CENTRALNY OŚRODEK BADAŃ JAKOŚCI W DIAGNOSTYCE 01-793 Warszawa, ul. Rydygiera 8 bud. 20A, Księgowość-Kadry: tel. 22-841 00 90 tel./fax. 22-851 52 06; e-mail: sekretariat@polmicro.edu.pl Samodzielna Pracownia Mikrobiologii i Epidemiologii: tel./fax 22-841 58 34; e-mail: sprawdzian@polmicro.edu.pl NIP 5212314007 REGON 012629651 www.polmicro.edu.pl OŚR. ZM. 414.1.2016.1.11.KB Warszawa, 04.04.2016 Szanowni Państwo, Dotyczy: wyników wstępnych I rundy Ogólnopolskiego Sprawdzianu Wiarygodności Badań Mikrobiologicznych POLMICRO 2016 Sprawdzian został przeprowadzony w wersji elektronicznej. Laboratoria otrzymały dwa zestawy zadań, różniące się kolejnością prezentowanych odpowiedzi. Każdy zestaw składał się z 6 zadań w obrębie których znajdował0 się od 1 do 3 pytań. Łączna liczba pytań, na które należało udzielić odpowiedzi wynosiła 10. Za każdą prawidłową odpowiedź. zgodnie z PO-02 (z dnia 25.01.2016), uczestnicy otrzymują po dwa punkty. Poniżej przedstawiamy Państwu prawidłowe odpowiedzi. Szczegółowe wyniki wraz z oceną i komentarzem zostaną podane do wiadomości w terminie późniejszym. ZADANIE I. Sześciotygodniowe niemowlę z wysoką gorączką i znacznym opuchnięciem oraz zaczerwienieniem skóry w okolicy oczodołowej zostało przyjęte na oddział dziecięcy. W badaniu lekarskim stwierdzono zapalenie tkanki podskórnej twarzy (cellulitis). Pobrano krew na badanie parametrów stanu zapalnego, krew na posiew. Podjęto decyzję o interwencji chirurgicznej, w czasie której pobrano materiał na badanie bakteriologiczne. W tabeli I-1. przedstawiono wyniki badań hematologiczno-biochemicznych, które potwierdziły stan zapalny: Badany parametr Uzyskany wynik norma Leukocyty 30 x 10 3 /µl 5-19.5 x 10 3 /µl Rozmaz krwi obwodowej Limfocyty 9% Neutrofile (granulocyty obojętnochłonne) 83% (z przesunięciem w lewo) Eozynofile (granulocyty kwasochłonne) 2% Limfocyty 20-70 % Neutrofile 17-60 % Eozynofile 1-5% Bazofile 0-1% Monocyty 1-11% Bazofile (granulocyty zasadochłonne) 1% Monocyty 9% CRP białko C-reaktywne 120 mg/l < 10mg/l (białko ostrej fazy) PCT (prokalcytonina) 1,5 ng/ml <0,5ng/ml W pracowni mikrobiologicznej: po 6 godzinach inkubacji podłoża bulionowego z badaną krwią w systemie do posiewów krwi uzyskano informacje o pojawieniu się wzrostu drobnoustrojów w materiale (butelka pediatryczna). Wykonano preparat bezpośredni barwiony metodą Grama zdjęcia I-1. i I-2.
Zdjęcie I-1. (fot. COBJwDM) Zdjęcie I-2. (fot. COBJwDM) Strona 2 z 11
Pytanie I-1. Jaką informację dotyczącą oceny preparatu mikroskopowego należy przekazać lekarzowi? Proszę wskazać właściwą odpowiedź: W preparacie bezpośrednim z krwi, barwionym metodą Grama, widoczne są: A. ziarenkowce Gram-dodatnie B. pałeczki Gram-dodatnie C. ziarenkowce Gram-ujemne X D. pałeczki Gram-ujemne E. laseczki Gram-dodatnie Krew z dodatniej butelki pediatrycznej posiano na podłoża stałe (podłoże agarowe z 5% krwią baranią, podłoże czekoladowe z PolyViteX em, podłoże MacConkey a). Podłoża inkubowano w odpowiednich warunkach. Po 24 godz. inkubacji na płytce czekoladowej w warunkach 5-10% CO 2 otrzymano wzrost kolonii widocznych na zdjęciu nr I-3.Wzrostu nie zaobserwowano na podłożu krwawym oraz na podłożu MacConkey a zdjęcie nr I-4. Zdjęcie I-3 (fot. COBJwDM) Zdjęcie I-4 (fot. COBJwDM) Strona 3 z 11
Pytanie I-2. W jakim kierunku powinna być prowadzona dalsza diagnostyka? Wskaż właściwą odpowiedź: A. w kierunku pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae B. w kierunku pałeczek Pasteurella spp. C. w kierunku pałeczek Listeria spp. X D. w kierunku pałeczek Haemophilus spp. E. w kierunku Neisseria spp. ZADANIE II. Sześciomiesięczne dziecko z objawami sepsy zostało przyjęte na oddział niemowlęcy. Pobrano posiew krwi do butelki pediatrycznej. Aparat do detekcji drobnoustrojów w posiewach krwi oznaczył butelkę jako dodatnią po 3 godzinach inkubacji. Z krwi wykonano preparat bezpośredni barwiony metodą Grama. Zdjęcie nr II-1. obrazu mikroskopowego przedstawiono poniżej. Zdjęcie II-1. (fot. COBJwDM, preparat udostępniony dzięki uprzejmości mgr Małgorzaty Szaraty; Szpital Wojewódzki w Poznaniu) Pytanie II-1. Jaką informację wstępną należy przekazać lekarzowi na podstawie preparatu mikroskopowego z dodatniej krwi? Proszę wskazać właściwą odpowiedź: W preparacie bezpośrednim z krwi barwionym metodą Grama widoczne są: A. krótkie pałeczki Gram-ujemne B. dwoinki Gram-ujemne C. ziarenkowce Gram-dodatnie ułożone w grona, co może sugerować etiologię gronkowcową X D. ziarenkowce Gram-dodatnie tworzące łańcuszki, co może sugerować etiologię paciorkowcową E. pałeczki Gram-dodatnie ułożone w palisady, co może sugerować zakażenie bakteriami z grupy Maczugowatych Strona 4 z 11
ZADANIE III. 68 letni mężczyzna, wieloletni palacz, nadużywający alkoholu, z silnym, rozpierającym bólem głowy, nieustępującym po podaniu środków przeciwbólowych, osłabiony, z gorączką 39,5 C i dreszczami zgłosił się do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego. Lekarz po zbadaniu pacjenta stwierdził obecność objawów oponowych wykonał punkcję lędźwiową i pobrał płyn mózgowo-rdzeniowy (PMR) na badanie ogólne i badanie mikrobiologiczne oraz zlecił pobranie krwi na badania biochemiczne i bakteriologiczne. Wyniki przedstawiono w tabeli poniżej. (Tabela III-1.) Wynik badania ogólnego płynu mózgowo-rdzeniowego uzyskany z Medycznego Laboratorium Diagnostycznego: Parametr / cecha Uzyskany wynik Norma Barwa płyn opalizujący wodojasny Przejrzystość mętny klarowny Pleocytoza 8.000/µl z przewagą komórek o jądrze 5/µl pałeczkowatym i podzielonym Stężenie glukozy <20 mg/dl > 50 mg/dl Odczyn Pandy ego dodatni ujemny Odczyn None-Apelta dodatni ujemny Stężenie białka 1,7 g/l 0,15-0,45 g/l Stężenie chlorków 95 mmol/l >117 mmol/l W Laboratorium Mikrobiologicznym z osadu PMR wykonano preparat bezpośredni barwiony metodą Grama (zdjęcie III-1.). Zdjęcie III-1. (fot. COBJwDM, preparat udostępniony dzięki uprzejmości mgr Małgorzaty Szaraty; Szpital Wojewódzki w Poznaniu) Strona 5 z 11
Pytanie III-1. Jaką informację należy przekazać lekarzowi na podstawie oceny bezpośredniego preparatu mikroskopowego PMR, barwionego metodą Grama? Proszę wskazać właściwą odpowiedź: W preparacie z osadu PMR barwionym metodą Grama widoczne są: X A. dwoinki Gram-dodatnie; podejrzenie etiologii Streptococcus pneumoniae B. dwoinki Gram-ujemne; podejrzenie etiologii Neisseria meningitidis C. krótkie pałeczki Gram-dodatnie; podejrzenie etiologii Listeria monocytogenes D. pałeczki Gram-ujemne; podejrzenie etiologii Haemophilus influenzae E. komórki drożdży; podejrzenie etiologii Cryptococcus neoformans Aparat do hodowli krwi oznaczył próbki pacjenta - posiewy krwi (butelka tlenowa i beztlenowa) jako dodatnie po 8 godzinach inkubacji. Wykonano preparat mikroskopowy z dodatniej krwi barwiony metodą Grama (zdjęcie III-2.). Zdjęcie III-2. (fot. COBJwDM) Pytanie III-2. W preparacie bezpośrednim z dodatniego posiewu krwi barwionym metodą Grama zaobserwowano obecność: X A. ziarenkowców Gram-dodatnich B. pałeczek Gram-dodatnich C. ziarenkowców Gram-ujemnych D. pałeczek Gram-ujemnych E. laseczek Gram-dodatnich Dodatnią próbkę krwi posiano na podłoża stałe (podłoże agarowe z 5% krwią baranią, podłoże czekoladowe i podłoże MacConkey a), inkubowano w warunkach zgodnych z kierunkiem badania. Bakterie rosnące na podłożu krwawym wytwarzały α-hemolizę i miały charakterystyczne wgłębienie na środku kolonii (zdjęcia III-3, III-4). Na podłożu MacConkey a nie uzyskano wzrostu. Strona 6 z 11
Zdjęcie III-3. (fot. COBJwDM) Zdjęcie III-4 (fot. COBJwDM) Pytanie III-3. Na podstawie wcześniej ocenianego preparatu mikroskopowego PMR oraz wzrostu drobnoustroju na podłożu krwawym, proszę wskazać, w jakim kierunku należy prowadzić dalszą diagnostykę i jakie dodatkowe testy mogą być przydatne w ustaleniu wskazanego czynnika etiologicznego zakażenia? Odpowiedzi: A. odpowiedzi: 1 - b, d B. odpowiedzi: 1 - a, c C. odpowiedzi: 2 - c, e X D. odpowiedzi: 3 - a, d E. odpowiedzi: 3 - a, e Podejrzewany czynnik etiologiczny zakażenia: 1. Streptococcus pyogenes 2. Listeria monocytogenes 3. Streptococcus pneumoniae Przydatne testy diagnostyczne: a. Test z optochiną b. Test z nowobiocyną c. Test z bacytracyną d. Test z dezoksycholanem sodu e. Zdolność do redukcji TTC Strona 7 z 11
ZADANIE IV. CENTRALNY OŚRODEK BADAŃ JAKOŚCI W DIAGNOSTYCE Pacjentka lat 50, pracownica zakładów mięsnych, po transplantacji nerki dwa lata wcześniej, została przyjęta do szpitala w ciężkim stanie z objawami zakażenia uogólnionego. Od dwóch dni pacjentka źle się czuła, była osłabiona i miała wysoką gorączkę, była splątana. Widząc pogarszający się z godziny na godzinę stan kobiety rodzina wezwała pogotowie. W trakcie transportu kobieta straciła przytomność. Z relacji rodziny wynikało, że pacjentka była na badaniu kontrolnym dwa tygodnie wcześniej, wyniki jej badań nie wskazywały żadnych odchyleń. W szpitalu, wyniki badań biochemicznych potwierdziły stan zapalny: Parametr Wynik badania Norma Stężenie białka C-reaktywnego (CRP) 170 mg/l < 10mg/l Stężenie prokalcytoniny (PCT) 2,0 ng/ml < 0,5ng/ml Przed podaniem empirycznym antybiotyku lekarz zlecił pobranie krwi na posiew. Aparat do detekcji drobnoustrojów we krwi po 12 godzinach oznaczył butelkę tlenową jako dodatnią. Z posiewu krwi wykonano preparat bezpośredni barwiony metodą Grama (zdjęcie nr IV-1, IV-2) Zdjęcie IV-1 (fot. COBJwDM) Zdjęcie IV-2 (fot. COBJwDM) Pytanie IV-1. Na podstawie obrazu mikroskopowego dodatniej próbki krwi, barwionej metodą Grama, oraz informacji uzyskanych od lekarza można przypuszczać, że prawdopodobnym czynnikiem zakażenia mogą być: A. ziarenkowce Gram-dodatnie X B. pałeczki Gram-dodatnie C. ziarenkowce Gram-ujemne D. pałeczki Gram-ujemne E. laseczki Gram-dodatnie Strona 8 z 11
Krew z dodatniej butelki posiano na podłoża stałe (podłoże agarowe z 5% krwią baranią, podłoże czekoladowe z PolyViteX em, podłoże MacConkey a), inkubowano w warunkach zgodnych z kierunkiem badania. Po 24 godzinnej inkubacji odnotowano wzrost na płytkach, krwawej, czekoladowej (zdjęcie IV-3). W preparacie mikroskopowym z hodowli na podłożu stałym (barwienie Grama) widoczny był ten sam typ komórek bakteryjnych, co w preparacie bezpośrednim z krwi. Zdjęcie VI-3 (fot. COBJwDM) Pytanie IV-2. W jakim kierunku należy prowadzić dalszą diagnostykę i jakie testy mogą być przydatne do potwierdzenia podejrzewanego czynnika etiologicznego zakażenia? A. Enterococcus spp. - ujemna katalaza, zdolność wzrostu w bulionie z dodatkiem 6,5% NaCl lub 40% soli żółci, oznaczenie antygenu wielocukrowego wg Lancefield - grupa D, dodatni test PYR B. Enterococcus spp. - dodatnia katalaza, brak zdolności wzrostu w bulionie z dodatkiem 6,5% NaCl lub 40% soli żółci, ujemny test PYR C. Streptococcus pneumoniae - ujemna katalaza, dodatni test z dezoksycholanem sodu, test z optochiną, lateks pneumokokowy D. Listeria monocytogenes - dodatnia katalaza, zdolność ruchu w 36 C, wzrost w 4 C, ujemny test CAMP X E. Listeria monocytogenes - dodatnia katalaza, zdolność ruchu w 25 C, wzrost w 4 C, dodatni test CAMP Strona 9 z 11
ZADANIE V. CENTRALNY OŚRODEK BADAŃ JAKOŚCI W DIAGNOSTYCE 50 letnia pacjentka, podczas pobytu na Oddziale Onkologicznym, zagorączkowała. Lekarz zlecił pobranie krwi na posiew (także z cewnika centralnego), badania biochemiczne oraz posiew moczu. Pacjentce podano antybiotyk o szerokim spektrum działania. Stan pacjentki nie poprawił się po kilku dniach. W hodowlach krwi i moczu nie uzyskano wzrostu. Lekarz zaczął podejrzewać infekcję grzybiczą i podał worikonazol a następnie, w wyniku braku poprawy stanu pacjentki, lek zastąpiono caspofunginą. Po kilku dniach u pacjentki na kończynach górnych pojawiła się rumieniowa, grudkowa, lekko bolesna wysypka ze zmianami martwiczymi w centrum. Ponownie wykonano posiew krwi oraz pobrano zeskrobiny ze zmienionej skóry. W posiewie krwi oraz zeskrobinach wyhodowano przedstawione poniżej kolonie grzyba (zdjęcie nr V-1.). Zdjęcie V-1. (fot. mgr Barbara Garczewska; Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie) Z hodowli na podłożu stałym wykonano preparat bezpośredni w soli fizjologicznej (zdjęcie nr V-2.) Zdjęcie V-2. (fot. COBJwDM) Pytanie V-1. Na podstawie wzrostu na podłożu stałym oraz preparatu z hodowli grzyba proszę wskazać prawdopodobny czynnik etiologiczny zakażenia: X A. rodzaj Alternaria B. rodzaj Aspergillus C. rodzaj Penicillium D. rodzaj Fusarium E. rodzaj Rhizopus Strona 10 z 11
ZADANIE VI. 45 letni pacjent po leczeniu immunosupresyjnym zgłosił się na Oddział Laryngologiczny z podejrzeniem zapalenia zatok przynosowych. Lekarz pobrał punktak z zatok, który przekazano do Laboratorium Mikrobiologicznego w kierunku diagnostyki mikologicznej. Po 8 dniach inkubacji w temperaturze 25 C na podłożu Sabouraud wyrosły puchate, oliwkowe kolonie przedstawione na zdjęciu VI-1. Zdjęcie VI-1. (fot. mgr Barbara Garczewska; Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie) Wykonano preparat mikroskopowy w soli fizjologicznej. W preparacie widoczne są charakterystyczne zarodniki (zdjęcia nr VI-2. I VI-3.) Zdjęcie VI-2. (fot. COBJwDM) Zdjęcie VI-3. (fot. COBJwDM) Pytanie VI-1. Na podstawie opisu przypadku oraz przedstawionych zdjęć z poszczególnych etapów diagnostyki mikologicznej, proszę wskazać, do jakiego rodzaju należy prawdopodobny czynnik etiologiczny zakażenia jam nosowych: X A. rodzaj Alternaria B. rodzaj Aspergillus C. rodzaj Acremonium D. rodzaj Fusarium E. rodzaj Rhizopus Zespół Centralnego Ośrodka Badań Jakości w Diagnostyce Mikrobiologicznej Strona 11 z 11