Waldemar Machała Szkoła bólu. Uśmierzanie bólu pooperacyjnego. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej- CSW
Nieprzyjemne doznanie czuciowe oraz emocjonalne, związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, lub opisane jako tego rodzaju uszkodzenie Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu, 1979
Patofizjologia bólu Dwa różne typy bólu: Ból nocyceptywny: aktywacja receptorów bólowych w odpowiedzi na działanie bodźców uszkadzających (np. uraz, choroba, stan zapalny ): Somatyczny. Trzewny. Ból neuropatyczny: związany z uszkodzeniem lub chorobą dotyczącą nerwów obwodowych lub ośrodkowego układu nerwowego (np. uraz, cukrzyca, zespoły cieśni ).
Wydaje się nam, że ból jest odpowiednio leczony. Tłumaczymy to sobie tym, że pacjent nie może cierpieć.
Doznania chorego leczonego w szpitalu Ból. Strach. Niepokój. Przemęczenie. Duszność. Bezsenność. Wdrożone procedury. Bezradność zdanie się na pomoc innych. Trudności w połykaniu. Hałas. Brak obecności współmałżonka, lub przyjaciół. Budzenie w środku nocy. Samotność. Myślenie o śmierci (widok osób umierających). Koszmary senne. Depresja.
Kliniczna ocena chorego z bólem pooperacyjnym Natężenie bólu należy oceniać zarówno w spoczynku, jak i w czasie ruchu. Ból o dużym natężeniu należy oceniać co 15. Jeżeli natężenie bólu ulega zmniejszeniu ocena bólu co 1-2 godz. Z podtrzymaniu terapii ocena bólu co 4-8 godz. Konieczność modyfikacji terapii przeciwbólowej jeżeli: 3 pkt w spoczynku i 4 pkt w ruchu. Dokumentacja prowadzonych czynności. Czujność (w okolicznościach związanych z możliwością wystąpienia powikłań).
Techniki uśmierzania bólu Czynności niefarmakologiczne. Czynności farmakologiczne. Techniki znieczulenia przewodowego.
Czynności niefarmakologiczne uśmierzania bólu Zwracanie się do pacjenta (forma). Dbałość o tzw. porę doby (noc jest od spania, a nie nadrabiania zaległości z dnia). Uprzedzanie o planowanym wykonywaniu czynności. Cisza (w czasie wykonywania czynności i w czasie nocy).
Czynności niefarmakologiczne przed wdrożeniem terapii edukacja pacjenta
Czynności niefarmakologiczne przed wdrożeniem terapii
Czynności niefarmakologiczne przed wdrożeniem terapii PHHPS (skala bólu Szpitala Księcia Henryka): Stopień odczuwania bólu Objawy 0 Brak bólu w czasie kaszlu. 1 Dolegliwości bólowe w czasie kaszlu, ale nie w czasie głębokiego oddychania. 2 Ból jedynie w czasie głębokiego oddychania. 3 Lekki ból w spoczynku. 4 Silny ból w spoczynku
Czynności niefarmakologiczne przed wdrożeniem terapii Monitorowanie analgezji i sedacji dla remifentanylu: SAS = 2-4 PUNKTY PI<2 PUNKTY SAS (Sedacon Agitacon Scale) 7 - niebezpiecznie pobudzony. 6 - bardzo pobudzony. 5 pobudzony. 4 - spokojny, współpracujący. 3 uspokojony. 2 - silnie uspokojony. PI (Pain Intensity) 1 - brak bólu. 2 - łagodny ból. 3 umiarkowany. 4 - poważny ból. 5 - bardzo poważny. 6 najsilniejszy możliwy ból. 1 - brak kontaktu.
Kategorie rodzaju i zakresu operacji I niewielkie uszkodzenie tkanek: Zabiegi chirurgii jednego dnia (w tym ortopedyczne/ ginekologiczne z VAS/NRS< 4 pkt). II mierne uszkodzenie tkanek: Zabiegi w obrębie j. brzusznej, bez naruszania ciągłości p. pokarmowego: cholecystektomia, nefrektomia). Zabiegi ortopedyczne. Zabiegi ginekologiczne. Zabiegi urologiczne. Zabiegi neurochirurgiczne. III znaczne uszkodzenie tkanek: Zabiegi j. brzusznej z otwarciem przewodu pokarmowego. Zabiegi torakochirurgiczne. Zabiegi ortopedyczne (miednica). Zabiegi kręgosłupa. IV rozległe uszkodzenie tkanek: Operacja w obrębie kilku jam ciała. Operacje rekonstrukcyjne po urazach.
Grupy leków: Analgetyki nieopioidowe tj. niesteroidowe leki przeciwzapalne/ metamizol/ paracetamol. Opioidowe środki przeciwbólowe. Techniki znieczulenia przewodowego: Ciągłe blokady centralne. Ciągłe blokady nerwów obwodowych. Znieczulenie nasiękowe.
Działanie kliniczne opioidów i nieopioidowych leków przeciwbólowych: Hamują odczuwanie bólu w stopniu zależnym od dawki (mniejsze odczuwanie bólu, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu).
Metamizol: Ryzyko agranulocytozy polekowej.
Paracetamol: Składowa analgezji mulcmodalnej. Względnie bezpieczny (uwaga na hepatotokszyczność).
Analgetyki nieopioidowe tj. niesteroidowe leki przeciwzapalne/ metamizol/ paracetamol. Lek Droga podania Dawka Częstość powtarzania (mg) Ibuprofen PO 200 400 Co 4-6 godz. Ketolorak IM 30-60 (wstępna) 15-30 mg co 4-6 godz. Naproksen PO 250-500 Co 12 godz. Metamizol IV 0,5 5,0/ dobę Paracetamol IV 1000 Co 6 godz.
Opioidowe leki przeciwbólowe. Analgezja Opioid Siła działania Bardzo silna Sufentanyl 1000 Fentanyl Remifentanyl Alfentanyl Butorfanol 100-200 100-200 40-50 8-11 Umiarkowana Metadon 1,5 Morfina 1 Nalbufina 0,5-0,8 Pentazocyna 0,3 Słaba Kodeina 0,2 Petydyna 0,1 Bardzo słaba Tramadol 0,05-0,07
Niebezpieczeństwo związane z podawaniem leków przeciwbólowych Osłabienie lub zniesienie odruchów z dróg oddechowych (ryzyko wymiotów lub regurgitacji a następnie aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych). Hipowentylacja - zmniejszenie napędu oddechowego (u oddychających spontanicznie). Hipotonia (dotyczy pacjentów wykrwawionych i w podeszłym wieku). Skurcz krtani. Ograniczenie oceny stanu ogólnego pacjenta (dotyczy to szczególnie pacjentów z obrażeniami ośrodkowego układu nerwowego i poszkodowanych zatrutych środkami chemicznymi).
Opioidowe leki przeciwbólowe. Dożylna. Morfina. Tramadol. Remifentanyl? Sterowana przez pacjenta. Zewnątrzoponowa.
Opioidowe środki przeciwbólowe droga dożylna: morfina. Dawka wstępna: Początek działania: Czas działania: Prędkość wlewu: 0,01-0,15 mg/ kg. 10-20 min. 2-3,5 godz. 0,07 0,5 mg/ kg/ godz. Siła działania: 1x. Rozpuszczalność w tłuszczach: 1x. Aktywne metabolity: Morfino- 3- glukuronian (pobudzenie OUN z drgawkami mioklonicznymi). Morfino- 6- glukuronian (silne działanie analgetyczne). Uwalnianie histaminy: Tak. Dawkowanie przy GFR< 10 ml/ min. o 50%.
Opioidowe środki przeciwbólowe droga dożylna: fentanyl - NIE. Dawka wstępna: Początek działania: Czas działania: Prędkość wlewu: 0,35-0,5 µg/ kg 1-2 min. 30-60 min. 0,7-10 µg/ kg/ godz. Siła działania: 100 x. Rozpuszczalność w tłuszczach: 600x. Aktywne metabolity: nie. Kumulacja w tkance tłuszczowej przy wlewie > 4 godz. Uwalnianie histaminy: nie. Dawkowanie przy GFR< 10 ml/ min. o 0-50%.
Opioidowe środki przeciwbólowe droga dożylna: tramadol. Dożylnie: 0,05 0,1 co 6 godz. W terapii skojarzonej PO: Paracetamol 0,375 4-6x/ dz. Tramadol 0,0375
Techniki znieczulenia przewodowego: Ciągłe blokady nerwów obwodowych. Znieczulenie nasiękowe. Znieczulenie przykręgowe. Znieczulenie doopłucnowe.
Grupy ryzyka - pacjenci: Z chorobami przewodu pokarmowego. Z upośledzeniem czynności wątroby. Z upośledzeniem czynności nerek. Z chorobami układu sercowo- naczyniowego. Z alergią. Powyżej 65 r.ż.
Benzodwuazepiny.
Benzodwuazepiny: Działanie przeciwlękowe, uspokajające, nasenne, przeciwdrgawkowe, miorelaksujące. Niepamięć następcza. Midazolam; diazepam; lorazepam. Metabolizowane w wątrobie, wydalane przez nerki. Niższe dawki u starszych pacjentów, z niewydolnością krążenia i niewydolnością wątroby. Synergizm z opioidami. Słaba eliminacja przez hemodializę. Przedłużona infuzja powoduje wydłużenie sedacji po odstawieniu leku: Kumulacja leku w OUN. Kumulacja aktywnego metabolitu Hamowanie P- 450 przez inne leki. Niewydolność wątroby. (hydroksymidazolam) w niew. nerek.
Benzodwuazepiny: Dawkowanie w oparciu o idealną masę ciała (należną, a nie rzeczywistą). Diazepam Midazolam Lorazepam Dawka wstępna 0,03 0,1 mg/ kg 0,02 0,08 mg/ kg 0,02 0,06 mg/ kg Początek działania 2-5 min. 1-5 min. 5 20 min. Czas działania 2-4 godz. 1-2 godz. 2-6 godz. Dawka podtrzymująca 20 mg/ co 4 godz. 0,04 0,2 mg/ kg/ godz. 0,01 0,1 mg/ kg/ godz. Siła działania 1x 3x 6x Rozpuszczalność w tłuszczach 1x 1,5x 0,5x Aktywny metabolit Tak Tak Nie Dawkowanie przy GFR< 10 ml/ min. Bez zmian Zmniejszone do 50% Bez zmian
Benzodwuazepiny działania niepożądane: Toksyczne działanie glikolu propylenowego (subst. pomocnicza w diazepamie i lorazepamie): Podrażnienie żył obwodowych. Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Pobudzenie psychoruchowe. Kwasica metaboliczna. Zespół abstynencyjny: Szczególnie przy przedłużonym wlewie. Pod koniec sedacji benzodwuazepinami rozważyć konwersję do klonidyny/ deksmedetomidyny.
Benzodwuazepiny antagonista (flumazenil): Osiąga maksymalne stężenie w mózgu po 5 10 min. od momentu podania IV. Czas połowiczego rozpadu: 1 godz. Usuwa niewydolnośc oddechową spowodowaną przedawkowaniem benzodwuazepin. Dawka: 0,1 1 mg IV. Wysokie prawdopodobieństwo powtórnej sedacji (resedacja).
Dziękuję