... Żuromin, dnia... (adres stały)... (adres tymczasowy) Nr telefonu... PESEL... Powiatowy Urząd Pracy w Żurominie ul. Lidzbarska 27a 09-300 Żuromin Wniosek dotyczący zwrotu kosztów przejazdu Zgodnie z art. 41 ust. 4b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2013r., poz. 674 ze zm.) w związku z udziałem w szkoleniu:...... wnioskuję o dokonanie za okres...... zwrotu poniesionych przeze mnie kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i powrotu w wysokości..... zł. Nadmieniam, że na podstawie skierowania Powiatowego Urzędu Pracy z dniem....... podjęłam / podjąłem* szkolenie:... w miejscowości..., Oświadczam, iż korzystałem/am z: - środka komunikacji publicznej / środka przewoźnika prywatnego * - własnego samochodu / użyczonego samochodu * Wymagane załączniki do wniosku dotyczącego zwrotu kosztów przejazdu: 1. W przypadku przewozu przez przewoźnika wykonującego usługi w zakresie komunikacji publicznej bilety jednorazowe bądź bilet miesięczny lub fakturę imienną wystawioną przez przewoźnika, 2. W przypadku przejazdu własnym bądź użyczonym samochodem; - oświadczenie dotyczące przejazdu samochodem własnym bądź użyczonym - informacja o cenie biletu jednorazowego na danej trasie - faktury imienne poniesionych kosztów paliwa (w okresie, którego refundacja dotyczy) - umowa użyczenia samochodu w przypadku przejazdu samochodem użyczonym Zwrot kosztów dojazdu na szkolenie samochodem własnym/ użyczonym* może zostać zrefundowany do wysokości 100% kwoty faktycznie poniesionych kosztów dojazdu nie przekraczającej wysokości ceny biletu komunikacji publicznej obowiązującej na danej trasie Wniosek dotyczący zwrotu kosztów przejazdu należy złożyć do końca miesiąca następującego po miesiącu w którym osoba ukończyła szkolenie. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań (art. 233 1 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą....... (data) (podpis osoby wnioskującej) * niepotrzebne skreślić
...... (adres stały). (adres tymczasowy). Żuromin, dnia. nr PESEL... Powiatowy Urząd Pracy w Żurominie ul. Lidzbarska 27a 09-300 Żuromin Rozliczenie faktycznie poniesionych kosztów przejazdu na szkolenie:. Na podstawie art. 41 ust. 4b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2013r., poz. 674 ze zm.) wnoszę o zwrot kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i powrotu za okres:...w wysokości... zł. Kwota powyższa wynika z przejazdu w rozliczanym miesiącu z miejsca zamieszkania...... do miejsca szkolenia... i powrotu do... - najtańszym, dogodnym środkiem transportu, obsługiwanym przez przewoźnika wykonującego usługi w zakresie komunikacji publicznej, tj.:... * - własnym samochodem / użyczonym samochodem * Koszt dojazdu wynosił:.. Słownie: Wnioskowaną kwotę zwrotu kosztów przejazdu: * - odbiorę w kasie Powiatowego Urzędu Pracy w Żurominie, - proszę przekazać na moje konto bankowe:...... (nazwa banku i numer rachunku) Zwrot kosztów dojazdu na szkolenie samochodem własnym/ użyczonym może zostać zrefundowany do wysokości 100% kwoty faktycznie poniesionych kosztów dojazdu nie przekraczającej wysokości ceny biletu komunikacji publicznej obowiązującej na danej trasie, po przedstawieniu wymaganych załączników do wniosku. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań (art. 233 1 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym rozliczeniu są zgodne z prawdą....... (data) (podpis osoby wnioskującej) Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy w Żurominie: Refundacja zwrotu kosztów przejazdu za okres... przysługuje w wysokości:... zł.... (podpis pracownika PUP)
UMOWA UŻYCZENIA SAMOCHODU zawarta w dniu...r. w..... pomiędzy:..., zamieszkałym w...... legitymującym się dowodem osobistym seria i nr..... zwanym dalej użyczającym, a:..., zamieszkałym w.....legitymującym się dowodem osobistym seria i nr.. zwanym dalej biorącym do używania. 1 1. Przedmiotem niniejszej umowy jest użyczenie samochodu marki.... numer rejestracyjny 2. Użyczający oświadcza, że w/w samochód zwany dalej przedmiotem użyczenia stanowi jego własność oraz jest wolny od jakichkolwiek roszczeń i obciążeń na rzecz osób trzecich. 3. przedmiot użyczenia jest w dobrym stanie technicznym, ma sprawne wszystkie zespoły i urządzenia. Użyczający zezwala biorącemu do używania na bezpłatne używanie opisanego wyżej przedmiotu użyczenia na okres od.... do dnia... Po upływie powyższego terminu biorący do używania zobowiązuje się zwrócić użyczającemu przedmiot użyczenia bez wezwań i w stanie nie pogorszonym. 1. Biorący do używania potwierdza odbiór przedmiotu użyczenia. 2 3 2. Biorący do używania zapewnia, że będzie używał przedmiot użyczenia zgodnie z przeznaczeniem i nie odda go do używania osobie trzeciej. 3. Wszelkie zwykłe koszty utrzymania przedmiotu użyczenia przez cały czas trwania umowy poniesie biorący do używania. Wszelkie zmiany i uzupełnienia niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. W sprawach nie unormowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego w szczególności art. 710 719 kc. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron. 4 5 6 Użyczający Biorący do używania
.. Żuromin, dn... (Imię i Nazwisko ).. ( Adres ).. Oświadczenie Oświadczam, że koszt dojazdu najtańszym środkiem lokomocji, tj. autobusem PKS z miejsca zamieszkania -... do miejsca szkolenia -... w jedną stronę wynosi...zł....... podpis osoby składającej oświadczenie ( potwierdzenie PKS )
Żuromin,... (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że dojeżdżałem/am własnym/użyczonym * środkiem transportu na szkolenie:...... (nazwa szkolenia) z miejsca zamieszkania. do miejsca odbywania szkolenia:... (miejscowość) Oświadczam, iż posiadam prawo jazdy nr... z dnia... wydane przez... Na szkolenie dojeżdżałem/am samochodem marki:..., o numerze rejestracyjnym... Dowód rejestracyjny Seria Nr... Wydany przez... w dniu... Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań (art. 233 1 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą.... ( podpis osoby składającej oświadczenie)