... (pieczątka pracodawcy) Powiatowy Urząd Pracy w Rybniku. 1. Pełna nazwa pracodawcy:

Transkrypt

1 ... (pieczątka pracodawcy) Powiatowy Urząd Pracy w Rybniku WNIOSEK PRACODAWCY O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO (KFS) NA SFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO I. DANE PRACODAWCY 1. Pełna nazwa pracodawcy: Adres siedziby: Miejsce prowadzenia działalności: 4. NIP... REGON..... PKD (przeważające) Liczba zatrudnionych pracowników, wykonujących pracę na podstawie stosunku pracy (umowa o pracę), stosunku służbowego lub umowy o pracę nakładczą: Imię i nazwisko osoby wskazanej przez pracodawcę do kontaktów: Numer telefonu:..... adres poczty elektronicznej:.. 8. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który mają zostać przelane środki z Krajowego Funduszu Szkoleniowego:. 9. Imię i nazwisko osoby/osób* uprawnionej/uprawnionych* do reprezentacji i podpisania wnioskowanej umowy (zgodnie z dokumentem rejestrowym lub załączonym pełnomocnictwem):... *niewłaściwe skreślić

2 II. DZIAŁANIA DO SFINANSOWANIA Z UDZIAŁEM KFS L.p. Działania do sfinansowania (dotyczy: x, nie dotyczy: -) Liczba osób Termin realizacji (data rozpoczęcia oraz zakończenia) Wysokość wydatków Kursy realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą. Studia podyplomowe realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą. Egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych. Badania lekarskie i psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu. Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem. Wnioskowana wysokość środków z KFS Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę Całkowita wysokość wydatków III. WSKAZANIE PRIORYTETÓW ORAZ UZASADNIENIE POTRZEBY ODBYCIA KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO 1. Priorytety właściwe zaznaczyć znakiem x: wsparcie zawodowego kształcenia ustawicznego tj. pozostającego w bezpośrednim związku z branżą lub zawodem, mającego na celu uzyskanie lub uaktualnienie kompetencji do celów zawodowych, wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników, którzy mogą udokumentować wykonywanie przez co najmniej 15 lat prac w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, a którym nie przysługuje prawo do emerytury pomostowej, wsparcie młodych, nowozatrudnionych pracowników na podstawie umów, o których mowa w art. 150 f ust. 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, kształcenie ustawiczne wskazane we wniosku nie kwalifikuje się do żadnego z ww. priorytetów.

3 2. Uzasadnienie potrzeby odbycia kształcenia ustawicznego, przy uwzględnieniu obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy (o środki może ubiegać się pracodawca, który zamierza inwestować w podnoszenie swoich kompetencji lub kompetencji osób pracujących w firmie, celem zapobiegania utracie zatrudnienia przez osoby pracujące z powodu kompetencji nieadekwatnych do wymagań konkurencyjnego rynku pracy, tj.: niedopasowania wykształcenia do potrzeb rynku pracy, dezaktualizacji wiedzy/umiejętności/uprawnień, konieczności dostosowania wiedzy/umiejętności/uprawnień do potrzeb nowych technologii)

4 ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO ZE ŚRODKÓW KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO 1) Wykaz osób objętych kształceniem ustawicznym załącznik nr 1 do wniosku. 2) Informacja o uczestnikach kształcenia ustawicznego załącznik nr 2 do wniosku. 3) Kopie umów o pracę osób objętych kształceniem ustawicznym (bez danych osobowych za wyjątkiem imienia i nazwiska), potwierdzone za zgodność z oryginałem przez pracodawcę. 4) Oferty realizatorów wskazanych form kształcenia ustawicznego zawierające: - w przypadku kursów: nazwę, termin (data rozpoczęcia oraz zakończenia), koszt i program, - w przypadku studiów podyplomowych, egzaminów, badań lekarskich i psychologicznych oraz ubezpieczenia NNW: nazwę, termin (data rozpoczęcia oraz zakończenia) oraz koszt. 5) Oświadczenie pracodawcy załącznik nr 3. 6) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 7) W przypadku uzyskania pomocy de minimis należy dołączyć zaświadczenia o pomocy de minimis, w zakresie, o którym mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) obejmujące: a) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie przedsiębiorca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat; b) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis w rolnictwie, jakie przedsiębiorca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat; c) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis w rybołówstwie, jakie przedsiębiorca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat. Zaświadczenia należy przedstawić w oryginale (do wglądu) oraz kopii.

5 Załącznik nr 1 do wniosku. WYKAZ OSÓB OBJĘTYCH KSZTAŁCENIEM USTAWICZNYM L.p. Imię i nazwisko Poziom wykształcenia Wskazanie formy oraz nazwy kształcenia ustawicznego: 1. Kursy realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą. 2. Studia podyplomowe realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą. 3. Egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych. 4. Badania lekarskie i psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu. 5. Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem. Forma kształcenia ustawicznego (proszę wpisać odpowiedni numer 1-5) Nazwa kursu/studiów podyplomowych/ egzaminu/badań lekarskich/ubezpieczenia Data rozpoczęcia data zakończenia wskazanej formy kształcenia ustawicznego

6 Według rodzaju pracy Według poziomu wykształcenia Według grup wieku Według rodzajów wsparcia Załącznik nr 2 do wniosku. INFORMACJA O UCZESTNIKACH KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO Wyszczególnienie Kursy realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą Studia podyplomowe realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą Egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych Badania lekarskie i psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem Liczba pracodawców Liczba pracowników Ogółem Kobiet Ogółem Kobiet lat i więcej Gimnazjalne i poniżej Zasadnicze zawodowe Średnie ogólnokształcące Policealne i średnie zawodowe Wyższe Osoby pracujące w szczególnych warunkach Osoby wykonujące pracę o szczególnym charakterze..

7 Załącznik nr 3 do wniosku. OŚWIADCZENIE PRACODAWCY 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w dokumentacji dotyczącej procesu kształcenia ustawicznego finansowanego ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz z późn. zm.) Jednocześnie oświadczam, że posiadam oświadczenia pracowników o zgodzie na przetwarzanie ich danych osobowych wyłącznie dla potrzeb realizacji umowy o sfinansowanie z Krajowego Funduszu Szkoleniowego kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy oraz dla potrzeb statystyki. 2. Oświadczam, że jestem / nie jestem mikroprzedsiębiorcą w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z dnia 2015 r. poz. 584, ze zm.). 3. Oświadczam, że ubiegam / nie ubiegam* się o finansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy w innym powiatowym urzędzie pracy właściwym ze względu na siedzibę pracodawcy albo miejsce prowadzenia działalności. 4. Oświadczenie o pomocy de minimis, w zakresie, o którym mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz.404, z późn. zm.): Oświadczam, że w bieżącym roku budżetowym oraz w 2 poprzednich latach budżetowych nie uzyskałem / uzyskałem* pomoc de minimis w wielkości: Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Rybniku jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku w szczególności dot. stanu zatrudnienia oraz otrzymanej pomocy de minimis. 6. Świadomy/a, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art K.K. podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą... *niewłaściwe skreślić