ANKIETA OSOBOWA PACJENTA

Podobne dokumenty
ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.)

Strony od 1 do 4 wypełnia rodzic / opiekun przed konsultacją anestezjologiczną. Imię i Nazwisko :... Waga: kg. Data urodzenia:...

PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

KARTA KWALIFIKACYJNA DZIECKA DO ZNIECZULENIA

ANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE. Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania... Telefon kontaktowy...

ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE. 1. Ja, niżej podpisany... urodzony... wyrażam zgodę na wykonanie u mnie znieczulenia... do zabiegu...

Informacje o znieczuleniu dzieci dla opiekuna

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

1. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA ZIMOWISKO a/ Imiona i nazwisko dziecka... b/ Pesel dziecka...

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

Okuninka w terminie r. i zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu na nim dziecka:

ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZNIECZULENIA

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

kreatywnywypoczynek.pl

/pieczęć organizatora/ KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

FORMULARZ REKRUTACYJNY DZIECKA. na zimowy obóz narciarsko-językowy odbywający się w terminie: stycznia 2017 r.

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU*

KARTA UCZESTNIKA. MIĘDZYNARODOWY LETNI OBÓZ KARATE w DŹWIRZYNIE NAD MORZEM r. Imię i Nazwisko uczestnika obozu -...

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na leczenie zabiegowe guza jądra

Akademia Siatkówki KURIAN ul. Gołębia Olsztyn

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA DOROŚLI (od 16 r.ż.) Strony od 1 do 4 należy uzupełnić przed konsultacją anestezjologiczną

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU

DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM.

ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO KADRY WOJEWÓDZKIEJ MŁODZIKÓW I. INFORMACJE ORGANIZATORA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO

S T R O N C.FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA OPERACJĘ. Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE G. DODATKOWA KARTA CODZIENNYCH OBSERWACJI H. KARTA ZNIECZULENIA

Znieczulenie ogólne, narkoza w stomatologii. Informacja dla pacjenta, rodziców dziecka przed zabiegiem stomatologicznym w znieczuleniu ogólnym.

HISTORIA CHOROBY. Nazwisko i imię/imiona... PESEL.. Miejsce zamieszkania... Telefon..

1. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PÓŁKOLONIE a/ Imiona i nazwisko dziecka... b/ Pesel dziecka...

PROSZĘ O WYPEŁNIENIE CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI WSZYSTKICH DOKUMENTÓW i podpisów

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU

nazwisko i imię dziecka PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby wypełnia lekarz

KARTA KWALIFIKACJI DZIECKA DO ZNIECZULENIA CZĘŚĆ 1/2 Wypełnia rodzic / opiekun prawny

1. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA KOLONIE a/ Imię i nazwisko dziecka... b/ Pesel dziecka...

1. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU

1. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA KOLONIE a/ Imię i nazwisko dziecka... b/ Pesel dziecka...

... Lp DANE KONTAKTOWE WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN (drukowanymi literami) 1 Imię i nazwisko dziecka

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a

II. Badania lekarskie

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

ZGODA NA ZABIEG OPERACYJNY/CHIRURGICZNY DANE PACJENTA: IMIĘ I NAZWISKO:... PESEL:...

Karta kwalifikacyjna uczestnika obozu sportowego WAKACJE z LDK!

Ponadto oświadczam, że zostałam/em w sposób wyczerpujący i w języku dla mnie zrozumiałym poinformowana/y o :

Karta kwalifikacyjna uczestnika półkolonii Niesamowite konstrukcje

dodatni dodatni Podpis i pieczątka KOD lekarza ujemny ujemny Dni pobytu Data przyjęcia Data porodu Data wypisu S T R O N Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE

PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA dla dorosłych Imię i Nazwisko... Adres... Data urodzenia... Wzrost... Masa ciała...

1. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA ZIMOWISKO a/ Imiona i nazwisko dziecka... b/ Pesel dziecka...

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

KARTA OBOZOWA OBÓZ PRZYRODNICZY Śladami węża Eskulapa BIESZCZADY 2011 Dla dzieci i młodzieży w wieku od 10 do16 lat

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO RADOSNE MALUCHY

1. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA KOLONIE a/ Imiona i nazwisko dziecka... b/ Pesel dziecka...

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UDZIAŁU W ZIMOWISKU W BIAŁYM DUNAJCU (Pensjonat Dunajecki Gościniec, ul. Jana Pawła II 73, Biały Dunajec)

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

Korzystałam/em z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON ** TAK (podać rok)... NIE. Imię i nazwisko opiekuna...

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA SPRYTNE MISIE

WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA

WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA ŚWIAT ODKRYWCÓW W MIŃSKU MAZOWIECKIM UL. MAŁA 4. KARTA PRZEDSZKOLAKA (imię i nazwisko dziecka)

NA SZLAKU WIELKICH WYPRAW

Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA

Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA NIEPUBLICZNEGO. w ramach projektu..

JANÓW LUBELSKI : Dojazd własny

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA MAJA W GOCZAŁKOWICACH-ZDROJU

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

1. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA KOLONIE

WNIOSEK. (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE

wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna czytelny podpis wnioskodawcy

WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia ***

wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna czytelny podpis wnioskodawcy

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi

Zwrócić w dniu KONSULTACJI ANESTEZJOLOGICZNEJ. Nazwisko i imię pacjenta : Nazwisko chirurga :.. Rodzaj zabiegu :..

Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania.. Numer kontaktowy...

Imię i Nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości Adres zamieszkania*

Imię i Nazwisko... PESEL...data urodzenia.nr telefonu.. Adres zamieszkania *...

nazwisko i imię dziecka PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby wypełnia lekarz

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA ŚWIAT ODKRYWCÓW W MIŃSKU MAZOWIECKIM UL. MAŁA 4. KARTA MALUCHA (imię i nazwisko dziecka)

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UDZIAŁU W PÓŁKOLONIACH JEZYKOWYCH HAPPY HOLIDAYS W ZESPOLE SZKÓL KATOLICKICH IM. KS. JANA DŁUGOSZA WE WŁOCŁAWKU

12C- całościowe zaburzenia rozwojowe. W przypadku braku symboli niepełnosprawności należy, brać pod uwagę schorzenia zawarte we wniosku lekarskim.

ANKIETA MEDYCZNA (KOBIETA)

IMIĘ I NAZWISKO KORZYSTAŁEM/AM Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON**

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Transkrypt:

ANKIETA OSOBOWA PACJENTA Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Wszelkie podane przez Państwa informacje są objęte tajemnicą lekarską i stanowią integralną część karty pacjenta. Dane osobowe: Imię i nazwisko:... Pesel:.... Data urodzenia:....... Adres zamieszkania:....... Tel. kontaktowy.............. E-mail:.... Oświadczenie (zaznaczyć odpowiednio a lub b) Zgodnie z ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Prawa Pacjenta z dnia 6 listopada 2008r. (dz. u. z 2009 r., nr 52, poz. 417 ze zm.) a) nie upoważniam nikogo b) upoważniam (imię i nazwisko)... Stopień pokrewieństwa...tel... do uzyskania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych mi świadczeń zdrowotnych, udostępnienia całej dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osoby (kserokopii) oraz udostępnienia całej dokumentacji medycznej w przypadku mojej śmierci. Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą.... miejscowość, data... podpis pacjenta lub opiekuna Wyrażam zgodę na powiadamianie mnie sms-owo, telefonicznie lub mailowo o kolejnych terminach wizyt oraz na otrzymywanie w/w sposobami informacji o akcjach marketingowych Centrum Medycznego Jurajska Wyrażam zgodę na przetwarzanie(korzystanie, przechowywanie)moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dn.29-08-1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.nr133 pozycja 883) w Centrum Medycznym Jurajska. Gdzie lub od kogo dowiedział/-a się Pan/Pani o Centrum Medycznym Jurajska? 1. Polecił mi ktoś znajomy lub ktoś z rodziny 2. Informacje w internecie 3. Inne...

Ankieta anestezjologiczna Lekarz anestezjolog usypia i znieczula pacjenta na czas operacji. Stosując odpowiednie leki uzyskuje okresowe ograniczenie czynności ośrodkowego układu nerwowego. Podczas trwania operacji kontroluje ważne funkcje życiowe: oddychanie, krążenie krwi, a po jej zakończeniu wybudza pacjenta. U dzieci najczęściej stosowane jest znieczulenie ogólne. Dzieci usypiane są zazwyczaj maską. Po zaśnięciu dziecka rodzic/opiekun opuszcza gabinet. W celu uzyskania ważnych informacji o Pana/i stanie zdrowia konieczne jest staranne wypełnienie ankiety. Prosimy wnikliwie odpowiedzieć na poniższe pytania. Ankieta będzie pomocna w wyborze optymalnego sposobu znieczulenia. Ponadto podczas rozmowy z anestezjologiem prosimy o stawianie dalszych pytań i podpisanie zgody na znieczulenie dopiero po rozwianiu wszelkich wątpliwości i w jego obecności. Ankietę wypełnia rodzic/opiekun. WYWIAD LEKARSKI Prosimy o zaznaczenie w kółko poprawnej odpowiedzi. Podane przez Państwa informacje są objęte tajemnicą lekarską. Waga dziecka Wzrost dziecka Czy dziecko znajduje się pod stałą opieką lekarza z powodu przewlekłej choroby? Choroby zakaźne w ostatnich 12 miesiącach odra ospa świnka mononukleoza błonica Płonica (szkarlatyna) Inne Szczepienia w ciągu ostatnich 3 miesięcy? Szczepienia przeciwko żółtaczce: Typu A (pokarmowej) Typu B (wszczepiennej) Obecnie przyjmowane leki Jakie? Leczenie szpitalne Czy były wykonywane zabiegi operacyjne? Z jakiego powodu? Kiedy?

Powikłania podczas przebytych znieczuleń? Powikłania podczas przebytych znieczuleń w rodzinie? Czy dziecko choruje na następujące choroby? Układ krążenia, nadciśnienie, zaburzenia rytmu serca Wady wrodzone Układ oddechowy Zapalenie płuc/oskrzeli Nadwrażliwość płuc/oskrzeli astma Zapalenie krtani Układ pokarmowy Choroba lokomocyjna reflux Choroby wątroby Choroby metaboliczne cukrzyca Choroby tarczycy porfiria Układ moczowy Zapalenie nerek Zapalenie pęcherza stulejka Układ kostno-mięśniowy Wiotkość kości Wiotkość mięśni w rodzinie Ograniczenie ruchów w stawach Choroby kręgosłupa przepukliny Jama ustna Wady zgryzu Rozszczep podniebienia Chwiejące się zęby Korony aparat ortodontyczny wyjmowany Aparat ortodontyczny stały Układ nerwowy Stany drgawkowe

padaczka Zapalenie opon mózgowych Mózgowe porażenie dziecięce ADHD Anoreksja Zaburzenia genetyczne Wady wzroku Choroby krwi lub zaburzenia krzepnięcia Samoistne krwotoki Przedłużone krwawienie po urazach Skłonność do powstawania siniaków Utrudnione gojenie ran Hemofilia zaburzenia krzepliwości Hemofilia zaburzenia krzepliwości w rodzinie anemia Przetaczanie krwi Uczulenia pokarmowe Skaza białkowa soja wziewne Na leki Kontaktowe/plaster Inne informacje zdrowotne Oświadczam, że informacje podane powyżej są zgodne ze stanem faktycznym. Wszelkie zmiany mojej sytuacji zdrowotnej, szczególnie mogące mieć wpływ na przebieg leczenia zobowiązuję się zgłaszać niezwłocznie lekarzowi prowadzącemu. Częstochowa, dnia......... (podpis pacjenta lub prawnego opiekuna) Dziękujemy za wypełnienie ankiety! Zgoda na znieczulenie Lekarz anestezjolog przeprowadził ze mną rozmowę wyjaśniającą postępowanie przed, podczasa i po zabiegu mojego dziecka. Zrozumiałem/am wyjaśniania i zadałem/am wszystkie interesujące mnie pytania, dotyczące znieczulenia i możliwych powikłań. Nie mam żadnych dodatkowych pytań.

Zgadzam się, aby planowany zabieg stomatologiczny został przeprowadzony w znieczuleniu ogólnym (narkozie). Zgadzam się również na uzasadnione medyczne postępowanie towarzyszące (np. dodatkowe wkłucie dożylne, przetoczenie płynów, krwi) i w razie konieczności, zmianę sposobu znieczulenia. Data i podpis lekarza Data i podpis opiekuna Zalecenia JEDZE: przez 5 godz. przed zabiegiem nie wolno jeść PICIE: przez 4 godz. przed zabiegiem nie wolno pić, ale na 2 godz. przed zabiegiem zaleca się wypicie1/2 szklanki (100ml) niegazowanej wody w celu oczyszczenia żołądka z zalegających kwasów. Proszę zostawić w domu kolczyki, pierścionki, łańcuszki, zegarek itp. Przez 24 godz. po zabiegu dziecko powinno pozostawać pod opieką osoby dorosłej Oświadczam że wykonałem/am zalecenia u dziecka Data i podpis opiekuna