FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZNIA/UCZENNICY DO PROJEKTU Nowoczesna edukacja w mieście Biała Podlaska Data wpływu Godzina (uzupełnia Asystent) (uzupełnia Asystent) Podpis Asystenta Dokumenty należy wypełnić kolorem niebieskim, DRUKOWANYMI LITEAMI! I. DANE PODSTAWOWE UCZNIA/UCZENNICY: 1. Nazwisko: 2. Imiona: 3. Płeć: kobieta mężczyzna 4. Data i miejsce urodzenia: dzień miesiąc rok. w 5. Nr PESEL:.. 6. Numer telefonu stacjonarnego:.. 7. Numer telefonu komórkowego: 8. Adres e-mail:.. II. DANE ADRESOWE UCZNIA/UCZENNICY: 9. Adres zameldowania: ulica. nr domu.. nr lokalu miejscowość. kod.. poczta. powiat.. województwo.. 10. Adres zamieszkania - zgodnie z art. 25 Kodeksu Cywilnego do - miejsce przebywania z zamiarem stałego pobytu (wypełnić jeśli jest inny niż adres zameldowania): ulica. nr domu.. nr lokalu miejscowość. kod.. poczta. powiat.. województwo.. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 1
11. Miejsce zamieszkania: obszar miejski obszar wiejski * 12. Poziom wykształcenia(ostatnio ukończona szkoła): podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne (średnie, zasadnicze zawodowe, techniczne) pomaturalne (policealne) wyższe 13. Jestem Uczniem/Uczennicą w szkole: Publiczne Gimnazjum nr 2 im. Mikołaja Kopernika w Zespole Szkół Ogólnokształcących nr 4, ul. Akademicka 8, 21-500 Biała Podlaska, Publiczne Gimnazjum nr 3 im. Emilii Plater w Zespole Szkół Ogólnokształcących nr 3 ul. Narutowicza 39, 21-500 Biała Podlaska Publiczne Gimnazjum nr 5 w Zespole Szkół Ogólnokształcących nr 2 im. Adama Mickiewicza, ul. Leszczynowa 16, 21-500 Biała Podlaska 14. Jestem Uczniem/Uczennica klasy: I, II, III 15. Czy opiekuje się Pan/i dziećmi do lat 7 lub osobą zależną? tak nie 16. Motywacja do udziału w zajęciach (proszę zaznaczyć X w kratce gdzie 1 oznacza znikomą motywację, a 6 bardzo wysoką motywację skala motywacji porównywalna ze skalą ocen szkolnych): * (obszar/teren wiejski zgodnie z definicją Głównego Urzędu Statystycznego opiera się na podziale jednostek administracyjnych zastosowanym w rejestrze TERYT. Według GUS, obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach gminy miejsko wiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu) Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 2
III. PREFEROWANE FORMY WSPARCIA (proszę wstawić X w wybranym kwadracie): (UWAGA: Używane skróty: KZ - koło zainteresowań; PEG - przygotowanie do egzaminu gimnazjalnego; ZW zajęcia wyrównawcze) PUBLICZNE GIMNAZJUM NR 2 IM. MIKOŁAJA KOPERNIKA: geografia -KZ - 1 grupa licząca 10 osób w wymiarze 2h/ tyg., w ramach zajęć zorganizowany zostanie 1-dniowy wyjazd na festiwal nauki do Lublina (60h + 1 dzień) biologia - KZ - 1 grupa licząca 10 osób w wymiarze 2h/ tyg. (60h) warsztaty dziennikarskie - KZ - 1 grupa licząca 12 osób w wymiarze 2h/ tyg. (60h) rozwijające kompetencje językowe i społeczne j. angielski - PEG - 6 grup liczących po 12-15 osób w wymiarze 1h/ tyg. (6grx30h) j. angielski - KZ - 1 grupa licząca 15 osób w wymiarze 1h/ tyg. (30h) j. angielski - ZW - 1 grupa licząca 8 osób w wymiarze 1h/ tyg. (30h) fizyka - PEG - 2 grupy liczące po 12 osób w wymiarze 1h/ tyg. (2gr x 30h) j. niemiecki - KZ - 1 grupa licząca 10 osób w wymiarze 1h/ tyg. (30h) chemia - KZ - 2 grupy liczące po 12-15 osób w wymiarze 1h/ tyg., w ramach zajęć zorganizowany zostanie 1-dniowy wyjazd edukacyjny do Instytutu Badań Jądrowych w Świerku (2gr x 30h + 1 dzień) matematyka - PEG - 8 grup liczących po 12-15 osób w wymiarze 1h/ tyg. (8gr x 30h) doradztwo zawodowe - realizowane będą w formie warsztatów po 6h/gr w ramach których uczniowie klas III będą nabywać kompetencje wykorzystywane do planowania przyszłości zawodowej. Warsztaty będą odbywać się w ramach 2 spotkań po 3h, w ramach grupy uczestniczyć będzie 12-15 uczniów (8 grup). pomoc psychologiczno-pedagogiczna realizowana będzie w formie warsztatów dla 15 uczniów w grupie. Przewidziano udział 2 grup w trybie 10 spotkań po 2h (20h/gr) PUBLICZNE GIMNAZJUM NR 3 IM. EMILII PLATER: - PEG - 12 grup liczących po 12-15 osób w wymiarze 1h/ tyg. (12gr x 30h) matematyka - KZ - 2 grupy liczące po 8 osób w wymiarze 1h/ tyg. (2gr x 30h) - ZW - 2 grupy liczące po 8 osób w wymiarze 1h/ tyg. (2gr x 30h) - ZW - 1 grupa licząca 8 osób w wymiarze 2h/ tyg. (60h) - ZW - 1 grupa licząca 8 osób w wymiarze 2h/ tyg. (60h) j. angielski - ZW - 1 grupa licząca 8 osób w wymiarze 2h/ tyg. (60h) - ZW - 2 grupy liczące po 8 osób w wymiarze 1h/ tyg. (2gr x 30h) j. rosyjski - ZW - 1 grupa licząca 8 osób w wymiarze 2h/ tyg. (60h) j. polski - ZW - 1 grupa licząca 8 osób w wymiarze 2h/ tyg. (60h) - ZW - 1 grupa licząca 8 osób w wymiarze 2h/ tyg. (60h) Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 3
- KZ - 1 grupa licząca 8 osób w wymiarze 2h/ tyg. (60h) rozwijające kompetencje językowe i społeczne - KZ - 1 grupa licząca 8 osób w wymiarze 2h/ tyg. (60h) rozwijające kompetencje informatyczne i społeczne - KZ - realizowane będą w 8 grupach liczących po 8-14 osób, wymiarze 2h/ tyg. (8gr x 60h). W ich trakcie uczniowie nabędą kompetencje społeczne dotyczące umiejętności współpracy w grupie, zasad rywalizacji, umiejętności radzenia sobie w trudnych sytuacjach. Zajęcia te prowadzone będą w formie zajęć sportowych z następujących zakresów: judo rekreacyjne z elementami pierwszej pomocy, koszykówka, siatkówka, piłka ręczna, lekkoatletyka. doradztwo zawodowe - realizowane będą w formie warsztatów po 2h/gr w ramach których uczniowie klas III będą nabywać kompetencje wykorzystywane do planowania przyszłości zawodowej. Warsztaty będą odbywać się w ramach 2 spotkań po 1h, w 12 grupach, w ramach grupy uczestniczyć będzie 12-15 uczniów. pomoc psychologiczno-pedagogiczna realizowana będzie dla 10 uczniów w grupie. Przewidziano udział 1 grupy w trybie 30 spotkań po 2h (60h/gr). W ramach zajęć prowadzone będą zarówno spotkania indywidualne, jak i zajęcia grupowe. PUBLICZNE GIMNAZJUM NR 5: matematyka- PEG - 6 grup liczących po 12-15 osób w wymiarze 1h na tydzień (6gr x 30h) j. polski - PEG - 3 grupy liczące po 12-15 osób w wymiarze 1h na tydzień (3gr x 30h) przedmioty przyrodnicze - PEG - 3 grupy liczące po 12-15 osób w wymiarze 1h na tydzień (3gr x 30h).W skład przedmiotów przewodniczych wchodzą: biologia, geografia, fizyka, chemia. doradztwo zawodowe - realizowane będzie w formie warsztatów po 6h/gr w ramach których uczniowie klas III będą nabywać kompetencje wykorzystywane do planowania przyszłości zawodowej. Warsztaty będą odbywać się w ramach 2 spotkań po 3h, w ramach grupy uczestniczyć będzie 12-15 uczniów (6 grup). Pouczony/pouczona o odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że dane zawarte w złożonym przeze mnie formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą*.. Czytelny podpis Ucznia/Uczennicy.. Czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego * Poucza się, że osoba składająca formularz zgłoszeniowy w projekcie winna podać wszystkie dane wskazane w formularzu zgodnie ze stanem faktycznym istniejącym w momencie jego składania. Podanie danych niezgodnych z prawdą będzie rodzić po stronie podającego nieprawdziwe dane odpowiedzialność cywilną względem poszkodowanego. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 4
WYRAŻENIE ZGODY RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO NA UDZIAŁ W PROJEKCIE DZIECKA Ja niżej podpisany/a... (imię, nazwisko rodzica / opiekuna) zamieszkały/a... (adres rodzica / opiekuna) tel. kontaktowy... legitymujący/a się dowodem osobistym nr... (nr dowodu rodzica / opiekuna) wydanym przez... wyrażam zgodę na udział mojego dziecka... (imię, nazwisko dziecka) w projekcie Nowoczesna edukacja w mieście Biała Podlaska oświadczam, że zarówno ja jak i moje dziecko zapoznaliśmy się z regulaminem projektu i akceptujemy jego postanowienia. czytelny podpis rodzica/ opiekuna prawnego Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 5
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE UCZNIA/UCZENNICY 1. Oświadczam, że decyduję się na udział w projekcie Nowoczesna edukacja w mieście Biała Podlaska 2. Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a, że Projekt Nowoczesna edukacja w mieście Biała Podlaska realizowany jest w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałanie 9.1.2 - Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszanie różnic w jakości usług edukacyjnych 3. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z warunkami uczestnictwa w Projekcie Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i akceptuje jego postanowienia. 4. Oświadczam, że jestem osobą spełniającą kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie. 5. Zobowiązuję się do systematycznego i aktywnego udziału we wszystkich usługach przewidzianych w ramach Projektu oraz do ukończenia wybranej przeze mnie formy wsparcia. 6. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które będą prowadzone w trakcie Projektu. 7. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie formularza zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do projektu. 8. Zostałem pouczony/-a o odpowiedzialności za składnie oświadczeń niezgodnych z prawdą....... Czytelny podpis Ucznia/Uczennicy Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 6
DEKLARACJA RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO NA UCZESTNICTWO DZIECKA W PROJEKCIE 1. Oświadczam, że decyduję się na udział mojego dziecka w projekcie Nowoczesna edukacja w mieście Biała Podlaska 2. Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a, że Projekt Nowoczesna edukacja w mieście Biała Podlaska realizowany jest w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałanie 9.1.2 - Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszanie różnic w jakości usług edukacyjnych 3. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z warunkami uczestnictwa w Projekcie Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i akceptuje jego postanowienia. 4. Oświadczam, że moje dziecko jest osobą spełniającą kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie. 5. Zobowiązuję się aby moje dziecko systematycznie i aktywnie brało udziału we wszystkich usługach przewidzianych w ramach Projektu oraz do ukończenia wybranej formy wsparcia. 6. Wyrażam zgodę na udział dziecka w badaniach ankietowych, które będą prowadzone w trakcie Projektu. 7. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie formularza zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem dziecka do projektu. 8. Zostałem pouczony/-a o odpowiedzialności za składnie oświadczeń niezgodnych z prawdą.... czytelny podpis rodzica/ opiekuna prawnego Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 7
OŚWIADCZENIE UCZNIA/UCZENNICY O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH I UDOSTĘPNIENIE WIZERUNKU W związku z przystąpieniem do projektu Nowoczesna edukacja w mieście Biała Podlaska realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i udostępnienie mojego wizerunku. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Nowoczesna edukacja w mieście Biała Podlaska, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Urząd Marszałkowski Województwa Lubelskiego, ul. Czechowska 19, 20-072 Lublin, beneficjentowi realizującemu projekt - Lider projektu: Bialskopodlaskie Stowarzyszenie Rozwoju Regionalnego, ul. Bema 11, 21-500 Biała Podlaska w partnerstwie z Gminą Miejską Biała Podlaska (Partner projektu)/ Realizatorzy projektu: Publiczne Gimnazjum nr 2 im. Mikołaja Kopernika w Zespole Szkół Ogólnokształcących nr 4, ul. Akademicka 8, 21-500 Biała Podlaska/ Publiczne Gimnazjum nr 3 im. Emilii Plater w Zespole Szkół Ogólnokształcących nr 3, ul. Narutowicza 39, 21-500 Biała Podlaska/ Publiczne Gimnazjum nr 5 w Zespole Szkół Ogólnokształcących nr 2 im. Adama Mickiewicza, ul. Leszczynowa 16, 21-500 Biała Podlaska. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania..... Czytelny podpis Ucznia/Uczennicy czytelny podpis rodzica/ opiekuna prawnego Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 8
OŚWIADCZENIE UCZNIA/UCZENNICY// RODZICA/ OPIEKUNA PRAWNEGO O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH I UDOSTĘPNIENIE WIZERUNKU W związku z przystąpieniem do projektu Nowoczesna edukacja w mieście Biała Podlaska realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich/mojego dziecka danych osobowych i udostępnienie mojego/mojego dziecka wizerunku. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. administratorem moich/ mojego dziecka danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2. podstawę prawną przetwarzania moich/ mojego dziecka danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3. moje/dziecka dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Nowoczesna edukacja w mieście Biała Podlaska, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4. Moje/dziecka dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Urząd Marszałkowski Województwa Lubelskiego, ul. Czechowska 19, 20-072 Lublin, beneficjentowi realizującemu projekt - Lider projektu: Bialskopodlaskie Stowarzyszenie Rozwoju Regionalnego, ul. Bema 11, 21-500 Biała Podlaska w partnerstwie z Gminą Miejską Biała Podlaska (Partner projektu)/ Realizatorzy projektu: Publiczne Gimnazjum nr 2 im. Mikołaja Kopernika w Zespole Szkół Ogólnokształcących nr 4, ul. Akademicka 8, 21-500 Biała Podlaska/ Publiczne Gimnazjum nr 3 im. Emilii Plater w Zespole Szkół Ogólnokształcących nr 3, ul. Narutowicza 39, 21-500 Biała Podlaska/ Publiczne Gimnazjum nr 5 w Zespole Szkół Ogólnokształcących nr 2 im. Adama Mickiewicza, ul. Leszczynowa 16, 21-500 Biała Podlaska. Moje/dziecka dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6. mam prawo/moje dziecko ma prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania..... Czytelny podpis Ucznia/Uczennicy czytelny podpis rodzica/ opiekuna prawnego Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 9