... Pleszew, dnia..... Data wpływu wniosku do PUP... Pozycja w rejestrze zgłoszeń (wypełnia urząd) WNIOSKODAWCA... (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) W N I O S E K O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA Podstawa prawna: Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 149 ), Rozporządzenie komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013), Rozporządzenie komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013).. ( data, pieczątka i podpis) 1
I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Oznaczenie podmiotu (nazwa podmiotu lub imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej)...... 2. Posiadane siedziby: (właściwe podkreślić) - własność - dzierżawa - najem - inne. 3. Miejsca prowadzenia działalności.... 4. Adres zamieszkania pracodawcy.. 5.Adres do korespondencji 6. Telefon/fax........ 7. REGON.... 8. NIP..... 9.PESEL.. 10. Nazwa banku i numer konta.......... 11. Osoba uprawniona do reprezentowania Wnioskodawcy:...... ( podać imię i nazwisko oraz zajmowane stanowisko ). ( data i podpis) 2
II. DANE DOTYCZĄCE PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI 1. Rodzaj prowadzonej przez firmę działalności i jej opis.......... 2. Data rozpoczęcia działalności... 3. Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności... 4. Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)...... 5. Forma opodatkowania...... 6.Czy wnioskodawca jest płatnikiem podatku od towarów i usług-vat: TAK / NIE* 7.Rozliczanie podatku VAT następuje w okresie: MIESIĘCZNYM / KWARTALNYM* 8.Wielkość podmiotu : (właściwe podkreślić) - mikroprzedsiębiorstwo (zatrudnia mniej niż 10 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 2 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów euro), -małe przedsiębiorstwo (zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów euro), -średnie przedsiębiorstwo (zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro), - duże przedsiębiorstwo (zatrudnia więcej niż 250 pracowników oraz jego roczny obrót przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny przekracza 43 milionów euro). *niepotrzebne skreślić. ( data i podpis) 3
9. W okresie ostatnich 6 miesięcy zatrudnienie pracowników przedstawiało się następująco: Lp. Miesiąc i rok Liczba pracowników ogółem (w przeliczeniu na etaty) 1. 2. 3. 4. 5. 6. W przypadku wystąpienia zmniejszenia zatrudnienia należy podać datę zwolnienia pracownika oraz przyczynę 10. Czy w okresie ostatnich 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających datę złożenia wniosku został zmniejszony wymiar czasu pracy zatrudnionych pracowników? TAK / NIE* 11. Czy wcześniej (w ciągu 3 lat poprzedzających złożenie wniosku) firma korzystała ze wsparcia finansowego ze środków Funduszu Pracy: refundacje doposażenia lub wyposażenia stanowiska pracy TAK/NIE* (jeśli TAK, podać numer oraz datę zawarcia umowy)... jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej TAK/NIE* (jeśli TAK, podać datę podpisania umowy... inna pomoc publiczna... *niepotrzebne skreślić. ( data i podpis) 4
III. INFORMACJE DOTYCZĄCE DOFINANSOWANIA WYNAGRODZENIA Na dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia kieruje się wyłącznie osoby bezrobotne zarejestrowane w PUP Pleszew. 1. Zapotrzebowanie na zatrudnienie. bezrobotnego/ych, który/e ukończyły 50 lat, a nie ukończyły 60 lat. 2. Zapotrzebowanie na zatrudnienie bezrobotnego/ych, który/e ukończył/y 60 lat. 3. Nazwa stanowiska pracy. 4. Rodzaj wykonywanej pracy przez skierowanego bezrobotnego/ych (krótki opis) 5. Lokalizacja miejsca pracy skierowanego/ych bezrobotnego/ych. 6. Wymagane kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinien/powinny spełniać skierowany/i bezrobotny/i.. 7. Termin i sposób dokonywania wypłaty wynagrodzeń pracownikowi/om (nie później niż do 10 dnia każdego miesiąca) właściwe podkreślić gotówka przelew 8. Wysokość stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe 5
9. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanego/ych bezrobotnego/ych.. zł/ m-c. 10. Wnioskowany okres dofinansowania od... do.(proponowany okres podać w miesiącach) do 12 miesięcy osoby 50+ do 24 miesięcy osoby 60+ 11. Wnioskowana wysokość refundacji. zł/ m-c. 12. Po upływie okresu dofinansowania osoba/y bezrobotna/e zostanie/ą zatrudniona/e w pełnym wymiarze czasu pracy na okres (właściwe podkreślić): co najmniej 6 miesięcy osoby 50+ od... do.. co najmniej 12 miesięcy osoby 60+ od... do... ( data, pieczątka i podpis) 6
IV. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY: 1. zobowiązuje się do dalszego zatrudnienia w wymiarze pełnego etatu bezrobotnego/ych skierowanego/ych w ramach dofinansowania wynagrodzenia, który: a) ukończył/y 50 lat, a nie ukończył/y 60 lat na okres 6 miesięcy po upływie okresu przysługiwania dofinansowania wynagrodzenia bezrobotnego, b) ukończy6ł/y 60 lat na okres 12 miesięcy po upływie okresu przysługiwania dofinansowania wynagrodzenia bezr5obotnego, 2. nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 3. nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 4. nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 5. nie byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553, z późn. zm.); lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2002 r., Nr 197, poz.1661, z późn.zm); 6. nie zmniejszyłem(am)w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia niniejszego wniosku wymiaru czasu pracy pracownika; 7. na dzień składania wniosku zatrudniam / nie zatrudniam* w przeliczeniu na pełen wymiar czasu pracy pracownika/ów 8. w okresie poprzedzającym złożenie niniejszego wniosku nie uzyskałem/ uzyskałem* inną pomoc niż pomoc de minimis (w przypadku uzyskania pomocy proszę o złożenie oświadczenia, iż dana pomoc nie kumuluje / kumuluje się* z wnioskowaną pomocą). W sytuacji korzystania z pomocy publicznej kumulującej się z pomocą de minimis należy dołączyć formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie; 9. nie otrzymałem/ otrzymałem* pomocy de minimis oraz pomocy de minimis w rolnictwie/ w rybołówstwie w wysokości. w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych; 7
10. spełniam/ nie spełniam* warunki rozporządzenia komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013); 11. spełniam/ nie spełniam* warunki rozporządzenia komisji (WE) Nr 875/2007 z dnia 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasad de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007); 12. spełniam/ nie spełniam* warunki rozporządzenia (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013). *niepotrzebne skreślić Data i miejscowość podpis i pieczątka 8
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 k.k., oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań Powiatowego Urzędu Pracy w Pleszewie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)....... (podpis głównego księgowego (pieczęć i podpis Wnioskodawcy lub innej osoby prowadzącej lub osób upoważnionych dokumentację finansową) do reprezentacji) Załączniki: 1. Dokument potwierdzający formę prawną istnienia wnioskodawcy: w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do Ewidencji Działalności Gospodarczej dokument potwierdzający wpis do EDG w formie wydruku ze strony internetowej CEIDG lub kopia wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do Krajowego Rejestru Sądowego dokument potwierdzający wpis do KRS w formie wydruku ze strony internetowej lub kopia dokumentu rejestrowego wydanego przez Sąd nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku, inne dokumenty potwierdzające formę prawną istnienia wnioskodawcy, np. umowa spółki cywilnej, itp., 2. Pełnomocnictwo do reprezentowania pracodawcy, 3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis wzór formularza jest załączony do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29.03.2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010 r., nr 53, poz. 311) lub (jeżeli dotyczy) formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, stanowiący załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. nr 121, poz. 810), 4. Zaświadczenia lub oświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis (ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404). 9
Informacja dotycząca dofinansowania wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, powyżej 50 roku życia. Dofinansowanie wynagrodzenia dla pracodawcy lub przedsiębiorcy ma na celu zwiększenie możliwości zatrudniania osób bezrobotnych po 50 roku życia. 1. Dofinansowanie wynagrodzenia przysługuje przez okres: 12 miesięcy w przypadku zatrudnienia bezrobotnego, który ukończył 50 lat, a nie ukończył 60 lat lub, 24 miesięcy w przypadku zatrudnienia bezrobotnego, który ukończył 60 lat 2. Dofinansowanie wynagrodzenia przysługuje w kwocie określonej w umowie, nie wyższej jednak niż połowa minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie obowiązującego w dniu zawarcia umowy, za każdego zatrudnionego bezrobotnego. 3. Pracodawca jest zobowiązany do dalszego zatrudniania w wymiarze pełnego etatu skierowanego bezrobotnego przez okres 6 miesięcy po upływie okresu przysługiwania dofinansowania wynagrodzenia bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia, a nie ukończył 60 roku życia. 4. Pracodawca jest zobowiązany do dalszego zatrudniania w wymiarze pełnego etatu skierowanego bezrobotnego przez okres 12 miesięcy po upływie okresu przysługiwania dofinansowania wynagrodzenia bezrobotnego, który ukończył 60 rok życia. 5. W przypadku niewywiązania się z warunku zatrudniania po okresie dofinansowania wynagrodzenia oraz nieutrzymania zatrudnienia w okresie przysługiwania dofinansowania wynagrodzenia pracodawca lub przedsiębiorca są obowiązani do zwrotu wszystkich otrzymanych środków wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości kwoty otrzymanych środków od dnia wypłaty pierwszego dofinansowania wynagrodzenia, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. 6. W przypadku utrzymania zatrudnienia skierowanego bezrobotnego przez okres przysługiwania dofinansowania wynagrodzenia oraz przez co najmniej połowę okresu po dofinansowaniu, pracodawca lub przedsiębiorca są obowiązani do zwrotu 50% łącznej kwoty, o której mowa w ust. 5, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. 10
7. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego w trakcie okresu objętego dofinansowaniem albo przed upływem okresu 6 lub 12 miesięcy, o którym mowa w ust. 4, starosta kieruje na zwolnione stanowisko pracy innego skierowanego bezrobotnego przez PUP w Pleszewie 50+ lub 60 +. 8. W przypadku braku odpowiedniego bezrobotnego w sytuacji określonej w ust. 7 pracodawca lub przedsiębiorca nie zwracają uzyskanego dofinansowania wynagrodzenia za okres zatrudniania skierowanego bezrobotnego. Dofinansowanie wynagrodzenia jest udzielane zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis.... (pieczątka - podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej) 11
OŚWIADCZENIE O POMOCY PUBLICZNEJ Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, iż: Otrzymałem/Nie otrzymałem* pomoc publiczną de minimis w danym kalendarzowym oraz w ciągu 2 poprzednich lat. roku Lp. Organ udzielający pomocy Numer umowy Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro i zł 1. 2. 3. Otrzymałem/Nie otrzymałem* inną pomoc ze środków publicznych dotyczących tych samych kosztów kwalifikowanych. Lp. Organ udzielający pomocy Numer umowy Dzień udzielenia pomocy 1. Wartość pomocy w euro i zł 2. 3. * niepotrzebne skreślić Zobowiązuję się do dostarczenia zaświadczeń potwierdzających wysokość udzielonej pomocy ze źródeł innych niż Powiatowy Urząd Pracy w Pleszewie..... /Data/ /podpis i pieczątka podmiotu/ 1 Art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz.404 oraz z 2008r. Nr 93, poz.585). 12
Wzór FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ 1) Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy 2) Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy 3) Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc* o działalność w rolnictwie o działalność w rybołówstwie 4) Informacje o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie Lp. 1 2 3 4 5 Dzień udzielenia pomocy 1 Podstawa prawna 2 Wartość pomocy 3 Forma pomocy 4 Przeznaczenie pomocy 5 Objaśnienia: 1. Dzień udzielenia pomocy podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy. 2. Podstawa prawna podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy. 3. Wartość otrzymanej pomocy podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie. 4. Forma pomocy wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwolnienie lub umorzenie z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części lub inne. 5. Przeznaczenie otrzymanej pomocy wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym lub rybołówstwie czy działalności bieżącej. Dane osoby upoważnionej do podpisania informacji. *Niepotrzebne skreślić (imię i nazwisko) (data i podpis) 13