(data wpływu do MOPS) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY. I. DANE WNIOSKODAWCY (pełnoletni uczeń, rodzic, opiekun prawny, dyrektor szkoły) Imię i nazwisko PESEL Adres korespondencji do Nr telefonu Nr konta bankowego II. DANE UCZNIA Imię i nazwisko Imię i nazwisko ojca i matki Data i miejsce urodzenia ucznia PESEL Adres stałego zameldowania Adres zamieszkania Ucznia Nr telefonu 1
III. INFORMACJE O SZKOLE, DO KTÓREJ UCZEŃ UCZĘSZCZA Nazwa szkoły klasa Adres szkoły Kod miejscowość i Przewidywany termin ukończenia nauki w w/w szkole IV. SYTUACJA RODZINNA UCZNIA (uwzględnić wszystkie osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące) Lp. 1. Imię i nazwisko Miejsce pracy/nauki Stopień pokrewieństwa 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. V. INFORMACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW NETTO WSZYSTKICH CZŁONKÓW RODZINY Wysokość dochodów netto każdego członka gospodarstwa domowego należy potwierdzić odpowiednim zaświadczeniem albo oświadczeniem o dochodach za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku. Osoby bezrobotne powinny przedłożyć zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o wysokości zasiłku dla bezrobotnych kwota netto, bądź o braku prawa do zasiłku dla bezrobotnych, osoby korzystające ze świadczeń emerytalnych lub rentowych dołączają decyzję właściwego organu w sprawie renty, emerytury, świadczenia przedemerytalnego lub zasiłku przedemerytalnego, osoby korzystające ze świadczeń wypłacanych przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Miasteczku Śląskim dołączają zaświadczenie albo oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. SKŁADNIKI MIESIĘCZNEGO DOCHODU NETTO W RODZINIE RODZAJ DOCHODU MIESIECZNA KWOTA DOCHODÓW - NETTO Wynagrodzenie za pracę Zasiłek chorobowy Zasiłek dla osób bezrobotnych Dodatek mieszkaniowy Renta Emerytura Świadczenia rodzinne (np. zasiłki rodzinne, zasiłki i świadczenie pielęgnacyjne, świadczenie rodzicielskie, specjalny zas. opiekuńczy, zasiłek dla opiekuna należy wpisać łączną kwotę otrzymanych zasiłków) 2
Zasiłki okresowe, zasiłki stałe wypłacane przez MOPS Alimenty, fundusz alimentacyjny Prowadzenie działalności gospodarczej należy dołączyć odpowiednie zaświadczenie z Urzędu Skarbowego Praca dorywcza, na umowę zlecenie, na umowę o dzieło itp. Pomoc finansowa od rodziny Dochody z gospodarstwa rolnego Dodatek energetyczny Stypendia ( z wyłączeniem pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawany na podstawie przepisów o systemie oświaty) Inne (podać jakie) Wysokość dochodu łącznie VI. CZY W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zakreślić) bezrobocie ciężka lub długotrwała choroba brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo - wychowawczej narkomania zdarzenie losowe (jakie) niepełnosprawność wielodzietność alkoholizm rodzina jest niepełna Inne VII. WNIOSKOWANA FORMA STYPENDIUM SZKOLNEGO Lp. 1. 2. POŻĄDANA FORMA STYPENDIUM SZKOLNEGO Całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkołach w ramach planu nauczania, a także w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą Częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkołach w ramach planu nauczania, a także w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą Należy wstawić znak X we właściwej rubryce 3. Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym Należy wstawić znak X we właściwej rubryce a) b) c) Zakup podręczników, lektur, encyklopedii i innych książek pomocnych w realizacji procesu dydaktycznego Zakup pomocy dydaktycznych w tym specjalistycznych edukacyjnych programów komputerowych, abonament za Internet Zakup wyposażenia szkolnego związanego z realizacją procesu dydaktycznego w tym zeszytów, materiałów piśmienniczych, innych przyborów szkolnych 3
d) Zakup stroju sportowego na zajęcia wychowania fizycznego e) 4 Całkowite lub częściowe pokrycie uczniowi szkoły ponadgimnazjalnej kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania Świadczenie pieniężne po przedstawieniu faktur, rachunków imiennych itp. dokumentów na pomoc rzeczową o charakterze edukacyjnym wymienione w pkt 3a do pkt 3e VIII. UZASADNIENIE PRZYZNANIA ŚWIADCZENIA I WYBORU FORMY ŚWIADCZENIA IX. POTWIERDZENIE UCZĘSZCZANIA DO SZKOŁY/KOLEGIUM PRZEZ DYREKTORA SZKOŁY Potwierdzam, iż.jest uczniem klasy szkoły (miejscowość, data) (pieczęć i podpis dyrektora szkoły) X. OŚWIADCZENIE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego - Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyznanie stypendium szkolnego, dla potrzeb programu Pomocy materialnej. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z Regulaminem udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Miasteczko Śląskie. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić organ przyznający stypendium szkolne o zaistniałych zmianach w sytuacji materialnej mojej rodziny oraz o zmianie warunków stanowiących podstawę przyznania stypendium. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Miasteczko Śląskie, dnia.. (podpis rodzica lub opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia) 4
POUCZENIE Wnioskodawca zobowiązany jest do niezwłocznego poinformowania Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Miasteczku Śląskim, o każdej zmianie sytuacji dochodowej, która wiąże się z podstawą przyznania stypendium szkolnego. Stypendium szkolne wstrzymuje się albo cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę jego przyznania. Należności z tytułu pobranych świadczeń podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. XI. WYPEŁNIA MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W MIASTECZKU ŚLĄSKIM Liczba osób w rodzinie Łączny dochód w rodzinie Dochód na osobę w rodzinie Wniosek spełnia / nie spełnia kryterium dochodowe Załączniki do wniosku: 1. 2. 3.. 4... 5. 6. 5