Wysiękowe zapalenie ucha środkowego (OMS) Otitis media secretoria Elżbieta Hassmann-Poznańska SUMMARY Otitis media with effusion (OME) is characterized by the presence of fluid in the middle ear, without general and local signs and symptoms of acute inflammation and tympanic membrane perforation. In younger children (<3 years of age) is usually preceded by an episode of acute otitis media. However older children (>3 years of age) usually have no recent history suggestive of acute otitis media, albeit they usually suffer because of recurrent upper respiratory tract infections. OME has multifactorial etiology with predominant role of bacterial infection of middle ear cavity and Eustachian tube dysfunction making proper aeration of tympanic cavity impossible. OME presents great tendency for spontaneous resolution, however recurrent episodes are quite common (about 30 40% of children) and in 5 10% of cases the disease persist up to one year and longer. Chronic cases ( 3 months) are more likely to persist further. Diagnosis is based mainly on otoscopy, tympanometry and pure tone audiometry. Ventilation tube insertion is recommended for children with persistent bilateral OME documented over the period of at least 3 months with hearing level in the better ear of 25 30 db (PTA 0.5, 1, 2, 4 khz) or worse. Exceptionally, the intervention should be considered earlier for children with known risk factors for developmental difficulties, with hearing loss >40 db in better hearing ear or with retraction pockets of tympanic membrane. Adenoidectomy may be considered appropriate in children >4 years of age with concomitant upper respiratory tract symptoms. Hasła indeksowe: wysiękowe zapalenie ucha, przebieg naturalny, epidemiologia, drenaż wentylacyjny, adenoidektomia Key words: otitis media with effusion, natural history, epidemiology, ventilating tubes, adenoidectomy Definicja Wysiękowe zapalenie ucha cechuje się obecnością w przestrzeniach ucha środkowego wysięku bez objawów ogólnych i miejscowych ostrego stanu zapalnego i perforacji błony bębenkowej. Wysięk może mieć różny charakter, od surowiczego do gęstego śluzowego. Jeżeli stan ten utrzymuje się przez okres ponad 12 tygodni, chorobę określa się jako przewlekłą. Może pojawiać się spontanicznie jako efekt upośledzonej funkcji trąbki słuchowej i infekcji górnych dróg oddechowych lub jako następstwo ostrego zapalenia ucha [1, 2]. Epidemiologia OMS jest najczęstszą przyczyną niedosłuchu w wieku dziecięcym. Szczyt występowania obserwuje się około 1. roku życia (20% populacji), kolejny w 5. roku życia (16%). Dane te pochodzą z krajów północnej Europy i mogą nieco różnić się od polskich w związku z innym czasem pójścia dzieci do przedszkoli. Ponad 50% dzieci przebywa epizod wysiękowego zapalenia ucha w 1 roku by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: 18.06.2012 Zaakceptowano do druku/accepted: 01.08.2012 Klinika Otolaryngologii Dziecięcej UM w Białymstoku Kierownik: prof. dr hab. Elżbieta Hassman- Poznańska Konflikt interesu/conflicts of interest: Autorka pracy nie zgłasza konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Elżbieta Hassman-Poznańska adres pocztowy: Klinika Otolaryngologii Dziecięcej UM ul. Waszyngtona 17 15-274 Białystok tel./fax (85) 745 08 32 e-mail pedorl@amb.edu.pl życia. Po 7. 8. roku życia częstość występowania spada do około 5%, a powyżej 16. roku życia wynosi jedynie 0,6%. Częstość występowania spada do połowy w miesiącach letnich [3, 4]. U młodszych dzieci OMS jest zwykle poprzedzone ostrym zapaleniem ucha. U dzieci tych często występuje nakładanie się ostrego i wysiękowego zapalenia ucha (otitis media acuta; OMA) 5x więcej incydentów OMA u dzieci z OMS, 12x wzrost ryzyka OMS po OMA. Jednostronne zmiany są dwukrotnie częstsze niż obustronne, a wysięk częściej nawracający niż długotrwały. Obustronne OMS ma mniejszą tendencję do samoistnego ustępowania niż jednostronne [5]. Czynniki sprzyjające wystąpieniu OMS u małych dzieci są podobne jak w OMA: narażenie na dym tytoniowy, brak karmienia piersią, wcześniactwo, częste infekcje, uczęszczanie do żłobków, liczne i starsze rodzeństwo, niski status socjalno ekonomiczny, płeć męska i czynniki genetyczne. Dyskutuje się na temat roli alergii, ale przeważa pogląd, że nie jest ona czynnikiem ryzyka wystąpienia 215 Pol. Przegląd Otorynolaryngol 2012; 3 (1): 215-219
216 OMS. Podnoszona jest również rola refluksu żołądkowo- -przełykowego w występowaniu tego schorzenia, ale potwierdzenie jej wymaga dalszych badań [1, 5, 6]. U starszych dzieci, powyżej 3. roku życia, bezpośredni związek z OMA obserwuje się rzadziej i w wywiadzie często brak danych o występowaniu ostrego bólu ucha, a choroba wiąże się z częstymi infekcjami górnych dróg oddechowych [2]. Etiologia Istotą problemu OMS jest zmiana błony śluzowej wyścielającej ucho środkowe z cienkiej pokrytej sześciennym nabłonkiem z nielicznymi komórkami kubkowymi na pokrytą nabłonkiem wielorzędowym z licznymi komórkami kubkowymi podobną do błony śluzowej pokrywającej drogi oddechowe. Wysięk jest mieszaniną płynu wysiękowego/przesiękowego pochodzącego ze zmienionej zapalnie błony śluzowej, wydzieliny gruczołów warstwy podśluzowej i komórek kubkowych. Zawartość mucyn warunkuje gęstość wysięku, stąd wysięk o krótkim okresie zalegania ma zwykle charakter bardziej surowiczy, a długo zalegający gęsty, śluzowy. Etiologia jest wieloczynnikowa, przy czym główną rolę odgrywa zakażenie bakteryjne utrzymujące się w przestrzeniach ucha środkowego i dysfunkcje trąbki słuchowej powodujące zaburzenia ich powietrzności [7]. Bakteryjne patogeny wykrywane są w posiewach w około 30% wysięków, ale potwierdzenie obecności żywych bakterii w badaniu PCR uzyskano w prawie 90%. Różnica ta wynika z faktu, że podczas OMS bakterie bytują w uchu środkowym w postaci biofilmu. Dysfunkcje trąbki słuchowej są wywołane stanami zapalnymi dróg oddechowych (obrzęk błony śluzowej), przerostem migdałka gardłowego, rzadziej przyczynami anatomicznymi (rozszczep podniebienia) lub nowotworami części nosowej gardła. Naturalny przebieg OMS ma często łagodny przebieg i ustępuje samoistnie, ale w około 30 40% przypadków występują nawroty, a 5 10% trwa rok lub dłużej [1]. Jak dotychczas, nie są znane wskaźniki pozwalające ściśle przewidzieć czas utrzymywania się wysięku u poszczególnych chorych. Trudno więc określić, którzy z nich zyskają na wcześniejszym wdrożeniu leczenia chirurgicznego. W nowo rozpoznanych przypadkach ustępowanie wysięku (zmiana wyniku tympanometrii z B na nie-b) następuje w 56% po 3 miesiącach, w 72% po 6 miesiącach i w 81% po 9 miesiącach. Szybkość ustępowania wysięku jest istotnie niższa w uszach z przewlekłym wysiękiem trwającym ponad 3 miesiące, u 75% utrzymuje się on nadal po 6 miesiącach, a u 70% po roku [2]. Wysięki rozpoznawane w drugiej połowie roku zwykle utrzymują się dłużej. Rozpoznanie Ze względu na często bezobjawowy przebieg i samoistne ustępowanie wysięku wiele przypadków OMS nigdy nie zostaje rozpoznanych, a jedynie około 10% wymaga interwencji. Wywiad powinien uwzględniać: ewentualne epizody ostrego zapalenia ucha, skargi na uczucie zatkania ucha, niedosłuch, zmiany zachowania nieuwaga, niewyraźna mowa, problemy szkolne, opóźnienie rozwoju mowy, zaburzenia równowagi ( niezdarność ) [2]. W około 40 50% przypadków ani dziecko, ani rodzice nie zgłaszają istotnych dolegliwości związanych z obecnością wysięku [1]. Badanie kliniczne powinno uwzględniać otoskopię, ocenę górnych dróg oddechowych pod kątem ewentualnych przyczyn OMS, jak również ocenę rozwoju psychosomatycznego. Otoskopia Charakterystyczne cechy otoskopowe to: wciągnięcie (retrakcja) błony bębenkowej (zmiana położenia rękojeści młoteczka, kieszenie retrakcyjne), obecność płynu (poziom płynu lub pęcherzyki powietrza za błoną zwykle wczesne postacie OMS, dobrze rokujące co do szybkiego ustąpienia, płyn wypełniający całą przestrzeń za błoną bębenkową barwy od bursztynowej do ciemnogranatowej), pogrubiała, nieprzezierna błona bez cech przekrwienia i ostrych zmian zapalnych lub przeciwnie, bardzo cienka. Otoskopia pneumatyczna pozwala na stwierdzenie braku ruchomości błony bębenkowej. Jest zalecana w USA, ale mało popularna w krajach europejskich, w tym również w Polsce [1, 2]. Tympanometria Obraz otoskopowy może być bardzo różny, często trudny w interpretacji, stąd istotna rola tympanometrii w potwierdzeniu rozpoznania. Za obecnością wysięku przemawia krzywa typu B: krzywa bez piku, płaska lub posiadająca pseudopik o podatności <0,2 ml lub MEP 400 mmhg lub typu C2: -400 mmhg, <MEP 200 mmhg, podatność >02 ml (klasyfikacja tympanometrii wg Jergera w modyfikacji Zielhuis i wsp. [4]). W porównaniu z innymi typami tympanometrii typ B+C2 posiada czułość 73 99% i swoistość 40 74% [5]. Tympanometria w połączeniu z otoskopią pozwala na bardzo wiarygodne ustalenie rozpoznania. Ocena słuchu Niedosłuch występujący w OMS ma charakter przewodzeniowy, jest okresowy i ustępuje po normalizacji stanu ucha środkowego. Stopień niedosłuchu jest różny i jest on większy dla tonów niskich. Średni ubytek słuchu w audiometrii tonalnej dla częstotliwości 0,5;
Zalecenia postępowania w przypadku wysiękowego zapalenia ucha środkowego (otitis media secretoria OMS) Kontrola z oceną słuchu po założeniu drenów: I 6 12 tygodni II 6 9 miesięcy Czynniki wysokiego ryzyka negatywnych następstw OMS: upośledzenie słuchu przewodzeniowe >40 db w lepszym uchu współistniejący niedosłuch odbiorczy zaburzenia równowagi opóźnienie rozwoju mowy obecność kieszeni retrakcyjnej rozszczep podniebienia Rozważać założenie drenażu wyłącznie w przypadku obecności czynników ryzyka negatywnych następstw OMS lub nawracającego OMA Dzieci <3. roku życia wystąpienie OMS związane głównie z nawracającymi infekcjami górnych dróg oddechowych i ostrym zapaleniem ucha Założenie drenów wentylacyjnych, adenoidektomia u dzieci >4. roku życia z współistniejącym przerostem migdałka gardłowego Obustronne OMS, niedosłuch w lepszym uchu 25 30 db Obustronne OMS, niedosłuch <25 30 db, znaczący wpływ na rozwój dziecka Dalsza obserwacja OMS, niedosłuch >25 30 db, rozwój dobry Obserwacja 3 miesiące potwierdzić obustronny niedosłuch utrzymujący się w tym okresie, zlecić działania zmniejszające efekt niedosłuchu, ewentualnie autoinflacja, eliminacja czynników ryzyka Diagnostyka: otoskopia ocena górnych dróg oddechowych tympanometria badanie słuchu ocena rozwoju ogólnego Dzieci >3. roku życia przerost migdałka gardłowego, infekcje górnych dróg oddechowych, dysfunkcje trąbki słuchowej Wysiękowe zapalenie ucha środkowego (OMS) Ocenić: czas utrzymywania się wysięku, obecność i nasilenie objawów Nie wymaga dalszego leczenia lub bserwacji, jeżeli nie stwierdza się czynników ryzyka Bez wysięku Wskazania do założenia drenów wentylacyjnych: nawracające ostre zapalenia ucha środkowego (więcej niż 3 epizody w okresie 6 miesięcy lub 4 epizody w ciągu roku) OMS obustronne z niedosłuchem 25 30 db w lepszym uchu utrzymujące się >3 4 miesięcy obecność kieszeni retrakcyjnych błony bębenkowej OMS + niedosłuch przewodzeniowy >40 db w lepszym uchu OMS obustronne + obecność czynników ryzyka zaburzeń rozwojowych Leczenie przyczynowe ew. drenaż wentylacyjny Diagnostyka: otoskopia ocena górnych dróg oddechowych endoskopia części nosowej gardła tympanometria badanie słuchu Nastolatki, dorośli zapalenie zatok przynosowych, nowotwór części nosowej gardła 217
218 1 i 2 khz wynosi 20 30 db, ale może wahać się w granicach 0 50 db. W uszach z wysiękiem częściowo powietrznych (widoczny poziom płynu lub pęcherzyki powietrza) słuch jest zazwyczaj lepszy (75% ma średni ubytek słuchu mniejszy niż 25 db HL) [5]. Ocena słuchu powinna być dokonana u każdego dziecka z OMS, ponieważ niedosłuch i czas jego utrzymywania stanowi główne wskazanie do interwencji chirurgicznej. Metoda oceny słuchu powinna być dostosowana do wieku i poziomu rozwoju dziecka. W gabinetach nie dysponujących możliwościami wykonania oceny audiometrycznej u małego dziecka należy wykonać badanie akumetryczne. Jest to zwykle możliwe u dzieci >3. roku życia, pod warunkiem używania słów znanych dziecku i łatwych do powtórzenia. Optymalną metodą oceny audiometrycznej jest audiometria tonalna z wykonaniem oceny progów dla przewodnictwa powietrznego i kostnego odrębnie dla każdego ucha. Jest to możliwe do wykonania u ponad 90% dzieci >3,5 roku życia. Błąd wynikający z braku koncentracji dziecka zwykle nie przekracza 5 db [2,5]. Ocena ryzyka negatywnego wpływu niedosłuchu związanego z OMS na rozwój ogólny dziecka Zalecenia amerykańskie [1] wyróżniają grupę chorób, które stanowią dodatkowy czynnik utrudniający przezwyciężanie problemów związanych z OMS i tym samym stwarzają ryzyko z opóźnień w rozwoju dziecka. Są to: trwałe upośledzenie słuchu, niezależne od OMS, podejrzewane lub rozpoznane zaburzenia rozwoju mowy, choroby spektrum autystycznego i inne zaburzenia rozwoju ogólnego, zespoły (np. Downa) lub wady twarzoczaszki powodujące opóźnienie zdolności poznawczych, rozwoju mowy i języka, zaburzenia wzroku niepoddające się korekcji, rozszczep podniebienia, opóźnienie psychoruchowe. Leczenie Drenaż wentylacyjny Leczenie drenażem jest przede wszystkim leczeniem objawowym mającym na celu poprawę słuchu i skrócenie czasu zalegania wysięku [9]. Przeważa pogląd, że nie ma on wpływu na zapobieganie nawrotom OMS i rozwój kieszeni retrakcyjnych [2, 10 14]. Założenie drenażu jest zalecane u dzieci z udokumentowanym, utrzymującym się przez okres co najmniej 3 miesięcy obustronnym wysiękiem z niedosłuchem 25 30 db (PTA 0,5; 1; 2; 4 khz) lub więcej w lepiej słyszącym uchu. Poprawa słuchu uzyskiwana przez założenie drenażu w tej grupie chorych utrzymuje się średnio przez 9 miesięcy i wynosi około 4 5 db. Zalecanym miejscem założenia drenażu jest przednio-dolny kwadrant błony bębenkowej [1, 2]. Wcześniejsze rozważenie interwencji jest zalecane u dzieci z wyżej wymienionymi czynnikami ryzyka negatywnych następstw niedosłuchu, u dzieci z niedosłuchem >40 db w lepszym uchu, w uszach z istniejącymi kieszeniami retrakcyjnymi [2]. Powikłania w trakcie trwania drenażu: nawracające wycieki z ucha 9%, zatkanie drenu 7%, tworzenie się ziarniny 2 4%, przemieszczenie rurki pod błonę 0,5% [9]. Powikłania w następstwie drenażu: tympanoskleroza 31,7%, atrofia po rurce 25,5%, przetrwała perforacja 2,2% (rurki długoterminowe 16,6%), perlak 0,8% [15]. W następstwie tych zmian pacjenci leczeni drenażem mają w porównaniu z nieleczonymi nieznacznie podwyższone progi słuchu (2 4,7 db) [2]. Adenoidektomia Adenoidektomia może wpływać na poprawę drożności trąbek słuchowych i zmniejszać kolonizację bakteryjną części nosowej gardła i przez to wywierać korzystny wpyw na przebieg OMS. Niemniej jednak nie wykazano, aby adenoidektomia wykonana przed 4. rokiem życia miała wpływ na przebieg OMS. Zalecenia amerykańskie, opierając się na badaniach Padradise i wsp. [16], rekomendują adenoidektomię jedynie podczas zakładania powtórnego drenażu. Jednakże badania kliniczne wykonane na bardzo dużych populacjach chorych wykazały, że ryzyko potrzeby powtórnego założenia rurek spada o około 50%, jeżeli adenoidektomia jest wykonywana z powodu wysiękowego zapalenia ucha u dzieci powyżej 4 lat [17 19]. Leczenie zachowawcze Nie zaleca się stosowania w leczeniu OMS: antybiotyków, leków antyhistaminowych, doustnych lub donosowych steroidów i a-mimetyków, leków homeopatycznych [1, 2]. W okresie aktywnej obserwacji można dzieciom powyżej 5. roku życia zalecić stosowanie Otoventu lub innych metod autoinflacji [2]. OMS często stanowi problem u dzieci z zespołem Downa. Zalecana jest w tych sytuacjach ocena wielospecjalistyczna. U dzieci tych założenie drenażu jest często trudne ze względu na wąskie przewody słuchowe, ponadto dreny utrzymują się znacznie krócej, a ryzyko wycieków z ucha jest większe. Poprawa słuchu po założeniu drenów jest mniejsza. Z powyższych powodów należy wziąć pod uwagę zastosowanie aparatu słuchowego jako alternatywy dla drenażu [2]. Piśmiennictwo 1. American Academy of Family Physicians, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery and American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Otitis Media With Effusion: Otitis media with effusion. Pediatrics 2004;113:1412 1429.
2. Surgical management of otitis media with effusion in children. Clinical Guideline. National institute for Health and Clinical Excellence, www.nice.org.uk; 2008. 3. Zielhuis GA, Rach GH, van den Basch A, van den Broek P. The prevalence of otitis media with effusion: a critical review of the literature. Clinical Otolaryngol 1990;15:283 288. 4. Zielhuis GA, Rach GH, van den Broek P.: The occurrence of otitis media with effusion in dutch preschool children. Clinical Otolaryngol 1990;15:147 153. 5. Browning G. Otitis media with effusion. w Scott-Brown s Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery red. Gleeson M. et al. Hodder Arnold 2008. 6. Medical Research Council Multicentre Otitis Media Study Group. Risk factors for persistence of bilateral otitis media with effusion. Clinical Otolaryngology 2001;27:147 156. 7. Kubba H, Pearson JP, Birchall JP. The aetiology of otitis media with effusion: a review. Clinical Otolaryngol 2000;25:181 194. 8. Rosenfeld RM, Kay D. Natural history of untreated otitis media. Laryngoscope 2003;13:1645 1657. 9. Rosenfeld RM. Surgical prevention of otitis media. Vaccine 2001;19:134 139. 10. Rovers MM, Black N, Browning GG, Maw R, Zielhuis GA, Haggard MP. Grommets in otitis media with effusion: an individual patient data meta-analysis. Arch Dis Child 2005;90:480 485. 11. Lous J, Burton MJ, Felding JU et al. Grommets (ventilation 12. Medical Research Council Multicentre Otitis Media Study Group. Surgery for persistent otitis media with effusion: generalizability of results from the UK trial (TARGET). Clinical Otolaryngol. 2001;26:417 424. 13. Medical Research Council Multicentre Otitis Media Study Group. Pars tensa and pars flaccida retraction in persistent otitis media with effusion. Otol Neurotol. 2001;22:291 298. 14. Daly KA, Hunter LL, Lindgren BR, Margolis R, Giebink GS. Chronic otitis media with effusion sequelae in children treated with tubes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:517 522. 15. Kay DJ, Nelson M, Rosenfeld RM. Meta-analysis of tympanostomy tube sequelae. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001; 124: 374-80. 16. Paradise JL, Bluestone CD, Rogers KD, Taylor FH, Colborn DK, Bachman RZ, et al. Efficacy of adenoidectomy for recurrent otitis media in children previously treated with tympanostomy-tube placement: results of parallel randomized and non randomized trials JAMA 1990;263:2066 2073. 17. Gleinser DM, Kriel HH, Mukerji S. The relationship between repeat tympanostomy tube insertion and adenoidectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011. 18. Coyte PC, Croxford R, McIsaac W, Feldman W, Friedberg J. The role of adjuvant adenoidectomy and tonsillectomy in the outcome of the insertion of tympanostomy tubes. N Engl J Med 2001;344:1188 1195. 19. Kadhim AL, Spilbury K, Semmens JB, Coates HL, Lannigan tubes) for hearing loss associated with otitis media with FJ. Adenoidectomy for middle ear effusion: A study of 50,000 effusion in children (review). The Cochrane Library children over 24 years. Laryngoscope 2007;117:427 433. 2005;1:173 6. 219