Wydzielanie śliny a występowanie niektórych drobnoustrojów w jamie ustnej u chorych z zespołem Sjögrena*

Czas. Stomatol., 2010, 63, 2, 79-89 2010 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Wydzielanie śliny a występowanie niektórych drobnoustrojów w jamie ustnej u chorych z zespołem Sjögrena* Saliva secretion and prevalence of some microorganisms in the oral cavity in patients with Sjögren s syndrome Alicja Cackowska-Lass 1, Barbara Kochańska 1, Łukasz Naumiuk 2, Alfred Samet 2 Z Katedry i Zakładu Stomatologii Zachowawczej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego 1 Kierownik: dr hab. n. med. B. Kochańska prof. ndzw. Z Zakładu Mikrobiologii Lekarskiej Akademickiego Centrum Klinicznego w Gdańsku 2 Kierownik: Dr n. med. A. Samet Summary Aim of the study: Evaluation of the relationship between salivary secretion rate and its buffering capacity and the prevalence of some microorganisms in the oral cavity in patients with Sjögren s Syndrome (SS). Material and methods: The group of subjects, aged 23-68 yrs consisted of 45 female patients with diagnosed primary or secondary Sjögren s syndrome. The control group included 41 women of comparable age with no medical history. The rate of secretion was tested for resting and stimulated saliva. Results: In the group of subjects with SS, a significant correlation between salivary secretion rate, both resting and stimulated, its buffering capacity, and the prevalence of Lactobacillus, Neisseria and Staphylococcus aureus was observed. While no significant correlation between Candida albicans and salivary secretion rate was found, negative correlation was reported in the case of Candida tropicalis, C. glabrata and C. crusei. Conclusions: Significant correlations between the salivary secretion rate, buffering capacity parameters and some microorganisms in the oral cavity were found in subjects with Sjögren s syndrome. Streszczenie Cel pracy: ocena związku między szybkością wydzielania śliny i jej zdolnością buforową, a występowaniem niektórych drobnoustrojów w jamie ustnej u chorych z zespołem Sjögrena. Materiał i metody: badaniem objęto 45 kobiet w wieku 23-68 lat, u których rozpoznano pierwotny lub wtórny zespół Sjögrena. Kontrolę stanowiło 41 ogólnie zdrowych kobiet, w porównywalnym wieku. Zbadano szybkość wydzielania śliny spoczynkowej i stymulowanej. Wyniki: u chorych z zespołem Sjögrena obserwowano istotny związek między wydzielaniem śliny spoczynkowej i stymulowanej oraz jej zdolnością buforową, a występowaniem Lactobacillus, Neisseria i Staphylococcus aureus. Nie stwierdzono istotnej zależności między występowaniem Candida albicans, a szybkością wydzielania śliny, ale ujemną korelację stwierdzono w przypadku innych gatunków grzybów: C. tropicalis, C. glabrata i C. krusei. Podsumowanie: stwierdzono istotne zależności między szybkością wydzielania śliny i jej zdolnością buforową, a występowaniem niektórych drobnoustrojów w jamie ustnej u chorych z zespołem Sjögrena. KEYWORDS: Sjögren s Syndrome, saliva secretion, buffering capacity, microorganisms HASŁA INDEKSOWE: zespół Sjögrena, wydzielanie śliny, zdolność buforowa, drobnoustroje *Badania zostały sfinansowane z grantu W-164 i ST-31 Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. 79

A. Cackowska-Lass i in. Czas. Stomatol., Wstęp Zespół Sjögrena (ang. Sjögren s Syndrome SS) to choroba, która dotyczy przede wszystkim kobiet w wieku od 30 do 60 lat [17, 26]. Szacuje się, że może na nią chorować od 1 do 4% ogólnej populacji. Zespół Sjögrena występuje w postaci pierwotnej i wtórnej. Najbardziej charakterystyczne objawy dla postaci pierwotnej to: suchość oczu (keratoconiunctivitis sicca) i suchość jamy ustnej (xerostomia). Do tych objawów u 30% chorych dołącza się reumatoidalne zapalenie stawów (rheumatoid arthritis) lub inna choroba o podłożu immunologicznym. Taki zespół objawów nazywamy wtórnym zespołem Sjögrena [12, 14, 15, 17, 25-27]. Przewlekły proces zapalny na tle immunologicznym może doprowadzić u tych chorych do całkowitego zwyrodnienia dużych i małych gruczołów ślinowych, czego konsekwencją jest suchość jamy ustnej [12, 14, 15, 17, 25-27]. Wiadomo, że zaburzenia wydzielania śliny powodują zmiany w spektrum mikroflory jamy ustnej [2, 13, 19, 22]. Jednak u chorych z zespołem Sjögrena nie dochodzi do natychmiastowego, nieodwracalnego zmniejszenia wydzielania śliny, jak to może mieć miejsce u osób leczonych za pomocą radioterapii. W SS proces zapalny ma charakter przewlekły, zwykle toczy się latami, z długimi okresami remisji, a zmniejszanie wydzielania śliny przebiega raczej wolno, często w sposób niezauważony przez chorego [12, 14, 15, 17, 25, 26]. Nieliczne publikacje odnoszą się do zagadnienia, czy występują istotne zmiany w składzie mikroflory jamy ustnej u chorych z upośledzonym wydzielaniem śliny [7, 21, 23]. Stąd celem naszych badań była ocena występowania niektórych drobnoustrojów, w tym biorących udział w rozwoju próchnicy zębów i grzybicy jamy ustnej, u chorych z zespołem Sjögrena. Cel pracy Celem pracy była ocena u chorych z zespołem Sjögrena związku między szybkością wydzielania śliny i jej zdolnością buforową, a występowaniem w jamie ustnej niektórych drobnoustrojów. Materiał i metody Badaniem objęto 45 kobiet w wieku 23- -68 lat ( = 48,7 ± 11,2) będących pod opieką Katedry i Zakładu Stomatologii Zachowawczej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, u których stwierdzono pierwotny (n = 9) lub wtórny (n = 36) zespół Sjögrena. Rozpoznanie ustalono w Poradni Konsultacyjnej Chorób Wewnętrznych oraz w Katedrze i Klinice Chorób Oczu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego na podstawie następujących badań: wywiad potwierdzający występowanie suchości oczu i jamy ustnej, okulistycznych, immunologicznych (obecność w surowicy krwi przeciwciał specyficznych dla zespołu Sjögrena Ro-SS-A i La-SS-B, przeciwciał przeciwjądrowych, wysoki poziom czynnika reumatoidalnego), zmniejszona szybkość wydzielania śliny, scyntygrafia ślinianek przyusznych i podżuchwowych potwierdzająca upośledzenie wydzielania śliny. Wymienione badania wchodzą w skład kryteriów European League Against Rheumatism (1995 EULAR), będących podstawą rozpoznania zespołu Sjögrena [17, 26, 27]. Czas trwania choroby w badanej grupie wynosił średnio 7,2 lat. Projekt badawczy rozpoczęto w 1999 roku. Grupę kontrolną stanowiło 41 kobiet w wieku od 23 do 73 lat ( = 49,5 ±12,0) ogólnie zdrowych, odpowiadających wiekiem i wykształceniem osobom z grupy badanej. Osoby uczestniczące w badaniu nie przyjmowały antybiotyków ani leków przeciwgrzybiczych. 80

2010, 63, 2 Zespół Sjögrena Dwie osoby z grupy kontrolnej paliły papierosy. W momencie pobierania materiału do badania, u żadnej z osób nie stwierdzono klinicznych objawów grzybicy jamy ustnej. U wszystkich osób dokonano pomiaru wydzielania śliny spoczynkowej i stymulowanej [24]. Ślinę pobierano w godzinach przedpołudniowych, 2 godz. od ostatniego posiłku i mycia zębów. Badani gromadzili ślinę spoczynkową w ustach przez 2 minuty, a następnie wypluwali do kalibrowanych probówek typu corning. Czynność tą powtarzali trzykrotnie. Całkowitą objętość śliny spoczynkowej zebranej w ciągu 6 min. dzielono przez 6, otrzymując w ten sposób ilość śliny wydzielanej na minutę [24]. W badaniu wydzielania śliny stymulowanej, polecano pacjentkom żucie kostki parafiny przez 1 minutę, przy czym wydzielona w tym czasie ślina była przez nie połykana. Przez kolejne 5 minut stymulacji pobierano ślinę do probówki typu corning. Uzyskaną objętość śliny dzielono przez 5 (czas stymulacji), otrzymując w ten sposób ilość wydzielonej śliny na minutę [24]. Pobraną ślinę badano mikrobiologicznie oraz oznaczano jej zdolność buforową. Zdolność buforową śliny stymulowanej oceniono za pomocą kolorymetrycznego testu chemicznego Dentobuff Strip (Ivoclar-Vivadent, Liechtenstein). Zgodnie z zaleceniem producenta, nakraplano odpowiednią ilość śliny stymulowanej na pasek testowy i po 5 min. odczytywano ph końcowe. Dobrą pojemność buforową stwierdzano, jeśli ph końcowe miało wartość 6,0, pojemność buforową średnią, jeśli ph końcowe było między 4,5-5,5, zaś słabą, jeśli ph końcowe było 4,0. Materiał do badań mikrobiologicznych stanowiła ślina stymulowana [3, 18]. Użyto podłoża Columbia Sheep Blood Agar (ABS, Polska) i Columbia Sheep Blood Agar CNA z dodatkiem kolistyny i kwasu nalidyksowego (ABS, Polska) do hodowli S. salivarius, S. intermedius, S. sanguis, S. mitis, S. acidominimus, S. aureus i Neisseria. Na podłożach posiewano 1µl śliny stymulowanej, a następnie inkubowano w atmosferze CO 2 (GENbox CO 2 i GENbag CO 2, biomérieux, Polska) przez 48 godzin w temperaturze 37 C. Liczbę kolonii oszacowano półilościowo wizualnie, oznaczając ją jako cfu/ml śliny stymulowanej (ang. colony forming units). Wyizolowane drobnoustroje były identyfikowane w oparciu o morfologię kolonii, barwienie metodą Grama i testy biochemiczne GPI (ang. Gram Positive Identification) w automatycznym systemie VITEK (biomérieux, Polska). Do hodowli i różnicowania Streptococcus mutans i Lactobacillus wykorzystano selektywne podłoża Vivacult LB i Vivacult SM test (Ivoclar-Vivadent, Liechtenstein). Posiewów na podłoża Vivacult LB i SM dokonywano zgodnie z zaleceniami producenta, a następnie inkubowano przez 48 godzin w temperaturze 37 C w warunkach tlenowych. Liczbę kolonii również oszacowano półilościowo wizualnie oznaczając je jako cfu/ml. Do wzrostu i identyfikacji grzybów drożdżopodobnych zastosowano podłoże Sabourauda, które inkubowano w temperaturze 30 C przez 48 godzin, w atmosferze tlenowej oraz podłoże Candida ID 2 (biomérieux, Polska), Candida Chromagar (ABS, Polska), które inkubowano w temperaturze 37 C, przez 48 godzin, w atmosferze tlenowej. W przypadku grzybów drożdżopodobnych odróżniano Candida albicans od innych gatunków na podstawie testu filamentacji (germ tube) i zabarwienia kolonii na podłożu Candida ID 2 (biomérieux, Polska). Do identyfikacji gatunków C. glabrata, C. tropicalis i C. krusei użyto selektywnego podłoża Candida Chromagar (ABS, Polska). Wizualnie oszacowano półilościowo liczbę kolonii oznaczając je jako cfu/ml śliny stymulowanej. 81

A. Cackowska-Lass i in. Czas. Stomatol., Badania mikrobiologiczne wykonano w Zakładzie Mikrobiologii Lekarskiej Akademickiego Centrum Klinicznego w Gdańsku. Wyniki uzyskane w grupie osób z zespołem Sjögrena i w grupie kontrolnej poddano analizie statystycznej. Do analizy zastosowano test U Mann-Whitney a oraz test korelacji rang Spearmana i przyjęto poziom istotności p<0,05. Autorzy pracy uzyskali zgodę Niezależnej Komisji Etyki Badań Naukowych przy Akademii Medycznej w Gdańsku (NKEBN/104/99) na wykonanie wszystkich badań, które zostały wykorzystane w niniejszej pracy. Wyniki badań Szybkość wydzielania śliny spoczynkowej i stymulowanej była istotnie mniejsza w grupie chorych z zespołem Sjögrena w porównaniu z grupą kontrolną; p < 0,001 (tab. 1). Średnia szybkość wydzielania śliny spoczynkowej w całej grupie chorych z SS wynosiła 0,18± 0,16 ml/min (Me=0,16), a w grupie kontrolnej 0,34 ± 0,12 ml/min (Me = 0,3). Szybkość wydzielania śliny stymulowanej w grupie chorych wynosiła średnio 0,52±0,43 ml/min (Me = 0,5), a w grupie kontrolnej 0,88±0,42 ml/min (Me = 0,9). U chorych z zespołem Sjögrena stwierdzono istotnie słabszą zdolność buforową śliny stymulowanej w porównaniu z grupą kontrolną (p<0,001, tab. 1). Słaba zdolność buforowa śliny stymulowanej występowała w grupie z zespołem Sjögrena u 24 osób, zaś w grupie kontrolnej jedynie u 5 osób. Średnią zdolność buforową śliny stwierdzono u 10 chorych i u 20 osób z grupy kontrolnej. Dobrą zdolność T a b e l a 1. Charakterystyka szybkości wydzielania śliny spoczynkowej, stymulowanej oraz zdolności buforowej śliny stymulowanej u chorych z zespołem Sjögrena (n = 45) i w grupie kontrolnej (n = 41) Ślina spoczynkowa stymulowana stymulowana Zakres wydzielania śliny (ml/min) Zespół Sjögrena (n = 45) Kontrola (n = 41) liczba badanych n (%) szybkość wydzielania śliny (ml/min.) ± SD liczba badanych n (%) szybkość wydzielania śliny (ml/min.) ± SD < 0,1 18 (40,0) 0,03 ± 0,02 0 (0,0) 0 ± 0 0,1 0,3 15 (33,3) 0,18 ± 0,56 14 (34,1) 0,23 ± 0,04 zdolność buforowa (ph) 0,3 12 (26,7) 0,40 ± 0,10 27 (65,9) 0,39 ± 0,11 Razem 45 (100,0) 0,18 ± 0,16 41 (100,0) 0,34 ± 0,12 < 0,2 11 (24,4) 0,07 ± 0,05 0 (0,0) 0 ± 0 0,2 0,7 21 (46,7) 0,44 ± 0,14 16 (39,0) 0,49 ±0,10 0,7 13 (28,9) 1,04 ± 0,41 25 (61,0) 1,14 ± 0,30 Razem 45 (100,0) 0,52 ± 0,43 41 (100,0) 0,88 ± 0,42 4,0 24 (53,3) 0,44 ± 0,4 5 (12,1) 1,24 ± 0,6 4,5 5,5 10 (22,2) 0,49 ± 0,2 20 (48,7) 0,77 ± 0,35 6,0 11 (24,5) 0,73 ± 0,5 16 (39,2) 0,92 ± 0,3 82

2010, 63, 2 Zespół Sjögrena buforową śliny stwierdzono u 11 osób z SS i u 16 badanych z grupy kontrolnej (tab. 1). W tabeli 2 zestawiono zależności między występowaniem poszczególnych drobnoustrojów, a szybkością wydzielania śliny i jej zdolnością buforową. U chorych z SS stwierdzono występowanie statystycznie znamiennych korelacji pomiędzy szybkością wydzielania śliny spoczynkowej, stymulowanej i jej zdolnością buforową, a występowaniem niektórych drobnoustrojów istotnych dla zdrowia jamy ustnej. Najsilniejszy statystycznie związek z badanymi parametrami śliny obserwowano w przypadku występowania Staphylococcus aureus, stwierdzając ujemną korelację z wydzielaniem zarówno śliny spoczynkowej, jak i stymulowanej (p<0,001) oraz zdolnością buforową śliny (p<0,01). Natomiast występowanie Lactobacillus miało silnie ujemną korelację z szybkością wydzielania śliny spoczynkowej (p<0,001), a także istotną zależność pomiędzy szybkością wydzielania śliny stymulowanej oraz jej zdolnością buforową (p<0,05). Ujemną korelację stwierdzono również między występowaniem Streptococcus mutans, a wydzielaniem śliny spoczynkowej (p<0,01) i zdolnością buforową (p<0,05). W pozostałych przypadkach badanych paciorkowców: S. salivarius, S. sanguis, S. mitis i S. acidominimus nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności między ich występowaniem, a szybkością wydzielania śliny. T a b e l a 2. Analiza zależności między szybkością wydzielania śliny i jej zdolnością buforową, a występowaniem badanych drobnoustrojów u chorych z zespołem Sjögrena (n = 45) i w grupie kontrolnej (n = 41) Badane drobnoustroje Współczynnik korelacji (r) między szybkością wydzielania śliny i jej zdolnością buforową, a występowaniem badanych drobnoustrojów szybkość wydzielania śliny spoczynkowej zespół kontrola Sjögrena szybkość wydzielania śliny stymulowanej zespół kontrola Sjögrena zdolność buforowa śliny stymulowanej zespół kontrola Sjögrena r r r r r r Lactobacillus spp. 0,48*** ns 0,34 * ns 0,37* ns S. mutans 0,39** ns ns ns 0,32* ns Streptococcus S. salivarius ns ns ns ns ns ns S. sanguis ns ns ns ns ns ns S. mitis ns ns ns ns ns ns S. intermedius ns ns ns ns 0,32* ns S. acidominimus ns ns ns ns ns ns Neisseria spp. 0,47 ** ns 0,34 * ns 0,34 * ns Staphylococcus aureus 0,62*** ns 0,61*** ns 0,38** ns Candida spp. C. albicans ns ns ns ns ns ns C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis ns ns 0,38** ns 0,39** ns * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001 (korelacja Rang Spearmana), ns korelacja nieistotna statystycznie. 83

A. Cackowska-Lass i in. Czas. Stomatol., Jedynie S. intermedius korelował ujemnie ze zdolnością buforową śliny (p<0,05). Pośród badanych drobnoustrojów tylko Neisseria wykazywała istotnie dodatnią korelację z wydzielaniem śliny spoczynkowej (p<0,01), stymulowanej i zdolnością buforową (p<0,05). Nie stwierdzono istotnej zależności między wydzielaniem śliny, zdolnością buforową, a występowaniem Candida albicans, natomiast występowała ujemna korelacja między wydzielaniem śliny stymulowanej i jej zdolnością buforową (p<0,01), a występowaniem innych grzybów z rodzaju Candida (C. glabrata, C. krusei i C. tropicalis). W grupie kontrolnej nie stwierdzono żadnych istotnych zależności pomiędzy badanymi parametrami (tab. 2). W tabeli 3 zestawiono istotne korelacje dotyczące współwystępowania badanych drobnoustrojów u chorych z SS i w grupie kontrolnej. Najwięcej istotnych zależności w występowaniu między poszczególnymi drobnoustrojami stwierdzono w grupie chorych. Drobnoustrojem, którego występowanie korelowało z największą liczbą innych drobnoustrojów był Lactobacillus. Wykazywał on dodatnią korelację z S. mutans i C. albicans oraz innymi gatunkami Candida (C. glabrata, C. krusei i C. tropicalis), natomiast ujemną korelację z S. salivarius, S. mitis i Neisseria (tab. 3). Istotne korelacje stwierdzono również w przypadku występowania bakterii z rodzaju Neisseria i dotyczyły one związku z S. salivarius, S. mitis oraz S. aureus i C. albicans. W grupie kontrolnej nie zaobserwowano tak wielu korelacji pomiędzy badanymi drobnoustrojami, jak w grupie chorych (tab. 3). Stwierdzono jedynie ujemną korelację w występowaniu pomiędzy następującymi parami drobnoustrojów: S. salivarius i S. intermedius, pomiędzy S. sanguis i S. mitis oraz pomiędzy C. albicans i Neisseria. Jedyny istotny związek, jaki można było zaobserwować zarów- T a b e l a 3. Istotne korelacje stwierdzone w występowaniu pomiędzy badanymi drobnoustrojami u chorych z zespołem Sjögrena (n = 45) i w grupie kontrolnej (n = 41) Grupa badana 84 zespół Sjögrena Kontrola Korelacja dodatnia S. mutans (r = 0,35)* Drobnoustroje wykazujące istotne korelacje Korelacja ujemna S. salivarius (r = 0,30)* C. albicans (r = 0,36)* Lactobacillus S. mitis (r = 0,38)** spp. C. glabrata, C. krusei, Nieisseria spp. (r = 0,46)** C. tropicalis (r = 0,31)* S. salivarius (r = 0,38)** S. aureus (r = 0,61)*** Nieisseria spp. S. mitis (r = 0,31)* C. albicans (r = 0,41)** S. mutans (r = 0,31)* ns S. acidominimus S. intermedius (r = 0,40)** ns S. sanguis (r = 0,30)* C. albicans ns ns S. salivarius S. intermedius (r = 0,42)** ns S. sanguis S. mitis (r = 0,43)** ns Nieisseria spp. C. albicans (r = 0,36)* * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001 (korelacja Rang Spearmana), ns korelacja nieistotna statystycznie, wzrost miana, spadek miana.

2010, 63, 2 Zespół Sjögrena no w grupie chorych, jak i zdrowych to ujemna korelacja pomiędzy C. albicans i Neisseria (tab. 3). Omówienie wyników i dyskusja Jak wynika z dostępnego piśmiennictwa, badania dotyczące zmian w mikroflorze jamy ustnej u chorych z zespołem Sjögrena były wykonywane głównie u chorych z zaawansowaną suchością jamy ustnej [2, 18, 19]. Trudno jednak zaobserwować związek między wydzielaniem śliny, a innymi parametrami u osób z wydzielaniem śliny spoczynkowej równym 0,00 ml/min [18]. Autorzy cytowanej pracy przyznają, że takie zależności mogą istnieć, lecz nie można było ich ocenić ze względu na małą ilość wydzielanej śliny u badanych [18]. W niniejszej pracy grupa chorych z zespołem Sjögrena była zróżnicowana pod względem wydzielania śliny i zdolności buforowej. Stąd możliwe było podjęcie próby zbadania zależności, między drobnoustrojami, a badanymi parametrami śliny. Stwierdziliśmy, że zmiany w wydzielaniu śliny zarówno spoczynkowej, jak i stymulowanej oraz jej zdolności buforowej odgrywały istotny wpływ na kształtowanie się mikroflory jamy ustnej u chorych z zespołem Sjögrena, zwłaszcza tej, która bierze udział w procesach patologicznych w jamie ustnej. W miarę zmniejszania się wydzielania śliny spoczynkowej liczba Lactobacillus, S. mutans i Staphylococcus aureus istotnie rosła, natomiast liczba Neisseria wyraźnie zmniejszała się. U chorych ze zmniejszonym wydzielaniem śliny stymulowanej zwiększała się liczby Lactobacillus, Staphylococcus aureus i Candida (C. glabrata, C. krusei i C. tropicalis), a liczba Neisserii podobnie malała. Zakwaszenie środowiska jamy ustnej powodowało istotny wzrost liczby Lactobacillus, S. mutans i S. intermedius, Staphylococcus aureus oraz Candida, nie sprzyjało natomiast wzrostowi Neisseria. Ponadto stwierdziliśmy, że występowanie niektórych drobnoustrojów w jamie ustnej u chorych z SS wykazywało istotny związek z wydzielaniem śliny, ale było również silnie powiązane z obecnością innych drobnoustrojów w ekosystemie jamy ustnej (zwłaszcza Lactobacillus; tab. 3). Można przypuszczać, że drobnoustroje, które współwystępowały z Lactobacillus i wykazywały względem niego dodatnią korelację, preferują również to samo środowisko, które powstaje w wyniku zmniejszonego wydzielania śliny spoczynkowej. Z naszych badań wynika jednak, że C. albicans, będąc w dodatniej korelacji z Lactobacillus, nie wykazywała istotnego związku z wydzielaniem śliny zarówno spoczynkowej i stymulowanej, zaś C. glabrata, C. krusei i C. tropicalis wykazywały ujemną korelację z wydzielaniem śliny stymulowanej i jej zdolnością buforową. S. salivarius i S. mitis będące w ujemnej korelacji z Lactobacillus nie wykazywały żadnego istotnego związku z badanymi parametrami śliny. Zależność występowania Lactobacillus od szybkości wydzielania śliny u chorych z zespołem Sjögrena badali również inni autorzy [3, 6, 7]. Stwierdzono że liczba kolonii Lactobacillus korelowała ujemnie z ph śliny i jej zdolnością buforową, a dodatnio z S. mutans i C. albicans [3, 6]. Stwierdzono również, że u osób ze zmniejszonym wydzielaniem śliny przemianom ulega sam Lactobacillus. Zmieniają się proporcje w występowaniu gatunków Lactobacillus heterofermentujących (wydzielających kwas mlekowy i octowy), na korzyść homofermentujących (wydzielających tylko kwas mlekowy) [7]. Cytowani wyżej autorzy badali osoby z suchością jamy ustnej o różnej etiologii i stwierdzili wiele różnic w wy- 85

A. Cackowska-Lass i in. Czas. Stomatol., stępowaniu, takich drobnoustrojów jak S. mutans i C. albicans, między badanymi grupami dlatego też sugerują, że zmiany w mikroflorze jamy ustnej u osób ze zmniejszonym wydzielaniem śliny są związane raczej z przyczyną zaburzeń wydzielania śliny, niż ze stopniem upośledzenia jej wydzielania [3, 6]. Niniejsze wyniki badań dotyczą chorych z zespołem Sjögrena, ale wykazują pewne zbieżności w zmianach zachodzących we florze jamy ustnej u chorych z zaburzeniami wydzielania śliny o innym podłożu, na przykład po radioterapii głowy i szyi. U chorych po radioterapii tej okolicy stwierdzono istotny wzrost występowania w jamie ustnej Lactobacillus i S. mutans, natomiast obserwowano zahamowanie wzrostu S. sanguis i Neisseria, jednak nie odnoszono tych wyników do szybkości wydzielania śliny u tych pacjentów, ani nie korelowano miedzy sobą [7-9]. Drobnoustrojem, który oprócz Lactobacillus może odgrywać istotną rolę w ekosystemie jamy ustnej jest Neisseria.W niniejszych badaniach stwierdzono, że jej występowanie zależy od parametrów śliny, ale wykazano również silną współzależność występowania Neisseria z innymi drobnoustrojami (dodatnia korelacja z S. salivarius i S. mitis, a ujemna korelacja z C. albicans i Staphylococcus aureus). Poza tym Neisseria była jedynym drobnoustrojem, który wykazywał ujemną korelację z S. aureus. Z kolei S. salivarius, S. sanguis, S. mitis i S. acidominimus nie wykazywały istotnej zależności występowania od szybkością wydzielania śliny. Ich obecność w jamie ustnej wydaje się zależeć od innych czynników, tj.: wzajemne relacje pomiędzy poszczególnymi gatunkami Streptococcus. W grupie chorych S. acidominimus wykazywał dodatnią korelację w występowaniu z S. mutans i S. intermedius, natomiast w grupie kontrolnej obserwowano ujemną zależność między S. sanguis, i S. mitis oraz S. salivarius i S. intermedius. Stwierdzono również, że S. salivarius i S. mitis wykazywały ujemną korelację z Lactobacillus, a dodatnią z Neisseria. W badaniach mikrobiologicznych śliny u osób po radioterapii głowy i szyi nie stwierdzano wzrostu liczby S. salivarius, a liczba kolonii S. sanguis malała, natomiast liczba kolonii S. mitis w tym czasie istotnie wzrastała. Autorzy nie podają, jaka była szybkość wydzielania śliny u tych chorych po 5 tygodniach naświetlania [16]. We własnych badaniach zaobserwowano podobną sytuację: ujemną korelację pomiędzy S. sanguis, i S. mitis, ale jedynie w grupie kontrolnej. W grupie chorych tej zależności nie stwierdzono. W badanej grupie pacjentek z zespołem Sjögrena występował ujemny związek między wydzielaniem śliny stymulowanej i zdolnością buforową, a występowaniem C. tropicalis, C. glabrata i C. krusei. Analiza statystyczna nie wykazała istotnej korelacji między występowaniem C. albicans, a szybkością wydzielania śliny spoczynkowej, ani stymulowanej. Wyniki prac autorów badających występowanie Candida u chorych z SS i jej związek z wydzielaniem śliny są rozbieżne. Istotną statystycznie ujemną korelację między występowaniem Candida u chorych z SS, a szybkością wydzielania śliny stymulowanej obserwowali Radar i wsp. [21]. Stwierdzili oni u chorych z SS występowanie tych samych gatunków grzybów, co w naszych badaniach, jednak korelację rozpatrywano dla wszystkich grzybów łącznie, nie zaś oddzielnie dla poszczególnych gatunków. Inni autorzy nie stwierdzili istotnej korelacji między występowaniem C. albicans, a szybkością wydzielania śliny stymulowanej u chorych z SS mimo, że większość z chorych uczestniczących w badaniu miała objawy grzybicy jamy ustnej [1, 23]. Niniejsze badania 86

2010, 63, 2 Zespół Sjögrena sugerują, że być może C. albicans jest mniej wrażliwa na zmieniające się warunki w jamie ustnej na skutek obniżonego wydzielania śliny, niż inne gatunki Candida, jak C. tropicalis, C. glabrata i C. krusei. W grupie chorych z SS obserwowano występowanie w jamie ustnej S. aureus. Obecność S. aureus u chorych z SS potwierdzają również inni autorzy [2, 5, 10, 19]. Badania te były zwykle wykonywane u osób z bardzo niskim wydzielaniem śliny [7, 19]. W badaniach własnych wykazano natomiast, że istnieje silnie ujemna korelacja między wydzielaniem śliny spoczynkowej, stymulowanej i jej zdolnością buforową, a występowaniem S. aureus. Podsumowując przedstawione wyniki badań można stwierdzić, że u chorych z SS występowanie niektórych drobnoustrojów w jamie ustnej jest związane z szybkością wydzielania śliny i jej zdolnością buforową. Do nich należały: S. aureus, S. mutans, C. tropicalis, C. glabrata i C. krusei. Stwierdzono również występowanie drobnoustrojów, których obecność w jamie ustnej nie zależała od parametrów wydzielania śliny, lecz była powiązana z obecnością innych drobnoustrojów lub może innych czynników. Do tej grupy należały gatunki Streptococcus (S. salivarius, S. sanguis, S. mitis, S. acidominimus) i Candida albicans. Drobnoustrojami, które wykazywały silne zależności zarówno z wydzielaniem śliny, jak i bardzo istotne związki z innymi drobnoustrojami były Lactobacillus i Neisseria. Wydają się one być czułymi wyznacznikami zmieniającego się środowiska jamy ustnej u chorych z SS. Jak wykazały badania, szybkość wydzielania śliny nie jest jedynym czynnikiem wpływającym na zmiany w mikroflorze jamy ustnej u chorych z SS. Wśród czynników, które mogą modyfikować skład flory jamy ustnej, wymienia się amylazę ślinową, mucynę MUC7 (MG2), laktoferynę, czy zmiany w proporcjach substancji organicznych i nieorganicznych w ślinie [4, 11]. U chorych z zespołem Sjögrena na skutek zmian zwyrodnieniowych zarówno w gruczołach surowiczych, jak i śluzowych, wydzielanie wymienionych substancji zostaje zaburzone, co niewątpliwie musi mieć wpływ na wzajemne relacje poszczególnych drobnoustrojów [4, 11]. Jak wynika z własnych oraz badań innych autorów, dotyczących zmian zachodzących w składzie mikroflory jamy ustnej u osób z zespołem Sjögrena, pozostaje jeszcze wiele niewiadomych, wymagających dalszych badań. Wnioski 1. Istotną zależność pomiędzy szybkością wydzielania śliny spoczynkowej, stymulowanej i jej zdolnością buforową, a występowaniem niektórych drobnoustrojów stwierdzono jedynie w grupie osób z zespołem Sjögrena. U chorych, u których szybkość wydzielania śliny spoczynkowej się zmniejszała, istotnie wzrastała liczba Lactobacillus, S. mutans oraz Staphylococcus aureus, a zmniejszała się liczba Neisseria. Gatunki Streptococcus, takie jak: S. salivarius, S. sanguis, S. mitis, S. acidominimus nie wykazywały istotnego związku z szybkością wydzielania i zdolnością buforową śliny. 2. Nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności między obecnością Candida albicans, a szybkością wydzielania śliny, natomiast wykazano ujemną zależność dla gatunków C. tropicalis, C. glabrata i C. krusei. 3. U chorych z zespołem Sjögrena stwierdzono dodatnią korelację w występowaniu między Lactobacillus, a następującymi drobnoustrojami: S. mutans, C. albicans, C. glabrata, C. crusei i C. tropicalis. 87

A. Cackowska-Lass i in. Czas. Stomatol., Piśmiennictwo 1. Abraham C M, Hashimi I, Haghighat N: Evaluation of the levels of Candida in patients with Sjögren s syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998, 86: 65-68. 2. Almstähl A, Kroneld U, Tarkowski A, Wikström M: Oral microbial flora in Sjögren s syndrom. J Rheumatol 1999, 26: 110-114. 3. Almståhl A, Wikström M: Oral microflora in subjects with reduced salivary secretion. J Dent Res 1999, 78: 1410-1416. 4. Almståhl A, Wikström M, Groenink J: Lactoferrin, amylase and mucin MUC5B and their relation to the oral mikroflora in hyposalivation of different origins. Oral Microbiol Immunol 2001, 16: 345-354. 5. Almståhl A, Wikström M: Microflora in oral ecosystems in primary Sjögren s syndrom. J Rheumatol 2001, 28: 1007-1013. 6. Almståhl A, Wikström M, Stenberg I, Jacobsson A, Fagerberg-Mohlin B: Oral microbiota associated with hyposalivation of different origins. Oral Microbiol Immunol 2003, 18: 1-8. 7. Almståhl A, Wikström M, Fagerberg-Mohlin B: Microflora in ecosystems in subjects with radiation-induced hyposalivation. Oral Diseases 2008, 14: 541-549. 8. Brown L R, Dreizen S, Handler S, Johnston D A: Effect of radiation-induced xerostomia on human oral microflora. J Dent Res 1975, 54: 740-751. 9. Brown L R, Dreizen S, Daly T E, Drane J B, Handler S, Riggan L J, Johnston D A: Interlations of oral microorganisms, immunoglobulins and dental caries following radiotherapy. J Dent Res 1978, 57: 882-893. 10. Cackowska-Lass A, Kochańska B, Naumiuk Ł, Samet A: Ocena występowania niektórych bakterii z rodzaju Streptococcus, Staphylococcus, Lactobacillus, Neisseria oraz grzybów z rodzaju Candida u chorych z zespołem Sjögrena. Czas Stomatol 2007, 60: 3-10. 11. Eliasson L, Almståhl A, Lingström P Wikström M, CarlenA: Minor gland saliva flow rate and proteins in subject with hyposalivation due to Sjögren s syndrome and radiation therapy. Arch Oral Biol 2005, 50: 293-299. 12. Galvez J, Saiz E, Pina M F, Carillo A, Nieto A, Perez A, Marras C, Linares L F, Tornero C, Climent A, Rosique J, Reyes Y: Diagnostic evaluation and classification criteria in Sjögren s syndrome. Joint Bone Spine, 2009, 76: 44-49. 13. Kindelan S A, Yeoman C M, Douglas C W I, Fraclin C: A comparison of oral Candida carriage in Sjögren s syndrome patients with heathy xerostomic controls. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998, 85: 162- -167. 14. Leung K C M, McMilan A S, Cheung B P K, Leung W K: Sjögren s syndrome sufferers have increased oral yeast levels despite regular dental care. Oral Diseases, 2008, 14: 163-173. 15. Leung K C M, Leung W K, McMilan A S: Supra-gingival microbiota in Sjögren s syndrome. Clin Oral Invest 2007, 11: 415-423. 16. Llory H, Dammron A, Frank M: Les modifications de la flore buccale aerobie après radiotherapie bucco-pharyngee. Archs Oral Biol 1971, 16: 617-630. 17. Longman L P, Higham S M, Bucknall R, Kaye S B, Edgar W M, Field E A: Signs and symptoms in patients with salivary gland hypofunction. Postgrad Med J 1997, 73: 93-97. 18. Lundström I M C, Lindstöm F D: Subjective and clinical oral symptoms in patients with primary Sjögren s syndrom. Clin Exp Rheumatol 1995, 13: 725-731. 19. Macfarlane T W, Mason D K: Changes in the oral flora in Sjögren s syndrom. J Clin Path 1974, 27: 416-419. 20. Nawas-Al B, Grötz K A: Prospective study of the long term change of the oral flora after radiation therapy. Support Care Cancer 2006, 14: 291-296. 21. Radfar L, Shea Y, Fischer S H, Sankar V, 88

2010, 63, 2 Zespół Sjögrena Leakan R A, Baum B J, Pillemer S R: Fungal load and candidiasis in Sjögren s syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003, 96: 283-287. 22. Tapper-Jones L, Aldred M, Walker D M: Prevalence and intraoral distribution of Candida albicans in Sjögren s syndrome. J Clin Pathol 1980, 33: 282-287. 23. Torres S, Peixoto C B, Caldas D M, Silva E B, Akiti T, Nucci M, Uzeda M: Relationship between salivary flow rates and Candida count in subjects with xerostomia. Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002, 93: 149- -154. 24. Sreebny L M, Zhu W X: The use of whole saliva in the differential diagnosis of Sjögren s syndrome. Adv Dent Res 1996, 10: 17-24. 25. Venables P J W: Sjögren s syndrome. Best practice & Research in Clinical Rheumatology 2004, 18: 313-329. 26. Vitali C, Bombardieri S: Glandular involment in Sjögren s syndrome: a diagnostic approach to the sicca syndrome manifestations. Rheumatol Europe 1995, 24: 48-52. 27. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsopoulos H M, Aleksander E L, Carson S E, Daniels T E, Fox P C, Fox R I, Kassan S S, Pillemer S R, Talal N, Weisman M H, and the European Study Group on Classification Criteria for Sjögren s syndrome: Classification Criteria for Sjögren s syndrome: a revised version of European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002, 61: 554-558. Adres autorów: 80-211 Gdańsk, ul. E. Orzeszkowej 18 Tel./Fax: +48 58 3492102 e-mail: aclass@interia.pl Paper received 17 November 2008 Accepted 18 February 2010 89