FORMULARZ WSTĘPNY Uwagi: Terminy oraz lokalizacje kursów mogą ulec zmianie. Uczestnicy i uczestniczki dojeżdżający na zajęcia z innej miejscowości mają możliwość refundacji kosztów dojazdu. Jeden uczestnik projektu może brać udział tylko w jednym kursie. Dla przedsiębiorców mogących skorzystać z pomocy de minimis kursy są całkowicie bezpłatne. 1. Czy od początku 2007 roku do chwili obecnej, Państwa przedsiębiorstwo lub delegowani pracownicy, korzystali (lub zostali zgłoszeni i będą korzystali) z bezpłatnych, lub częściowo płatnych szkoleń / kursów, współfinansowanych ze środków Unii Europejskiej? TAK NIE (w przypadku wybrania odpowiedzi TAK proszę wypełnić poniższą tabelę) Nazwa projektu oraz Instytucja realizująca kurs/szkolenie Data (mm-rrrr) Imię i nazwisko uczestnika Sierpińskiego 24/5 448 0-016 016
Nazwa projektu oraz Instytucja realizująca kurs/szkolenie Data (mm-rrrr) Imię i nazwisko uczestnika Sierpińskiego 24/5 448 0-016 016
2. Informacje dotyczące przedsiębiorstwa: Nazwa przedsiębiorstwa Wielkość przedsiębiorstwa NIP Dane adresowe mikro REGON małe PKD średnie Osoba do kontaktu l. 3. Informacje dot. wybranych kursów i delegowanych pracowników: Lp. 1 2 3 KURS Płace z (kwiecień czerwiec 2012) Sprzedaż z (maj czerwiec 2012) Fitness z jęz. angielskim (maj lipiec 2012) WSTĘPNA LOKALIZACJA INFORMACJE DOT. DELEGOWANYCH PRACOWNIKÓW 4 Rachunkowość z (czerwiec lipiec 2012) Sierpińskiego 24/5 448 0-016 016
Lp. 5 6 7 8 9 KURS Rekrutacja i selekcja pracowników z Wordem (czerwiec sierpień 2012) Płace z (lipiec sierpień 2012) Masaż z jęz. angielskim (sierpień październik 2012) Kadry z (wrzesień październik 2012) Sprzedaż z (wrzesień listopad 2012) WSTĘPNA LOKALIZACJA Puławy INFORMACJE DOT. DELEGOWANYCH PRACOWNIKÓW 10 11 12 Rachunkowość z (październik listopad 2012) Fizjorapia z jęz. angielskim (listopad 2012 styczeń 2013) Rekrutacja i selekcja pracowników z Wordem (listopad 2012 styczeń 2013) Zamość Sierpińskiego 24/5 448 0-016 016
Lp. 13 14 15 16 17 18 KURS Płace z (grudzień 2012 styczeń 2013) Gimnastyka korekcyjna z jęz. angielskim (grudzień 2012 luty 2013) Sprzedaż z (styczeń luty 2013) Kadry z (styczeń luty 2013) Masaż z jęz. angielskim (styczeń marzec 2013) Fizjorapia z jęz. angielskim (styczeń marzec 2013) Liczba pracowników WSTĘPNA INFORMACJE DOT. DELEGOWANYCH PRACOWNIKÓW LOKALIZACJA Zamość PODSUMOWANIE Sierpińskiego 24/5 448 0-016 016
1. Deklaruję, iż przedsiębiorstwo, które reprezentuje nie korzystało ze wsparciaa w zakresie projektów szkoleniowych w ramach konkursów ogłoszonych w latach 2007-2010 dla Poddziałania 8.1.1 i 8.1.2 PO KL przez Urząd Marszałkowski Województwa Lubelskiego i wnoszę o udzielenie pomocy de minimis na wybrane usługi w ramach projektu Zdobądź kwalifikacje zawodowe. 2. Oświadczam, iż nie korzystałem ze wsparcia pomostowego w ramach Działania 6.2 lub Poddziałania 8.1.2 PO KL 3. Oświadczam, iż delegowani pracownicy nie korzystali ze wsparcia pomostowego w ramach Działania 6.2 lub Poddziałania 8.1.2 PO KL Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, potwierdzam prawdziwość przekazanych przeze mnie informacji i zobowiązuje się do dostarczenia wszystkich wymaganych dokumentów we wskazanym przez Organizatora rminie. (miejscowość i data)...... Podpis/y (osoba/osoby upoważniona/e do reprezentacji instytucji) Sierpińskiego 24/5 448 0-016 016