Załącznik nr 5 do SIWZ (po zmianie treści z dnia 29.02.206 r.) (Nazwa Wykonawcy/Wykonawców) WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA Składając ofertę w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Pełnienie funkcji inwestora zastępczego przy realizacji zadania pt. Budowa budynku stanowiącego siedzibę Transportowego Dozoru Technicznego (numer postępowania: ZP 2/206) przedstawiamy wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności, oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami; TABELA Lp. Imię i nazwisko osoby która będzie pełnić odpowiednia funkcję Zakres powierzonych czynności Informacja na temat wykształcenia kwalifikacji/uprawnień zawodowych wraz z podaniem specjalności wynikającej z uprawnienia budowlanego, (w tym nr uprawnień lub innego dokumentu określającego zakres posiadanych kwalifikacji/uprawnień zawodowych i zaświadczenia) Informacja na temat doświadczenia * (informacje pozwalające na zweryfikowanie warunków udziału zapisanych w SIWZ.) Informacja o podstawie do dysponowania osobą** Np. umowa o prace, umowa zlecenie, umowa o dzieło, zobowiązanie innych podmiotów do oddania osoby do dyspozycji Wykonawcy) 2 3 4 5 6 Kierownik zespołu pełnieniu funkcji. w specjalności konstrukcyjno-budowlanej.
.Nazwa inwestycji.., na której pełnił funkcję.:.. Okres pełnienia ww. funkcji Rodzaj i konstrukcja budynku:..... Powierzchnia użytkowa:.. Wartość robót netto w PLN:... 2.Nazwa inwestycji, na której pełnił funkcję.:.. Rodzaj i konstrukcja budynku:.... Powierzchnia użytkowa:. Wartość robót netto w PLN:.. 2 Inspektor nadzoru konstrukcyjnobudowlanej.. lat doświadczenia polegającego na pełnieniu funkcji... w specjalności konstrukcyjno-budowlanej pełnił funkcję inspektora nadzoru konstrukcyjno-budowlanej Rodzaj i konstrukcja budynku: Powierzchnia użytkowa: 2.Nazwa inwestycji, na której 2
pełnił funkcję inspektora nadzoru. Ww inwestycja obejmowała realizację żelbetowych ścianek szczelinowych o głębokości poniżej terenu..m oraz w ilości m 2 3 Inspektora nadzoru instalacyjnosanitarnej pełnieniu funkcji. w instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych instalacyjno-sanitarnych. Rodzaj budynku: Powierzchnia użytkowa: 4 Inspektora nadzoru instalacyjnoelektrycznej pełnieniu funkcji. w instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych elektrycznych. Rodzaj budynku: 3
Powierzchnia użytkowa:.. 5 Inspektor nadzoru robót w specjalności instalacyjnotelekomunikacyjnej pełnieniu funkcji. w instalacji i urządzeń telekomunikacyjnych teletechnicznych.. Rodzaj budynku:. Powierzchnia użytkowa:.. 6 Inspektor Nadzoru geotechnicznej Świadectwo/certyfikat: pełnieniu funkcji kierownika robót.nazwa inwestycji, na której pełnił funkcję kierownika robót 2.Nazwa inwestycji, na której pełnił funkcję kierownika robót Ww inwestycja obejmowała realizację żelbetowych ścianek szczelinowych o głębokości poniżej terenu..m oraz w ilości m 2 4
TABELA 2 Lp Imię i nazwisko osoby która będzie pełnić odpowiednia funkcję Zakres powierzonych czynności Informacja na temat wykształcenia kwalifikacji/uprawnień zawodowych Informacja na temat doświadczenia * (informacje pozwalające na zweryfikowanie warunków udziału zapisanych w SIWZ..) Informacja o podstawie do dysponowania osobą** Np. umowa o prace, umowa zlecenie, umowa o dzieło, zobowiązanie innych podmiotów do oddania osoby do dyspozycji Wykonawcy) Specjalista zakresie finansów w lat doświadczenia w przeprowadzaniu audytów lub kontroli finansowych w jednostkach sektora finansów publicznych UWAGA*: Wykonawca wypełnia odpowiednio do warunków SIWZ tj. odpowiednio do Rozdziału VI SIWZ. UWAGA**:. W przypadku, gdy wykonawca polega na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie nimi dysponował, tj. musi przedstawić pisemne, tzn. w oryginale, zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji tych osób na potrzeby wykonania niniejszego zamówienia. 2. W przypadku osób fizycznych oraz osób prowadzących samodzielną działalność gospodarczą należy do wniosku dołączyć: - pisemne, tzn. w oryginale, zobowiązanie tych osób do podjęcia się pełnienia określonej funkcji w trakcie wykonania niniejszego zamówienia lub - inny dokument (np. umowa zlecenie, umowa o dzieło) wykazujący, że wykonawca będzie dysponował w/w osobami w trakcie wykonania niniejszego zamówienia, w kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez wykonawcę. 3. W przypadku zatrudniania przez wykonawcę danej osoby na podstawie umowy o pracę należy w kolumnie 4 "Wykazu osób" wpisać: "umowa o pracę". W takiej sytuacji wykonawca nie musi tego faktu potwierdzać w ofercie żadnym dodatkowym dokumentem. 4. Wykonawca, którego oferta zostanie uznana za najkorzystniejszą, dostarczy Zamawiającemu przed podpisaniem umowy kopie umów o pracę z ww. osobami lub kopie zgłoszenia tych osób do ZUS. Daty zawarcia tych umów nie mogą być późniejsze niż termin składania ofert wyznaczony w niniejszym postępowaniu przetargowym. 5