Popularyzacja idei fonochirurgicznych w codziennej pielęgnacji strun głosowych co jeszcze można zrobić?

Popularyzacja idei fonochirurgicznych w codziennej pielęgnacji strun głosowych co jeszcze można zrobić? What more can be done to popularize phonosurgical ideas in everyday handling of vocal folds? Wkład autorów: A Projekt badań B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych E Przygotowanie manuskryptu F Analiza literatury G Zbieranie funduszy Małgorzata Wierzbicka 1, Elisabeth V. Sjogren 2, Frederik G. Dikkers 3 1 Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu, Polska 2 Klinika Otolaryngologii Chirurgia Głowy i Szyi, Uniwersytet Medyczny w Leiden, Holandia 3 Klinika Otolaryngologii Chirurgia Głowy i Szyi, Uniwersytet Medyczny w Groningen, Uniwersyteckie Centrum Medyczne w Groningen, Holandia Article history: Received: 28.09.2015 Accepted: 19.10.2015 Published: 05.11.2015 Streszczenie: Tematyka poniższego przeglądu skupia się na zagadnieniach związanych z zabiegami w obrębie fałdów głosowych, akcentując praktykę fonochirurgiczną. Celem artykułu jest popularyzacja wiedzy z zakresu fonochirurgii, szerzenie idei Europejskiego Towarzystwa Laryngologicznego (ELS European Laryngological Society) oraz przybliżenie anatomii fałdu głosowego. Jego warstwowa struktura, zilustrowana przez F. G. Dikkersa w postaci modelu powiewającego rękawa ( fluttering sleeve ), opracowana została na postawie klasycznej, warstwowej koncepcji trzonu-powłoki (body-cover) stworzonej przez M. Hirano. W wielu krajach, gdzie fonochirurgia stanowi stosunkowo nową dziedzinę wiedzy lub wciąż pozostaje w fazie inicjalnej, takie przejrzyste schematy i proste analogie mogą służyć zrozumieniu wyrafinowanej fizjologii fałdu głosowego, mikrochirurgii zachowawczej oraz przekształcania jej w codzienną rutynę w procedurach przeprowadzanych w obrębie głośni. Słowa kluczowe: fonochirurgia, fałd głosowy, teoria Hirano, model powiewającego rękawa, blaszka właściwa Abstract: Keywords: This paper is focused on vocal fold surgery with phonosurgical intent. The aim of this review is to broaden phonosurgical knowledge, spread the ideas of the European Laryngological Society (ELS) on phonosurgery and translate the layered structure and physiology of the vocal fold described in Hirano s classic body-cover model into the graphic illustration of the fluttering sleeve created by Dikkers. In numerous countries, where phonosurgery is a relatively novel field of knowledge or still in its infancy, simple patterns and plain associations will serve the best in popularizing sophisticated vocal fold anatomy and preservation surgery and converting it into everyday routine. phonosurgery, phonosurgical, sleeve model, vocal fold, vocal cord, lamina propria Dźwięk ludzkiego głosu powstaje na skutek drgania fałdów głosowych wywołanych przez przepływ strumienia powietrza. Fałdy głosowe zbudowane są z kilku warstw tkanki, różniących się od siebie właściwościami biomechanicznymi. Głos, jako zjawisko akustyczne i mechaniczne, jest rezultatem kompleksowej aerodynamicznej interakcji pomiędzy strumieniem przepływającego powietrza a różniącymi się od siebie warstwami strun głosowych. Z tego właśnie powodu do prawidłowego procesu produkowania głosu niezbędne są zarówno zdrowe tkanki, jak i nienaruszona mikroarchitektura fałdu głosowego. Otolaryngol Pol 2015; 69 (6): 1-6 doi: 10.5604/00306657.1177024 1

Nowoczesna fonochirurgia swój rozwój zawdzięcza postępowi, jaki dokonał się po opisaniu przez M. Hirano trójwarstwowej struktury blaszki właściwej ludzkiego fałdu głosowego [1]. Od czasu tej nowatorskiej publikacji pojawiły się kolejne prace, opisujące w sposób bardziej szczegółowy kompozycję włókien i cząsteczek śródmiąższowych blaszki właściwej oraz ich rozmaite właściwości biomechaniczne. Głęboka warstwa blaszki właściwej jest najgęściej zorganizowanym zespołem kolagenu typu I i III, przenikających powierzchowne wiązki mięśnia głosowego [2]. Wierzchnia warstwa blaszki właściwej stanowi wąski zespół włókien kolagenowych umiejscowionych tuż poniżej błony podstawnej nabłonka i wykazujących silną dwójłomność. Warstwa pośrednia jest rzadziej zorganizowanym zespołem włókien, scharakteryzowanych jako kolagen typu III [2], [3]. Rozwój warstwowej struktury blaszki właściwej i jej włókien kończy się około 17. r.ż.,a towarzyszące im procesy zdają się odzwierciedlać złożoność funkcji fonacyjnych w okresie adolescencji [4]. Fałdy głosowe różnią się w zależności od płci i wieku: inaczej wyglądają u dorosłych kobiet, inaczej u mężczyzn, inaczej dzieci i osób starszych [5]. Niedawno opublikowany został dokładny,cząsteczkowy schemat klasyfikacji różnych typów komórek prawidłowego nabłonka ludzkiego fałdu głosowego, który pokrywa blaszkę właściwą [6]. W nabłonku wielowarstwowym płaskim rzeczywistego fałdu głosowego obecne są trzy odrębne warstwy komórek z unikatowymi profilami markerowymi. Replikacja populacji komórek jest w znacznym stopniu ograniczona do parapodstawnej warstwy w obrębie nabłonka. Zgodnie z teorią trzonu-pokrywy M. Hirano, kompleksowa, wielowarstwowa struktura fałdu głosowego (nabłonek blaszka właściwa mięśnie) jest niezwykle istotna dla powstawania wibracji. W modelu M. Hirano blaszka właściwa zachowuje się jak warstwa pośrednia, a każda patologia zaburza tę stratyfikację. Termin fonochirurgia (PS), którego po raz pierwszy użył H. Von Leden [7], odnosi się do każdego zabiegu chirurgicznego planowanego głównie w celu poprawy lub przywrócenia dobrej jakości głosu. Fonochirurgia została zdefiniowana więc jako zamierzony cel operacyjny, który odnosi się do podniesienia jakości życia pcjenta, poprzez udoskonalenie lub utrzymanie funkcji głośni [8]. Komitet ds. Fonochirurgii Europejskiego Towarzystwa Laryngologicznego (ELS) zweryfikował tę definicję oraz techniczny opis procedur fonochirurgicznych [9] i na podstawie tego przeglądu, zaproponował roboczą klasyfikację zabiegów operacyjnych na fałdach głosowych (VFS vocal fold surgery) zorientowanych na cele fonochirurgiczne. VFS definiuje zarówno operacje nastawione na leczenie patologii (1), jak i zabiegi o charakterze terapeutycznym (2). Zabiegi na zmienionym fałdzie głosowym upośledzającym Ryc. 1. Struktura fałdu głosowego według Hirano Ryc. 2. Model powiewającego rękawa warstwowej struktury fałdu głosowego według Dikkersa ruchy wibracyjne wymagają wycięcia zmienionych struktur (np. guzki śpiewacze), nacięcia i sukcji (np. obrzęk Reinkego), rozwarstwienia lub/i rozszerzenia (np. bruzda fałdów głosowych), waporyzacji i koagulacji (np. żylakowatość), nacięcia i stentowania (atrezja). Zabiegi obejmujące zaburzenia ruchu fałdu głosowego. Wymagają zmiany położenia lub napięcia poprzez: augmentację (np. hiporuchliwość fałdu głosowego), ostrzyknięcia (np. 2 www.otolaryngologypl.com

płytki mięśniowo-nerwowej toksyną botulinową w przypadku dysfonii spastycznej), wycięcia (np. dysfonia fałdów przedsionkowych). Operację fonochirurgiczną można przeprowadzić zarówno przy użyciu lasera, jak i instrumentarium klasycznego. Kryteriami wyboru odpowiedniej metody są indywidualne preferencje i doświadczenia chirurga, i to one mają decydujący wpływ na wybór narzędzia o najwyższym stopniu precyzji dla konkretnego zabiegu [10 13]. Fonochirurgia wymaga technicznej perfekcji i ostrożnego obchodzenia się z tkankami. Warstwowa struktura fałdu głosowego powinna zostać w trakcie zabiegu nienaruszona. Procedury operacyjne wymagają więc nabycia niezbędnych umiejętności oraz wypracowania doskonałej techniki [14]. Jednocześnie konieczna jest ugruntowana wiedza z zakresu anatomii fałdu głosowego i pogłębiona znajomość przestrzennej histologii wszystkich głównych elementów poszczególnych warstw strun głosowych. Komórki nabłonkowe fałdu głosowego, włókna tkanki łącznej i włókna mięśniowe, a nawet naczynia krwionośne biegną równolegle do wolnej krawędzi fałdu głosowego. Wskazuje to na jego wysokie przystosowanie do wymagań fonacyjnych i procesu wibracji. Anatomia fałdu głosowego musi więc być brana pod uwagę podczas każdego zabiegu chirurgicznego. W wielu krajach, w których fonochirurgia stanowi stosunkowo nową dziedzinę wiedzy lub wciąż pozostaje w fazie inicjalnej, przejrzyste wzory i proste porównania będą najlepiej służyły zrozumieniu fizjologii fałdu głosowego, chirurgii zachowawczej oraz przetransponowania ich na codzienną praktykę. W związku z tym, aby popularyzować model warstwowej struktury fałdu głosowego stworzony M. Hirano, F. G. Dikkers zaprezentował go, używając obrazowej analogii do powiewającego rękawa. Wspólnym mianownikiem tych dwóch absolutnie różnych rycin (ryc. 1 i ryc. 2) jest filozofia modelu warstwowego. Model fałdu głosowego jako powiewającego rękawa stworzony przez F. G. Dikkersa, a przedstawiony ostatnio na trzecim Europejskim Kongresie ORL-HNS w Pradze (2015) w czasie prezentacji Podejmowanie decyzji w strategiach fonochirurgicznych podczas panelu Fonochirurgia raz jeszcze: przeszłość, teraźniejszość i przyszłe trendy ukazuje człowieka ubranego w koszulę i marynarkę, który wysuwa ramię przez okno jadącego samochodu, wystawiając je na pęd powietrza. Kwintesencją tego modelu jest obecność dwóch przestrzeni: jednej pomiędzy luźno powiewającym rękawem marynarki i dobrze dopasowanym rękawem koszuli (powłoka), drugiej między rękawem koszuli a przedramieniem człowieka (trzon). Rękawy marynarki i koszuli prezentują kompleksową, wielowarstwową strukturę fałdu głosowego. Przestrzeń między odzieżą a przedramieniem, niezbędna do powstania efektu powiewającego rękawa, jest analogią do blaszki właściwej i jej kluczowej roli w procesie wibracji fałdu głosowego. Podczas przeprowadzania operacji, lekarz może przywołać ten obraz i ostrzec sam siebie: delikatnie z tą marynarką! Wszystkie ruchy operatora powinny być ograniczone do przestrzeni powietrznej, której odpowiada blaszka właściwa. Nie należy dotykać powierzchni przedramienia, chyba, że jest to absolutnie konieczne. Ważne jest również, aby pozostawić blaszkę właściwą w jak największym stopniu nienaruszoną. Jeśli pokryje się ona bliznami nie będzie wibrować prawidłowo. F. G. Dikkers użył w tym przypadku porównania do zmoczonej marynarki. Gdy odzież wierzchnia jest mokra (co jest analogią do bliznowacenia nabłonka), wtedy brakuje przestrzeni powietrznej i następuje sklejenie z powierzchnią, do której bezpośrednio przylega. Z kolei jeśli przedramię jest pokaźnych rozmiarów (analogia do guza śródmięśniowego), mamy do czynienia ze zbyt dużą ilością trzonu, a tym samym z ograniczeniem przestrzeni powietrznej i zredukowaniem efektu powiewania rękawa. W sytuacji, gdy marynarka będzie wykonana ze skóry zamiast z tkaniny (co również jest analogią do bliznowacenia nabłonka), zmieni się charakter powiewania. Wszystkie te zaburzenia prowadzą do dysfonii i wymagają obserwacji klinicznej. Tematyka tego przeglądu skupia się wokół zagadnień związanych z zabiegami na fałdach głosowych, z naciskiem na praktyki fonochirurgiczne. Intencją niniejszego artykułu jest popularyzacja niezbędnej dla każdego fonochirurga wiedzy z zakresu jego specjalizacji oraz szerzenie idei Europejskiego Towarzystwa Laryngologicznego (ELS European Laryngological Society). Dodatkowo celem artykułu jest przybliżenie idei wielowarstwowej struktury fałdu głosowego, która odgrywa kluczową rolę w procesach wibracyjnych, wywołanych przepływem powietrza. Fizjologiczny model M. Hirano oraz graficzny schemat powiewającego rękawa F.G. Dikkersa zostały wprowadzone w celu efektywniejszego wyjaśnienia zagadnienia mikroanatomii fałdu głosowego zarówno czytelnikom, jak i praktykującym chirurgom. Dyskusja W Polsce zaburzenia funkcji głośni dotykają przeszło pół miliona osób rocznie (ICD-10 kod diagnozy J37), powodując nierzadko znaczące trudności o charakterze finansowym i społecznym (w sensie obniżenia jakości życia jednostki). Tymczasem pogorszenie jakości życia spowodowane dysfunkcjami fonacyjnymi nie jest w naszym kraju w pełni zauważane. Zrozumienie fizycznego procesu powstawania głosu stanowi więc szansę dla znaczącej poprawy foniatrycznej opieki Otolaryngol Pol 2015; 69 (6): 1-6 3

Aby uniknąć powstania nieodwracalnych blizn, operacja musi być wykonana ostrożnie, mając na uwadze architekturę fałdu głosowego [19], [20]. Obecnie nie stosuje się już tradycyjnej metody dekortykacji fałdu głosowego. Do określenia, czy naturalna płaszczyzna dysekcji występuje w prawidłowym ludzzdrowotnej, włączając w to kliniczne działania prewencyjne, diagnozowanie oraz leczenie dolegliwości głosowych. Większość tych zadań leży w gestii foniatrów, jednak dzięki wiedzy o anatomii fałdu głosowego i roli fonochirurgii stanie się też obowiązkiem każdego chirurga-laryngologa, który operuje fałdy głosowe. Resekcje łagodnych zmian w obrębie fałdów głosowych, wykonywane w celu optymalizacji prewencji lub przywrócenia funkcji głosowych, od ponad 20 lat są wykonywane przy zastosowaniu mikroskopu operacyjnego. Jest to niezbędne narzędzie do pracy na fałdzie głosowym. Łagodne zmiany fałdu głosowego są często klasyfikowane na podstawie pochodzenia warstwy tkankowej i ich anatomicznego umiejscowienia [15], [16]. Brodawczaki i łagodne metaplazje (jak hiperkeratoza) wywodzą się z nabłonka. Torbiele (zlokalizowane w blaszce właściwej) zakwalifikowane zostały jako typ retencji śluzowych i naskórkowych/keratyny. Pozostałe zmiany polipy, guzki, obrzęk Reinkego, pseudotorbiele, naczyniowe wady rozwojowe i guzki bamboo nodes także rozciągają się od blaszki właściwej (tabela I), mimo że zmiany te mogą dotknąć również struktury nabłonka. Ryc. 3. Zestaw narzędzi krtaniowych Bouchayer, źródło: medtronic.com Kontralateralne zmiany fałdów głosowych mogą mieć zróżnicowany charakter. Diagnostyka różnicowa obejmuje guzy łagodne fałdów głosowych z odpowiadającymi im pogrubieniami po stronie przeciwnej. Zmienione wibracje strun głosowych skutkują mikrotraumami i wtórnym pogrubieniem nabłonka przeciwstronnego fałdu głosowego. Te morfologiczne różnice, ze względu na możliwie subtelny charakter, mogą być rozpoznawalne tylko podczas badań stroboskopowych [17]. Decyzja o tym, czy zabieg ma mieć charak- Tab. I. Rosen C.A., Murry T.: Nomenklatura zaburzeń fonacyjnych i patologii głosu. Otolaryngol Clin North Am. 2000 Oct; 33(5): 1035 1046. Nabłonek fałdu głosowego Blaszka właściwa Nalewka Brodawczak krtani. Hiperkeratoza. Obrzęk Reinkego Pseudotorbiel. Malformacje naczyniowe. Guzki fałdu głosowego. Polipy fałdu głosowego. Torbiele fałdu głosowego. Bliźnienie fałdu głosowego. Guzki bamboo nodes. Ziarniniak procesu głosowego. Ziarniniak pointubacyjny. ter jedno- czy dwustronny zależy od doświadczeń chirurga. Operacja dwustronna powinna być dokładnie przemyślana, choć naszym zdaniem istnieją przypadki, kiedy kontralateralne guzki fałdów głosowych mogą zostać bezpiecznie zoperowane po obu stronach jednocześnie. Z taką sytuacją mamy do czynienia, gdy zmiana posiada zdrowy margines otaczających tkanek, a nabłonek pozostaje nienaruszony aż do spoidła przedniego. Zmiany zachodzące na spoidło przednie nie powinny być operowane po obu stronach w tym samym czasie, a możliwość ponownej interwencji należy uzgodnić z pacjentem przed przeprowadzeniem pierwszego zabiegu. Niektórzy pacjenci mogą bowiem osiągnąć zadowalający poziom funkcji głosowych już po jednostronnym zabiegu, ponieważ w jego następstwie często następuje redukcja wtórnego obrzęku po stronie przeciwnej i subiektywna poprawa funkcji fonacyjnych, co może być udokumentowane endoskopowo [18]. W przypadku łagodnych zmian fałdów głosowych, takich jak polipy, torbiele i guzki, wskazana jest terapia głosowa. Najlepszą z możliwych opcji pozostaje tzw. terapeutyczna kanapka, czyli terapia głosowa zastosowana przed i po operacji. Podczas trwania intensywnej, zazwyczaj długotrwałej terapii głosowej, pacjent powinien zmienić swoje złe nawyki wokalne. Jest to istotne, aby uchronić się przed możliwością wystąpienia kolejnych, już pooperacyjnych uszczerbków na fałdzie głosowym. Jeśli pomimo maksymalnego zaangażowania podczas terapii głosowej pacjent nie osiągnie zamierzonej, satysfakcjonującej poprawy głosu, pod uwagę powinien zostać wzięty zabieg fonochirurgiczny. 4 www.otolaryngologypl.com

kim fałdzie głosowym, przyrządy półtępe (dysektor krtaniowy Bouchayer ryc. 3) zostały wykorzystane do wnikliwej analizy blaszki właściwej za pomocą mikroskopu operacyjnego. Głębokość płaszczyzny dysekcji została skorelowana ze stężeniem włókna elastyny, aby określić, czy płaszczyzna preparowania znajduje się w przewidywalnym punkcie między warstwą powierzchowną a środkową. Płaszczyzna preparowania występuje konsekwentnie pomiędzy 23 50% głębokości w blaszce właściwej i ma związek z wiekiem: płaszczyzny dysekcji powszechniej występują u pacjentów w wieku dojrzałym [21]. Pomimo znacznego postępu w rozumieniu podstaw patofizjologii, leczenie blizn fałdów głosowych wciąż stanowi nierozwiązany problem w laryngologii oraz fonochirurgii [22]. Bliznowacenie fałdów głosowych prowadzi do pogorszenia kompleksowej mikrostruktury blaszki właściwej, w konsekwencji czego zaburzony zostaje wzorzec wibracyjny. W zależności od wielkości blizn i ich infiltracji, ich konsekwencją mogą być nieprawidłowości drgań i niekompletna addukcja blaszki właściwej fałdów głosowych, a co za tym idzie niewydolność głośni. Mechanizmy powstawania blizn fałdów głosowych zostały przebadane zarówno pod kątem detali makro-, jak i mikroskopowych. Na poziomie cząsteczkowym: cytokiny prozapalne aktywują i rekrutują fibroblasty, które następnie napędzają kaskadę włóknienia. Transformujący czynnik wzrostu β zwiększa je, choć jest równoważony przez metaloproteinazy macierzy oraz aktywność hepatocytowych czynników wzrostu. Rola hepatocytowego czynnika wzrostu, który ma bardzo silny przeciwwłóknieniowy wpływ na blizny fałdu głosowego, dotychczas nie została ustalona [23]. Drugim celem niniejszego opracowania jest przetłumaczenie warstwowej struktury fałdu głosowego z fizjologicznego modelu M. Hirano w ilustrowaną opowieść o powiewającym rękawie, zaprezentowaną przez F.G. Dikkersa. Prostota tej paraleli jest wygodna do stosowania w codziennej pracy chirurga operującego struny głosowe. Umożliwia ona transpozycję histologicznej struktury strun od ujęcia mikroskopowego do zapadającego w pamięć obrazu. Mamy nadzieję, że model ten będzie na tyle przekonujący, aby zapobiec pochopnej destrukcji rękawów, a także niepotrzebnego naruszenia skóry przedramienia. Podsumowując: wszyscy chirurdzy mający w swojej pracy do czynienia z fałdami głosowymi zobligowani są do kierowania się tzw. złotymi zasadami (tabela II). Zasady te winny być przestrzegane każdorazowo przed przystąpieniem do zabiegu fonochirurgicznego, gwarantując wysoką jakość wykonywanych operacji oraz spełnienie oczekiwań pacjentów. Złote zasady lekarza przystępującego do zabiegu fonochirurgicznego. I. Pytania, które należy zadać sobie przed przystąpieniem do fonochirurgii. Jak bardzo pacjent jest osłabiony przez dysfonię? Czy chory w rzeczywistości czuje, że głęboki i ochrypły głos jest integralną częścią jego osobowości? Czy pacjent faktycznie chce, aby słyszalna cecha jego osobowości została całkowicie zmieniona? Czy zostały wykorzystane już metody leczenia zachowawczego? II. Reguły do ścisłego przestrzegania. Nigdy nie zaczynaj bez dobrego przygotowania, kursu fonochirurgicznego, itd. Podczas ustawiania mikroskopu zawsze miej na uwadze warstwową strukturę fałdu głosowego oraz jej funkcjonalne zastosowanie. Użyj dużego powiększenia. Wybierz opcję lasera lub zimną stal i na podstawie własnego doświadczenia zdecyduj, które narzędzie twoim zdaniem będzie cechować się najwyższą precyzją podczas operacji. Ważne: minimalnie naruszaj otaczające tkanki. Pamiętaj, że najlepszym sposobem radzenia sobie z bliznami na fałdzie głosowym jest unikanie ich powstawania. III. Pytania, które mają na celu upewnienie się, czy pacjent jest w pełni świadomy konsekwencji przeprowadzanego zabiegu. Czy wie, że nawet poprawne gojenie może spowodować powstanie blizn? Czy zdaje sobie sprawę, że pomimo zastosowania starannych technik operacyjnych, istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia nieprawidłowości w drganiach fałdów głosowych, zależne od głębokości zmiany? Czy pamięta, że musi ściśle przestrzegać zaleceń pooperacyjnych (nie nadużywać głosu)? Czy zdaje sobie sprawę z tego, że leczenie nie kończy się na fonochirurgii, a często wymaga długotrwałej i konsekwentnie prowadzonej terapii głosowej? Otolaryngol Pol 2015; 69 (6): 1-6 5

PIŚMIENNICTWO 1. Hirano M.: Morphological structure of the vocal cord as a vibrator and its variations. Folia Phoniatr, 1974, 26(2), 89 94. 2. Prades J.M., Dumollard J.M., Duband S., Timoshenko A., Richard C., Dubois M.D., Martin C., Peoc h M..: Lamina propria of the human vocal fold: histomorphometric study of collagen fibers. Surg Radiol Anat, 2010, 32(4), 377 382. 3. Muñoz-Pinto D., Whittaker P., Hahn M.S.: Lamina propria cellularity and collagen composition: an integrated assessment of structure in humans. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2009, 118(4), 299 306. 4. Ishii K., Yamashita K., Akita M., Hirose H.: Age-related development of the arragement of conncective tussue fibers in the lamina propria of the human vocal fold. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2000, 109(11), 1055 1064. 5. Hammond T.H., Gray S.D., Butler J.E.: Age-related and gender-related collagen distribution in human vocal folds. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2000, 109(10 Pt 1), 913 920. 6. Dowdall J.R., Sadow P.M., Hartnick C., Vinarsky V., Mou H., Zhao R., Song P.C.,. Franco R.A, Rajagopal J.: Identification of distinct layers within the stratified squamous epithelium of the adult human true vocal fold. Laryngoscope, 2015, 125(9), E313 E319. 7. Von Leden H.: The History of Phonosurgery. Ford CN, Bless DM (Eds.), Phonosurgery: assessment and surgical management of voice disorders, Raven Press, 1991, 3 24. 8. Friedrich G., Remacle M., Birchall M.: Defining phonosurgery: a proposal for classification and nomenclature by the Phonosurgery Committee of the European Laryngological Society (ELS) Eur Arch Otorhinolaryngol, 2007264(10),, 1191 1200. 9. Remacle M., Friedrich G., Dikkers F.G., de Jong F.: Phonosurgery of the vocal folds: a classification proposal. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2003, 260(1), 1 6. 10. Zeitels S.M.: Laser versus cold instruments for microlaryngoscopic surgery. Laryngoscope, 1996, 106(5 Pt 1), 545 552. 11. Hörmann K., Baker-Schreyer A., Keilmann A., Biermann G.: Functional results after CO2 laser surgery compared with conventional phonosurgery. J Laryngol Otol, 1999, 113(2), 140 144. 12. Schindler A., Palonta F., Preti G., Ottaviani F., Schindler O., Cavalot A.L.: Voice quality after carbon dioxide laser and conventional surgery for T1A glottic carcinoma. J Voice, 2005, 18(4), 545 550. 13. Schwartz S.R., Cohen S.M., Dailey S.H., Rosenfeld R.M., Deutsch E.S., Gillespie M.B., Granieri E., Hapner E.R., Kimball C.E., Krouse H.J., McMurray J.S., Medina S., O Brien K., Ouellette D.R., Messinger-Rapport B.J., Stachler R.J., Strode S., Thompson D.M., Stemple J.C., Willging J.P., Cowley T., McCoy S., Bernad P.G., Patel M.M.: Clinical practice guideline: hoarseness (dysphonia). Otolaryngol Head Neck Surg, 2009, (3 Suppl 2), S1 S31. 14. Holliday M.A., Bones V.M., Malekzadeh S., Grant N.N.: Low-cost modular phonosurgery training station: development and validation. Laryngoscope, 2015, 125(6), 1409 1413. 15. Marcotullio S., Magliulo G., Pietrunti S.: Exudative laryngeal diseases of Reinke s space: a clinicohistopathological framing. J Otolaryngol, 2002, 31(6), 376 380. 16. Hantzakos A., Remacle M., Dikkers F.G.: Exudative lesions of Reinke s space: a terminology proposal. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2009, 266(6), 869 878. 17. Rosen C.A, Murry T.: Nomenclature of voice disorders and vocal pathology. Otolaryngol Clin North Am, 2000, 33(5), 1035 1046. 18. Sataloff R.T., Hawkshaw M.J., Divi V., Heman-Ackah Y.D.: Voice surgery. Otolaryngol Clin North Am, 2007, 40(5), 1151 1183. 19. Martínez Arias A., Remacle M., Lawson G.: Treatment of vocal fold scar by carbon dioxide laser and collagen injection: retrospective study on 12 patients. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2010, 267(9), 1409 1414. 20. Benninger M.S., Alessi D., Archer S., Bastian R., Ford C., Koufman J., Sataloff R.T., Spiegel J.R., Woo P.: Vocal fold scarring: current concepts and management. Otolaryngol Head Neck Surg, 1996, 115(5), 474 482. 21. Gray S.D., Chan K.J., Turner B.: Dissection plane of the human vocal fold lamina propria and elastin fibre concentration. Acta Otolaryngol, 2000, 120(1), 87 91. 22. Friedrich G., Dikkers F.G., Arens C., Remacle M., Giovanni A., Duflo S., Hantzako A., Bachy V., Gugatschka M.: Vocal fold scars: current concepts and future directions. Concensus report of the Phonosurgery Committee of the European Laryngologica Society. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2013, 270(9), 2491 2501. 23. Allen J.: Cause of vocal fold scar. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2010, 18(6), 475 480. Word count: 2420 Tables: 1 Figures: 3 References: 23 Access the article online: DOI: 10.5604/00306657.1177024 Full-text PDF: www.otolaryngologypl.com/fulltxt.php?icid= 1177024 Corresponding author: Małgorzata Wierzbicka; Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu; e-mail: otosk2@gmail.com Copyright 2015 Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons. Published by Index Copernicus Sp. z o.o. All rights reserved. Competing interests: The authors declare that they have no competing interests. Cite this article as: Wierzbicka M., Sjogren E. V., Dikkers F. G.: What more can be done to popularize phonosurgical ideas in everyday handling of vocal folds? Otolaryngol Pol 2015; 69 (6): 1-6 6 www.otolaryngologypl.com