Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

Transkrypt

1 Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku Forma wypoczynku: warsztaty edukacyjne dla dzieci w wieku 7-12 lat Adres: ul. Ofiar oświęcimskich 21/1, Wrocław Czas trwania wypoczynku: (wskaż x ): Termin świadczenia Zajęć Numer turnusu Czas trwania (od do) Pierwszy turnus 27 czerwca 8 lipca 2011 r. Drugi turnus lipca 2011 r. Trzeci turnus 25 lipca 5 sierpnia 2011 r. Czwarty turnus 8 19 sierpnia 2011 r. Podpis organizatora wypoczynku Imię i nazwisko rodzica/ opiekuna: Adres zamieszkania (ulica, kod pocztowy, miejscowość): Telefon kontaktowy (domowy, komórkowy): PESEL rodzica/ opiekuna: Imię i nazwisko dziecka: Data urodzenia: Adres zamieszkania: wstaw x, jeśli adres zamieszkania dziecka jest identyczny jak adres rodzica/ opiekuna Nazwa i adres szkoły:

2 Dziecko uczęszcza do szkoły podstawowej klasy: Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości: słownie: ośmiuset sześćdziesięciu czterech 864,00 zł złotych, 00/100 gorszy Uwaga: jeśli przyznano rabat, wskaż właściwą kwotę poniżej: słownie: 864,00 zł Podpis ojca, matki lub opiekuna Przebyte przez dziecko choroby: Odra: Ospa: Różyczka: Astma: Inne (wskaż): Świnka: Szkarlatyna: Żółtaczka zakaźna: Padaczka: Tężec: Błonica: Dur Inne: Wskaż rok wykonania szczepienia: Dziecko: jest nie jest uczulone. Jeśli jest, proszę wskazać na co, podać nazwę alergenu:

3 Dziecko: zażywa leki nie zażywa leków. Jeśli zażywa, proszę wskazać jakie, określić dawkowanie: Proszę wskazać dolegliwości, które występowały u dziecka w ostatnim roku w wysokim nasileniu: Bóle brzucha: Duszności: Bóle głowy: Krwawienie z nosa: Omdlenia: Przewlekły kaszel: Osłabienie: Przewlekły katar: Inne (wskaż): Dziecko: Nosi okulary lub soczewki kontaktowe: Nosi aparat ortodontyczny: Nosi wkładki ortopedyczne: Znosi podróż środkami komunikacji miejskiej: dobrze źle Stwierdzam, że podałem/ podałam wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki dziecku w czasie trwania wypoczynku. Potwierdzam, że nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do uczestniczenia dziecka w warsztatach organizowanych przez firmę Brait. Podpis ojca, matki lub opiekuna

4 Dziecko: Ma problemy z nawiązywaniem kontaktów z rówieśnikami: Jest nadpobudliwe, ma trudności w skupieniu uwagi: Jest samodzielne: Wyniki i potrzeby szkolne oraz zainteresowania dziecka: Dziecko czy się: bardzo dobrze dobrze dostatecznie niedostatecznie Dziecko uczęszcza na zajęcia dodatkowe: Jeśli tak, proszę wskazać jakie: Dziecko interesuje się: Podpis wychowawcy lub rodzica (opiekuna) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części 2, 3, 4 i 8 karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dzieci Wyrażam zgodę na publikację zdjęć z warsztatów na stronie internetowej oraz w formie kroniki warsztatów udostępnionej Państwu na płycie DVD Wyrażam zgodę na prowadzenie przez dziecko Dziennika podróży (pamiętnika) oraz możliwość poprawiania błędów oraz pracy nad formą pisemną (styl, kompozycja, ortografia) Podpis matki, ojca lub opiekuna

5 Postanawia się: Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek Powody odmowy: Podpis organizatora wypoczynku Dziecko przebywało na: warsztatach edukacyjnych dla dzieci w wieku 7-12 lat we Wrocławiu, przy ul. Ofiar Oświęcimskich 21/1 Od dnia: Do dnia: Czytelny podpis kierownika wypoczynku

6 Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka Podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę medyczną podczas wypoczynku Podpis wychowawcy (instruktora)