Leczenie protetyczno-periodontologiczne pacjentki z dehistencją dziąsła i ubytkiem kości w okolicy zęba 13

PROT. STOM., 2006, LVI, 1 Leczenie protetyczno-periodontologiczne pacjentki z dehistencją dziąsła i ubytkiem kości w okolicy zęba 13 The periodontal and prosthetic treatment of the patient with gingival recession and bone loss in 13 region Beata Śmielak, Andrzej Suchorzewski Wymagania estetyczne w obecnej praktyce stomatologicznej sprawiają, że lekarz musi zastosować różne rozwiązania, aby uzyskać korzystny efekt kosmetyczny pacjentów. W szczególności coraz mniej akceptowane są wśród pacjentów obnażone korzenie zębów i utracone brodawki w przestrzeniach międzyzębowych, szczególnie w przednim odcinku szczęki. Artykuł przedstawia opis leczenia periodontologiczno-protetycznego przypadku dehistencji dziąsła i ubytku kości w okolicy zęba 13. The esthetic requirements of nowadays dentistry make the dentist use various treatment methods to obtain favourable cosmetic effects for the patients. Particulary exposed root areas and loss interdental papillae especially anterior region of maxilla are less and less accteptable. The paper describes periodontal and prosthetic treatment of the case of gingival recession and the bone loss in 13 region. HASŁA INDEKSOWE: sterowana regeneracja tkanek, pokrywanie recesji dziąsła, leczenie protetyczne KEY WORDS: guided tissue regeneration, coverage of gingival recession, prosthodontics treatment Pokrycie odsłoniętych korzeni zębów tkankami miękkimi, w przypadku recesji dziąsłowych, zajmuje ważną pozycję w obecnej terapii periodontologicznej, szczególnie z uwagi na fakt, że estetyka przyzębia stała się ważnym aspektem w klinicznej periodontologii. Celem zabiegów periodontologicznych z zastosowaniem przeszczepów tkanek miękkich jest pokrycie obnażonych korzeni do połączenia szkliwno-cementowego oraz uzyskanie prawidłowego zabarwienia i konturu dziąsła w odniesieniu do otaczających tkanek. Poza tym Z Katedry Protetyki Stomatologicznej i Zaburzeń Czynnościowych Narządu Żucia Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Romanowicz Adres autorów: 90-345 Łódź, ul. Piotrkowska 247 m 43 wytworzenie wystarczającej ilości przyczepionej tkanki rogowaciejącej eliminuje pociąganie więzadeł, zmniejsza głębokość kieszonek oraz zapobiega krwawieniu w trakcie zgłębnikowania. W efekcie tego następuje redukcja wrażliwości na bodźce termiczne, jeśli istniała, a przede wszystkim eliminuje się dyskomfort pacjenta (1). Miller był pierwszym, który zademonstrował przewidywalną technikę pokrycia korzeni tkanką miękką stosując przeszczep tkanki pobranej z podniebienia w warunkach, gdy nie można było dokonać bocznego lub dokoronowego przesunięcia płata. Technika Millera dawała dobre rezultaty w pokryciu korzeni, ale często powodowała powikłania ze strony podniebienia. Estetyka również nie była doskonała, jako że płat nie zlewał się zbyt dokładnie, jeśli chodzi o kolor i kontury z otaczającymi tkankami. 33

B. Śmielak, A. Suchorzewski Znaczny sukces został osiągnięty przez Langera i Langera w 1985 roku wraz z zastosowaniem przeszczepów podnabłonkowych z tkanki łącznej. Zastosowanie tej metody zmniejszyło dolegliwości okolicy dawczej na podniebieniu, jak również zwiększyło unaczynienie przeszczepu w okolicy biorczej. Modyfikacje tej techniki dotyczyły dokoronowego przesunięcia płata lub rotacji otaczającej brodawki, technik tunelowych oraz technik mikrochirurgicznych (1, 7, 9). Właściwie przebiegające procesy gojenia mogą doprowadzić do całkowitej regeneracji tkanek przyzębia, tj. odtworzenia nowego cementu, funkcjonalnego przyczepu tkanki łącznej oraz kości na wcześniej odsłoniętej powierzchni korzenia. Rozwój metod chirurgicznych dotyczących tkanek przyzębia doprowadził do powstania nowej techniki leczenia, tzw. sterowanej regeneracji tkanek (guided tissue regeneration-gtr). W 1986 roku w badaniu histologicznym usuniętego zęba ludzkiego potwierdzono możliwość regeneracji tkanek przyzębia po zastosowaniu błony (5). Materiały stosowane w produkcji błon muszą spełniać określone wymagania, takie jak: biozgodność, właściwe współdziałanie z tkankami, trwałość, stwarzanie miejsca pod błoną oraz powinny być łatwo deponowane. Zarówno błony nieresorbowalne, jak i resorbowalne mają swoje wady i zalety. Błony nieresorbowalne, najdłużej oceniane klinicznie, w celu ich usunięcia wymagają drugiego zabiegu chirurgicznego, w trakcie którego istnieje dodatkowe niebezpieczeństwo uszkodzenia świeżo zregenerowanych tkanek. Poza tym po 2-3 tygodniach od ich założenia często dochodzi do ekspozycji błony spod płata, co może pogarszać zakres regeneracji. Zastosowanie błony resorbowalnej jest trudniejsze technicznie, ponieważ operujący ma tylko jedną próbę szczelnego zamknięcia płatem błony wraz z regenerującymi się pod nią tkankami. W przypadku tych ostatnich problemem jest również określenie czasu, w którym powinny one ulec degradacji.błony resorbowalne mogą być zbudowane z materiałów naturalnych, jak kolagen bydlęcy i ludzki, które ulegają rozpadowi na drodze enzymatycznej, oraz z syntetycznych polimerów rozpuszczających się hydrolitycznie (8). Na uwagę zasługuje fakt, iż membrany zbudowane z kolagenu bydlęcego mogą wywoływać reakcje alergiczne, a ich proces biodegradacji może przebiegać w sposób niekontrolowany (2). Reakcji tych nie obserwuje się po zastosowaniu kolagenu ludzkiego (12). GTR w leczeniu recesji dziąseł zastosowano po raz pierwszy w 1990 roku (14). Cztery lata później wykorzystano w tym celu błonę resorbowalną syntetyczną Guidor (polimer kwasu mlekowego, Guidor Szwecja), natomiast błonę kolagenową w 1996 roku (13). Z piśmiennictwa wynika, że średnie pokrycie recesji dziąseł waha się od 59,6% do 86,4%, a odsetek pokryć idealnych od 0 do 62,5% (3, 7, 10, 11, 13, 14, 16). Stosowanie kliniczne materiałów do pokrycia obnażeń korzeni ma jeszcze stosunkowo krótki okres obserwacji. Najbardziej przewidywalną metodą leczenia recesji dziąseł jest przeszczep podnabłonkowy tkanki łącznej z podniebienia (CTG). Artykuł opisuje przypadek leczenia periodontologiczno-protetycznego pacjentki lat 38, która zgłosiła się do Katedry Protetyki Stomatologicznej w Łodzi. Podczas badania klinicznego stwierdzono recesję dziąsła o głębokości ok. 5 mm oraz znaczny ubytek tkanki kostnej w okolicy zęba 13. Przyczyną uszkodzenia tkanek przyzębia było działanie jatrogenne, związane z użytkowaniem protezy częściowej osiadającej, zaopatrzonej w klamrę doginaną drucianą, umocowaną na zębie 13. W Katedrze Periodontologii dokonano zabiegu CTG. Pobrany płat łącznotkankowy z podniebienia przeniesiono w okolicę wcześniej przygotowanego łoża w okolicy zęba 13. Założono szwy i opatrunek chirurgiczny. Po 3 miesiącach uzyskano regenerację tkanek przyzębia o prawidłowym zabarwieniu i konturze tkanek. W kolejnym etapie przystąpiono do leczenia protetycznego. Ząb 13 wzmocniono wkładem koronowo-korzeniowym lanym, ze względu na konieczność leczenia endodontycznego. Po zacementowaniu wkładu, oszlifowano ząb 17 i wykonano most metalowo porcelanowy od 13 do 17. Pacjentka była zadowolona z uzyskanego efektu leczenia (ryc. 1, 2, 3, 4). Podsumowanie Sterowana regeneracja tkanek jest obecnie jedną z kilku metod odbudowy w pełni wartościowych 34

Leczenie protetyczno-periodontologiczne Ryc. 1. Dehistencja dziąsła i obnażenie korzenia zęba 13. Ryc. 4. Końcowy efekt leczenia protetyczno-periodontologicznego. Stan po zacementowaniu mostu metalowo-ceramicznego widok od strony podniebienia. Ryc. 2. Pobranie płata łącznotkankowego z podniebienia. Rys. 5. Końcowy efekt leczenia protetyczno-periodontologicznego. Stan po zacementowaniu mostu metalowo- -ceramicznego widok od strony przedsionka. Ryc. 3. Pokrycie przygotowanego łoża przeszczepem łącznotkankowym z podniebienia. histologicznie i czynnościowo struktur przyzębia. Rokowanie uzależnione jest od wielu czynników, m. in. anatomicznych: wyjściową głębokością kieszonki i utratą przyczepu łącznotkankowego, liczbą ścian ubytku kości, szerokością i grubością dziąsła brzeżnego, związanych z techniką zabiegową: cięcie oszczędzające brodawki, sposób preparacji płata, odpowiednie oczyszczenie ubytku i jego przygotowanie do implantacji i tych zależnych od pacjenta dotyczących higieny, regularnych wizyt kontrolnych, braku nikotynizmu oraz wieku. Jej niewątpliwą zaletą jest wieloletnia stabilność uzyskanych wyników leczenia. 35

B. Śmielak, A. Suchorzewski Piśmiennictwo 1. Anson D.: Nowa technika pokrywania korzeni augmentacja siarczanem wapnia w połączeniu z przeszczepem łącznotkankowym. Quintessence Periodontologia Implanty, 2003, 4, 247-253. 2. Christgau M., Schmalz G.: Parodontale Regeneration mit resorbierbaren Membranen. Dtsch. Zachnarztl. Z., 1995, 50, 13-24. 3. Dominiak M., Konopka T.: Porównanie skuteczności klinicznej chirurgicznych metod leczenia recesji dziąsła. Czas. Stom., 2002. 4. Eickholz P.: Regenerative Parodontitisterapie mit nich-resorbierbaren oder biologisch abbaubaren Barrieren? Dtsch. Zahnarztl. Z., 1998, 53, 576-583. 5. Gottlow J. i wsp.: New attachment formation in the human periodontium by guided tissue regeneration: case reports. J. Clin. Periodontol., 1986, 13, 290-296. 6. Karring T., Nyman J.: Healing following implantation of periodontitis-affected roots into bone tissue. J. Clin. Periodontol., 1980, 96-105. 7. Konopka T.: Sterowana regeneracja tkanek przyzębia w ocenie klinicznej. Mag. Stomat., 2002, 12, 26-31. 8. Konopka T., Ziętek M.: Kliniczne wyniki sterowanej regeneracji tkanek przyzębia. Stomat. Współ., 1996, 5, 373. 9. Mauer S., Leone C. W.: Zastosowanie kilkuwarstwowego podwójnego przeszczepu z tkanki łącznej w celu poprawienia estetyki w przednim odcinku szczęki. Quintessence Period.-Impl., 2003, 2, 87-91. 10. Pini Prato G. P.: Guided tissue regeneration versus muco-gingival surgery. Case series. J. Periodontol., 1996, 67, 621-626. 11. Pini Prato G. P.: Guided tissue regeneration versus muco-gingival surgery in the treatment of human buccal gingival recessions. A 4-year follow-up study. J. Periodontol., 1996, 67, 1216-1223. 12. Quteish D., Dolby A.: The use of irradiated crosslinked human collage membrane in guided tissue regeneration. J. Clin. Periodontol., 1992, 19:479. 13. Rachlin G.: The use of resorbable membrane in muco-gingival surgery. Case series. J. Periodontol., 1996, 67, 621-626. 14. Tinti C., Vinzenci G.: The treatment of gingival recession with guided tissue regeneration procedures by means of Gore-tex membranes. Quintess. Int., 1990, 6, 465-468. 15. Wang: Clinical comparison of two techniques for treatment of gingival recession. J. Dent. Res., 1999, 78, 119, 106. 16. Zucchelli G. i wsp.: Mucogingival versus guided tissue regeneration procedures the treatment of deep recession type defects. J. Periodontol., 1998, 69, 138-145. Otrzymano: 2.XII.2004 r. 36

PROT. STOM., 2006, LVI, 1 Natychmiastowa rekonstrukcja protetyczna bezzębnej szczęki i żuchwy z zastosowaniem jednoczęściowych wszczepów Nobel Direct The immediate prosthetic reconstruction of edentulous maxilla and mandible with application of one-piece Nobel Direct implants Maciej Dijakiewicz 1, Violetta Szycik 1, Zdzisław Bereznowski 2, Piotr Majewski 3, Krzysztof Awiłło 4, Joanna Dijakiewicz 1 W pracy przedstawiono przypadek natychmiastowego obciążenia protetycznego bezzębnej szczęki i żuchwy z wykorzystaniem jednoczęściowych wszczepów Nobel Direct firmy Nobel Biocare. U 62-letniego pacjenta podczas jednego zabiegu wprowadzono 16 implantów, w tym 8 w szczęce i 8 w żuchwie, bez nacinania płata śluzówkowo-okostnowego. Bezpośrednio po zabiegu implanty obciążono tymczasowymi stałymi uzupełnieniami protetycznymi. The article presents a case of immediate prosthetic loading of edentulous maxilla and mandible with the use of one-piece Nobel Direct implants by Nobel Biocare. In 62-year old patient during one-tage flapless surgical procedure 16 implants were placed; 8 in maxilla and 8 in mandible. The implants were loaded with temporary fixed prosthetic restorations directly after the surgery. HASŁA INDEKSOWE: natychmiastowe obciążenie, wszczep jednoczęściowy, Nobel Direct KEY WORDS: immediate loading, one-piece implant, Nobel Direct Wprowadzenie Z Samodzielnej Pracowni Chirurgii Stomatologicznej Akademii Medycznej w Gdańsku 1 Kierownik: dr n. med. M. Dijakiewicz Z Zakładu Implantoprotetyki Stomatologicznej Akademii Medycznej w Gdańsku 2 Kierownik: prof. ndzw. dr hab. Z. Bereznowski Z Pracowni Implantoprotetyki Instytutu Stomatologii Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie 3 Kierownik: dr n. med. P. Majewski Z Centrum Stomatologiczno-Implantologicznego w Warszawie 4 Kierownik: dr n. med. K. Awiłło Adres autorów: 81-211 Gdańsk, ul. Dębinki 1 jdijak2@wp.pl Człowiek i jego potrzeby stanowią najważniejszy czynnik determinujący powstanie i rozwój wszystkich dziedzin nauki. Potrzeby nieodzownie łączą się z życiem i zdrowiem ludzkim, a także z pięknem i estetyką. W stomatologii odzwierciedleniem tych tendencji jest rozwój implantologii, w której znalazły zastosowanie najnowsze osiągnięcia inżynierii medycznej, materiałowej i technologicznej. Powstanie implantologii stomatologicznej należy kojarzyć z momentem pojawienia się technologii gwarantującej trwałą i skuteczną integrację tytanowych wszczepów z organizmem pacjenta oraz umożliwiającej przeprowadzenie estetycznej, funkcjonalnej i równie trwałej odbudowy protetycznej. Wszczepem, który posłużył jako wzór współczesnych systemów implantologicznych jest wszczep cylindryczny Bränemarka, wymagający zastosowania dwuetapowej techniki chirurgicznej (3, 5). W pierwszej fazie część śródkostną umieszcza się w przygotowanym łożu kostnym i pozostawia na okres 3-6 miesięcy, bez obciążania suprastrukturą 37

M. Dijakiewicz i inni protetyczną. Po tym okresie następuje druga faza zabiegu polegająca na odsłonięciu wszczepu i zainstalowaniu części nadkostnej, służącej jako filar nadbudowy protetycznej (1, 2, 12, 13). Obecnie w wielu systemach implantologicznych stosuje się procedurę jednoetapową, w której bezpośrednio po zabiegu śruba zamykająca implant zostaje wokół obszyta tkankami miękkimi, dzięki czemu unika się konieczności chirurgicznego odsłonięcia implantu (6, 7, 9, 11). Badania wykazały, iż nie ma znaczących różnic w odniesieniu do integracji kostnej oraz stanu tkanek okołowszczepowych, które wynikałyby z typu stosowanych wszczepów i zabiegowej procedury ich wprowadzania w trybie postępowania dwuetapowego (8). Metoda jednoetapowa pozwala ponadto na dłuższe formowanie się wokół implantu odporniejszego bliznowatego mankietu z tkanek miękkich. Niektórzy autorzy, przy odpowiedniej szerokości wyrostka zębodołowego, wykonują implantację transdziąsłową polegającą na usunięciu fragmentu dziąsła przy użyciu okrągłej sztancy, której średnica odpowiada rozmiarowi wszczepu. Brak konieczności odwarstwiania płata śluzówkowo-okostnowego i zakładania szwów skutkuje niewielkimi odczynami ze strony tkanek miękkich. Współczesna implantologia zmierza nie tylko ku jak najbardziej oszczędnemu postępowaniu z tkankami miękkimi wokół wszczepu, ale również ku jak najszybszemu obciążeniu wszczepów suprastrukturą protetyczną, bezpośrednio po implantacji (10, 14). Ze względów estetycznych i funkcjonalnych, pacjent może być sprawny w kontaktach z otoczeniem już po kilku- kilkunastu godzinach. Odzwierciedleniem tych tendencji jest wprowadzenie na rynek nowego rodzaju implantu firmy Nobel Biocare Nobel Direct. Są to jednoczęściowe wszczepy oparte na systemie Replace. Część śródkostna o powierzchni TiUnite jest trwale połączona z częścią nadkostną stanowiącą filar protetyczny, który bezpośrednio po zabiegu może być korygowany za pomocą specjalnych wierteł, tak aby dostosować go do sytuacji okluzyjnej w jamie ustnej. Na bazie wszczepów w pierwszej fazie wykonuje się tymczasowe uzupełnienie protetyczne w postaci koron i mostów, najczęściej akrylowych, które po kilku miesiącach zastępuje się uzupełnieniem docelowym. Wszczepy Nobel Direct wprowadzane są do kości wyrostka zębodołowego bez konieczności odwarstwiania płata śluzówkowo-okostnowego, a jedynie po wycięciu dziąsła za pomocą specjalnego instrumentu (trepanu), którego rozmiar dostosowany jest do średnicy implantu. Wskazaniami do zastosowania wszczepów są takie warunki anatomiczno-morfologiczne wyrostka zębodołowego szczęki lub żuchwy, aby wszczep wprowadzony do kości we właściwej pozycji uzyskał prawidłową stabilizację pierwotną. Materiał i metody Na Międzynarodowym Kongresie Implantolo - gicznym w Gdańsku w dniu 14 maja 2004 roku zespół operacyjny z Gdańska, Krakowa i Warszawy wykonał zabieg natychmiastowej rekonstrukcji zębów w szczęce i w żuchwie na bazie jednoczęściowych wszczepów Nobel Direct firmy Nobel Biocare. Do zabiegu zakwalifikowano 62-letniego pacjenta z bezzębiem w szczęce i w żuchwie. Wykonano podstawowe badania laboratoryjne oraz badanie internistyczne określając jego stan ogólny jako dobry (ryc. 1). Ryc. 1. Rtg pantomograficzne przed zabiegiem. Na podstawie wykonanych przed zabiegiem zdjęć radiologicznych przeglądowych pantomograficznych oraz warstwowych tomografia transsektalna, zaplanowano optymalne pozycje, długości i średnice wszczepów. Przed zabiegiem implantacji wykonano również protezy całkowite ustalając prawidłowe relacje szczęki i żuchwy w zwarciu konstrukcyjnym. 38

Implantologia Na podstawie przygotowanej protezy całkowitej oraz diagnostyki radiologicznej wykonano szablon chirurgiczny z prowadnicami dla wiertła pilotującego, w miejscach gdzie planowano wprowadzić wszczepy. Zabieg chirurgiczny wykonano w sedoanalgezji, w znieczuleniu miejscowym. Wprowadzono 16 wszczepów typu Nobel Direct. W pierwszym etapie, po wycięciu dziąsła z użyciem trepanu do tkanek miękkich, bez odwarstwiania płata śluzówkowo-okostnowego, wprowadzono 8 wszczepów w szczęce, w tym o średnicy 4,3 mm w pozycjach 16, 14, 13, 23, 25, 26 oraz o średnicy 3,5 mm w pozycjach 11, 21. Następnie wprowadzono 8 wszczepów w żuchwie w pozycjach 36, 46 o średnicy 5 mm, w pozycjach 34, 33, 31, 41, 43, 44 o średnicy 4,3 mm (ryc. 2, 3). Bezpośrednio po zabiegu wykonano kontrolne zdjęcie pantomograficzne, oceniając prawidłowość pozycji wprowadzonych wszczepów do kości (ryc. 4). Ryc. 4. Rtg pantomograficzne po zabiegu. W następnym etapie opracowano filary protetyczne, korygując ich wysokość i równoległość (ryc. 5). Ryc. 5. Część nadkostna wszczepów Nobel Direct opracowana bezpośrednio po ich wprowadzeniu do kości. Ryc. 2. Przygotowane kanały kostne do wprowadzania wszczepów jednoczęściowych, bez odwarstwiania płata śluzówkowo-okostnowego. Z użytkowanych przez pacjenta protez całkowitych wycięto płyty akrylowe i wykorzystano je jako tymczasowe mosty akrylowe umocowane na wprowadzonych wszczepach za pomocą cementu tymczasowego (ryc. 6). Ryc. 3. Moment wprowadzania wszczepu Nobel Direct w żuchwie. Ryc. 6. Tymczasowe akrylowe mosty w szczęce i żuchwie wykonane po zabiegu. 39

M. Dijakiewicz i inni Pacjent w okresie pozabiegowym czuł się dobrze, nie podawał dolegliwości bólowych. Dzięki atraumatycznej metodzie postępowania bez odwarstwiania płata śluzówkowo-okostnowego, nie stwierdzono obrzęku tkanek miękkich. Dwa miesiące po zabiegu stwierdzono ruchomość wszczepu w szczęce w pozycji 11, który usunięto. Stabilizację pozostałych implantów oceniono za pomocą urządzenia Periotest stwierdzając prawidłową osteointegrację. Dwa miesiące później wykonano ostateczne uzupełnienie protetyczne 4 mosty porcelanowe. Po 24-miesięcznej obserwacji klinicznej i radiologicznej nie stwierdzono zmian w obrębie kości i tkanek miękkich (ryc. 7). Ryc. 7. Długoczasowa odbudowa protetyczna. Dyskusja Stosowanie wszczepów śródkostnych, które można obciążyć suprastrukturą protetyczną bezpośrednio po zabiegu implantacji, stwarza nowe możliwości rehabilitacji implantoprotetycznej. Znane są techniki wprowadzania trzech wszczepów w żuchwie i wykonania w dniu zabiegu mostu protetycznego przykręcanego do wszczepów (system Bränemark Novum). Na podstawie 3-letnich obserwacji 50 pacjentów, u których zastosowano omówione leczenie stwierdzono korzystny wpływ natychmiastowego obciążenia na procesy reparacyjne okołowszczepowych struktur kostnych (4). Należy jednak podkreślić, że zabieg wiąże się z dużym urazem spowodowanym koniecznością zniesienia kości wyrostka zębodołowego na obszarze pomiędzy otworami bródkowymi, co skutkuje mało satysfakcjonującym końcowym efektem estetycznym. Alternatywą dla tego typu leczenia jest uzupełnianie braków zębowych na bazie implantów w tzw. systemie ARK. W kwietniu 2003 roku w Las Vegas podczas Światowej Konferencji firmy Nobel Biocare zaprezentowano na żywo 2 zabiegi chirurgiczne wykonywane w Los Angeles i w Szwecji, polegające na natychmiastowym obciążeniu 6 implantów wprowadzonych do żuchwy. W czerwcu 2003 roku w Gdańsku w ramach Gdańskich Dni Implantologicznych OSIS wykonano u 2 pacjentów zabieg wprowadzenia 6 implantów w szczęce z natychmiastowym obciążeniem protetycznym. Ta metoda leczenia wymaga dokładnej diagnostyki klinicznej i radiologicznej. Na podstawie tomografii komputerowej 3D, posługując się odpowiednim oprogramowaniem przygotowuje się szablon chirurgiczny oraz most protetyczny przed zabiegiem implantacji. Wszczepy są wprowadzane według zaplanowanej pozycji, na podstawie analizy zdjęć radiologicznych oraz z wykorzystaniem szablonu chirurgicznego. Bezpośrednio po implantacji do wszczepów przykręcany jest docelowy most protetyczny. Zabieg wykonuje się metodą bezpłatową, bez odwarstwiania płata śluzówkowo-okostnowego. Przygotowanie pacjenta do tego typu zabiegu odbywać się może jak do tej pory, w ośrodku, gdzie możliwe jest wykonanie diagnostyki radiologicznej wraz z odpowiednim dla tej metody oprogramowaniem komputerowym, pozwalającym na wykonanie mostu protetycznego. Obecnie nie jest to więc leczenie powszechnie stosowane. Nowe możliwości natychmiastowej rekonstrukcji protetycznej pojawiły się z chwilą wprowadzenia na rynek jednoczęściowych wszczepów Nobel Direct. Należy podkreślić, że metoda ta może być zastosowana tylko w przypadku bardzo dobrych warunków anatomicznych wyrostka zębodołowego, co pozwala na umieszczenie wszczepu w optymalnej, dla uzupełnienia protetycznego pozycji. Natychmiastowe obciążenie wszczepu suprastrukturą protetyczną jest możliwe tylko i wyłącznie po uzyskaniu stabilizacji pierwotnej wszczepu. Metoda wprowadzania implantu do kości bez odwarstwiania płata śluzówkowo-okostnowego, a więc bez kontroli wzroku może być zastosowana po dokładnej analizie radiologicznej z wykorzy- 40

Implantologia staniem tomografii komputerowej pozwalającej na precyzyjne zaplanowanie położenia wszczepu w kości wyrostka zębodołowego z uwzględnieniem uwarunkowań anatomicznych i morfologicznych. Obecne badania dowodzą, że natychmiastowe obciążenie wszczepu nie powoduje powstawania tkanki łącznej pomiędzy wszczepem a tkanką kostną pod warunkiem uzyskania prawidłowej stabilizacji wszczepu. W kwalifikacji pacjentów do tego typu leczenia należy zwrócić uwagę nie tylko na warunki anatomiczne, ale również na jakość kości. W przypadku jakości kości typu III i IV, należy rozważyć postępowanie dwuetapowe. Kształt wszczepów Nobel Direct w części śródkostnej jest identyczny ze wszczepami typu Replace, co zapewnia dobrą stabilizację wszczepów wprowadzanych do zębodołów bezpośrednio po ekstrakcji, po wykluczeniu przeciwwskazań. W przypadku bezzębia tymczasowe mosty protetyczne poprawiają stabilizację wszczepów w trakcie pierwszej fazy procesów osteointegracyjnych. Podsumowanie i wnioski Zastosowanie jednoczęściowych wszczepów Nobel Direct stwarza nowe możliwości natychmiastowej rekonstrukcji protetycznej bezzębnej szczęki i żuchwy. Metoda leczenia implantoprotetycznego z zastosowaniem wszczepów Nobel Direct jest stosunkowo mało obciążająca dla pacjenta, w porównaniu z innymi procedurami zabiegowymi wymagającymi odwarstwienia płata śluzówkowo-okostnowego. Warunkiem zastosowania wszczepów Nobel Direct jest możliwość precyzyjnego określenia ich położenia na podstawie badania tomografem komputerowym oraz dostateczna ilość i jakość kości, zapewniające uzyskanie pierwotnej stabilizacji wszczepów i umożliwiające natychmiastowe obciążenie protetyczne. Wskazania do stosowania wszczepów Nobel Direct są ograniczone do przypadków o bardzo dobrych warunkach anatomicznych, które pozwalają na umieszczenie wszczepów w pozycji optymalnej dla rekonstrukcji protetycznej całych łuków zębowych szczęki i żuchwy. Piśmiennictwo 1. Adell R., Ericsson B.: A long-term follow-up Study of Osseointegrated Implants in the treatment of Totally Edentulous Jaws. Int. J. Oral Maxillofacial Implants, 1990, 5, 347-359. 2. Albrektsson T.: The long-term efficacy of currently used dental implants. A review and proposed criteria of success. J. Oral Maxillofac. Implants, 1986, 1, 11. 3. Bränemark P. I.: Osseointegration and experimental background. J. Prosth. Dent., 1983, 50, 3, 339. 4. Bränemark P. I., Engstrand P. et al.: Bränemark Novum : A New Treatment Concept for Rehabilitation of the Edentulous Mandible. Preliminary Results from a Prospective Clinical Follow-up Study. B. C. Decker Inc., 1999. 5. Bränemark P. I., Zarb G. A., Albrektsson T.: Tissue integrated prostheses. Quintessence 1985, 211-232, 234-239. 6. Buser D., Arx T., Bruggenkate C., Weingart D.: Basic surgical principles with ITI implants. Clin. Oral Impl. Res., 2000, 11 (suppl.), 59-68. 7. Buser D., Mericske-Stern R., Bernard J. P., Behneke A. et al.: Long-term evaluation of non-submerged ITI implants. Clin. Oral Impl. Res., 1997, 8, 161-172. 8. Dexler H., Seckinger J., Silvestein K., Abughazaleh K.: Comparison of soft tissue healing and osseointegration of IMZ implants placed in on-stage and two-stage techniques: A pilot study. Implant dent., 1996, 5, 11-14. 9. Ericsson I., Randow K., Glantz P. O., Lindhe J., Nilner K.: Some Clinical and radiographical features of submerged and non-submerged titanium implants. Clin. Oral Impl. Res., 1994, 5, 185-189. 10. Ericsson I., Randow K., Nilner K., Petersson A.: Early functional loading of Bränemark dental implants: A 5-year followup study. Clin. Impl. Dent. Rel. Res., 2000, 2, 70-77. 11. Ericsson I., Randow K., Nilner K., Petersson A.: Some clinical and radiographical features of submerged and non-submerged titanium implants: A 5-year followup study. Clin. Oral Impl. Res., 1997, 8, 422-426. 12. Henry P. J. et al.: Osseointegrated Implants for Single- Tooth Replacement. A Prospective 5-year Multicenter Study. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 1996, 11, 450-455. 13. Lekholm U. et al.: Osseointegrated Implants in the Treatment of Partialy Edentulous Jaws: A Prospective 5-year multicenter study. Int. J. Oral Maxillof. Implants, 1994, 9, 627-635. 14. Randow K., Ericsson I., Nilner K., Petersson A.: Immediate functional loading of Bränemark implants: An 18-month clinical follow-up study. Clin. Oral Impl. Res., 1999, 11, 8-15. Otrzymano: 7.IX.2005 r. 41