Mariusz Paszkot 1, Władysław Grzeszczak 2, Janina Kokoszka-Paszkot 1 PRACA ORYGINALNA 1 Uzdrowisko Wysowa SA w Wysowej-Zdroju, 2 Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu Wpływ leczenia uzdrowiskowego w Wysowej- -Zdroju na stopień wyrównania cukrzycy typu 2 The influence of Wysowa spa treatment on metabolic control in type 2 diabetes Abstract Background. The aim of the study was to evaluate the effect of spa treatment in Wysowa Health Resort on metabolic control in type 2 diabetes. Materials and methods. Our study included 453 patients during spa treatment in Wysowa Health Resort. We measured body weight, height and calculated body mass index. The following parameters were determined: urine, blood glucose, fructosamine, albuminuria and creatinuria. Blood pressure was measured twice a week. Results. We observed significantly lowering of body weight, body mass index, fructosamine and mean blood glucose levels. Conclusions. We observed that education, diet and physical activity during spa treatment improve metabolic control of type 2 diabetes. There was no increase of blood pressure during spa treatment of type 2 diabetes patients in Wysowa Health Resort. key words: type 2 diabetes, metabolic control, spa treatment Wstęp Wysowa-Zdrój leży na wysokości 520 m n.p.m. w południowo-wschodniej części województwa małopolskiego przy granicy ze Słowacją u źródeł rzeki Ropy. Cały obszar uzdrowiska Wysowa (poniżej 750 m n.p.m.) jest objęty bioklimatem umiarkowanie bodźcowym. Bioklimat silnie bodźcowy dotyczy jedynie wysokich partii gór otaczających Wysową (powyżej 750 m n.p.m.). Na terenie uzdrowiska w sanatorium Biawena od października 1993 roku istnieje Ośrodek Naukowo-Badawczy Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej. W ośrodku oprócz leczenia uzdrowiskowego prowadzi się również intensywne szkolenia chorych na cukrzycę w ramach 24-dniowych turnusów. Leczeniem i edukacją zajmuje się zespół składający się z lekarza, pielęgniarki, dietetyczki i laborantki. Zajęcia teoretyczne oraz praktyczne Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śl. AM ul. 3 Maja 13/15, 41 800 Zabrze tel. +48 (0 prefiks 32) 271 25 11, faks +48 (0 prefiks 32) 271 46 17 Copyright 2002 Via Medica, ISSN 1643 3165 odbywają się w kilkunastoosobowych grupach chorych leczonych hipoglikemizująco w ten sam sposób. Tematyka szkoleń obejmuje wiadomości ogólne o cukrzycy, samokontrolę, zasady insulinoterapii, pielęgnację stopy, problemy życia codziennego chorych na cukrzycę. Szczególną uwagę przywiązuje się do szkolenia praktycznego z zakresu diety i rehabilitacji ruchowej. W ramach leczenia uzdrowiskowego dla każdego chorego ustala się dietę zgodnie z wyliczonym zapotrzebowaniem kalorycznym, a także poddaje się go rehabilitacji ruchowej według stopnia wydolności fizycznej. Dwa filary niefarmakologicznego leczenia cukrzycy typu 2, to znaczy dieta i wysiłek fizyczny, stanowią podstawę leczenia uzdrowiskowego. Ponadto chorzy w ramach leczenia uzdrowiskowego korzystają z zabiegów balneologicznych i fizykalnych, na które składają się kuracja pitną wodą mineralną ze źródeł Józef lub Henryk (krenoterapia), kąpiele mineralne, kinezyterapia obejmująca oprócz zajęć na sali gimnastycznej codzienne spacery po parku zdrojowym, elektroterapia, masaże i hydroterapia. Prowadzone szkolenia mają na celu nie tylko racjonalne wykorzystanie czasu, ale przede wszystkim wprowadzenie do codziennego życia chorych na cukrzycę dobrych nawyków zarówno żywieniowych, jak i rehabilitacyjnych. Umożliwia to lepsze wyrównanie cukrzycy, a tym samym dłuższe życie bez powikłań tej choroby. 111
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 1 Cel pracy Celem pracy było znalezienie odpowiedzi na pytania: 1. Czy edukacja, leczenie dietetyczne i rehabilitacja ruchowa prowadzona u chorych na cukrzycę typu 2 w ramach leczenia uzdrowiskowego wpływają na poprawę wyrównania cukrzycy, zmianę masy ciała i wskaźnika masy ciała? 2. Jak wpływa tak prowadzone kompleksowe leczenie u chorych na cukrzycę typu 2 na wysokość ciśnienia tętniczego krwi? Materiał i metody Autorzy na podstawie przeprowadzonych badań u chorych na cukrzycę typu 2 wykazali, że kompleksowo prowadzone leczenie uzdrowiskowe prowadzi do: znamiennego spadku masy ciała, znamiennego spadku wskaźnika masy ciała, znamiennego spadku średniej glikemii, znamiennego spadku stężenia fruktozaminy. Spadki te obserwuje się u kobiet i mężczyzn zarówno bez współistniejącej nefropatii cukrzycowej, jak i z tym schorzeniem. W grupach tych nie obserwowano wzro- Badaniami objęto kolejnych 453 chorych na cukrzycę typu 2 przebywających na leczeniu uzdrowiskowym w Wysowej-Zdroju od maja 1997 do lipca 1998 roku. Wśród badanych było 220 kobiet w wieku 41 77 lat (średnia wieku 62 ± 8 lat) oraz 233 mężczyzn w wieku 42 79 lat (średnia wieku 62 ± 8 lat). U każdego chorego na początku i na końcu pobytu w Wysowej-Zdroju określono: masę ciała, wzrost oraz stężenie fruktozaminy we krwi. Ze wzoru BMI = masa wzrost 2 obliczono wskaźnik masy ciała. Stężenie fruktozaminy w surowicy krwi określono metodą kolorymetryczną testem Unimate FRA firmy Roche, zaś stężenie glukozy oznaczono glukometrem typ 890 firmy Remed. U każdego chorego w czasie 24-dniowego pobytu wykonano co najmniej 3 razy dobowy profil glikemii (na początku, w trakcie i na zakończenie pobytu w uzdrowisku). Wartość glikemii określono jako średnią z profilu dobowego. Ponadto u każdego chorego wykonano ogólne badanie moczu, w przypadku braku białkomoczu oznaczono w moczu porannym stężenie albumin oraz kreatyniny, wyznaczając stosunek stężenia albuminy do kreatyniny. Za znamienną albuminurię przyjęto stosunek albumin do kreatyniny powyżej 3,5 u kobiet oraz powyżej 2,5 u mężczyzn. Każdemu choremu 2 razy w tygodniu mierzono ciśnienie tętnicze krwi przy użyciu manometru rtęciowego. Wartość ciśnienia tętniczego wyznaczono jako średnią z następujących pomiarów: u chorego znajdującego się w pozycji stojącej, po 10 minutach siedzenia i po kolejnych 10 minutach przebywania w pozycji leżącej. Analizę statystyczną uzyskanych danych przeprowadzono, wyliczając średnią (x) i odchylenie standardowe (SD, standard deviation). Po wykazaniu, że rozkład badanych zmiennych jest normalny, porównano uzyskane wartości przed leczeniem uzdrowiskowym i po nim, za pomocą testu t-studenta dla zmiennych zależnych. Za statystycznie znamienne przyjęto p < 0,05. Wyniki Wyniki przedstawiono w załączonych tabelach oraz na rycinach. 1. Zmiana masy ciała. U chorych na cukrzycę typu 2 zarówno w grupie kobiet, jak i w grupie mężczyzn pod wpływem leczenia uzdrowiskowego uzyskano znamienny spadek masy ciała. Spadek ten obserwowano zarówno w podgrupach osób bez współistniejącej nefropatii cukrzycowej, jak i z tym powikłaniem (tab. 1). 2. Zmiana wskaźnika masy ciała. U chorych na cukrzycę typu 2 zarówno w grupie kobiet, jak i w grupie mężczyzn pod wpływem leczenia uzdrowiskowego uzyskano znamienny spadek wskaźnika masy ciała. Spadek ten obserwowano zarówno w podgrupach osób bez nefropatii cukrzycowej, jak i z tym powikłaniem (tab. 2). 3. Zmiana stężenia fruktozaminy we krwi. U chorych na cukrzycę typu 2 zarówno w grupie kobiet, jak i w grupie mężczyzn pod wpływem leczenia uzdrowiskowego uzyskano znamienny spadek stężenia fruktozaminy. Spadek ten obserwowano zarówno w podgrupach osób bez współistniejącej nefropatii cukrzycowej, jak i z tym powikłaniem (tab. 3). 4. Zmiana glikemii pod wpływem leczenia uzdrowiskowego. U chorych na cukrzycę typu 2 zarówno w grupie kobiet, jak i w grupie mężczyzn pod wpływem leczenia uzdrowiskowego uzyskano znamienny spadek średniej glikemii. Spadek ten obserwowano w podgrupach osób bez nefropatii, natomiast ze współistniejącą nefropatią cukrzycową tylko u mężczyzn (tab. 4, ryc. 1). 5. Zmiana ciśnienia tętniczego krwi pod wpływem leczenia uzdrowiskowego. Pod wpływem leczenia uzdrowiskowego u chorych na cukrzycę typu 2 nie obserwowano wzrostu ciśnienia skurczowego, rozkurczowego ani średniego ciśnienia tętniczego krwi (MAP, mean arterial pressure) (tab. 5, ryc. 2). Dyskusja 112
Mariusz Paszkot i wsp. Uzdrowisko a leczenie cukrzycy Tabela 1. Zmiana masy ciała pod wpływem leczenia uzdrowiskowego Table 1. Changes of body mass during the health resort treatment Zmiana masy ciała [kg] Przed leczeniem Po leczeniu p Kobiety 79,6 ± 14,6 78,0 ± 14,0 < 0,05 Mężczyźni 86,8 ± 12,8 84,9 ± 12,4 < 0,05 Kobiety z nefropatią 79,4 ± 17,6 78,0 ± 17,2 < 0,05 Kobiety bez nefropatii 79,6 ± 14,2 78,0 ± 13,6 < 0,05 Mężczyźni z nefropatią 88,4 ± 14,5 86,9 ± 14,1 < 0,05 Mężczyźni bez nefropatii 86,3 ± 12,3 84,4 ± 11,8 < 0,05 Tabela 2. Zmiana wskaźnika masy ciała pod wpływem leczenia uzdrowiskowego Table 2. Changes of body mass index during the health resort treatment Zmiana wskaźnika masy ciała [kg/m 2 ] Przed leczeniem Po leczeniu p Kobiety 32,1 ± 5,2 31,4 ± 5,0 < 0,05 Mężczyźni 30,0 ± 4,0 29,3 ± 3,9 < 0,05 Kobiety z nefropatią 32,6 ± 6,1 32,0 ± 6,6 < 0,05 Kobiety bez nefropatii 32,0 ± 5,0 31,3 ± 4,8 < 0,05 Mężczyźni z nefropatią 30,7 ± 4,6 30,2 ± 4,5 < 0,05 Mężczyźni bez nefropatii 29,8 ± 3,8 29,1 ± 3,7 < 0,05 Tabela 3. Zmiana stężenia fruktozaminy pod wpływem leczenia uzdrowiskowego Table 3. Changes of fructosamine during the health resort treatment Zmiana stężenia fruktozaminy [µmol/l] Przed leczeniem Po leczeniu p Kobiety 321,8 ± 33,2 307,9 ± 29,2 < 0,05 Mężczyźni 315,4 ± 40,4 305,6 ± 37,0 < 0,05 Kobiety z nefropatią 320,5 ± 37,5 305,2 ± 40,5 < 0,05 Kobiety bez nefropatii 322,1 ± 32,4 308,5 ± 26,4 < 0,05 Mężczyźni z nefropatią 330,4 ± 42,7 320,9 ± 36,6 < 0,05 Mężczyźni bez nefropatii 310,0 ± 38,3 300,0 ± 35,8 < 0,05 Tabela 4. Zmiana średniej glikemii pod wpływem leczenia uzdrowiskowego Table 4. Changes of mean glycaemia during the health resort treatment Zmiana średniej glikemii [mg/dl] I tydzień II tydzień III tydzień p I II p II III p I III Wszyscy 133,1 ± 37,7 124,9 ± 30,2 124,6 ± 32,3 5,34E 12 0,944844 2,94E 09 Kobiety 137,5 ± 37,6 127,9 ± 31,3 126,7 ± 30,1 1,07E 07 0,477375 4,95E 07 Mężczyźni 126,6 ± 35,3 119,6 ± 28,8 120,7 ± 30,3 0,000291 0,378388 0,000932 Kobiety z nefropatią 150,0 ± 48,5 142,4 ± 46,5 138,6 ± 40,0 0,15113 0,580685 0,121102 Kobiety bez nefropatii 135,5 ± 35,4 125,7 ± 27,7 124,9 ± 28,0 2,36E 07 0,634137 1,41E 06 Mężczyźni z nefropatią 146,0 ± 43,6 134,7 ± 33,5 135,9 ± 36,3 0,019435 0,746809 0,013811 Mężczyźni bez nefropatii 121,0 ± 30,4 115,2 ± 25,8 116,3 ± 26,9 0,005382 0,397919 0,017807 113
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 1 Rycina 1. Zmiana wartości średniej glikemii pod wpływem leczenia uzdrowiskowego Figure 1. Changes of mean glycaemia during the health resort treatment stu ciśnienia skurczowego, rozkurczowego ani średniego ciśnienia tętniczego krwi. Po przeprowadzeniu badań w tak dużej grupie chorych (453 chorych na cukrzycę typu 2) nasuwają się następujące pytania: 1. Jakie czynniki wpływają na zmianę masy ciała oraz wskaźnika masy ciała? 2. Czym uzasadnić poprawę glikemii oraz zmniejszenie stężenia fruktozaminy? 3. Dlaczego nie obserwowano wzrostu ciśnienia tętniczego krwi? W patogenezie cukrzycy typu 2 ogromną rolę oprócz czynnika genetycznego odgrywają czynniki środowiskowe, do których należą: otyłość androidalna, złe nawyki żywieniowe, mała aktywność fizyczna, a także długotrwały stres [1, 2]. Leczenie uzdrowiskowe umożliwia bezpośredni wpływ na te wszystkie czynniki [3 6]. W ramach istniejącego na terenie sanatorium Ośrodka Naukowo-Badawczego Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Diabetologii opracowano model leczenia uzdrowiskowego chorych na cukrzycę. Model ten łączy elementy edukacji z niefarmakologicznym leczeniem chorych na cukrzycę. Zajęcia edukacyjne prowadzi zespół złożony z lekarza, dietetyczki, laborantki i pielęgniarki. Ich celem jest wyjaśnienie chorym, w jaki sposób mogą sami wpływać na poprawę wyrównania cukrzycy. Zajęcia praktyczne, szczególnie z zakresu żywienia, pozwalają uświadomić chorym, jakie błędy najczęściej popełniają. Obserwacje przeprowadzone przez autorów wskazują, że do takich błędów należy stosowanie diety wysokoenergetycznej z dużą zawartością tłuszczów i węglowodanów prostych przekraczającej faktyczne zapotrzebowanie organizmu. Celem edukacji jest zmiana tych nawyków [5, 7, 8]. Aby praktycznie uświadomić chorym, na czym polegają ich błędy żywieniowe oraz jak należy je eliminować, w ośrodku, w warunkach żywienia zbiorowego, wyodrębniono grupy chorych o podobnym zapotrzebowaniu kalorycznym. Każdej grupie chorych przydzielono stolik, na którym znajdowały się posiłki o kaloryczności 1200, 1600, 2000 i powyżej 2500 kcal/d. Dzięki takiej organizacji wydawania posiłków chorzy mogli zrozumieć, co to znaczy 1200 czy 2000 kcal/d i przekonać się, na czym polegały ich błędy. W czasie posiłków pacjentów informowano, o ile wzrośnie kaloryczność diety, jeżeli zjedzą na przykład 2 ziemniaki, 1 kromkę chleba czy pół talerza zupy więcej. Trudno przecenić rolę aktywności fizycznej. U więk- Tabela 5. Zmiana ciśnienia tętniczego krwi pod wpływem leczenia uzdrowiskowego Table 5. Changes of blood pressure during the health resort treatment Ciśnienie tętnicze [mm Hg] I tydzień II tydzień III tydzień Skurczowe 129 ± 14 127 ± 13 128 ± 14 128 ± 13 127 ± 13 123 ± 13 Rozkurczowe 81 ± 10 79 ± 7 79 ± 7 79 ± 7 80 ± 6 77 ± 6 Średnie 97 ± 10 95 ± 8 96 ± 8 95 ± 8 95 ± 8 93 ± 8 114
Mariusz Paszkot i wsp. Uzdrowisko a leczenie cukrzycy Rycina 2. Zmiana ciśnienia tętniczego krwi pod wpływem leczenia uzdrowiskowego Figure 2. Changes of blood pressure during the health resort treatment szości chorych na cukrzycę typu 2 z towarzyszącą otyłością charakterystyczna jest mała aktywność ruchowa [1, 9]. Leczenie uzdrowiskowe umożliwiało nauczenie chorych kontrolowanego wysiłku fizycznego. Zajęcia odbywały się w grupach chorych o podobnej wydolności fizycznej i obejmowały ćwiczenia ogólnousprawniające oraz wysiłek na ergometrze rowerowym z ciągłym pomiarem tętna. Ponadto chorzy korzystali z codziennych spacerów po parku zdrojowym. Pokonywali co najmniej 2 5 km dziennie. Powszechnie znany jest pogląd o niekorzystnym wpływie leczenia uzdrowiskowego w warunkach klimatu górskiego na wartości ciśnienia tętniczego krwi. Analiza klimatu regionu Wysowej wykazała, że jest on bardzo zbliżony do klimatu górskiego w uzdrowiskach takich, jak Rabka czy Krynica [10]. U chorych na cukrzycę typu 2 istnieje skłonność do współwystępowania nadciśnienia tętniczego. Podobnie jak w leczeniu cukrzycy nie docenia się znaczenia niefarmakologicznych metod leczenia nadciśnienia tętniczego. W warunkach leczenia uzdrowiskowego istnieje większa możliwość zwrócenia uwagi na: normalizację masy ciała, zwiększoną aktywność fizyczną, ograniczenie spożycia soli, relaksację psychiczną [5]. Jak wykazali autorzy, leczenie uzdrowiskowe sprzyja realizacji tych celów. Być może właśnie dlatego zaobserwowano u chorych objętych badaniem tendencję do spadku ciśnienia tętniczego krwi w trakcie leczenia uzdrowiskowego [3, 4]. Z obserwacji autorów wynika, że często przyczyną braku wyrównania metabolicznego cukrzycy są złe nawyki żywieniowe, brak aktywności fizycznej i przewlekły stres. Wyrównaniu metabolicznemu sprzyja usunięcie lub zapobieganie tym czynnikom. Redukcja otyłości osiągana przez zmniejszenie ilości tłuszczów w diecie, spożywanie potraw zawierających węglowodany złożone oraz błonnik, a także zwiększenie aktywności fizycznej to elementy realizowane podczas leczenia uzdrowiskowego. Relaksacji psychicznej sprzyjały zabiegi z zakresu balneoterapii, hydroterapii i fizykoterapii. Na podstawie przeprowadzonych badań wykazano korzystny wpływ edukacji, diety niskoenergetycznej oraz wzmożonej aktywności fizycznej na wyrównanie metaboliczne cukrzycy. Wydaje się, że relaksacja psychiczna w procesie leczenia uzdrowiskowego odgrywa rolę wspomagającą. Decyzja Ministerstwa Zdrowia zatwierdzająca poszerzenie profilu leczniczego Wysowej-Zdroju o diabetologię wydaje się w pełni uzasadniona. Chorzy na cukrzycę typu 2 uzyskali nie tylko lepsze wyrównanie metaboliczne, ale także zostali teoretycznie i praktycznie przeszkoleni w zakresie życia z chorobą. Takie postępowanie budzi nadzieję na efekty, szczególnie odległe wolniejszy rozwój późnych powikłań, a tym samym realną szansę na wydłużenie i poprawę jakości życia chorych. Kontrolowana terapia wydaje się zatem niezwykle korzystna ze względów indywidualnych, społecznych i ekonomicznych. 115
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 1 Wnioski 1. Edukacja, leczenie dietetyczne oraz rehabilitacja ruchowa prowadzone u chorych na cukrzycę typu 2 w ramach leczenia uzdrowiskowego w Wysowej- Zdroju poprawiły wyrównanie cukrzycy wyrażające się spadkiem średniej wartości glikemii, spadkiem stężenia fruktozaminy oraz spadkiem masy ciała i wskaźnika masy ciała. 2. Podczas leczenia uzdrowiskowego chorych na cukrzycę typu 2 w Wysowej-Zdroju nie obserwowano wzrostu ciśnienia tętniczego krwi. Streszczenie Wstęp. Celem pracy była ocena wpływu leczenia uzdrowiskowego w Wysowej-Zdroju na wyrównanie metaboliczne chorych na cukrzycę typu 2. Materiał i metody. Badaniami objęto 453 chorych na cukrzycę typu 2 przebywających na 24-dniowym leczeniu uzdrowiskowym w Wysowej-Zdroju. U każdego chorego na początku i na końcu pobytu w uzdrowisku określono masę ciała, wzrost oraz obliczono wskaźnik masy ciała. Wykonano badanie ogólne moczu, oznaczono stężenie glukozy, fruktozaminy, wydalanie albuminy i kreatyniny z moczem. Każdemu choremu 2 razy w tygodniu badano ciśnienie tętnicze krwi. Wyniki. U chorych na cukrzycę typu 2 pod wpływem leczenia uzdrowiskowego uzyskano znamienny spadek masy ciała, wskaźnika masy ciała, stężenia fruktozaminy oraz średniej glikemii. Wnioski. Edukacja, leczenie dietetyczne oraz rehabilitacja ruchowa prowadzone wśród chorych na cukrzycę typu 2 w ramach leczenia uzdrowiskowego wpływają na poprawę wyrównania cukrzycy. Podczas leczenia uzdrowiskowego w Wysowej-Zdroju u chorych na cukrzycę typu 2 nie obserwowano wzrostu ciśnienia tętniczego krwi. słowa kluczowe: cukrzyca typu 2, wyrównanie metaboliczne, leczenie uzdrowiskowe Piśmiennictwo 1. Bernas M. Uproszczone zalecenia dietetyczne w cukrzycy. Nowa Medycyna 1996; 3: 15 17. 2. Czech A. Patogeneza cukrzycy niezależnej od insuliny (typ II) a zapobieganie tej chorobie. Nowa Medycyna 1996; 22: 7 11. 3. Kokoszka-Paszkot J. Wpływ leczenia uzdrowiskowego w Wysowej Zdroju na profil dobowy ciśnienia tętniczego krwi. Rozprawa doktorska, Śląska Akademia Medyczna, Zabrze 1997. 4. Kokot F., Kalus-Witkowicz H., Muciek E., Krok J. Wpływ leczenia sanatoryjnego w Wysowej na zachowanie się ciśnienia tętniczego oraz morfologiczny krwi. Balneol. Pol. 1976; 21: 169 173. 5. Niedźwiedź T. Warunki klimatyczne rejonu Wysowej. Instytut Meteorologii i Gospodarki Wodnej, Oddział w Krakowie, Zakład Meteorologii Regionalnej Kraków 1995. 6. Ponikowska I. Diabetologia uzdrowiskowa. Wydawnictwo Adam Marszałek, Toruń 1992. 7. Ponikowska I., Graczykowska-Koczorowska A. Leczenie cukrzycy skojarzonej z otyłością w warunkach uzdrowiskowych. Balneol. Pol. 1980/1981; 26: 195 207. 8. Rudzki H., Strojek K., Grzeszczak W, Pokrzywnicki W., Górska J. Hiperinsulinemia, otyłość i nadciśnienie tętnicze u chorych z cukrzycą typu II insulinoniezależną. Klinika 1994; 3: 35 37. 9. Szczeklik-Kumala Z., Kowrach M. Kliniczne ograniczenia zastosowania wysiłków fizycznych w leczeniu cukrzycy. Nowa Medycyna 1996; 3: 17 19. 10. Tatoń J. Edukacyjne podejście do samokontroli i samoopieki w chorobach przewlekłych. Nowa Medycyna 1996; 3: 11 15. 116