Treatment 2014 Edited by Gabor B.
Czynniki ryzyka Wang F.:Pain and Treatment 2014 Edited by Gabor B.
Popunkcyjne bóle głowy Leczenie Cele: 1. Zmniejszenie utraty płynu m-r 2. Zamknięcie otworu w oponie twardej 3. Opanowanie rozszerzenia naczyń mózgowych
Popunkcyjne bóle głowy Leczenie 1. Leczenie zachowawcze 2. Leczenie agresywne 3. Konwencjonalne leczenie inwazyjne 4. Agresywne leczenie inwazyjne
Leczenie zachowawcze Leżenie Bandażowanie brzucha Nawadnianie Leki przeciwbólowe Paracetamol NSAID Leki przeciwwymiotne
Leczenie agresywne Metyloksantyny Kofeina Coffecorn forte tabl (1 mg ergotaminy + 100 mg kofeiny) 1 dzień 1 tabl. co 4 godz. 2 dzień 1 tabl. co 6 godz. 3 dzień 1 tabl. co 8 godz. 4 dzień 1 tabl. co 12 godz. Teofilina 5mg/kg m.c., a następnie 0,4-1mg/kg m.c. co 12h 50 100 mg ACTH (Synacthen) 1. Stymulacja kory nadnerczy 2. Aktywacja cyklazy adenylowej camp produkcji CSF 3. Wzrost β-endorfin w OUN 0,25-0,5 mg co 4-6h s.c., i.m., i.v lub ciągły wlew dożylny 1-2mg/d
Leczenie agresywne Gabapentyna i pregabalina Sumatryptan Mitrazepina Hydrokortyzon 3 x 100 mg iv przez 2 dni Blokada nerwów potylicznych
Konwencjonalne leczenie inwazyjne EBP Epidural blood patch 1960 Gormley 2 3 ml krwi
EBP Mechanizm działania Efekt masy Skrzep na dziurze
EBP Objętość krwi 58 ml 20 ml 5-10 ml 2-3 ml Gormley 1960 DiGiovanni 1970 Crawford 1980 Riley 2009
Objętość krwi 7,5 ml vs 15 ml Bez istotnej różnicy w ustąpieniu objawów Częstszy ból podczas podawania krwi w grupie 15 ml
Objętość krwi Anesth Analg 2011;113:126 33) n= 121 (pacjentki z PDPH po ADP) 3 grupy: 15 ml, 20 ml, 30 ml Bez różnic w częstości : Całkowite ustąpienie bólu Częściowe ustąpienie bólu Poważne powikłania żadnych we wszystkich grupach
EBP Czas wykonania Time vs. success rate for epidural blood patch. 24 pacjentki z PDPH po ADP Anesthesiology. 1978 Aug;49(2):147-8 Grupa wczesna - EBP < 24 godz. od ADP Grupa późna EBP > 24 godz. od ADP Sukces Grupa wczesna 29% Grupa późna 96%
The influence of timing on the effectiveness of epidural blood patches in parturients. Int J Obstet Anesth. 2013 Nov;22(4):303-9 129 pacjentki z PDPH Grupa I - EBP < 24 godz. Grupa II EBP 24-48 godz. Grupa III EBP > 48 godz. EBP Czas wykonania 50% 65% 86% Gr I Gr II Gr III
Powikłania EBP przejściowa sztywność i ból pleców parestezje podrażnienie opon mózgowo-rdzeniowych zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu krwiak zewnątrzoponowy (z objawami neurologicznymi) zespół ogona końskiego szum w uszach zawroty głowy gorączka
Alternatywa EBP 0,95% NaCl 10 120 ml bolus 35 ml/godz. przez 24-48 godz. Dekstran HES Morfina 3 mg (zewnątrzoponowo)
Agresywne leczenie inwazyjne Klej fibrynowy Operacja
Popunkcyjne bóle głowy Profilaktyka Po każdym nakłuciu lędźwiowym Tylko po niezamierzonym nakłuciu opony twardej (ADP accidental dural puncture)
Profilaktyka popunkcyjnych bólów głowy Leżenie i picie
Popunkcyjne bóle głowy Profilaktyka po ADP cewnik w przestrzeni pp < 24 godz > 24 godz profilaktyczna łata z krwi morfina zewnątrzoponowo lub pp fentanyl pp kofeina ACTH iv deksametazon iv aminofilina iv 0,9% NaCl zewnątrzoponowo 0,9% NaCl podpajęczynówkowo
Profilaktyka popunkcyjnych bólów głowy
Czy profilaktyczna łata z krwi (PEBP) redukuje PDPH? Zakwalifikowano 3 RCT 1 streszczenie nieopublikowanego badania Wniosek: PEBP istotnie statystycznie redukuje częstość występowania PDPH Jeżeli usuniemy streszczenie bez istotnej statystycznie różnicy
Popunkcyjne bóle głowy Profilaktyka Interwencja Rodzaj badania Punkt końcowy RR(%) (95 CI) Cewnik w pp > 24 godz Bez randomizacji PDPH 0,21 (0,02-2,65) Morfina zewnątrzoponowo Randomizowane PDPH 0,25 (0,08-0,78) Profilaktyczna EBP Randomizowane PDPH 0,32 (0,10-1,03) Profilaktyczna EBP Bez randomizacji PDPH 0,48 (0,23-0,99) 0.95% NaCl pp Bez randomizacji PDPH 0,51 (0,26-1,03) 0,95% NaCl epidural Bez randomizacji PDPH 0,65 (0,40-1,09) Cewnik w pp < 24 godz Bez randomizacji PDPH 0,88 (0,68-1,14) Razem 0,41 (0,24-0,71)
Popunkcyjne bóle głowy Profilaktyka Morfina zewnątrzoponowo ACTH dożylnie Aminofilina dożylnie Leki pierwszego rzutu w profilaktyce PDPH po niezamierzonym nakłuciu opony twardej
Popunkcyjne bóle głowy Profilaktyka Bez wpływu na częstość ADP Mniej PDPH po ADP Can J Anaesth. 2006 Jun;53(6):572-8.
Popunkcyjne bóle głowy Profilaktyka