Kwestionariusz dla Chorych na Cukrzycę Dokonujących Iniekcji

Podobne dokumenty
INFORMACJA DLA PACJENTA. Dla osób, którym przepisano preparat Suliqua

Wskazówki dotyczące podawania insuliny

Ważne informacje nie wyrzucać! Agolek. w leczeniu dużych epizodów depresyjnych u dorosłych. Broszura dla Pacjenta

INSTRUKCJA DLA UŻYTKOWNIKA. Należy uważnie przeczytać instrukcję przed zastosowaniem leku

Hipoglikemia Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o.

PROCEDURY POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU UCZNIA Z CUKRZYCĄ

PROGRAM EDUKACJI PACJENTA Z CUKRZYCĄ W ZAKRESIE PROFILAKTYKI HIPOGLIKEMII WAŻNYM ELEMENTEM TERAPII

Organizacja opieki i edukacji diabetologicznej nad pacjentem z cukrzycą w lecznictwie ambulatoryjnym i stacjonarnym. Badanie ogólnopolskie.

5. Województwo, w którym mieści się Pani/Pana główne miejsce pracy: G. mazowieckie. H. opolskie. I. podkarpackie. J. podlaskie. K.

Agomelatyna. Broszura dla pacjenta

_Lilly_ulotka _podawanie_insuliny.indd 1

GensuPen IMPROVE jest przeznaczony do stosowania wyłącznie przez jedną osobę. Nie należy udostępniać go innym.

Hiperglikemia. Schemat postępowania w cukrzycy

Hipoglikemia. przyczyny, objawy, leczenie. Beata Telejko

W leczeniu wypryskuatopowego stosujemy kremy zawierające miejscowe glikokortykosteroidy (mgks).

INSTRUKCJE DOTYCZĄCE OPIEKI DOMOWEJ NAD OSOBĄ CHORĄ NA CUKRZYCĘ

Co to jest Ebetrexat? Informacja o leku Ebetrexat w ampułko-strzykawkach, przeznaczona dla pacjentów i opiekunów

Hemoglobina glikowana (HbA1c) a cukrzyca

Hiperglikemia. Schemat postępowania w cukrzycy

DAWN Postawy Życzenia i Potrzeby cukrzyków (Diabetes Attitudes Wishes & Needs)

Szkoła przyjazna dziecku z cukrzycą. Klinika Pediatrii, Onkologii, Hematologii i Diabetologii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Istota wstrzyknięcia podskórnego. Podanie płynu w miejsce obfitujące w luźną tkankę podskórną w ilości nie większej niż 2 ml.

Cukrzyca Epidemia XXI wieku Debata w Wieliczce

Odkrycie insuliny było jednym

VOCALMED jest projektem realizowanym w ramach programu Leonardo da Vinci - transfer Innowacji.

SAMOKONTROLA CUKRZYCY

"50+ w Europie" Badanie Zdrowia, Starzenia się, i Przechodzenia na Emeryturę w Europie

Szybkodziałające analogi insuliny: percepcja i konsekwencje wejścia nowego preparatu insuliny lispro

Nieoficjalne tłumaczenie niemieckiej ulotki dla pacjenta

JAK POKONAĆ STRACH PRZED INSULINOTERAPIĄ

Dorota Karło - społeczny edukator diabetologiczny

Zasady insulinoterapii

Hiperglikemia. Jak postępować przy wysokich poziomach cukru?

DZIENNIczek SAMOKONTROLI

Proszę wypełnić całą ankietę (około 20 minut).

POSTĘPOWANIE W CUKRZYCY I OPIEKA NAD DZIECKIEM W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH

Instrukcja używania. Wstrzykiwacz ClikSTAR jest przeznaczony do stosowania przez okres 4 lat od momentu pierwszego użycia.

NovoMix 30. NovoMix 30. przewodnik po insulinoterapii z. Biuro obsługi klientów Novo Nordisk novo nordisk

Ulotka dołączona do opakowania: Informacja dla pacjenta

PIERWSZE KROKI. w terapii cukrzycy insuliną bazalną

Postępowanie orzecznicze wobec kierowców z zaburzeniami tolerancji węglowodanów i cukrzycą

Jeśli jesteś chory na cukrzycę bądź aktywny fizycznie!!!

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta. LORATADYNA PYLOX 10 mg, tabletki Loratadinum

PIERWSZE KROKI. w terapii cukrzycy insuliną bazalną

Rozpoznanie, objawy cukrzycy, wydzielanie insuliny, receptor dla insuliny, patomechanizm cukrzycy typu 1 i typu 2

Samokontrola. Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych USK w Białymstoku Anna Borysiuk

Co to jest cukrzyca?

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY

Kwestionariusz wiedzy dla pracowników programów i placówek narkotykowych

DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM.

Dzienniczek do kontroli stê enia glukozy. - na czczo - po posi³ku

EGZAMIN DYPLOMOWY MAGISTERSKI WZÓR

KRYTERIA ROZPOZNAWANIA CUKRZYCY. Glikemia na czczo dwukrotne potwierdzenie glikemii >126 mg/dl ( 7 mmol/l)

AMULET BROSZURA DLA PERSONELU MEDYCZNEGO

W kierunku sztucznej trzustki Nowoczesne systemy kontroli glikemii i ochrony pacjenta przed hipoglikemią w cukrzycy typu 1.

Co to jest cukrzyca?

Via Medica.

PROCEDURA postępowania z dzieckiem chorym na cukrzycę w Szkole Podstawowej w Jarnutach im. Papieża Jana Pawła II

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE CUKRZYCY

Materiały edukacyjne dla pracowników służby zdrowia i pacjentów stosujących lek przeciwcukrzycowy Suliqua

Najważniejsze zagadnienia związane z badaniem klinicznym przewodnik dla uczestników

Leczenie doustną insuliną w celu prewencji cukrzycy o podłożu autoimmunizacyjnym

OCENA STYLU ŻYCIA DLA POTRZEB DZIAŁAŃ Z ZAKRESU PROMOCJI ZDROWIA

Wysoki poziom hemoglobiny glikowanej (HbA1c)

EDUKACJA PACJENTA Z CUKRZYCĄ

DZIECKO Z CUKRZYCĄ W SZKOLE

Instrukcja używania. JuniorSTAR należy przeczytać przed użyciem ważne informacje o nowym wstrzykiwaczu insuliny

Nr kursu:... Data wypełnienia ankiety:...

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta. LORATADYNA GALENA, 10 mg, tabletki Loratadinum

Schemat stosowania poszczególnych CMD

Ulotka informacyjna. Witamina K Informacje dla rodziców. Wersja 2

PROFILAKTYKA PRZECIWZAKRZEPOWA

Kiedy rozpocząć przyjmowanie dawki Jak przyjmować lek Uptravi? Jak zwiększać dawkę leku? Pominięcie przyjęcia leku...6

Kevzara 150 mg roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce Kevzara 200 mg roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce. Sarilumab

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika

a) aparat USG z opcją Dopplera, b) Holter EKG, c) Holter RR, d) aparat EKG 12-odprowadzeniowy. 3) Pozostałe wymagania

Aneks III. Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika

Nieoficjalne tłumaczenie niemieckiej ulotki dla pacjenta

ASMAG FORTE 34 mg jonów magnezu, tabletki Magnesii hydroaspartas

ANEKS I CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO

ANEKS III ZMIANY W CHARAKTERYSTYKACH PRODUKTÓW LECZNICZYCH I ULOTCE DLA PACJENTA

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta. TARCEFANDOL, 1 g, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań Cefamandolum

CHECKLISTA. 13. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej przestrzeganie diety cukrzycowej w wywiadzie

CUKRZYCA U OSOBY W WIEKU STARCZYM. Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Dr med. Ewa Janeczko-Sosnowska

EDUKACJA PACJENTA I JEGO RODZINY MAJĄCA NA CELU PODNIESIENIE ŚWIADOMOŚCI NA TEMAT CUKRZYCY, DOSTARCZENIE JAK NAJWIĘKSZEJ WIEDZY NA JEJ TEMAT.

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)

Analiza systemów refundacyjnych dotyczących leków na cukrzycę w wybranych krajach Unii Europejskiej

BOŻENA ŁUKASZEK WARSZAWA

Czym jest cukrzyca? NA CZYM POLEGA DZIAŁANIE INSULINY?

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika. Dynid, 5 mg, tabletki. Desloratadinum

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta. Polhumin Mix-4, 100 j.m./ml, zawiesina do wstrzykiwań Insulinum humanum

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika. Woda do wstrzykiwań Baxter rozpuszczalnik do sporządzania leków pareneteralnych

FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika

ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta. Terbilum 10 mg/g krem Terbinafini hydrochloridum

ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJE DLA UŻYTKOWNIKA. Firazyr 30 mg roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce Ikatybant

Transkrypt:

Kwestionariusz dla Chorych na Cukrzycę Dokonujących Iniekcji Kodowanie: Wypełnia Pana/Pani pielęgniarka Telefoniczny kod kraju / / Numer ośrodka Numer pacjenta (kolejno od 1 do 25) Niniejszy kwestionariusz jest dobrowolny i całkowicie anonimowy. Jeśli nie zdecyduje się Pan/Pani na uczestnictwo, nie wpłynie to w żaden sposób na Pana/Pani leczenie. Do udziału zaprasza się osoby, które wstrzykują insulinę lub inny lek przeciwcukrzycowy od przynajmniej 6 miesięcy. Udzielone informacje zostaną wykorzystane do doskonalenia szkoleń i edukacji dla wszystkich osób dokonujących iniekcji w ramach leczenia cukrzycy. 1. Płeć? Kobieta Mężczyzna 2. Wiek? Lat 3. Waga? kg 4. Wzrost? cm 5. Jak opisałby Pan/opisałaby Pani siebie? Osoba dorosła dokonująca samodzielnych iniekcji (18 lat lub starsza) Nastolatek dokonujący samodzielnych iniekcji (13-17 lat) Dziecko dokonujące samodzielnych iniekcji (< 13 lat) Rodzic dokonujący iniekcji u swojego dziecka 6. Jak długo choruje Pan/Pani na cukrzycę? > 6 miesięcy, ale <1 rok - proszę wskazać liczbę miesięcy: miesięcy 1 rok - proszę wskazać liczbę lat: lat 7. W jakim wieku zdiagnozowano u Pana/Pani cukrzycę? lat 8. Jaki rodzaj leczenia cukrzycy otrzymuje Pan/Pani obecnie (i jak długo)? (zaznaczyć wszystkie odpowiedzi, które mają zastosowanie) Tabletki ( lat lub miesięcy) Insulina ( lat lub miesięcy) Agonista receptora dla GLP-1, taki jak Byetta lub Victoza ( lat lub miesięcy) 9. Jakiego urządzenia używa Pan/Pani zazwyczaj do wstrzykiwań? (zaznaczyć wszystkie odpowiedzi, które mają zastosowanie) Strzykawka Wstrzykiwacz 1

Inne (np. pompa insulinowa) 10. Jakiej długości igły używa Pan/Pani obecnie do wstrzykiwań (zaznaczyć wszystkie odpowiedzi, które mają zastosowanie)? 12,7 mm 12 mm 10 mm 8 mm 6 mm 5 mm 4,5 mm 4 mm wiem 10. Czy długość igły była zmieniona od czasu rozpoczęcia dokonywania wstrzykiwań? 11. Jeśli tak, czy wie Pan/Pani dlaczego długość została zmieniona (zaznaczyć wszystkie odpowiedzi, które mają zastosowanie)? Aby iniekcje były bardziej komfortowe Aby zmniejszyć ryzyko wstrzyknięcia do mięśnia Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia hipoglikemii wiem 12. Jakie miejsca iniekcji stosuje Pan/Pani (zaznaczyć wszystkie właściwe odpowiedzi)? Brzuch Udo Pośladki Ramię 13. Jeśli stosuje Pan/Pani więcej niż jedno miejsce, proszę uszeregować je od 1 do 4 zgodnie z częstotliwością wykorzystywania: najczęściej = 1,drugie pod względem częstości = 2, itd. Brzuch Udo Pośladki Ramię 14. W jaki sposób wybiera Pan/Pani miejsce iniekcji? Zawsze wstrzykuję w to samo miejsce o tej samej porze dnia (np. wstrzyknięcia rano zawsze w brzuch) Zawsze wstrzykuję w to samo miejsce przez cały dzień Zawsze wstrzykuję w to samo miejsce przez kilka dni Wybieram miejsce w zależności od mojej aktywności fizycznej Wybieram miejsce w zależności od mojego schematu (lub planu) rotacji mam żadnego specjalnego schematu wstrzykiwań, jeśli chodzi o rotację miejsca iniekcji Wybieram miejsce, które jest najmniej bolesne 2

15. W pytaniu 13 określił Pan/określiła Pani stosowane miejsca iniekcji. Z poniższych pól proszę wybrać to, które najbardziej odpowiada wielkości obszaru iniekcji: CZERWONY NIEBIESKI ZIELONY SZARY Brzuch Udo Pośladki Ramię a) Wielkość pocztówki c) Wielkość karty kredytowej b) Wielkość karty do gry d) Wielko ść znaczk a 3

16. Czy rotuje Pan/Pani miejsca iniekcji? 17. Jeśli tak, jak opisałby Pan/opisałaby Pani tę rotację (zaznaczyć wszystkie właściwe odpowiedzi)? Zmieniam miejsce z prawej strony ciała na lewą i odwrotnie Zmieniam jedno miejsce iniekcji na inne Dokonuję iniekcji w miejsce oddalone o grubość palca (1 cm) od poprzedniego miejsca iniekcji Moje iniekcje określa koło wokół miejsc iniekcji Moje iniekcje określa linia biegnąca przez moje miejsca iniekcji. 18. Czy w zwyczajowych miejscach iniekcji występuje u Pana/Pani jakakolwiek opuchlizna lub guzki pod skórą, które utrzymują się przez jakiś czas (tygodnie, miesiące lub lata)? 19. Jeśli tak, w jakim miejscu (lub miejscach)? Brzuch Udo Pośladki Ramię 20. Czy dokonuje Pan/Pani wstrzyknięć w te spuchnięte miejsca lub guzki? Zawsze Czasami Nigdy 21. Jeśli tak, proszę wskazać, dlaczego dokonuje Pan/Pani wstrzyknięć w takie miejsca (zaznaczyć wszystkie właściwe odpowiedzi) Jest to wygodne Jest to mniej bolesne Jest to nawyk (zawsze dokonuję iniekcji w tym miejscu) wiem 22. Jeśli używa Pan/Pani wstrzykiwacza, jak długo pozostawia Pan/Pani igłę pod skórą po wciśnięciu tłoka? < 5 sek. 5 10 sek. > 10 sek. wiem jak długo 23. Czy przed iniekcją oczyszcza Pan/Pani skórę środkiem dezynfekującym (np. wacikiem nasączonym alkoholem)? 4

24. Czy przed wkłuciem igły do ampułki lub założeniem igły do wstrzykiwacza na wstrzykiwacz oczyszcza Pan/Pani korek środkiem dezynfekującym (np. wacikiem nasączonym alkoholem)? 25. Jeśli używa Pan/Pani wstrzykiwacza, czy używa Pan/Pani igły do wstrzykiwacza więcej niż jeden raz? 26. Jeśli tak, ile razy używa Pan/Pani tej samej igły do wstrzykiwacza? 2 razy 3 do 5 razy 6 do 10 razy Ponad 10 razy 27. Jeśli używa Pan/Pani igły do wstrzykiwacza więcej niż 1 raz, dlaczego Pan/Pani to robi (zaznaczyć wszystkie właściwe odpowiedzi)? Ponieważ nie miał Pan/Pani dostępnej innej igły do wstrzykiwacza Aby zaoszczędzić pieniądze Aby zapobiegać nadmiernej ilości odpadów (obawa o środowisko) Z wygody 28. Jeśli używa Pan/Pani strzykawki, czy dokonuje Pan/Pani iniekcji przy użyciu strzykawki więcej niż jeden raz? 29. Jeśli tak, ile razy używa Pan/Pani tej samej strzykawki? 2 razy 3 do 5 razy 6 do 10 razy Ponad 10 razy 30. Jeśli używa Pan/Pani strzykawki więcej niż 1 raz, dlaczego Pan/Pani to robi (zaznaczyć wszystkie właściwe odpowiedzi)? Ponieważ nie miał Pan/Pani dostępnej innej strzykawki Aby zaoszczędzić pieniądze Aby zapobiegać nadmiernej ilości odpadów (obawa o środowisko) Z wygody 31. Czy zdarza się, że iniekcje są bolesne? 5

32. Jeśli tak, jak najlepiej opisałby Pan/opisałaby Pani swoje iniekcje? Zawsze bolesne Często bolesne (kilka razy w tygodniu) Czasami bolesne (kilka razy w miesiącu) Prawie nigdy nie bolesne (kilka razy w roku) 33. Gdy iniekcje są bolesne, czemu Pan/Pani to przypisuje? (zaznaczyć wszystkie odpowiedzi, które mogą być właściwe) Miejsce iniekcji (np. natrafienie na nerw) Ilość lub objętość wstrzykiwanego leku Już użyłem/użyłam tej igły wcześniej Moja technika iniekcji nie była prawidłowa Temperatura wstrzykiwanego leku wiem 34. Czy zdarza sie, że w miejscach wstrzyknięcia występuje krwawienie lub siniaki? 35. Jeśli tak, jak często iniekcje powodują krwawienie lub powstawanie siniaków? Zawsze Często (kilka razy w tygodniu) Czasami (kilka razy w miesiącu) Prawie nigdy (kilka razy w roku) 36. Czy insulina kiedykolwiek wycieka z miejsca iniekcji na skórę? 37. Jeśli tak, jak często płyn wycieka ze skóry w miejscu iniekcji? Zawsze Często (kilka razy w tygodniu) Czasami (kilka razy w miesiącu) Prawie nigdy (kilka razy w roku) 38. Czy występuje wypływ/wyciek insuliny z końcówki igły po iniekcji? 39. Jeśli tak, jak często obserwuje Pan/Pani taki wyciek z igły? Przy każdej iniekcji Często (kilka razy w tygodniu) Czasami (kilka razy w miesiącu) Prawie nigdy (kilka razy w roku) 40. Czy zdarza się Panu/Pani dokonywać iniekcji przez ubranie? 6

41. Jeśli tak, jak często dokonuje Pan/Pani iniekcji przez ubranie? Zawsze Często (kilka razy w tygodniu) Czasami (kilka razy w miesiącu) Prawie nigdy (kilka razy w roku) 42. Jeśli używa Pan/Pani insuliny w postaci mętnej zawiesiny (NPH, N lub fabrycznie przygotowana mieszanka insuliny), czy przed użyciem miesza Pan/Pani insulinę? 43. Jeśli tak, ile razy przeciętnie roluje Pan/Pani w dłoniach lub obraca wstrzykiwacz lub ampułkę z insuliną 44. Gdzie przechowuje Pan/Pani insulinę przed rozpoczęciem używania wstrzykiwacza lub ampułki? Lodówka Łazienka, torebka, szuflada lub inne - temperatura pokojowa 45. Gdzie przechowuje Pan/Pani insulinę po rozpoczęciu używania wstrzykiwacza lub ampułki? Lodówka Łazienka, torebka, szuflada lub inne - temperatura pokojowa 46. Jeśli przechowuje Pan/Pani stosowaną insulinę w lodówce, czy umożliwia Pan/Pani jej ogrzanie do temperatury pokojowej przed wstrzyknięciem? 47. Czy kiedykolwiek używa Pan/Pani ampułki lub wkładu z insuliną po upływie daty ważności? Zwykle nie śledzę dat ważności mojej insuliny 48. W jaki sposób usuwa Pan/Pani użyte igły do wstrzykiwaczy/strzykawki? Do specjalnego pojemnika na zużyty sprzęt ostry Do domowego pojemnika, takiego jak pusta butelka Do śmieci z założonym koreczkiem Do śmieci bez zakładania koreczka Obcinam igłę i pozostaje ona w obcinaczu 49. W przypadku usuwania do pojemnika, co Pan/Pani robi z pojemnikiem? Wyrzucam do śmieci Zanoszę do apteki Zanoszę do lekarza Zanoszę do laboratorium Zanoszę do szpitala lub poradni Zanoszę na lokalne składowisko lub do podmiotu świadczącego usługi zbiórki Żadne z powyższych 7

50. Czy kiedykolwiek przegapia lub pomija Pan/Pani iniekcję? 51. Jeśli tak, jak często się to zdarza? Często (kilka razy w tygodniu) Czasami (kilka razy w miesiącu) Prawie nigdy (kilka razy w roku) 52. Jaka jest zazwyczaj przyczyna (lub przyczyny) pomijania iniekcji? (zaznaczyć wszystkie odpowiedzi, które mają zastosowanie) Zapomniałem/zapomniałam jadłem/jadłam Byłem chory/byłam chora (np. nudności i wymioty) Po prostu nie chciałem/nie chciałam dokonać iniekcji Mój poziom glukozy był zbyt niski 53. Kto nauczył Pana/Panią, w jaki sposób dokonywać iniekcji? Pielęgniarka ogólna Pielęgniarka diabetologiczna Edukator ds. diabetologii Lekarz (Pierwszego kontaktu) Lekarz (Diabetolog) Farmaceuta Przedstawiciel wytwórcy wstrzykiwaczy lub igieł 54. Jak często pielęgniarka lub lekarz bada Pana/Pani miejsca iniekcji? Rutynowo na każdej wizycie. Proszę określić, jak często ma to miejsce: co miesięcy Raz w roku Tylko jeśli skarżę się na problem w miejscu iniekcji pamiętam, aby kiedykolwiek kontrolowano moje miejsca iniekcji 55. Zaznaczyć TAK, jeśli temat został poruszony w trakcie szkolenia w zakresie iniekcji lub kiedykolwiek od tego czasu? Zaznaczyć ostatnią kolumnę, jeśli czuje Pan/Pani, że potrzebuje więcej szkoleń na ten temat? Tak Nadal potrzebuję więcej szkoleń Miejsca iniekcji (np. udo, ramię, pośladek, brzuch) Grubość skóry i odpowiednia głębokość iniekcji Długość igły Jak unieść skórę lub uformować fałd skórny Jak długo trzymać uniesioną skórę lub fałd skórny Kąt wejścia igły Jak długo zatrzymać igłę w skórze po iniekcji Rotacja w ramach miejsca wkłucia 8

Zapobieganie pęcherzykom powietrza (strzykawka) lub właściwe napełnianie igły do wstrzykiwacza Mieszanie insuliny w strzykawce (w przypadku użytkowników strzykawek) Wymieszanie insuliny mętnej Jednorazowe użycie igły do wstrzykiwacza/strzykawki Bezpieczne usuwanie sprzętu ostrego (igły do wstrzykiwaczy, strzykawki) 56. Kiedy ostatnio otrzymał lub analizował Pan/otrzymała lub analizowała Pani instrukcje dot. iniekcji? W ciągu ostatnich 6 miesięcy W ciągu ostatnich 6-12 miesięcy W ciągu ostatnich 1 do 5 lat W ciągu ostatnich 5 do 10 lat Nigdy 57. Czy w ciągu ostatnich sześciu miesięcy wystąpiła u Pana/Pani hipoglikemia (niski poziom cukru we krwi)? 58. Jeśli tak, ile razy w ciągu ostatnich sześciu miesięcy wystąpiła u Pana/Pani hipoglikemia tak ciężka, że potrzebował Pan/potrzebowała Pani pomocy innej osoby? Ani razu 1 do 2 razy 3 do 5 razy Ponad 5 razy 59. Czy konieczne było wezwanie pogotowia lub wizyta w szpitalu/poradni podczas któregokolwiek z tych epizodów hipoglikemii? 60. Jak często nakłuwa Pan/Pani palec, aby skontrolować poziom glukozy we krwi? Ponad 4 razy dziennie 3 do 4 razy dziennie 1 do 2 razy dziennie Kilka razy w tygodniu Rzadko kontroluję poziom glukozy we krwi lub nigdy tego nie robię 61. Czy kiedykolwiek przyjęto Pana/Panią do szpitala, na oddział ratunkowy lub w poradni z powodu ketokwasicy cukrzycowej (DKA lub śpiączka cukrzycowa)? 62. Jeśli tak, proszę wskazać okres przyjęć z powodu ketokwasicy cukrzycowej? 9

Miałem/miałam ketokwasicę cukrzycową, ale tylko gdy po raz pierwszy zdiagnozowano u mnie cukrzycę Miałem/miałam ketokwasicę cukrzycową, ale nie w ciągu ostatnich sześciu miesięcy Miałem/miałam ketokwasicę cukrzycową, w tym w ciągu ostatnich sześciu miesięcy 63. Czy cierpi Pan/Pani na częstą hiperglikemię (wartości glukozy we krwi ponad 250 mg/dl [13,9 mm/l])? 64. Jeśli tak, prosimy wskazać częstotliwość hiperglikemii? Ponad 5 wysokich odczytów/tydzień 3 do 5 wysokich odczytów/tydzień 1 do 2 wysokich odczytów/tydzień Sporadyczny wysoki odczyt (mniej niż 4 razy/miesiąc) 65. Czy w Pana/Pani najbliższym otoczeniu jest jakaś osoba, która może ulec przypadkowemu zakłuciu zużytym sprzętem ostrym (igłą lub nakłuwaczem)? 66. Jeśli tak, proszę zidentyfikować osoby narażone na ryzyko? (zaznaczyć wszystkie właściwe) Dzieci Inni członkowie rodziny (np. małżonek) Pielęgniarka lub inny specjalista Gosposia lub osoba odbierająca śmieci 67. Czy któraś z tych osób doznała kiedykolwiek przypadkowego zakłucia Pana/Pani sprzętem ostrym stosowanym w cukrzycy? 68. Prosimy wskazać, dlaczego te osoby mogą być narażone na ryzyko? (zaznaczyć wszystkie właściwe) używam wyrobów, które zapobiegają zakłuciom u innych (wyroby bezpieczne) mam odpowiednich pojemników na mój zużyty sprzęt Zużyty sprzęt ostry jest niekiedy pozostawiony w miejscach, w których może dojść do zakłucia u innych Cierpię na wirusowe zapalenie wątroby lub inną chorobę krwiopochodną Dziękujemy za poświęcony czas 10

Kwestionariusz dla Pielęgniarki w odniesieniu do Wszystkich Chorych na Cukrzycę Dokonujących Iniekcji Formularz dla pielęgniarki diabetologicznej/edukatora wypełnić 1 formularz/pacjenta Kodowanie: Telefoniczny kod kraju / / Numer ośrodka Numer pacjenta (kolejno od 1 do 25) 1. Na jaki typ cukrzycy cierpi pacjent? Typu 1 Typu 2 Ciężarnych 2. Insulina (lub insuliny) stosowane przez pacjenta (zaznaczyć wszystkie właściwe odpowiedzi): Krótkodziałająca insulina ludzka (R lub Regularna) Szybkodziałający analog NPH Długodziałający analog (Levemir [detemir] lub Lantus [glargine]) Fabrycznie przygotowana mieszanka insuliny ludzkiej lub analogu 3. Całkowita dawka dobowa każdej ze stosowanych insulin (dodać wszystkie jednostki każdego rodzaju insuliny podawane obecnie w ciągu jednego dnia i wpisać całkowitą dawkę po odpowiedniej insulinie) Krótkodziałająca insulina ludzka (ogółem/dobę) Szybkodziałający analog (ogółem/dobę) NPH (ogółem/dobę) Długodziałający analog (ogółem/dobę) Fabrycznie przygotowana mieszanka insuliny ludzkiej lub analogu (ogółem/dobę) 4. Całkowita dawka dobowa (dodać wszystkie powyższe) (ogółem/dobę) 5. Uszeregować miejsca wkłucia u pacjenta od 1 do 4 zgodnie z częstotliwością wykorzystywania: najczęściej = 1, drugie pod względem częstości = 2, itd. Brzuch Udo Pośladki Ramię 11

6. Po zbadaniu pacjenta, prosimy podać swoją ocenę wyglądu miejsc iniekcji (zaznaczyć odpowiednie): Prawidłowy Obecność lipohipertrofii Obecność lipoatrofii Stan zapalny/ zaczerwienienie lub opuchlizna Brzuch Udo Pośladki Ramię 7. Po zbadaniu palpacyjnym, prosimy podać swoją ocenę miejsc iniekcji i zmierzyć średnicę nieprawidłowości w mm: Prawidłowy Obecność lipohipertrofii? Jeśli tak, prosimy określić wielkość (mm) Brzuch Udo Pośladki Ramię Obecność lipoatrofii? Jeśli tak, prosimy określić wielkość (mm) 8. Analizując pytania 6 i 7 powyżej, czy wzrokowo i/lub palpacyjnie zaobserwował Pan/zaobserwowała Pani lipohipertrofię w dowolnym miejscu u tego pacjenta? 9. Jeśli u pacjenta występuje lipohipertrofia, czy dokonuje on iniekcji w to miejsce? 10. Jeśli tak, z jaką częstotliwością? Każda iniekcja Często (codziennie) Od czasu do czasu (co tydzień) Rzadko (co miesiąc) 11. Czy pacjent stosuje rotację miejsc iniekcji przy każdym wstrzyknięciu? 12. Proszę poprosić pacjenta o pokazanie, w jaki sposób rotuje miejsca iniekcji. W oparciu o opisany sposób proszę określić, czy pacjent praktykuje prawidłową rotację miejsc (zawsze dokonuje iniekcji przynajmniej 1 cm od poprzedniej/poprzednich iniekcji? 12

13. Proszę poprosić pacjenta o pokazanie, w jaki sposób dokonuje iniekcji poprzez wykonanie udawanej iniekcji. Czy pacjent unosi fałd skórny i dokonuje w niego iniekcji? 14. Jeśli tak, w jaki sposób pacjent unosi skórę? 1 palcem lub 2 palcami i kciukiem Całą dłonią 15. Kiedy puszczany jest fałd skórny? Po wkłuciu igły w skórę Po wstrzyknięciu pełnej dawki insuliny Po wstrzyknięciu insuliny i wycofaniu igły ze skóry 16. Jaki jest przybliżony kąt wprowadzania igły, stosowany przez pacjenta? 45 o 90 o 17. Czy pacjent używa igły więcej niż jeden raz? 18. Jeśli tak, ile razy używa tej samej igły? 2 razy 3 do 5 razy 6 do 10 razy Ponad 10 razy 19. Sprawdzić igłę pacjenta. Jaka jest długość igły używanej aktualnie przez pacjenta, w mm i rozmiar gauge G. 20. Dlaczego ta długość igły została wybrana dla tego pacjenta (zaznaczyć wszystkie właściwe odpowiedzi)? Na prośbę pacjenta Odpowiednia do miejsca (miejsc) iniekcji Standardowa praktyka w naszej poradni Większy komfort pacjenta i mniejszy ból Zmniejsza ryzyko iniekcji domięśniowej 21. Jaka była ostatnia wartość HbA1c u pacjenta % 22. Czy na podstawie Pana/Pani obserwacji wartości glukozy we krwi, pacjent kwalifikowałby się jako mający częste, niewyjaśnione hipoglikemie *? * Hipoglikemię definiuje się jako wystąpienie 1 objawu niskiego poziomu cukru we krwi (np. kołatanie serca, zmęczenie, pocenie się, silny głód, zawroty głowy, dreszcze) 13

i potwierdzony odczyt 60 mg/dl (3,3 mm/l) na glukometrze. Częstą, niewyjaśnioną hipoglikemię definiuje się jako hipoglikemię występującą raz lub więcej razy tygodniowo przy braku możliwego do zdefiniowania zdarzenia wyzwalającego, takiego jak zmiana leku, diety lub aktywności. 23. Czy na podstawie Pana/Pani obserwacji wartości glukozy we krwi, pacjent kwalifikowałby się jako wykazujący zmienność glikemiczną *? ** Zmienność glikemiczna jest to obecność wahań poziomu glukozy we krwi od poniżej 60 mg/dl (3,3 mm/l) do ponad 250 mg/dl (13,9 mm/l) przynajmniej 3 razy w tygodniu w nieprzewidywalny i niewyjaśniony sposób i dowód na taki wzorzec przez przynajmniej ostatnie 6 miesięcy Wypełnić tę część tylko 1 raz/edukatora: 24. Proszę wskazać swój zawód: Pielęgniarka ogólna Pielęgniarka diabetologiczna Edukator ds. diabetologii Lekarz (Pierwszego kontaktu) Lekarz (Specjalista) 25. Czy ma Pan/Pani wiedzę na temat lokalnych lub międzynarodowych zaleceń w zakresie technik wstrzykiwania w cukrzycy? Jeśli tak, proszę odpowiedzieć na kolejne pytania 26. Prosimy ocenić znaczenie, jakie zalecenia mają w Pana/Pani praktyce (1 = Brak znaczenia; 5 = Niezwykle istotne) 1 2 3 4 5 27. Czy zmienił Pan/zmieniła Pani praktykę kliniczną od czasu opublikowania zaleceń? 28. Jeśli tak, jaki obszar praktyki zmienił Pan/zmieniła Pani? (zaznaczyć wszystkie odpowiedzi, które mają zastosowanie) Opieka psychologiczna nad pacjentami, którzy dokonują iniekcji Edukacja w zakresie terapeutycznych technik iniekcji Pielęgnacja miejsca iniekcji Przechowywanie insuliny i zawiesina Proces wstrzykiwania 14

Właściwe użycie wstrzykiwaczy Właściwe użycie strzykawek Tempo wchłaniania różnych rodzajów insuliny Długość igły w przypadku dzieci lub młodzieży Uniesione fałdy skórne Lipohipertrofia Rotacja miejsc iniekcji Krwawienie i powstawanie siniaków w miejscach iniekcji Iniekcje w ciąży Bezpieczne igły Usuwanie materiałów używanych do iniekcji Dziękujemy za poświęcony czas 15