(imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa spółki prawa handlowego) (adres, miejscowość) (telefon) 1/5... r. (miejscowość, data) Burmistrz Śremu Plac 20 Października 1 63-100 Śrem Wniosek o ustalenie warunków zabudowy o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego (niepotrzebne skreślić) dla zamierzenia budowlanego: budowa budynku mieszkalnego jednorodzinnego............ (budowa, rozbudowa, nadbudowa, przebudowa, zmiana sposobu użytkowania obiektu lub jego części, zmiana zagospodarowania terenu ) 1) określenie granic terenu objętego wnioskiem (numer ewidencyjny działki): 2516/5... obręb: Śrem... określenie granic terenu objętego wnioskiem, przedstawionych na kopii mapy zasadniczej lub, w przypadku jej braku, na kopii mapy katastralnej, przyjętych do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, obejmujących teren, którego wniosek dotyczy, i obszaru, na który ta inwestycja będzie oddziaływać, w skali 1:500 lub 1:1000, a w stosunku do inwestycji liniowych również w skali 1:2000 2a) charakterystyka inwestycji: zapotrzebowanie na wodę: 0,40... (m³/dobę) zapotrzebowanie na energię: 16... (kw) sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków: do sieci kanalizacji sanitarnej... innych potrzeb w zakresie infrastruktury technicznej: -...
sposób unieszkodliwiania odpadów: selektywne zbieranie (w pojemnikach) na terenie posesji i odbiór przez koncesjonowaną firmę działającą na terenie gminy... 2b) określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia: Projektowany budynek wykonany będzie z powszechnie stosowanych materiałów budowlanych takich jak: ceramika, stal i drewno. Przekształceniu ulegnie około 880 m² z czego: planowany budynek 174 m², wejście do budynku około 20 m², taras około 85 m², dojścia i przejazdy około 160 m², miejsce postojowe około 25 m² utwardzone miejsce na pojemniki na odpady stałe około 6 m², tereny zielone (biologicznie czynne) około 410m². Wokół działki planuje się wykonanie stalowego ażurowego ogrodzenia oraz pas zieleni wysokiej zimozielonej o docelowej wysokości około 3 m. Pozostała część działki (około 950 m²) bez zmian.... gabaryty projektowanych obiektów budowlanych oraz powierzchni terenu podlegającej przekształceniu, przedstawione w formie opisowej i graficznej, długość: 12,00... (m) szerokość elewacji frontowej: 14,50... (m) (front działki należy przez to rozumieć część działki budowlanej, która przylega do drogi, z której odbywa się główny wjazd lub wejście na działkę) powierzchnia zabudowy: 174,00... (m²) powierzchnia terenu podlegająca przekształceniu: 880... (m²) wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej: 3,30... (m) (wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej, jej gzymsu lub attyki mierzona się od średniego poziomu terenu przed głównym wejściem) układ połaci dachowej: dwuspadowy... (płaski 12, jednospadowy, dwuspadowy, wielospadowy, kopertowy, naczółkowy, inny opisać) kąt nachylenia połaci dachowych: 36... (º) wysokość głównej kalenicy: 8,10... (m) kierunek głównej kalenicy dachu w stosunku do frontu działki: równoległy... (prostopadły, równoległy, inny opisać) 2c) określenie charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji oraz dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko: Planowany obiekt ma niewielki wpływ na środowisko. Jedyną emisją zanieczyszczeń gazowych będą produkty spalania gazu z dwufunkcyjnego kotła służącego do ogrzewania budynku oraz przygotowywania ciepłej wody. Zasięgu rozprzestrzeniania się emisji zamknie się w granicy działki. Nie przewiduje się emisji zapachów oraz zanieczyszczeń pyłowych i płynnych. W czasie budowy powstaną odpady resztek materiałów budowlanych oraz 2/5
opakowania, które będą składowane w kontenerze i przekazane firmie odbierającej odpady z terenu gminy. W czasie normalnej eksploatacji budynku powstawać będą odpady komunalne. Zbierane selektywnie w pojemnikach odbierane będą przez firmę działającą na terenie gminy. Planowany budynek nie będzie generował hałasu, drgań, promieniowania jonizującego oraz pola elektromagnetycznego. Lokalizacja planowanego budynku nie wymaga wycinki drzew ani krzewów. Planowany budynek nie wpłynie niekorzystnie na powierzchnię ziemi (gleby), wody powierzchniowe i podziemne. 3) w przypadku lokalizacji składowiska odpadów: docelową rzędną składowiska odpadów; roczną i całkowitą ilość składowanych odpadów oraz rodzaje składowanych odpadów; sposób gromadzenia, oczyszczania i odprowadzania ścieków; sposób gromadzenia, oczyszczania i wykorzystywania lub unieszkodliwiania gazu składowiskowego: nie dotyczy 4) dla obiektów handlowych powierzchnia sprzedaży: -... (m²)... podpis wnioskodawcy/ów Załączniki: 1) Kopia mapy zasadniczej lub, w przypadku jej braku, kopia mapy katastralnej, przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, obejmująca teren, którego wniosek dotyczy, i obszaru, na który ta inwestycja będzie oddziaływać, w skali 1:500 lub 1:1000, a w stosunku do inwestycji liniowych również w skali 1:2000. Mapa winna zawierać teren wokół działki budowlanej nie mniejszy niż trzykrotna szerokość frontu działki objętej wnioskiem o ustalenie warunków zabudowy, nie mniejszej jednak niż 50 metrów. 2) Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów budowlanych oraz powierzchni terenu podlegającej przekształceniu, przedstawione w formie graficznej. 3) Dowód zapłaty opłaty skarbowej za wydanie decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, w wysokości 107,00 zł (sto siedem złotych zero groszy). Zwolnieniu z obowiązku uiszczenia opłaty skarbowej na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (t. j. Dz. U. z 2012 r., poz. 1282) podlegają czynności wykonywane w sprawach budownictwa mieszkaniowego. 4) Rysunek (szkic) elewacji w skali 1:100. 3/5
4/5
Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu należy przedstawić w formie graficznej w następujący sposób: określenie granic terenu objętego wnioskiem obszar oddziaływania inwestycji obszar podlegający przekształceniu obrys planowanego obiektu budowlanego kierunek głównej kalenicy kierunki spadków głównych połaci dachowych obrys istniejącego budynku przy zmianie sposobu jego użytkowania orientacyjne wymiary. 5/5