Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Vol. 6/2007 Nr 2(19) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Ocena glikemii poposiłkowej przy pomocy całodobowego monitorowania glikemii u dzieci z cukrzycą typu 1 leczonych analogiem insuliny podawanym w osobistej pompie insulinowej Evaluation of Postprandial Blood Glucose Levels Using the Continuous Glucose Monitoring System in Type 1 Diabetes Mellitus in Children Treated with Insulin Analog in Personal Insulin Pumps 1 Anna Noczyńska, 2 Marcin Kałużny, 3 Marcin Wiśniewski, 1 Agnieszka Zubkiewicz 1 Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego AM we Wrocławiu. Kierownik: dr hab. med. A. Noczyńska 2 Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii oraz Leczenia Izotopami AM we Wrocławiu. Kierownik: prof. dr hab. med. A. Milewicz 3 Medtronic Poland Sp. z.o.o 04-041 Warszawa, ul. Ostrobramska 101 Adres do korespondencji: Anna Noczyńska, 50-376 Wrocław ul. Wrońskiego 13c, tel./fax 071 32 00 683 e-mail: anocz@endo.am.wroc.pl Słowa kluczowe: cukrzyca typ 1, prawidłowa kontrola metaboliczna, ciągłe monitorowanie glukozy Key words: diabetes mellitus type 1, good metabolic control, continuous glucose monitoring STRESZCZENIE/ABSTRACT Glikemia poposiłkowa jest niezależnym czynnikiem ryzyka powikłań naczyniowych. Cel pracy: określenie przydatności systemu ciągłego monitorowania do oceny glikemii całodobowej oraz glikemii poposiłkowej u dzieci z cukrzycą typu 1. Materiał i metody: badaniem objęto 20 dzieci w wieku 7-18 lat (X 12,6 ± 3,6 lat) leczonych insuliną LisPro podawaną osobistą pompą insulinową. Każdemu dziecku 3x oznaczono stężenia glukozy przy pomocy urządzenia do ciągłego monitorowania glukozy (CGMS) oraz HbA1c. Wyniki: Średnie stężenie glukozy w poszczególnych cyklach wyższe od 135 mg/dl wykazano w badaniu I u 12 pacjentów w badaniu II u 16, a w III u 14 dzieci. Średnie wartości HbA1c w kolejnych cyklach były podobne, ale indywidualna analiza wykazała w badaniu I u 6, w II u 10, a w III u 8 dzieci HbA1c > od 8,1%. Tylko u 2 dzieci w 3 cyklach wartości HbA1c były <6,5%. Glikemię na czczo < 105 mg/dl w cyklu I wykazano w 27/59 oznaczeń, a w kolejnych w 19/60 vs 18/56 badań. Wzrost glikemii obserwowano szczególnie po posiłku południowym. W cyklu I glikemię > 161mg/dl wykazano po obiedzie w 17/59 oznaczeń, w cyklu II w 28/61, natomiast po 6 miesiącach w 34/59 oznaczeń. Wnioski: 1. Analog insuliny podawany w bolusie prostym przed posiłkami zawierającymi białka, tłuszcze i węglowodany nie obniżał skutecznie glikemii poposiłkowej. 2. Badanie CGMS jest źródłem informacji o całodobowej glikemii, a analiza wyników badań może być wykorzystana do optymalizacji terapii insulinami. 29

Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 6/2007;2(19):29-38 Postprandial blood glucose levels are an independent risk factor for diabetic angiopathy, as important as fasting blood glucose levels. Aim: To determine the usefulness of continuous glucose monitoring system (CGMS) in the evaluation of twenty-four-hour and postprandial blood glucose levels in children with T1DM. Methods: 20 subjects with T1DM, 7 to 18 years of age (X 12,6 ±3,6) treated with intensive insulin therapy using lispro insulin in personal insulin pumps were monitored three times (each 3 months) for blood glucose levels with CGMS and HbA1c. Results: Mean blood glucose level >135 mg/dl in 12 children in the 1 st nd monitoring period, 16 children in the 2, and 14 children in the 3 rd. All three mean HbA1c levels were similar, but in the 1st, 2 nd rd and 3 monitoring period HbA1c >8,1% in 6 vs 10 vs 8 subjects. HbA1c <6,5% in all three monitoring periods was recorded in 2 children. Fasting blood glucose levels <105mg/dL in the 1st monitoring period was recorded in 27/59 assays whereas in successive periods in 19/60 vs 18/56 assays. The elevation of postprandial blood glucose levels was observed particularly after lunch. In the 1 st monitoring period, postprandial blood glucose levels > 161mg/dL were recorded in 17/59 assays, in the 2 nd one 28/61 assays and after 6 months in 34/59 assays. Conclusions: 1Rapid- acting insulin analogues administered as normal boluses before mixed meals did not reduce postprandial glycaemia effectively. 2. CGMS offers a new option for tailoring treatment to achieve optimal glycaemia. Wstęp Glikemia poposiłkowa (PPG-postprandial blood glucose) jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych [1, 2]. Badacze podkreślają, że obniżenie wartości glikemii poposiłkowej (GPP) 135 mg/dl i HbA1c 6,5% są udowodnionymi czynnikami opóźniającymi wystąpienie powikłań mikronaczyniowych, natomiast wzrost średniej dobowej glikemii do wartości od 144-190 mg/dl zwiększa ryzyko miażdżycy oraz uszkodzenia śródbłonka [1, 3, 4, 5]. Dowiedziono, że obniżenie HbA1c o 1% zmniejszyło ryzyko powikłań mikronaczyniowych o 30-35%, natomiast powikłań makronaczyniowych o 14-16% [2, 4]. Wzrost glikemii poposiłkowej do wartości 144-199 mg/dl oraz glikemii na czczo od 100 do 125 mg/dl stanowi zagrożenie występowania chorób dużych naczyń, natomiast powikłania mikronaczyniowe wydają się być bardziej związane ze stężeniem glukozy na czczo >126 mg/dl [3, 6]. Zmiany molekularne wywołane bezpośrednio i pośrednio przez hiperglikemię utrzymują się przez kilka lat, co może tłumaczyć tzw. zjawisko pamięci hiperglikemii, która według badaczy może odpowiadać za wystąpienie powikłań u pacjentów z cukrzycą po wielu latach nawet w okresie dobrego jej wyrównania [7]. PPG jest istotnym czynnikiem wpływającym na pogorszenie kontroli metabolicznej, a nasilający się stres oksydacyjny oraz wzrost glikacji białek są bezpośrednio odpowiedzialne za dysfunkcję śródbłonka naczyniowego [8, 9]. Badania DCCT (Diabetes Control and Cimplications Trial) wykazały, że intensywne leczenie hipoglikemizujące oraz obniżenie HbA1c do wartości zbliżonej do osób zdrowych jest najważniejszym czynnikiem opóźniającym wystąpienie powikłań naczyniowych [10]. Wprowadzenie do terapii cukrzycy szybkodziałających analogów insuliny wpłynęło na poprawę wyrównania PPG, nie zwiększając ryzyka ciężkich hipoglikemii. Autorzy podkreślają, że często występująca hipoglikemia może pogarszać komfort życia oraz utrudniać uzyskanie normoglikemii [11, 12]. W chwili obecnej nie ustalono jednoznacznych kryteriów określających docelową wartość glikemii poposiłkowej. Według ADA (American Diabetes Association) docelową wartością PPG jest stężenie glukozy nieprzekraczające wartości 180 mg/dl. Zalecenia EASD (European Association for the Study of Diabetes) oraz Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) określiły docelowe wartości stężenia glikemii poposiłkowej 135 mg/dl, natomiast IDF (International Diabetes Federation) 140 mg/dl [13, 14, 15, 16]. W leczeniu cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży poprawę wyrównania metabolicznego można uzyskać, stosując insulinoterapię czynnościową, podając insuliny w wielokrotnych wstrzyknięciach na dobę lub osobistą pompą insulinową (OPI). Uzyskanie prawidłowych wartości glukozy w ciągu całej doby jest możliwe tylko wówczas, jeżeli rodzina/pacjent będą współpracować z zespołem edukacyjnym oraz będą mieć motywację do optymalizacji leczenia i poprawy stanu zdrowia [13, 17, 18, 19]. Ciągły wlew podskórny insuliny jest obecnie powszechnie uznaną metodą pozwalającą na poprawę kontroli metabolicznej, ale leczenie to daje efekt tylko wówczas, jeżeli połączone jest z częstą kontrolą stężenia glukozy we krwi. Stężenie glukozy to parametr szybko się zmieniający, dlatego odzwierciedlenie dynami- 30

Noczyńska A. i inni Ocena glikemii poposiłkowej przy pomocycałodobowego monitorowania glikemii u dzieci... ki zmian na podstawie badania krwi z opuszki palca często jest niemożliwe [12, 17, 20]. Optymalnym sposobem umożliwiającym dokładną kontrolę poziomów glukozy jest metoda ciągłego monitorowania glikemii za pomocą urządzenia CGMS (Continuous Glucose Monitoring System). System ciągłego monitorowania (CGMS), dokonując pomiarów glukozy śródtkankowej co 5 min w przedziale stężeń od 40 400 mg/dl w okresie minimum trzech 24-godzinnych cykli, pozwala w sposób bardzo dokładny ocenić związek glikemii poposiłkowej ze spożytym posiłkiem, dawką oraz porą podania insuliny [20, 21]. Idealny profil glikemii powinien mieścić się w pożądanych granicach stężeń glukozy, a wahania glikemii w ciągu całej doby według zaleceń PTD nie powinny przekraczać 70-135 mg/dl [16]. Celem pracy było: 1. Określenie przydatności systemu ciągłego monitorowania do oceny glikemii całodobowej oraz glikemii poposiłkowej. 2. Ocena wyrównania metabolicznego w okresie 6 miesięcy terapii OPI na podstawie badania glikemii przy użyciu urządzenia CGMS oraz wartości HbA1c. Materiał i metoda Pacjenci byli leczeni w Poradni Diabetologicznej przy Klinice Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego we Wrocławiu. Charakterystykę badanych przedstawiono w tabeli I. Wszyscy pacjenci byli leczeni insuliną LisPro podawaną w osobistej pompie insulinowej firmy Roche (12 pacjentów) oraz Medtronic MiniMed. (8 pacjentów). Wszyscy pacjenci przed posiłkami podawali insulinę w bolusach prostych obliczanych wyłącznie na wymienniki węglowodanowe (WW). Urządzenie CGMS podłączała ambulatoryjnie zawsze ta sama osoba, po uprzednim zebraniu wywiadu (ankieta osobowa) oraz dokładnym przeszkoleniu w zakresie obsługi aparatu. Każdemu pacjentowi aparat CGMS podłączano trzykrotnie: 0 po 3 oraz 6 miesiącach. W dniu podłączenia CGMS zmieniano zestaw infuzyjny w OPI. Kalibracja systemu odbywała się względem pomiarów glikemii we krwi włośniczkowej mierzonej przynajmniej 4x na dobę tym samym referencyjnym glukometrem Accu Chek Active firmy Roche Diagnostics. Czujniki zakładano w tkankę podskórną powłok brzusznych lub górnej części pośladka, a wybór umiejscowienia czujnika uzależniony był od indywidualnej grubości fałdu skórnego u pacjenta. W czasie trwania badania pacjenci zobowiązani byli do prowadzenia zapisów pomiarów glikemii (za pomocą glukometru), godziny spożycia posiłku oraz jego rodzaju i ilości WW, dawki i pory podanej insuliny przed posiłkami, po ćwiczeniach fizycznych oraz innych czynności mających wpływ na stężenie glukozy (np. choroba, stres). Biochemiczna ocena wyrównania metabolicznego dla każdego pacjenta dokonana została na podstawie średnich wartości glikemii w poszczególnych cyklach pomiarowych, średnich stężeń glukozy w okresie 120 min po posiłkach oraz HbA1c, którą oznaczano przed każdym cyklem pomiarowym. Wyniki badań w poszczególnych cyklach przedstawiono w tabelach II VI oraz na wykresach 1, 2. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu programu Statistica 6.0 (Statsoft Inc. Tulsa, OK, USA). Testem Shapiro Wilka badano wartości zmiennych opisujących grupy celem określenia, czy spełniają one założenia o zgodności rozkładu próby z rozkładem normalnym. Do stwierdzenia istotnych statystycznie różnic użyto testu T-studenta, jeśli rozkład porównywalnych prób nie różnił się istotnie od rozkładu normalnego o jednakowej statystycznie wariancji. Dla pozostałych cech używano testu U Mann- Whitney. Różnicę uznawano za istotną statystycznie przy p< 0,05. WynikI Łączny czas badań dla całej grupy wyniósł 237 dni. W okresie tym zarejestrowano 45 318 pomiarów systemem CGMS oraz 1 192 pomiarów kali- Tabela I. Charakterystyka pacjentów z cukrzycą typu 1 Table 1. Characteristics of the patients with type 1 diabetes Liczba 20 osób w wieku 7-18 lat, średnia wieku 12,6 ± 3,6 lat Płeć badanych 13 dziewcząt (65%), 7 (35%) chłopców Czas trwania choroby od 2 do13 lat średnio 5,5 ± 3,1 lat BMI 13,3 27, 5 kg/m 2 (10-90 centyla dla wieku) 31

Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 6/2007;2(19):29-38 Tabela II. Średnie wartości glikemii (mg/dl) oraz HbA1c (%) w I, II i III cyklu Table II. Mean glucose value (mg/dl) and HbA1c (%) in I, II and III cycle Badanie 1 Badanie 2 Badanie 3 Ilość oznacz. Śred. st. glukoz CGMS/ SDmg/dl HbA1c % 1. 659 143, 9/ 54, 8 7,36 2. 1328 3. 1125 4. 211 5. 754 6. 847 7. 897 8. 1060 9. 617 10. 436 11. 828 12. 269 13. 806 14. 803 15. 851 16. 689 17. 644 18. 785 19. 1102 134, 0/ 87, 9 96,8/ 45,45 99,22/ 38,82 110,5/ 41,1 140,85/ 37,2 171,7/ 64,4 127,2/ 60,0 166,5/ 81,9 149,8/ 51,5 133,8/ 61,1 79,3/ 24,9 159,7/ 48,8 191,4/ 52,0 160,5/ 56,3 168,1/ 53 149,94 73,69 102,5/ 25,3 147,5/ 66,4 Ilość oznacz. 848 7,3 1085 6,04 847 13,0 925 7,5 759 8,7 801 12,8 838 7,98 916 8,6 733 9,5 1082 6,65 809 7,4 944 6,60 816 6,8 873 8,0 777 6,04 1590 7,39 787 7,26 851 9,09 914 20. 658 160,03/ 39,26 7,00 797 Śred. st. glukoz CGMS/ SDmg/dl HbA1c % Ilość oznacz. 190,3/ 73,9 7,8 669 198,7 93,6 8,0 830 115,3/ 50,7 5,3 746 154,6/ 89,1 10,0 793 145,5/ 60,8 8,1 839 140,9/ 37,2 9,6 764 241,3/ 77,2 10,2 807 139,0/ 60,2 7,02 897 197,9/ 82,8 8,5 796 225,8/ 67,5 9,0 696 146,3/ 79,2 6,4 778 170,9/ 48,2 9,4 787 157,2/ 61,6 6,9 905 163,0/ 49,4 7,2 793 188,6/ 64,6 9,06 328 157,2/ 53,4 7,2 330 160,1/ 72,7 8,4 764 166,9/ 74,1 7,1 699 117,9/ 40,2 8,7 571 141,9 / 66,6 6,9 797 Śred. st. glukoz CGMS/ SDmg/dl 130,5/ 98, 3 HbA1c % P 9,2 220,8/64, 3 8,8 216,0/ 95,42 119,1/ 41,7 149,53/ 65,46 114,7/ 37,5 84,7/ 38,2 188,83/ 68,2 186,1/ 94,4 144,18/ 56,84 140,2/ 56,8 171,63/ 63,85 183,5/ 63,8 162,12/ 38,14 180,85/ 38,1 181,11/ 104,6 114,58/ 37,55 172,7/ 67,2 157,61/ 61,69 109,8/ 39,6 8,6 9,7 9,2 7,8 9,8 7,99 9,5 9,1 6,1 7,1 7,1 6,2 7,8 8,0 7,2 7,7 7,2 6,7 1/2 0,005 2/3 0,005 1/2 0,000 1/2 0,0000 2/3 0,005 1/2 0,09 1/3 0,000 1/2 0,005 2/3 0,004 1/2 0,005 2/3 0,09 1/2 0,07 1/2 0,007 1/2 0,06 1/2 0,02 1/3 0,009 2/3 0,002 1/2 0,0000 1/3 0,92 1/2 0,06 1/3 0,002 2/3 0,04 1/2 0,0000 2/3 0,07 1/2 0,9 1/3 0,006 1/2 0,006 2/3 0,07 1/2 0,008 2/3 0,06 1/2 0,003 1/3 0,001 2/3 0,004 1/2 0,003 2/3 0,0004 1/2 0,0004 2/3 0,04 1/2 0,004 1/3 0,96 2/3 0,007 1/2 0,005 2/3 0,0000 32

Noczyńska A. i inni Ocena glikemii poposiłkowej przy pomocycałodobowego monitorowania glikemii u dzieci... Tabela III. Średnie poposiłkowe wartości glukozy w mg/dl (25 oznaczeń CGMS) w I, II i III cyklu Table III. Mean postprandial glucose value in mg/dl (25 samples CGMS) in I, II and III cycle l.p./ wiek Śniad I/SD Śniad II/SD Śniad III/SD P 0,05 Obiad I/SD Obiad II/SD Obiad III/SD P 0,05 Kol I/SD Kol II/SD Kol III/SD P 0,05 1/ 7,0 153,26/ 22,97 146,5/ 32,5 83,98/ 41,2 142,07/ 58,6 96,4/ 43,6 143,54/ 85,29 164,9/ 26,83 86,4/ 45,7 70,95/ 23,4 2/ 8,3 66,6/ 19,33 87, 5/ 16,4 178,18/ 72,34 121,78/ 52,86 123,5/ 48,6 228,5/ 48,05 90,51/ 29,39 176,5/ 56,5 181,72/ 54,22 3/ 16,5 175,6/ 37,87 143,5/ 45,7 128,28/ 61,96 135,85/ 37,7 165,3/ 43,5 219,3/ 112,7 124,26/ 24,54 175,3/ 43,2 222,88/ 113,9 4/ 7,6 57,82/ 23,9 93,4/ 32,7 145,47/ 31,9 119,45/ 41,18 123,5/ 68,5 138,8/ 52,63 118,1/ 38,56 128,5/ 40,8 132,54/ 37,21 5/ 9,3 100,32/ 28,43 121,4/ 34,3 126,65/ 41,99 161,72/ 42,73 173,2/ 43,7 153,8/ 83,04 121,18/ 36,64 173,2/ 76,7 162,26/ 64,77 6/ 7,8 166,18/ 10,52 187,5/ 35,6 114,99/ 18,04 165,2/ 18,42 134,5/ 32,9 115,97/ 31,78 153,2/ 5,19 98,4/ 12,4 104,57/ 29,25 7/ 10,2 152,25/ 41,31 145,6/ 36,0 126,08/ 57,5 124,41/ 59,28 94,5/ 12,9 67,73/ 27,44 109,49/ 25,46 109,4/ 23,6 93,53/ 45,45 8/ 15,6 89,75/ 31,59 143,3/ 32,1 162,03/ 56,85 112,4/ 71,5 210,4/ 78,9 201,97/ 53,54 114,95/ 38,13 123,5/ 43,8 219,97/ 58,64 9/ 14,7 158,96/ 51,96 132,5/ 34,5 110,73/ 38,73 116,46/ 46,37 186,5/ 67,4 116,92/ 44,03 240,12/ 61,88 167,1/ 57,3 171,44/ 31,48 10/ 12,5 100,52/ 8,35 156,4/ 34,4 166,07/ 35,38 126,92/ 24,8 145,5/ 34,0 168,85/ 94,08 150,16/ 44,64 157,6/ 41,2 175,04/ 47,93 11/ 17,5 180,92/ 59,67 123,4/ 23,7 153,04/ 54,02 156,48/ 44,14 159,3/ 32,9 130,99/ 36,46 163,07/ 69,5 134,6/ 42,9 146,8/ 29,84 12/ 7,9 90,2/ 8,7 159,56/ 25,9 0 90,58/ 36,54 132,5/ 42,8 164,08/ 49,32 63,6/ 11,67 102,4/ 16,7 105,21/ 29,13 13/ 14,3 155,01/ 41,23 152,3/ 39,6 142,11/ 36,23 112,4/ 31,95 110,3/ 13,6 172,11/ 51,37 171,93/ 40,55 134,2/ 25,6 126,49/ 54,94 14/ 15,3 135,09/ 47,72 101,3/ 23,9 169,12/ 71,02 161,59/ 34,57 161,9/ 30,7 178,12/ 38,02 177,88/ 24,46 192,6/ 31,8 190,0/ 32,5 15/ 16,2 118,24/ 29,17 110,3/ 21,8 171,61/ 29,47 181,25/ 44,02 67,4/ 5,6 153,57/ 47,19 139,24/ 56,61 98,4/ 13,6 172,23/ 44,47 16/ 15,4 212,4/ 23,87 176,4/ 34,7 103,44/ 32,03 147,27/ 42,38 118,5/ 34,3 121,37/ 33,61 147,69/ 59,05 136,7/ 34,9 125,52/ 28,85 17/ 16,3 158,2/ 74,67 147,4/ 56,5 122,19/ 23,1 90,88/ 28,11 154,6/ 34,1 174,6/ 41,04 128,95/ 66,03 142,4/ 45,3 202,71/ 49,09 18/ 18,0 124,0/ 22,08 134,5/ 23,9 202,62/ 30,08 105,85/ 24,08 97,5/ 13,4 141,21/ 36,25 99,19/ 17,44 134,6/ 28,7 148,81/ 59,85 19/ 9,2 142,69/ 57,85 132,5/ 35,8 148,95/ 48,1 133,39/ 43,8 86,5/ 8,9 104,07/ 38,15 136,99/ 45,74 137,8/ 23,8 124,98/ 31,19 20/ 8,5 114,17/ 40,4 109,5/ 21,7 80,07/ 21,45 118,37/ 32,77 167,5/ 32,0 142,06/ 29,7 156,55/ 45,31 97,5/ 12,7 84,32/ 33,14 (IS istotne statystycznie, NS nieistotne statystycznie) 33

Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 6/2007;2(19):29-38 Rycina 1. Średnie dobowe stężenia glukozy u pacjentów z cukrzycą typu 1 w I, II i III cyklu badania CGMS Figure 1. Mean daily glycaemia value in the diabetic patients in I, II and III cycle of CGMS experiment Rycina 2. Wartości HbA1c u pacjentów z cukrzycą typu 1 w I, II i III cyklu Figure 2. Mean HbA1c with diabetic patients in I, II and III cycle 34

Noczyńska A. i inni Ocena glikemii poposiłkowej przy pomocycałodobowego monitorowania glikemii u dzieci... bracyjnych za pomocą glukometru wzorcowego. Średnie stężenie glukozy w każdym cyklu badania dla poszczególnych pacjentów wyższe od 161 mg/dl w badaniu I wykazano u 6 dzieci, w II u 7, a w III u 9 dzieci. Wartość HbA1c wyższą od 8,1% przed rozpoczęciem badania wykazano u 6 dzieci, w 3 miesiącu u 10, a w 6 u 8 badanych (tabela II, IV, wykres 1 i 2 ). HbA1c <6,5% w okresie 6 miesięcy badania stwierdzono jedynie u jednego dziecka (nr 11 6,4 vs 6,4% vs 6,1%), natomiast u 6 dzieci (nr 1, 2, 3, 5, 6, 16) stężenie HbA1c wzrosło, a u 4 (4, 7, 19, 20) obniżyło się (tabela II). Średnią glikemię poposiłkową 136 mg/dl wykazano u 10 dzieci w każdym cyklu badania, po obiedzie w I, II i III cyklu u 8 vs 9 vs 14 dzieci, a po kolacji u 11 vs 9 vs 11 badanych. Zwraca uwagę znaczne pogorsze- Tabela IV. Analiza HbA1C (%) oraz średnich stężeń glukozy (w mg/dl) u dzieci w I, II i III cyklu Table IV. The analysis of HbA1c (%) and mean glycaemic value (mg/dl) in children in I, II and III cycle HbA1c % 6,5 6,6-8% 8,1% cykl I 2 (10%) 12 (60%) 6 (30%) cykl II 2 (10%) 8 (40%) 10 (50%) cykl III 2 (10%) 10 (50%) 8 (40%) Średnie dobowe stężenia glukozy 135 mg/dl 136-160 mg/dl 161 mg/dl cykl I 8 (40%) 6 (30%) 6 (30%) cykl II 4 (20%) 9 (45%) 7 (35%) cykl III 6 (30%) 5 (25%) 9 (45%) Tabela V. Średnie stężenie glikemii poposiłkowej uzyskane z 25 oznaczeń CGMS w I, II i III cyklu Table V. Mean postprandial glycaemia with 25 samples CGMS in I, II and III cycle Cykl/liczba dzieci Po śniadaniu 135 mg/dl 136-160mg/dl 161 mg/dl Cykl I/ 20 10 (50 %) 6 (30%) 4 (20%) Cykl II/ 20 10 (50% ) 8 (40%) 2 (10%) Cykl III/ 19 9 (47,5%) 4(21%) 6 (31,5%) Po obiedzie 135 mg/dl 136-160 g/dl 161 mg/dl Cykl I/ 20 12 (60%) 4 (20%) 4 (20%) Cykl II/ 20 11 (55%) 3 (15%) 6 (30%) Cykl III/ 20 6 (30%) 6 (30%) 8 (40%) Po kolacji 135mg/dl 136-160mg/dl 161 mg/dl Cykl I/ 20 9 (45%) 6 (30%) 5 (25%) Cykl II/ 20 11 (55%) 4 (20%) 5 (25%) Cykl III/ 20 9 (45%) 2 (10%) 9 (45%) 35

Praca oryginalna nie się średniej glikemii poposiłkowej w badaniu III w każdej porze dnia (tabela III, V). Glikemię na czczo 105 mg/dl w cyklu I wykazano w 27/59, w II w 19/60, a w III w 18/56 oznaczeniach, stężenie glukozy 126 mg/dl w badaniu I, II i III w 14/59 vs 30/60 vs 25/56 badaniach (tabela VI). Analiza wyników badań glikemii zarówno przed, jak i po obiedzie i kolacji wskazuje na systematyczne pogarszanie się wyrównania metabolicznego u badanych dzieci (tabela VI). SI wzrost stężenia glukozy po śniadaniu wykazano w II cyklu u 8, a w III u 9 dzieci, natomiast SI obniżenie średniej glikemii po śniadaniu w badaniu II stwierdzono u 8, a w III u 6 dzieci. SI wzrost stężenia glukozy po obiedzie w 3 miesiącu (II cykl) leczenia zanotowano u 8, a w 6 (III cykl) u 9 dzieci, natomiast po kolacji zarówno w badaniu II i III u 7 dzieci. SI obniżenie wartości glukozy w porze obiadu w II i III cyklu wykazano u 8 vs 6 dzieci, natomiast po kolacji u 8 vs 5 badanych (tabela III, V). Dyskusja Endokrynol. Ped., 6/2007;2(19):29-38 Hiperglikemia poposiłkowa stanowi jedno z najczęściej występujących zaburzeń homeostazy glukozy w cukrzycy. W chwili obecnej nie udzielono jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, czy hiperglikemia poposiłkowa odgrywa szczególną rolę w patogenezie powikłań cukrzycy [4, 5, 22]. W badaniach DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) dowiedziono, że utrzymywanie średnich stężeń dobowych glukozy na poziomie zbliżonym osobom zdrowym oraz obniżenie HbA1c <6,5% skutecznie opóźniało rozwój powikłań mikronaczyniowych, a wzrost HbA1c >7,5% zwiększał ryzyko rozwoju angiopatii [10]. Badania Lebovitza i wsp. dowiodły, że hiperglikemia poposiłkowa jest istotnym czynnikiem odpowiedzialnym za wystąpienie powikłań sercowo-naczyniowych, potwierdzają to także inne badania epidemiologiczne [1, 4]. Tabela VI. Przed i poposiłkowe stężenia glukozy (w mg/dl) w I, II i III cyklu Table VI. Pre and postprandial glucose value in I, II and III cycle Poziomy glukozy na czczo w 2 h po śniadaniu 105 106-125 126 135 136-160 161 I Cykl 59 oznaczeń II cykl 60 oznaczeń III cykl 56 oznaczeń 27 (46%) 18 (30,5%) 14 (24%) 30 (51%) 9 (15%) 20 (34%) 19 (32%) 11 (18%) 30 (50%) 25 (42%) 5 (8%) 30 (50%) 18 (32%) 13 (22%) 25 (45%) 26 (46%) 10 (18%) 20 (36%) poziomy glukozy przed obiadem w 2 h po obiedzie 120 121-140 140 135 136-160 161 I cykl 60 oznaczeń przed oraz 59 po obiedzie II cykl 64 oznaczenia przed oraz 61 po obiedzie III cykl 59 oznaczeń 37 (62%) 6 (10%) 17 (28%) 30 (51%) 12 (20%) 17 (29%) 29 (45%) 7 (11%) 28 (44%) 27 (44%) 6 (10%) 28 (46%) 19 (32%) 13 (22%) 27 (46%) 20 (34%) 5 (8%) 34 (58%) poziomy glukozy przed kolacją w 2 h po kolacji 120 121-140 140 135 136-160 161 I cykl 60 oznaczeń przed oraz 59 po kolacji II cykl 59 oznaczeń przed oraz 64 po kolacji III cykl 56 oznaczeń 31 (52%) 6 (10%) 23 (38%) 30 (51%) 5 (8%) 24 (41%) 30 (51%) 5 (8%) 24 (41%) 28 (44%) 11 (17%) 25 (39%) 24 (43%) 5 (9%) 27 (48%) 26 (46%) 5 (9%) 25 (45%) 36

Noczyńska A. i inni Ocena glikemii poposiłkowej przy pomocycałodobowego monitorowania glikemii u dzieci... Szybki poposiłkowy wzrost glikemii i ostra hiperglikemia, do jakiej dochodzi po posiłku, mogą powodować wzrost przesączania kłębkowego, zwiększać przepływ krwi przez siatkówkę, zmniejszać prędkość przewodzenia w nerwach, upośledzać zależną od tlenku azotu funkcję śródbłonka, pobudzać układ krzepnięcia, zwiększać ilości cząsteczek adhezyjnych i nasilać procesy oksydo-redukcyjne [7, 9]. Według badaczy hiperglikemia poposiłkowa sprzyja rozwojowi przewlekłych powikłań cukrzycy, nawet jeśli jest ona krótkotrwała i nie nasila procesów glikacji białek [2, 5]. W analizowanym materiale hiperglikemię poposiłkową uzyskaną z 25 oznaczeń glukozy (z okresu 2 godzin), jak również w 120 min po posiłkach wykazano w pierwszym i kolejnych cyklach u 34% vs 29% vs 41% dzieci. Zwraca uwagę pogorszenie się wyrównania metabolicznego u badanych w trakcie kolejnych badań. Analiza kart żywieniowych oraz wyników badań glukozy (odczyt z glukometrów) oraz dawek insuliny (zeszyt samokontroli) wykazała, że przyczyną takiego stanu mogły być: brak lub niedostateczna dawka insuliny korekcyjnej dla hiperglikemii przed posiłkami, podawanie insuliny wyłącznie w bolusie prostym (pompa H-Tron), a także częste opuszczanie podania insuliny przed przekąską (często w szkole). Wydaje się, że najczęstszą przyczyną hiperglikemii po śniadaniu mogły być również posiłki zawierające szybko wchłaniające się węglowodany (płatki kukurydziane z mlekiem), ale także hiperglikemia przedposiłkowa po nieuświadomionej hipoglikemii w godzinach nocnych. Kauffman oraz inni badacze, porównując glikemie przed i poposiłkowe za pomocą urządzenia CGMS u dzieci leczonych szybko działającymi analogami insuliny, wykazali u 25% badanych hiperglikemie przedposiłkowe, a u 23% poposiłkowe, zaś HbA1c w 3 i 6 miesiącu badania obniżyła się jedynie o 0,5% [20, 23]. W badaniu własnym obserwowaliśmy pogorszenie wyrównania metabolicznego wyrażonego wartością HbA1c. Wydaje się, że przyczyną mogło być nie tylko wysokie stężenie glikemii po posiłkach, ale także nieprawidłowa glikemia na czczo, jak również częste nieuświadomione hipoglikemie nocne. Nieprawidłową glikemię na czczo >105 mg/dl w badaniu I wykazano w 54,5%, w II w 68%, a w III w 67% oznaczeniach. Carrol i inni autorzy, oceniając korelację HbA1c z glikemią na czczo i poposiłkową, wykazali najsilniejszą jej zależność od glikemii na czczo [23, 24, 25], natomiast Rohlfing i wsp. podają, że HbA1c w 60 80% zależy od średniego dobowego stężenia glukozy, a w 20 40% od glikemii poposiłkowej [10]. Bode i inni zalecają u osób z źle wyrównaną cukrzycą, u których HbA1c była bliska 10%, w pierwszej kolejności normalizację glikemii na czczo, natomiast dalsze obniżanie HbA1c c >7% można uzyskać, obniżając glikemie poposiłkowe [23, 25]. Salardi i inni, oceniając stężenie glukozy u pacjentów leczonych OPI, wykazali przedłużającą się hiperglikemię u 80% pacjentów, u 54% badanych wartość glukozy była 400 mg/dl. W badaniu tym HbA1c pozytywnie korelowała jedynie z wysokimi średnimi dobowymi stężeniami glukozy [11]. Na znaczenie badania CGMS w uzyskaniu prawidłowych wyników wyrównania metabolicznego wskazują również wyniki badań Ludvigsona i wsp. Autorzy w badaniach randomizowanych oceniających glikemie oraz HbA1c u pacjentów leczonych intensywnie szybkodziałającymi analogami insulin wykazali stałe obniżanie się HbA1c w okresie 6 miesięcy jedynie u osób zakwalifikowanych do grupy otwartej. Według autorów przyczyną takiego stanu mogły być hipoglikemie w nocy oraz efekt Somogyi, a także niedostateczna samokontrola, obniżenie dawki insuliny po pierwszych 3 miesiącach badania oraz mniejszy entuzjazm rodziców/pacjenta do samego badania [17]. Analiza własnego materiału wykazała, że przyczyną pogorszenia się wyrównania metabolicznego mogły również być: hipoglikemie nocne oraz reaktywne hiperglikemie w godzinach przedpołudniowych, a także stres w szkole i opuszczanie podania insuliny przed przekąską w szkole. Analiza wyników badań z pamięci glukometra oraz zapisów z kart żywieniowych wykazała, że przyczyną nieprawidłowej kontroli metabolicznej mogły być także niedostateczna samokontrola (często brak badań glikemii w ciągu całej doby) oraz nieprawidłowe obliczanie dawki insuliny przed przekąskami składającymi się często ze słodyczy. Pogarszanie się wyrównania metabolicznego było szczególnie widoczne w grupie dzieci starszych, które leczenie pompą często traktują jako zwolnienie z obowiązku samokontroli. Uzyskane wyniki badań wskazują na konieczność zwiększenia motywacji pacjentów do prawidłowego leczenia oraz powtarzania edukacji indywidualnej i grupowej, która powinna być prowadzona przez zespół edukacyjny. 37

Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 6/2007;2(19):29-38 Wnioski 1. Analog insuliny podawany w bolusie prostym przed posiłkami zawierającymi białka, tłuszcze i węglowodany nie obniżał skutecznie glikemii poposiłkowej. 2. Badanie CGMS jest źródłem informacji o całodobowej glikemii, a analiza wyników badań może być wykorzystana do optymalizacji terapii insulinami. PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Cyganek K.: Znaczenie hiperglikemii poposiłkowej w rozwoju powikłań cukrzycy. Diabetologia Praktyczna, 2002:3, 167-172. [2] Bell D.: Importance of postprandial glucose control. South Med. J., 2001:94, 804-7. [3] American Diabetes Association: Postprandial blood glucose. Diabetes Care, 2001:24(4), 775-778. [4] Lebovitz H.: Effect of the postprandial state on nontraditional risk factor. Am. J. Cardiol., 2001:20, 88(6H), 20H-25H. [5] Parkin C.G., Brooks M.S.N.: Is postprandial glucose control important? Is it practical in primary care settings?, Clinical Diabetes, 2002:20, 71-76. [6] American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes. (Position Statement). Diabetes Care, 2004:27 (suppl 1), S15-S35. [7] Nishikawa T., Edelstein D., Du Liang X. et al.: Normalizing mitochondrial uperoxide production blocks three pathways of hyperglycaemic damage. Nature, 2000:404, 787-790. [8] Kawashima S., Yokoyama M.: Dysfunction of endothelial nitric oxide synthase and atherosclerosis. Arteioscler. Throm. Vasc. Biol., 2004:24, 998-1005. [9] Drexler H., Horning B.: Endothelial dysfunction in human disease. J. Mol. Cell. Cardiol., 1999:31, 51-60. [10] Rohlfing C., Wiedmeyer R., Little R. et al.: Defining the relationship between plasma glucose and HbA1c. Analysis of glucose profiles and HbA1c in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care, 2002:25, 275-278. [11] Salardi S., Gualandi S., Zucchini S.: The Glucose area under the profiles obtained with continuous glucose HbA1c in pediatric type 1 diabetic patients. Diabetes Care, 2002:25(10), 1840-44. [12] Boland E., Monsod T., Delucia M. et al.: Limitation of conventional methods of self-monitoring of blood glucose: lessons learned from three days of continuous glucose sensing in pediatric patients with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2001:24, 1858-62. [13] American Diabetes Association. Standarts of medical care in diabetes. Diabetes Care, 2006:29 (suppl 1). [14] Europeen Diabetes Policy Group.: Podręczny poradnik postępowania w cukrzycy typu 2. Med. Prakt., 1999 (suppl 2). [15] International Diabetes Federation: Global guidelines for type 2 diabetes, 2005 Brassels. [16] Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę. Diabetologia Praktyczna, 2006. [17] Ludvigson J., Hanas R.: Continuous Subcutaneous Glucose Monitoring Improved Metabolic Control in Pediatric Patients with type 1 diabetes: a controlled crossover study. Pediatrics, 2003:111, 933-938. [18] Jeha G.S., Donaldson S., Karaviti L. et al.: Continuous Glucose Monitoring and the reality of metabolic control in preschool children with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2004:27(12), 2881-86. [19] Wilson D.M., Block J.: Real- time continuous glucose monitor use and patient selection: what have we learned and where are we going? Diabetes Technology & Therapeutics, 2005:7(5), 788-791. [20] Kaufman R.F., Carpenter S., Gibson L. et al.: A pilot study of the continuous glucose monitoring system. Diabetes Care, 2001: 24(12), 2030-2034. [21] Guerci B., Floriot M., Böhme P. et al.: Clinical performance of CGMS in type 1 diabetic patients treated by continuous subcutaneous insulin infusion using insulin analogs. Diabetes Care, 2003:26, 582-89. [22] Bastyr E.J., Stuart C.A., Schwartz S. et al.: Therapy focused on lowering postprandial glucose, not fasting glucose, may be superior for lowering HbA1c. Diabetes Care, 2000:23, 1236-41. [23] Chase H.P., Kim L.M., Owen S.L.: Continuous subcutaneous glucose monitoring in children with typ1 diabetes. Pediatrics, 2001:107, 222-26. [24] Carroll M., Izard A., Riboni K. et al.: Fasting hyperglicemia predicts the magnitude of postprandial hyperglicemia. Diabetes Care, 2002:25, 1247-1248. [25] Bode B.W., Schwartz S., Stubbs H.A. et al.: Glycemic characteristics in continuously monitored patients with type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Care, 2005:28, 2361-66. 38