Dne identyfikcyjne rolnik lub zrządcy 2) Informcj o relizownym zobowiązniu 1) : rolnośrodowiskowym w rmch PROW 2007-2013 rolno-środowiskowo-klimtycznym w rmch PROW 2014-2020 ekologicznym w rmch PROW 2014-2020 01. Numer identyfikcyjny 02. Pierwsze imię / Nzw skrócon 03. Drugie imię / Nzw orgnu złożycielskiego jednostki orgnizcyjnej nieposidjącej osobowości prwnej I. Grunty, n których relizowne jest zobowiąznie ) Wykz dziłek ewidencyjnych 3), n których relizowne jest zobowiąznie 04. Nzwisko/ Nzw pełn 02. Nzwisko / Nzw pełn 05. PESEL 06. REGON 07. Kod krju. Numer pszportu lub innego dokumentu tożsmości /wypełni osob fizyczn nieposidjąc obywtelstw polskiego/ 1 Położenie dziłki ewidencyjnej województwo powit gmin nzw obrębu ewidencyjnego Dne według ewidencji gruntów i budynków obrębu ewidencyjnego rkusz mpy dziłki ewidencyjnej Powierzchni gruntów rolnych 4) lub użytków rolnych 5) lub obszrów przyrodniczych 6) n dziłce ewidencyjnej ogółem 2 3 4 5 6 9 h Czytelny podpis rolnik lub zrządcy 2) lub osoby upowżnionej do reprezentowni rolnik lub zrządcy 2) 1) Włściwe zznczyć znkiem X. 2) Zrządc, o którym mow w rt. 28 ust. 2 rozporządzeni Prlmentu Europejskiego i Rdy (UE) 1305/2013 z dni 17 grudni 2013 r. w sprwie wsprci rozwoju obszrów wiejskich przez Europejski Fundusz Rolny n rzecz Rozwoju Obszrów Wiejskich (EFRROW) i uchyljącego rozporządzenie Rdy (WE) 1698/2005 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 487). 3) W przypdku gdy liczb dziłek ewidencyjnych przekrcz liczbę wierszy informcji, nleży wypełnić dodtkowe krtki informcji, oznczjąc numer strony jko: 1/3, 1b/3, 1c/3 itd. 4) Dotyczy zobowiązni rolnośrodowiskowego relizownego w rmch PROW 2007-2013. 5) Dotyczy zobowiązni rolno-środowiskowo-klimtycznego i ekologicznego relizownego w rmch PROW 2014-2020. 6) Dotyczy zobowiązni rolno-środowiskowo-klimtycznego relizownego w rmch PROW 2014-2020, tylko w zkresie pkietu 4. Cenne siedlisk i zgrożone gtunki ptków n obszrch Ntur 2000 lub pkietu 5. Cenne siedlisk poz obszrmi Ntur 2000. 1/3
b) Wykz dziłek ewidencyjnych 7), n których relizowne jest zobowiąznie - część szczegółow Powierzchni gruntów rolnych 4) lub Nr dziłki ewidencyjnej, Dne dotyczące progrmu rolnośrodowiskowego/dziłni rolno-środowiskowo-klimtycznego/rolnictw ekologicznego użytków rolnych 5) lub obszrów n której relizowne przyrodniczych 6) n dziłce jest zobowiąznie ewidencyjnej, n której relizowne rośliny uprwne rolnośrodowiskowe/ Uwgi jest zobowiąznie rolnośrodowiskowe/ rolno-środowiskowoklimtyczne/ pkietu/wrintu 9) Nr relizownego rolno-środowiskowo-klimtyczne/ 1 2 ekologiczne ekologiczne 3 4 w plonie głównym 5 w międzyplonie 6 8) h 1 2 3 4 5 6 Czytelny podpis rolnik lub zrządcy 2) lub osoby upowżnionej do reprezentowni rolnik lub zrządcy 2) 7) W przypdku gdy liczb dziłek przekrcz liczbę wierszy wykzu, nleży wypełnić dodtkowe krtki wykzu, oznczjąc numer strony jko: 2/3, 2b/3, 2c/3 itd. 8) W przypdku relizcji pkietu 8. Ochron gleb i wód w rmch progrmu rolnośrodowiskowego (PROW 2007-2013) lub pkietu 2. Ochron gleb i wód w rmch dziłni rolno-środowiskowo-klimtycznego (PROW 2014-2020), nleży wpisć gtunek uprwinej rośliny w międzyplonie. W przypdku, gdy uprwę stnowi miesznk, nleży podć skłd gtunkowy tej miesznki. W przypdku relizcji pkietu 1. Rolnictwo zrównowżone w rmch dziłni rolno-środowiskowo-klimtycznego (PROW 2014-2020), nleży wskzć prktykę dodtkową relizowną w dnym roku. 9) Nleży wymienić wszystkie pkiety i ich wrinty relizowne n powierzchni użytków rolnych lub n gruntch n dziłce ewidencyjnej np. 2.3, 2.4, 3.1.2, 4.6.1, 10.2 itp. 2/3
II. Wykz zwierząt 10) objętych zobowiązniem Nr wrintu Gtunek 11) Rs Numery identyfikcyjne zwierząt Liczb smic dnej rsy objęt zobowiązniem (szt.) 1 2 3 4 5 6 J niżej podpisny oświdczm, że w roku 20. relizuję podjęte zobowiąznie 1) : n wskznych w sekcji I gruntch rolnych 4) lub użytkch rolnych 5) lub obszrch przyrodniczych 6), w odniesieniu do wskznych w sekcji II zwierząt 12). Oświdczm, że znne mi są skutki skłdni fłszywych oświdczeń, wynikjące z rt. 297 1 Kodeksu krnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.). Miejscowość, dt Czytelny podpis rolnik lub zrządcy 2) lub osoby upowżnionej do reprezentowni rolnik lub zrządcy 2) 10) W przypdku gdy liczb zwierząt przekrcz liczbę wierszy, nleży wypełnić dodtkowe krtki wykzu, oznczjąc numer strony jko: 3/3, 3b/3, 3c/3 itd. 11) Nleży wpisć: krowy lub lochy, lub klcze, lub owce mtki, lub kozy mtki. 12) Zznczyć w przypdku relizcji pkietu 7. Zchownie zgrożonych zsobów genetycznych zwierząt w rolnictwie. 3/3
) Wykz dziłek ewidencyjnych 1), n których relizowne jest zobowiąznie Położenie dziłki ewidencyjnej województwo powit gmin nzw obrębu ewidencyjnego Dne według ewidencji gruntów i budynków obrębu ewidencyjnego rkusz mpy dziłki ewidencyjnej Powierzchni gruntów rolnych 2) lub użytków rolnych 3) lub obszrów przyrodniczych 4) n dziłce ewidencyjnej ogółem 1 1 h 2 3 4 5 6 9 Czytelny podpis rolnik lub zrządcy 5) lub osoby upowżnionej do reprezentowni rolnik lub zrządcy 5) 1) W przypdku gdy liczb dziłek ewidencyjnych przekrcz liczbę wierszy informcji, nleży wypełnić dodtkowe krtki informcji, oznczjąc numer strony jko: 1/3, 1b/3, 1c/3" itd. 2) Dotyczy zobowiązni rolnośrodowiskowego relizownego w rmch PROW 2007-2013. 3) Dotyczy zobowiązni rolno-środowiskowo-klimtycznego i ekologicznego relizownego w rmch PROW 2014-2020. 4) Dotyczy zobowiązni rolno-środowiskowo-klimtycznego relizownego w rmch PROW 2014-2020, tylko w zkresie pkietu 4. Cenne siedlisk i zgrożone gtunki ptków n obszrch Ntur 2000 lub pkietu 5. Cenne siedlisk poz obszrmi Ntur 2000. 5) Zrządc, o którym mow w rt. 28 ust. 2 rozporządzeni Prlmentu Europejskiego i Rdy (UE) 1305/2013 z dni 17 grudni 2013 r. w sprwie wsprci rozwoju obszrów wiejskich przez Europejski Fundusz Rolny n rzecz Rozwoju Obszrów Wiejskich (EFRROW) i uchyljącego rozporządzenie Rdy (WE) 1698/2005 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 487). 1../3
b) Wykz dziłek ewidencyjnych 1), n których relizowne jest zobowiąznie - część szczegółow Powierzchni gruntów rolnych 2) lub Nr dziłki ewidencyjnej, użytków rolnych 3) lub obszrów Dne dotyczące progrmu rolnośrodowiskowego/dziłni rolno-środowiskowo-klimtycznego/rolnictw ekologicznego n której relizowne przyrodniczych 4) n dziłce jest zobowiąznie ewidencyjnej, n której relizowne rośliny uprwne rolnośrodowiskowe/ Uwgi jest zobowiąznie rolnośrodowiskowe/ rolno-środowiskowoklimtyczne/ pkietu/wrintu 6) Nr relizownego rolno-środowiskowo-klimtyczne/ 1 2 ekologiczne ekologiczne 3 4 w plonie głównym 5 w międzyplonie 6 5) h 1 2 3 4 5 6 Czytelny podpis rolnik lub zrządcy 7) lub osoby upowżnionej do reprezentowni rolnik lub zrządcy 7) 1) W przypdku gdy liczb dziłek przekrcz liczbę wierszy wykzu, nleży wypełnić dodtkowe krtki wykzu, oznczjąc numer strony jko: 2/3, 2b/3, 2c/3 itd. 2) Dotyczy zobowiązni rolnośrodowiskowego relizownego w rmch PROW 2007-2013. 3) Dotyczy zobowiązni rolno-środowiskowo-klimtycznego i ekologicznego relizownego w rmch PROW 2014-2020. 4) Dotyczy zobowiązni rolno-środowiskowo-klimtycznego relizownego w rmch PROW 2014-2020, tylko w zkresie pkietu 4. Cenne siedlisk i zgrożone gtunki ptków n obszrch Ntur 2000 lub pkietu 5. Cenne siedlisk poz obszrmi Ntur 2000. 5) W przypdku relizcji pkietu 8. Ochron gleb i wód w rmch progrmu rolnośrodowiskowego (PROW 2007-2013) lub pkietu 2. Ochron gleb i wód w rmch dziłni rolno-środowiskowo-klimtycznego (PROW 2014-2020), nleży wpisć gtunek uprwinej rośliny w międzyplonie. W przypdku, gdy uprwę stnowi miesznk, nleży podć skłd gtunkowy tej miesznki. W przypdku relizcji pkietu 1. Rolnictwo zrównowżone w rmch dziłni rolno-środowiskowo-klimtycznego (PROW 2014-2020), nleży wskzć prktykę dodtkową relizowną w dnym roku. 6) Nleży wymienić wszystkie pkiety i ich wrinty relizowne n powierzchni użytków rolnych lub n gruntch n dziłce ewidencyjnej np. 2.3, 2.4, 3.1.2, 4.6.1, 10.2 itp. 7) Zrządc, o którym mow w rt. 28 ust. 2 rozporządzeni Prlmentu Europejskiego i Rdy (UE) 1305/2013 z dni 17 grudni 2013 r. w sprwie wsprci rozwoju obszrów wiejskich przez Europejski Fundusz Rolny n rzecz Rozwoju Obszrów Wiejskich (EFRROW) i uchyljącego rozporządzenie Rdy (WE) 1698/2005 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 487). 2../3
II. Wykz zwierząt 1) objętych zobowiązniem rolnośrodowiskowym Nr wrintu Gtunek 2) Rs Numery identyfikcyjne zwierząt Liczb smic dnej rsy objęt zobowiązniem (szt.) 1 2 3 4 5 6 Czytelny podpis rolnik lub zrządcy 3) lub osoby upowżnionej do reprezentowni rolnik lub zrządcy 3) 1) W przypdku gdy liczb zwierząt przekrcz liczbę wierszy, nleży wypełnić dodtkowe krtki wykzu, oznczjąc numer strony jko: 3/3, 3b/3, 3c/3 itd. 2) Nleży wpisć: krowy lub lochy, lub klcze, lub owce mtki, lub kozy mtki. 3) Zrządc, o którym mow w rt. 28 ust. 2 rozporządzeni Prlmentu Europejskiego i Rdy (UE) 1305/2013 z dni 17 grudni 2013 r. w sprwie wsprci rozwoju obszrów wiejskich przez Europejski Fundusz Rolny n rzecz Rozwoju Obszrów Wiejskich (EFRROW) i uchyljącego rozporządzenie Rdy (WE) 1698/2005 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 487). 3../3