Wybrane problemy leczenia braków całkowitych uzębienia szczęki implantoprotezami stałymi

Paweł Białożyk, Piotr Niwiński, Aldona Flader Wybrane problemy leczenia braków całkowitych uzębienia szczęki implantoprotezami stałymi Selected problems with edentulous maxilla treatment by means of implant supported bridges - - - - - Streszczenie Implantoprotezy stałe są najbardziej komfortowym rozwiązaniem w leczeniu bezzębia szczęki. Jednak utrudniający implantację zanik wyrostka zębodołowego szczęki wymaga często wykonania autogennych przeszczepów kości. Deficyt kości powoduje też problemy leczenia protetycznego. Autorzy przedstawiają przypadki kliniczne dwóch pacjentek z zanikiem bezzębnego wyrostka zębodołowego szczęki. U jednej z nich wykonano autogenny przeszczep kości z talerza biodrowego. Druga pacjentka przebyła leczenie bez przeszczepu bloczków kostnych. Na podstawie obu przypadków autorzy wnioskują, że w warunkach znacznego zaniku wyrostka zębodołowego, autogenny przeszczep kostny jest niezbędny dla wykluczenia powikłań związanych z implantacją, problemów protetycznych i estetycznych. Summary As it appears the most comfortable way of edentulous maxilla treatment are implant supported bridges. Even though the maxillary atrophy of alveolar process causes an implantological problem it may still be solved by previous autogenous bone transplant. Another problem resulting from bone deficiency may affect prosthetic treatment. The authors here would like to present two clinical cases of edentulous female patients with maxillary alveolar process atrophy. One of them was treated by bone grafting from iliac crest, the other with no use of bone block transplants. Basing on those two cases the authors concluded that in terms of severely atrophied maxilla an autogenous bone graft is necessary to eliminate complications with implantation and reduce prosthetic and esthetic problems. Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Medyczno-Stomatologiczny NZOZ w Bydgoszczy Kierownik NZOZ i Ordynator Oddziału: dr n. med. Paweł Białożyk Słowa kluczowe zanik wyrostka zębodołowego szczęki, autogenne przeszczepy kostne, bezzębie szczęki, implantoprotezy stałe Key words atrophy of maxillary alveolar process, autogenous bone transplants, edentulous maxilla, implant supported bridges Wstęp Rozwój implantoprotetyki stomatologicznej, dążenie do przywrócenia fizjologicznych funkcji narządu żucia, estetyki twarzy i rosnące oczekiwania pacjentów związane z komfortem użytkowania protez uzębienia, przyczyniły się do leczenia bezzębia stałymi uzupełnieniami protetycznymi opartymi na implantach. Wykonawstwo takich uzupełnień nie stanowi problemu dla doświadczonego lekarza, gdy działa on na odpowiednim, wydolnym tkankowo polu protetycznym (ryc. 1). Jest jednak trudnym zadaniem w przypadkach bezzębia szczęki z deficytem tkanki kostnej (ryc. 2). Uzyskanie możliwości wprowadzenia implantów, zapewnienie optymalnejfunkcji i estetyki jest niełatwe przy dużych zanikach kostnych. Im większy jest miejscowy zanik kości u pacjenta przystępującego do leczenia, tym trudniej uzyskać dobre wyniki terapii. Stąd konieczne jest staranne przemyślenie planu postępowania w powiązaniu z przewidywanymi, realnymi do uzyskania efektami. Zanik kości wyrostka zębodołowego szczęki, poza utrudnieniem implantacji pogarsza podparcie tkanek miękkich warg i policzków. Zmiany zanikowe powodują, że pomimo odtworzenia stałego łuku zębowego, nie osiągniemy dobrego efektu estetycznego bez augmentacji tkanki kostnej w obrębie wyrostka zębodołowego szczęki. Niemożliwe jest także uzyskanie optymalnego zarysu tkanek dziąsła w okolicy koron filarowych czy przęsłowych. Stałe uzupełnienie łuku zębowego musi z tych powodów być wysunięte przedsionkowo, posiadać ograniczoną płytę lub elementy dziąsła. Odbudowa wyrostka zębodołowego jest procedurą mającą na celu nie tylko poprawę jego anatomicznego kształtu, ale także relacji przestrzennych do łuku przeciwstawnego i wytworzenie środowiska kostnego umożliwiającego wprowadzenie planowanej ilości śródkostnych implantów o odpowiednich parametrach, rozmieszczeniu i kącie pochylenia. Obecnie implantolog dysponuje szeroką gamą materiałów augmentacyjnych: od autogennych przez allogenne, ksenogenne, alloplastyczne, po czynniki wzrostu kości i różne ich kombinacje. Zespolenie współczesnych technik zabiegowych z wiedzą, doświadczeniem i umiejętnościami lekarza implantologa pozwalają uzyskać coraz lepsze, choć dalekie od doskonałości rezultaty leczenia. Cel pracy W praktyce spotykamy skrajnie różne postaci zaniku kości szczęki: od umiarkowanego, gdzie mimo pewnych ograniczeń można wykonać implantację z pominięciem przedimplantacyjnych zabiegów odtwórczych do sięgającego trzonu szczęki. Celem naszej pracy jest omówienie dwóch przypadków pacjentów o różnych uwarunkowaniach anatomicznych w zakre- www.implantoprotetyka.eu 3

- - - - - sie wyrostka zębodołowego szczęki przed przystąpieniem do leczenia, odmiennym przebiegu leczenia implantoprotetycznego i jego wynikach. Opis przypadków 4 Przypadek 1 Pacjentka E. Ż., lat 56, (ryc. 3) zgłosiła się do Oddziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Medyczno Stomatologicznego NZOZ w Bydgoszczy przy ul. Pestalozziego 7 w celu leczenia implantologicznego braków zębowych szczęki. Uzębienie szczęki, oprócz resztkowego zęba trzeciego trzonowego lewego, straciła przed wielu laty. Braki zębowe uzupełniono protezą ruchomą osiadającą której pacjentka akceptowała z powodu złej stabilizacji i zdecydowała o zaopatrzeniu braków protezą stałą. W wywiadzie ogólnym nie podawała żadnych schorzeń ogólnoustrojowych. Badaniem przedmiotowym stwierdzono rozległy zanik pionowy wyrostka zębodołowego szczęki w odcinkach bocznych oraz umiarkowany zanik pionowy ze znacznym poziomym w odcinku przednim. Po usunięciu protezy całkowitej uzębienia szczęki, warga górna cofała się dotylnie a słupek i skrzydła nosa obniżały się (ryc. 4). Cały wyrostek zębodołowy szczęki pokrywała ruchoma błona śluzowa. Przyzębie klamrowego zęba trzeciego trzonowego lewego szczęki (z wypełnieniami ubytków próchnicowych kl. I i II wg Blacka i rozchwianiem II stopnia) wykazywało objawy przewlekłego głębokiego zapalenia. Pantomogram pacjentki potwierdził spostrzeżenia badania przedmiotowego w zakresie wymiaru pionowego wyrostka zębodołowego oraz stanu przyzębia zęba resztkowego. Po analizie warunków wewnątrzustnych, zdjęcia pantomograficznego, modeli gipsowych szczęki i żuchwy oraz okluzji, stwierdzono konieczność przeprowadzenia przedimplantacyjnych zabiegów augmentacyjnych wyrostka zębodołowego, polegających na wykonaniu zewnątrzustnych przeszczepów autogennej kości i obustronnego podwyższenia dna zatok szczękowych przeszczepem złożonym kostno-biomateriałowym. Zaawansowanie atrofii wyrostka zębodołowego nie pozwoliło na odbudowę przeszczepem wewnątrzustnym. Po przeprowadzeniu rozmowy wyjaśniającej zakres wskazanych zabiegów transplantacyjnych, pacjentka nie wyraziła na nie zgody. Przystała na proponowane zabiegi obustronnego podwyższenia dna zatok szczękowych. Leczenie pacjentki zaplanowano z podziałem na trzy etapy: I. wykonanie obustronnego podwyższenia dna zatok szczękowych z jednoczesnym wprowadzeniem po każdej stronie dwóch implantów systemu Osteoplant o długości 14 mm i średnicy 4 mm, kiretażu przyzębia zęba 28 (którego zdecydowano pozostawić jako stabilizatora protezy ruchomej do czasu zakończenia leczenia implantoprotetycznego szczęki), a w odcinku przednim rozszczepienie pionowe kości wyrostka zębodołowego i wprowadzenie trzech implantów tego systemu o długości 10 mm i średnicy 3,5 mm, II. leczenie endodontyczne zębów żuchwy, wykonanie kiretażu otwartego i w miejsce zębów 36 i 46 wprowadzenie implantów systemu Osteoplant o długości 10 mm, średnicy 3,5 mm, III. wykonanie uzupełnień protetycznych: stałego szczęki w postaci wysuniętego przedsionkowo, opartego na implantach, jednolitego mostu przykręcanego uwypuklającego wargę górną i stałych żuchwy w postaci koron zespolonych licowanych porcelaną na zębach po leczeniu endodontycznym oraz pojedynczych cementowanych koron licowanych porcelaną na implantach w okolicy pierwszych trzonowców. Pacjentka zaakceptowała zaproponowany plan leczenia. Etap I W znieczuleniu miejscowym pobrano skrobaczką kostną wióry kości zbitej z powierzchni bródkowej trzonu żuchwy. Następnie w typowy sposób wykonano uniesienie błony śluzowej zachyłka zębodołowego lewej zatoki szczękowej. Wolną przestrzeń w zachyłku zębodołowym poniżej uniesionej śluzówki wypełniono materiałem kościozastępczym ksenogennym Bio-Oss (Geistlich) połączonym w stosunku 1:1 z pobranymi uprzednio wiórami kostnymi. W pozycji zębów 25 i 26 wprowadzono zaplanowane implanty. Identyczny zabieg wykonano po stronie prawej, przy czym implanty o tych samych parametrach wprowadzono w pozycji zębów 16 i 15. W odcinku przednim wyrostka zębodołowego, z uwagi na niekorzystne warunki anatomiczne związane z zanikiem poziomym wykonano rozszczepienie pionowe kości wyrostka i wprowadzono implanty systemu Osteoplant w pozycji zębów 11, 21, 23. Przestrzeń poszerzonego przez rozszczepienie kości wyrostka wypełniono biomateriałem Bio-Oss. Rany szczelnie zaszyto. Pantomogram pozabiegowy wykazał prawidłową lokalizację implantów (ryc. 5). Pacjentce hospitalizowanej przez 2 doby podano dożylnie: antybiotyk, lek przeciwobrzękowy, leki przeciwbólowe, leki osłaniające błonę śluzową żołądka i miejscowo płukanki antyseptyczne. Zalecono płynną, miksowaną, pełnoskładnikową dietę. Etap II Po upływie 3 miesięcy od zabiegu w szczęce, wprowadzono w pozycje zębów 36 i 46 żuchwy implanty systemu Osteoplant o długości 10 mm i średnicy 3,5 mm. Pozostałe zęby w żuchwie poddano leczeniu endodontycznemu i wykonano kiretaż otwarty (ryc. 6). Etap III Po upływie 6 miesięcy od zabiegu w szczęce wykonano pantomogram kontrolny, który nie wykazywał przejaśnień wokół wszczepów. Odsłonięto platformy implantów i po zamocowaniu śrub gojących sprawdzono ich osteointegrację za pomocą urządzenia Periotest (Siemens). Implanty w pozycjach zębów 16, 15, 21, 23, 25, 26 wykazały wartości pomiaru równe -3, natomiast implant w pozycji zęba 11 wykazał wartość pomiaru równą +1. Pacjentce wykonano w szczęce uzupełnienie protetyczne w postaci opartego na siedmiu implantach jednolitego, przykręcanego mostu licowanego kompozytem o konstrukcji odtwarzającej zanikłą część wyrostka zębodołowego szczęki (ryc. 7). Wprowadzenie łuku zębowego bez takiej budowy na grzbiet wyrostka powodowało niekorzystne estetycznie ułożenie bieli wargi górnej. W żuchwie wykonano mosty zespolone licowane porcelaną (ryc. 8). Pięć miesięcy od zakończenia pracy protetycznej w okolicy implantu w pozycji zęba 11 wystąpiło zapalenie okołoimplantowe (ryc. 9). Przypadek 2 Pacjentka A. E., lat 48, zgłosiła się do Oddziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Medyczno Stomatologicznego NZOZ

- - - - - w Bydgoszczy przy ul. Pestalozziego 7 w celu leczenia implantologicznego bezzębnej szczęki. Uzębienie szczęki straciła przed wielu laty. Braki zębowe uzupełniono wtedy protezą całkowitą, której pacjentka nie akceptowała z powodu złej stabilizacji i odczuć psychicznych. W wywiadzie ogólnym nie podawała schorzeń ogólnoustrojowych. Badaniem przedmiotowym stwierdzono rozległy zanik pionowy i poziomy wyrostka zębodołowego szczęki, oraz ruchomość błony śluzowej na grzbiecie zanikłego wyrostka, tzw. grzebień koguci (ryc. 10). Na pantomogramie stwierdzono zmniejszenie pionowe całego wyrostka zębodołowego bezzębnej szczęki (ryc. 11). Wykonano badanie tomograficzno-komputerowe (TK), które wykazało uogólniony pionowy i poziomy zanik wyrostka zębodołowego szczęki znacznego stopnia (ryc. 12, 13). Po analizie warunków wewnątrzustnych, modeli gipsowych szczęki i żuchwy, okluzji, zdjęć pantomograficznych i obrazów TK, stwierdzono konieczność przeprowadzenia zabiegów augmentacyjnych atroficznego wyrostka zębodołowego poprzedzających implantację oraz obustronnego podwyższenia dna zatok szczękowych. Ze względu na rozmiar zaniku kości zaplanowano wykonanie autogennego przeszczepu z talerza biodrowego w postaci bloczków kostnych typu onlay z dodatkiem mieszaniny kości autogennej i biomateriału ksenogennego w postaci rozdrobnionej masy. Leczenie pacjentki zaplanowano z podziałem na trzy etapy: I. rekonstrukcja wyrostka za pomocą zewnątrzustnych przeszczepów autogennej kości z talerza biodrowego, II. wykonanie obustronnych zabiegów podwyższenia dna zatok szczękowych z jednoczesnym wprowadzeniem 8 implantów systemu Osteoplant w tych okolicach oraz w zakresie odbudowanego w etapie I wyrostka zębodołowego, III. wykonanie stałej implantoprotezy w szczęce w postaci jednolitego przykręcanego mostu okrężnego licowanego kompozytem. Etap I W znieczuleniu ogólnym dożylno-dotchawiczym z intubacją przez nos, zgodnie z powszechnie przyjętą techniką, pobrano z talerza biodrowego prawego zbito-gąbczasty fragment kostny o wymiarze 50 mm x 15m (ryc.14), który następnie podzielono na bloczki o długości około 10 mm. Ranę zaszyto z założeniem drenażu ssącego i podano pacjentce środki przeciwzakrzepowe (Clexane, Aventis Laboratoire/Aventis Pharma). Następnie około 10 mm powyżej sklepienia przedsionka nacięto błonę śluzową wargi górnej celem wytworzenia płata pokrywającego przeszczep. Preparując nadokostnowo do grzbietu wyrostka zębodołowego przecięto wzdłuż niego okostną i odsłonięto powierzchnię przedsionkową kości wyrostka. Przygotowane bloczki kości biodrowej przykręcono do zanikłego wyrostka zębodołowego szczęki tytanowymi miniśrubami do osteosyntezy (ryc. 15). Ostre brzegi kości wygładzono, przestrzenie pomiędzy bloczkami wypełniono rozdrobnioną kością autogenną połączoną w stosunku 1:1 z biomateriałem ksenogennym z Bio-Oss (Geistlich) (ryc. 16). Ranę szczelnie zaszyto. Po zabiegu podawano dożylnie antybiotyk, leki przeciwobrzękowe, przeciwbólowe, leki osłaniające błonę śluzową żołądka i miejscowo płukanki antyseptyczne. Wykonano pantomogram kontrolny (ryc. 17). Zalecono płynną, pełnoskładnikową, miksowaną dietę. Tygodniowy pobyt pozabiegowy w Oddziale był niepowikłany. Drenaż ssący rany prawego biodra usunięto po 48 godzinach od zabiegu. Obie rany zagoiły się przez rychłozrost. Szwy w jamie ustnej usunięto po 9 dniach, na powłokach prawego biodra po 12 dniach. Ze względu na zabieg na talerzu biodrowym pacjentce zalecono leżenie w łóżku przez tydzień, następnie siadanie a po upływie dwóch tygodni chodzenie. Po opuszczeniu oddziału pacjentka przyjmowała Clexane przez 23 dni, a z powodu zmniejszenia wartości wskaźników morfologii krwi preparat żelaza o przedłużonym działaniu. Po ustąpieniu pozabiegowego obrzęku, użytkowaną przez pacjentkę protezę całkowitą zmodyfikowano i podścielono materiałem elastycznym. Etap II Po upływie 6 miesięcy od zabiegu odbudowy stwierdzono korzystny kształt i wymiary zrekonstruowanego wyrostka zębodołowego szczeki (ryc. 18). Wykonano badania radiologiczne i zaplanowano implantację. Odsłonięto wyrostek zębodołowy szczęki najpierw po stronie prawej, następnie po stronie lewej wytwarzając płaty trapezowe z ominięciem przyczepu wędzidełka wargi górnej (ryc. 19). Zauważono resorpcję przeszczepu o około 30 % jego objętości początkowej. Usunięto śruby mocujące bloczki, wykonano obustronny zabieg podwyższenia dna zatok szczękowych z użyciem ksenogennego biomateriału Bio-Oss (Geistlich) i wprowadzono 8 implantów systemu Osteoplant o parametrach: 14 mm długości i 4mm średnicy w pozycji zęba 17, 12 mm długości i 4 mm średnicy w pozycji zębów 15, 25, 26, 27; 10 mm długości i 4 mm średnicy w pozycji zębów 12, 11 oraz 10 mm długości i 3,5 mm średnicy w pozycji zęba 23 (ryc. 20). Rany szczelnie zaszyto. Po zabiegu nie obserwowano powikłań. Rany zagoiły się przez rychłozrost. Szwy usunięto po 10 dniach od zabiegu. Zlecono dożylnie podawanie antybiotyku oraz leku przeciwbólowego, doustne przyjmowanie leku przeciwobrzękowego i miejscowe stosowanie płukanki antyseptycznej. Po ustąpieniu pozabiegowego obrzęku wykonano tymczasową protezę całkowitą. Etap III Po upływie kolejnych 5 miesięcy i wykonaniu kontrolnego pantomogramu który nie wykazywał stref przejaśnień wokół ośmiu implantów (ryc. 21).umieszczonych w odbudowanym wyrostku zębodołowym szczęki, odsłonięto ich platformy i zamocowano śruby gojące (ryc. 22).Wszystkie implanty wykazywały dobrą osteointegrację, którą sprawdzono za pomocą urządzenia Periotest (Siemens) odczytując wartości pomiaru równe -4. Po 3 tygodniach od założenia śrub gojących pobrano wyciski transferowe (ryc. 23) i wykonano w szczęce uzupełnienie protetyczne w postaci opartego na ośmiu implantach jednolitego przykręcanego mostu okrężnego licowanego kompozytem, a w żuchwie wykonano uzupełniającą braki skrzydłowe obustronne protezę szkieletową na zasuwach. Omówienie Oparte na implantach stałe uzupełnienia protetyczne w bezzębiu szczęki bądź żuchwy pozwalają najlepiej zrehabilitować narząd żucia. Nieporównywalnie poprawiają komfort życia, szczególnie u pacjentów użytkujących uprzednio długotrwale protezy całkowite. Przedstawiony przypadek 1 ilustruje atroficzne podłoże kostne wyrostka zębodołowego w odcinku przednim szczęki www.implantoprotetyka.eu 5

- - - - - i obustronną zaawansowaną atrofię w odcinkach bocznych. Taki stan pozwolił wprowadzić w okolicy siekaczy i kłów odpowiednią ilość implantów w optymalnych pozycjach. Po upływie okresu osteointegracji na wszczepach można było osadzić satysfakcjonujące pacjentkę stałe uzupełnienie protetyczne (jednolity most przykręcany), uzyskując dobry efekt czynnościowy. Efekt estetyczny, chociaż całkowicie akceptowany przez pacjentkę, trudno uznać za zadawalający z punktu widzenia lekarza. Pominięcie etapu rekonstrukcji podłoża kostnego spowodowało w tym przypadku konieczność wprowadzenia implantów o małych średnicach i długości z dopodniebienną lokalizacją. Kompensacja zaniku suprastrukturą protetyczną z pozawyrostkowym, doprzedsionkowym umiejscowieniem budzi nasze wątpliwości co do rokowania. Dodatkowe elementy przedsionkowe mostu utrudniają ponadto higienę uzupełnienia i wpływają na wynik wizualny. Pomimo dysponowania wieloma innymi możliwościami zabiegowymi, dla uzyskania w stanie rozległego i zaawansowanego zaniku kości bezzębnego wyrostka zębodołowego szczęki warunków dogodnych do wprowadzenia wszczepów oraz zapewnienia optymalnego wyniku funkcjonalnego i estetycznego leczenia bezzębia implantoprotezami stałymi, niezbędna jest ich odbudowa z użyciem zewnątrzustnych przeszczepów autogennej kości (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,). W ekstremalnych przypadkach zaniku wyrostka zębodołowego szczęki i jej trzonu dodatkowo wykonywana jest osteotomia Le Fort I (10, 11). Ponieważ najlepszym materiałem jest autogenna kość, a jej potrzebna objętość jest niemożliwa do pozyskania wewnątrzustnie, stąd najczęściej, jak w przedstawionym przypadku 2 zostaje ona pobrana z talerza kości biodrowej lub powierzchni przedniej przynasady bliższej kości piszczelowej (12). Należy wspomnieć, że taki wybór miejsca dawczego umożliwia pozyskanie oprócz bloczków autogennej kości zbito-gąbczastej i krwi bogatej w składniki szpiku, także dodatkowej objętości kości gąbczastej, co pozwala na odpowiednie do potrzeb kształtowanie rekonstrukcji. Według naszych obserwacji lepszym materiałem jest kość z talerza biodrowego, gdyż pochodząca z piszczeli ma mniej spoistą strukturę, jest zbyt miękka i bardziej podatna na resorpcję. Najczęściej, jak w przedstawionym przypadku 2, przeszczepiane bloczki kostne zbito-gąbczaste przytwierdzane są tytanowymi śrubami lub śrubami i płytkami do powierzchni zanikłych kości jako onlay. Taki sposób postępowania jest szeroko przyjęty i stosowany (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9). Bloczki kostne są także wprowadzane do zachyłka zębodołowego zatoki szczękowej jako bloczek typu inlay. Pobraną z talerza biodrowego kość można stosować w postaci rozdrobnionej (5), a dla zwiększenia objętości łączyć z różnymi biomateriałami (13). Wykorzystuje się też obie postaci: bloczki i kość rozdrobnioną. Sposób postępowania leczniczego, jaki wybraliśmy w prezentowanym przypadku 2, niewątpliwie jest dla pacjenta obciążający. Jednak trudno obecnie znaleźć rozwiązania, które dają podobne możliwości implantoprotetyczne. Autoprzeszczep kości biodrowej pozwolił uzupełnić bardzo duży deficyt kości wyrostka zębodołowego szczęki i wykonać satysfakcjonującą pacjentkę stałą implantoprotezę, a lekarzowi pomógł uzyskać optymalny wynik leczenia. Oprócz stanu miejscowego, uzasadnieniem dla wybranego przez nas sposobu postępowania w obu przypadkach był także wiek pacjentek, ich dobry stan zdrowia, dotychczasowe 6 doświadczenie protetyczne i długoczasowa perspektywa dalszego korzystania z uzupełnień protetycznych. Na podstawie naszych obserwacji możemy stwierdzić, że dla powodzenia takiej terapii istotne znaczenie ma także świadomość ograniczeń, determinacja i gotowość pacjenta do poddania się rozległym zabiegom i podjęcia ich ryzyka, do znoszenia dolegliwości okresu pooperacyjnego oraz niedogodności okresu gojenia, rehabilitacji i wgajania się wszczepów (osteointegracji), a także złożonego i czasochłonnego leczenia protetycznego. W obu przypadkach przebieg leczenia zarówno chirurgicznego jak i protetycznego był niepowikłany. Zarówno przeszczepy bloczków kostnych jak i złożone przeszczepy autoksenogenne oraz wprowadzone implanty uległy dobremu wgojeniu. U pacjentki w przypadku 1 wystąpiło odległe powikłanie w postaci zapalenia okołoimplantowego przy jednym z wprowadzonych wszczepów w pozycji zęba 11. Było ono spowodowane prawdopodobnie pozabiegową resorpcją kości, którą mogło nasilić pionowe rozszczepienie w tym miejscu wyrostka zębodołowego. W wielu przypadkach można uniknąć odbudowy kości wyrostka zębodołowego wybierając rozwiązania implantoprotetyczne z wykorzystaniem tylko technik podnoszenia dna zatoki szczękowej czy stosowaniem implantów zygomatycznych (14, 15). Ponadto wprowadza się implanty pod dużym kątem (ryc. 24, 25) (16, 17). Znana i stosowana jest metoda all on four ( wszystko na czterech ) z dwoma implantami wprowadzonymi pod kątem, skierowanymi dystalnie platformą (17, 18). W ostatnich latach oczekiwania implantologów w zakresie augmentacji związane są z dystrakcją kostną, której dodatkowym atutem jest zwiększenie powierzchni tanek miękkich pokrywających kość. Ta bardzo użyteczna metoda pozwalająca uniknąć przeszczepów i wszczepów biomateriałowych jest jednak ograniczona zakresem zaniku, gdyż nie może być zastosowana w zanikach znacznego stopnia, a ponadto okolicą deficytu, uwarunkowaniami anatomicznymi i niesie także, jak każda metoda operacyjna, ryzyko powikłań, (19, 20, 21, 22, 23). Użyteczne są również, przy poziomym zaniku, metoda kanapkowa ze stabilizacją minipłytkową przemieszczonego na ograniczoną odległość fragmentu kostnego (23), a przy deficycie poziomym zastosowana przez nas w przypadku 1 technika rozszczepienia kości ( bone splitting ). Jednak naszym zdaniem, w polu protetycznym w którym zanik kości jest rozległy, wielowymiarowy, nieregularny i zaawansowany, żadna z tych technik nie zastąpi zabiegów augmentacyjnych lub może być stosowana łącznie z zabiegami odbudowy. W przedstawionych przypadkach uzyskano cel w postaci zaopatrzenia bezzębia szczęki protezami stałymi. Jednak autorzy mają świadomość kontrowersji jakie budzą rozległe okołoimplantacyjne zabiegi rekonstrukcyjne (20). Dlatego wskazują na skalę trudności i zakres odpowiedzialności związanej z leczeniem takich pacjentów, gdyż nawet pomimo niewystąpienia powikłań okołozabiegowych, dobrego wgojenia autogennych przeszczepów a następnie dobrej osteointegracji implantów i niepowikłanego leczenia protetycznego uzyskany wynik może być dyskusyjny. Bowiem wiele składowych optymalnego rezultatu, szczególnie w zakresie estetyki, jest nadal trudnych do osiągnięcia a trwałość nawet satysfakcjonującego efektu trudna do precyzyjnego przewidzenia. Stąd konieczność długoczasowej obserwacji takich pacjentów po zakończeniu terapii, śledzenia dalszych badań w tym zakresie oraz własnych poszukiwań i doskonalenia własnego warsztatu.

Ryc. 1. Zdjęcie pantomograficzne. Ryc. 5. Zdjęcie pantomograficzne. Ryc. 2. Zdjęcie pantomograficzne. Ryc. 6. Zdjęcie pantomograficzne. Ryc. 3. Zdjęcie pantomograficzne. Ryc. 7. Praca protetyczna na implantach. - - - - - Ryc. 4. Profil twarzy. Ryc. 8. Efekt końcowy leczenia protetycznego. www.implantoprotetyka.eu 7

Ryc. 9. Elementy pośrednie na implantach. Ryc. 13. Tomografia komputerowa. Ryc. 10. Wyrostek zębodołowy szczęki. Ryc. 14. Bloczek kostny. Ryc. 11. Zdjęcie pantomograficzne. Ryc. 15. Przeszczep kostny. - - - - - Ryc. 12. Tomografia komputerowa. 8 Ryc. 16. Biomateriał.

Ryc. 17. Zdjęcie pantomograficzne. Ryc. 21. Zdjęcie pantomograficzne. Ryc. 18. Wyrostek zębodołowy szczęki. Ryc. 22. Śruby gojące. Ryc. 19. Efekt końcowy przeszczepu. Ryc. 23. Transfery wyciskowe. - - - - - Ryc. 20. Wszczepione implanty. Ryc. 24. Zdjęcie pantomograficzne. www.implantoprotetyka.eu 9

- - - - - Ryc. 25. Elementy protetyczne w szczęce. Pismiennictwo 1. Barone A. Covani U. Maxillary alveolar ridge reconstruction with nonvascularized autogenous block bone: clinical results. J. Oral Maxillofac. Surg., 2007, Oct.; 65 (10), 2039-46. 2. Clayman L. Implant reconstruction of the bone-grafted maxilla; review of the literature and presentation of 8 cases. J. Oral Maxillofac. Surg., 2006, Apr.; 64 (4), 674-82. 3. Isaksson S. Alberius P. Maxillary alveolar ridge augmentation with only bone-grafts and immediate endosseous implants. J. Craniomaxillofacial Surg., 1992, Jan.; 20 (1), 2-7. 4. Keller E. E., Tolman D.E., Eckert S. Surgical-prosthodontic reconstruction of advanced maxillary bone compromise with autogenous onlay block bone grafts and osseointegrated endoosseous implants: a 12-year study of 32 consecutive patients. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 1999, Mar.-Apr.; 14(2): 197-209. 5. Louis P.J. i wsp. Reconstruction of the maxilla and mandible with particulate bone graft and titanium mesh for implant placement. J. Oral Maxillofac. Surg., 2008, Feb.; 66 (2), 235-45. 6. Misch C. E., Dietsh F. Endosteal implants and iliac crest grafts to restore severely resorbed totally edentolous maxillae a retrospective study. J. Oral Implantol., 1994, 20 (2), 100-10 7. Raghoebar G. M. I wsp. Maxillary bone grafting for insertion of endosseous implants: results after 12-124 months. Clin. Oral Implants Res., 2001, Jun.; 12 (3), 279-86. 8. Reinert S. i wsp. Follow-up studies of 3-dimensional osteoplastic reconstruction of the extremely atrophied maxilla combined with implants. Mund- Kiefer- und Gesichtschir., 1999, May; 3 Suppl. 1, S 30-4 9. Thor A. i wsp. Reconstruction of the severely resorbed maxilla with autogenous bone, platelet-rich plasma, and implants: 1 year results of a controlled prospective 5 year study. Clin. Implant Dent. Relat. Res., 2005, 7 (4), 209-20. 10. Chiapasco M., Brusati R., Ronhi P. Le Fort I osteotomy with interpositional bone grafts and delayed oral implants for the rehabilitation of extremely atrophied maxillae: a 1-9-year clinical follow-up study on humans. Clin. Oral Implants Res., 2007, Feb.; 18 (1), 74-85. 11. Li K. K., Stephens W.L., Gliklich R. Reconstruction of the severely atrophic edentulous maxilla using Le Fort I osteotomy with simultaneous bone graft and implant placement. J. Oral Maxillofac. Surg., 1996, May; 54 (5), 542-46. 12. Hjørting-Hansen E. Kieferknochentransplantation und rekonstruktive präprotetische chirurgie. Mund- Kiefer- und Gesichtschir., 2002, Jan; 6 (1), 6-14. 10 13. Olson J. W. i wsp. Long-term assessment (5 to 71 months) of endosseous dental implants placed in the augmented maxillary sinus. Ann. Periodontol., 2000, Dec., 5(1), 152-6. 14. Aleksandrowicz P. Wysokińska-Miszczuk J. Implanty Zygoma jako jedna z metod leczenia implantologicznego pacjentów zdyskwalifikowanych do zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej. Periodontologia Implanty, 2007, Tom 6, Nr 2, 121-27. 15. Peñarrocha M. i wsp. Rehabilitation of severely atrophic maxillae with fxed implant-supported prostheses using zygomatic implants placed using the sinus slot technique: clinical report on series of 21 patients. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2007, Jul-Aug., 22 (4), 645-50. 16. Koutousis T., Wennström J. L. Bone level changes at axial- and non-axial-positioned implants supporting fixed partial dentures. A 5-year retrospective longitudinal study. Clin. Oral Implants Res., 2007, Oct.; 18 (5), 585-90. 17. Testori T. i wsp. Immediate occlusal loading and tilted for the rehabilitation of the atrophic edentulous maxilla: 1 year interim results of a multicenter prospective study. Clin. Oral Implants Res., 2008, Mar.; 19 (3), 227-32. 18. Rosen A., Gynther G. Implant treatment without bone grafting in edentulous severely resorbed maxilla; a long-term follow-up study. J. Oral Maxillofac. Surg., 2007, May; 65 (5), 1010-6. 19. Mehra P., Figueroa R. Vector control in alveolar distraction osteogenesis. J. Oral Maxillofac. Surg., 2008, Apr; 66 (4), 776-9. 20. Lambrecht J. T., Linder M., Ostojic S. Vertical distraction osteogenesis of the alveolar process for implant therapy: two case report. Quintessence Int., 2007, Nov-Dec; 38 (10), 859-66. 21. Bianchi A. i wsp. Alveolar distraction osteogenesis versus inlay bone grafting in posterior mandibular atrophy: a prospective study. Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral Radiol., Endod., 2008, Mar.; 105 (3), 282-92. 22. Perdijk F. B. i wsp. Complications in alveolar osteogenesis of the atrophic mandible. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 2007, Oct; 36 (10), 916-21. 23. Koszowski R., Morawiec T., Waśkowska J. Zabieg kanapkowy jako metoda pionowej augmentacji odcinka bocznego części zębodołowej żuchwy przed leczeniem implantologicznym. Magazyn Stomatologiczny, 2007, 12 (190), 10-13. Artykuł nadesłano: 6 czerwca 2008 Artykuł przyjęto do druku: 24 lipca 2008 Adres do korespondencji: Medyczno-Stomatologiczny NZOZ ul. J. Pestalozziego 7, 85-095 Bydgoszcz,