Cukrzyca jest to grupa chorób metabolicznych charakteryzująca się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania insuliny lub jej działania albo wydzielania i działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i niewydolnością różnych narządów, zwłaszcza oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych. 1.Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2016 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego Diabetologia Kliniczna, 2016, tom 5, Suplement A
KRYTERIA ROZPOZNAWANIA CUKRZYCY Glikemia na czczo dwukrotne potwierdzenie glikemii >126 mg/dl ( 7 mmol/l) Glikemia przygodna > 200 mg/dl plus objawy hiperglikemii OGTT doustny test obciążenia glukozą glikemia > 200 mg/dl po dwóch godzinach
Nazewnictwo stanów hiperglikemicznych prawidłowa glikemia na czczo 70 99 mg/dl (3,9 5,5 mmol/l) stan przedcukrzycowy nieprawidłowa glikemia na czczo lub nieprawidłowa tolerancja glukozy nieprawidłowa glikemia na czczo 100 125 mg/dl (5,6 6,9 mmol/l) nieprawidłowa tolerancja glukozy w 120. minucie OGTT glikemia 140 199 mg/dl (7,8 11 mmol/l) 1.Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2016 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego Diabetologia Kliniczna, 2016, tom 5, Suplement A
Fizjologia Insulina otwiera glukozie drzwi do komórek Insulina produkowana jest całą dobę w bardzo małych ilościach jako baza. W chwili, gdy czuje się zapach jedzenia lub je widzi, do komórek B przekazywane są sygnały w celu zwiększenia produkcji i wydzielania insuliny Kiedy pokarm znajdzie się w żołądku komórki B otrzymują kolejne sygnały o konieczności dalszego zwiększenia produkcji insuliny.
INSULINA Insulina to hormon białkowy, wytwarzany w komórkach beta trzustki, umożliwiający przeminę węglowodanów, białek i tłuszczów. Insulina warunkuje wzrost i różnicowanie komórek, tak aby mogły spełniać swoje funkcje.
INSULINA JEST KLUCZEM Insulinę można porównać do klucza otwierającego drzwi. Bez tego klucza glukoza nie może wejść do środka komórki. Drzwiami w naszym organizmie są receptory komórek. Jeżeli drzwi- receptory są otwarte przez insulinę, cząsteczki glukozy mogą swobodnie wnikać do komórek organizmu, gdzie podlegają przemianom i wykonują swoje zadania.
INSULINA JEST KLUCZEM Jeżeli stężenie insuliny w organizmie jest nieproporcjonalne do zapotrzebowania, glukoza nie jest wykorzystywana przez komórki i jej stężenie we krwi rośnie. W miarę postępu choroby wydzielanie insuliny maleje i może zdarzyć się, że koniczne będzie uzupełnianie niedoborów poprzez zastosowanie preparatów insuliny. Po 6 latach od momentu rozpoznania cukrzycy typu 2 ponad 50% chorych wymaga intensyfikacji leczenia poprzez insulinoterapię.
Insulinoterapia u chorych na cukrzycę typu 1 U chorych na cukrzycę typu 1 insulinoterapia jest jedynym sposobem leczenia. Rekomendowany model stanowi intensywna insulinoterapia przy zastosowaniu wielokrotnych wstrzyknięć lub ciągłego podskórnego wlewu insuliny plus leczenie żywieniowe w oparciu o system wymienników węglowodanowych WW
Wskazania do rozpoczęcia insulinoterapii Ciąża Cukrzyca LADA Cukrzyca związana z mukowiscydozą Życzenie pacjenta
Okresowa insulinoterapia Świeże zachorowanie, znaczna hiperglikemia > 300 mg%, objawy kliniczne Znaczna dekompensacja cukrzycy leczonej dotychczas lekami doustnymi, wywołana przemijającymi przyczynami (infekcja, uraz, sterydoterapia) Zabieg chirurgiczny Udar mózgu Ostry zespół wieńcowy Inne ostre schorzenia wymagające hospitalizacji w OIOM-ie
Insulinoterapia w cukrzycy typu 2 Cukrzyca typu 2 ma charakter progresywny W miarę postępu choroby aktywność komórek beta trzustki maleje, co powoduje systematyczne zmniejszanie wydzielanej insuliny. Narastanie zaburzeń patofizjologicznych powoduje konieczność stopniowej intensyfikacji leczenia, czyli wprowadzenia insulinoterapii. Już w momencie rozpoznania choroby wydzielanie insuliny wynosi zaledwie 50%
Cukrzyca typu 2 Insulinoterapia w cukrzycy typu 2 ma na celu uzupełnienie niedoboru hormonu (a nie substytucje przy jego całkowitym braku jak w cukrzycy typu 1). Podanie jej powoduje zwiększenie ogólnej puli insuliny, zahamowanie nadmiernej wątrobowej produkcji glukozy, wtórne uwrażliwienie tkanek obwodowych. W tych przypadkach insulinoterapię rozpoczyna się od insuliny o przedłużonym działaniu: NPH lub analogu długo działającego. U chorych z dominujacym defektem sekrecji insuliny rozważa się od początku wielokrotne wstrzyknięcia insuliny krótko działajacej ( Regular) lub szybko działający analog ( Humalog, Novorapid, Apidra) lub w niektórych przypadkach mieszanek insulin
Co należy wiedzieć, rozpoczynając leczenie insuliną Nazwę stosowanego preparatu, Czas działania insuliny, czyli początek, szczyt działania i koniec działania, Sposób przechowywania i przewożenia insuliny, Obsługę wstrzykiwacza i technikę wykonywania wstrzyknięć, Miejsca podawania w które można wstrzyknąć insulinę w zależności od rodzaju insuliny, konieczność zmiany miejsca wkłucia Dostosowanie pory posiłku, ilości i jakości, Postępowanie w przypadku hipoglikemii
Co należy wiedzieć rozpoczynając leczenie insuliną Znajomość czasu działania preparatów insuliny pozwala zaplanować porę podania insuliny i porę spożywania posiłków. Insuliny ludzkie krótkodziałające oraz mieszanki podajemy 30 minut przed posiłkami a szybkodziałające analogi i mieszanki analogowe bezpośrednio przed posiłkiem lub w trakcie posiłku Odpowiednio dobrany moment podania insuliny przed posiłkiem pozwala na uzyskanie optymalnego czasu działania preparatu insuliny w okresie osiągnięcia maksymalnego stężenia glukozy po posiłku. Zapobiega to utrzymaniu się wysokiego poziomu cukru po posiłku tzw. hiperglikemii po posiłkowej.
Prawidłowe przechowywanie insuliny Insulinę należy przechowywać w temperaturze 2-8 stopni, czyli w lodówce. Nie można insuliny zamrozić, nie kłaść obok zamrażalnika. Insulinę we wstrzykiwaczu przechowuje się w temperaturze pokojowej. Nie można dopuścić aby temperatura przekroczyła 30 stopni np. w słońcu, w pobliżu grzejnika. W temperaturze pokojowej można przechowywać insulinę od 4 do 6 tygodni, w zależności od rodzaju insuliny (informacja u ulotce).
Przechowywanie insuliny W przypadku przewożenia insuliny samolotem konieczne jest umieszczenie insuliny we wstrzykiwaczach i zapasu insuliny w bagażu podręcznym. Z kolei w podróżach samochodem w gorącym klimacie należy przewozić w termosie lub w torbie termoizolacyjnej.
Insulinoterapia Czas działania insuliny Na przyspieszenie działania insuliny wpływa : Masaż ciała przyspiesza wchłanianie insuliny nawet o 30%, dlatego szybciej obniża poziom cukru, ale działa krócej Sport, np. jazda na rowerze, gra w tenisa Temperatura ciała i temperatura otoczenia - wyższa przyspiesza Miejsce i głębokość wstrzyknięcia Wiek np. małe dzieci o skąpej tkance podskórnej Stężenie, rodzaj i preparat insuliny- mniejsze stężenie to szybsze wchłanianie Dawka wstrzykniętej insuliny- mała dawka szybsze wchłanianie
Prawidłowe działanie insuliny zależy od... stosowania się do zaleceń lekarskich i pielęgniarskich np.. dokładnie wymieszana insulina, nie podawanie insuliny w to samo miejsce, zaniki tkanki podskórnej, utrudnione wchłanianie przestrzeganie pory i jakości posiłku, odpowiednie przechowywanie insuliny każdorazowej wymiany igły igły są jednorazowe, nie dozwolone jest stosowanie tej samej igły do całego wkładu,
Wielokrotne użycie tej samej igły powoduje Ból w miejscu wstrzyknięcia stres przed podawaniem insuliny Trudności z wbiciem igły pod skórę niechęć przed kolejnym wstrzyknięciem Mikrourazy podskórnej tkanki np. siniaki, wybroczyny, ślady po wkłuciu igły Nierównomierne wchłanianie insuliny Z powodu uszkodzenia tkanki podskórnej Krystalizacja insuliny wewnątrz igły Kłopoty z prawidłowym działaniem wstrzykiwacza i trudności z podaniem nastawionej dawki insuliny
Wybór igły ma istotne znaczenie Igły insulinowe, a głębokość wkłucia naskórek 0,5 mm skóra właś ciwa 2 mm igła 6 mm igła 8 mm tkanka podskórna - 9 mm igła 12 mm mięsień
Obecnie mamy dostępne na rynku: insuliny ludzkie krótkodziałające - Gensulin R, Polhumin R, Humulin R, Actrapid, Insuman R insuliny ludzkie o pośrednim czasie działania Gensulin N, Polhumin N, Humulin N, Insuman N, Isulatard oraz mieszanki tych insulin analogi insuliny szybkodziałające Humalog, NovoRapid, Apidra analogi insuliny długodziałające - Lantus, Lewemir, Abasaglar oraz mieszanki analogowe.
Modele insulinoterapii Konwencjonalna insulinoterapia Intensywna insulinoterapia Funkcjonalna intensywna insulinoterapia Leczenie ciągłym podskórnym wlewem insuliny pompą osobistą
Kryteria wyrównania cukrzycy Kryterium ogólne HbA1c < 7% Kryteria szczegółowe HbA1c < 6,5% Glikemia na czczo 70 110 mg/dl Glikemia 2 godziny po posiłkach < 140 mg/dl Indywidualizacja kryteriów zależnie od pacjenta
Insulina czas działania Mieszanki insulin Mixtard 30, Humulin M3, gensulin M3 Początek działania 1-2 h Szczyt działania 2-8 h Koniec działania 14-18h do 24h Analogi szybko działajace Humalog, Apidra, Novorapid Początek działania 5-20 min Szczyt działania 1,5 h Koniec działania 3h Analogi długo działajace Lantus, Levrmir, Abasaglar Początek działania 1-2 h Brak szczytu działania Działania 24 - godzinne
Przygotowanie wstrzykiwacza z insuliną Sprawdź nazwę insuliny i datę ważności leku Umieść wkład z insuliną we wstrzykiwaczu, pamiętaj o dezynfekcji gumowego korka! Załóż igłę do wstrzykiwacza Przepchnij tłok, usuwając 1-2 jednostki insuliny, aby odprowadzić powietrze i wypełnić przestrzeń w igle Insulinę mętną wymieszaj 30 razy ruchem wahadłowym Nie mieszaj insuliny przezroczystej Ustaw zaleconą dawkę insuliny do podania
Zapamiętaj! Sprawdź na dozowniku wstrzykiwacza, czy dawkę insuliny podałeś w całości Po wstrzyknięciu insuliny policzyć do 10, aby nie dopuścić do wycieku insuliny z miejsca podania Miejsca wkłucia nie przyciskać gazikiem i nie masuj Po podaniu insuliny zabezpieczoną igłę wyrzucaj do zamkniętego pojemnika na odpady Prysznic, ciepłą kąpiel wykonuj przed podaniem nocnej insuliny jeśli postępuje się odwrotnie, to insulina wchłania się nieprawidłowo Pamiętaj o zmianie miejsca podawania insuliny
Powikłania miejscowe po podaniu insuliny Miejscowa alergia główną przyczyną reakcji alergicznych jest obecność domieszek, gatunek insuliny, ph preparatu, insulinoterapia przerywana oraz błędy w technice zabiegu Zbyt płytkie podanie insuliny powoduje ból, sprzyja odczynom skórnym i utrudnia wchłaniania się leku Zbyt szybkie podanie insuliny powoduje ból i nieprawidłowe wchłanianie leku Częste wstrzyknięcia w to samo miejsce zgrubienia, przerost tkanki podskórnej, powoduje zanik tkanki podskórnej, zwłóknienie i stwardnienie tkanki podskórnej, upośledzone wchłanianie, bolesność
Zasady insulinoterapii Pen przeznaczony jest do jednego rodzaju insuliny i do używania przez jedną osobę Przy stosowaniu dwóch rodzajów insulin potrzebne są dwa niezależne wstrzykiwacze, oznaczone Wymiana igieł sprzęt jednorazowego użytku Podawanie insuliny wymaga od pacjenta samokontroli m.in. oznaczanie poziomu glikemii na glukometrze, ciał ketonowych w moczu, wyliczaniu ilości zjadanych węglowodanów, planowania wysiłku fizycznego
Cele wyrównania glikemicznego PTD 2016 Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej Kryterium ogólne HbA1c 7% ( 53mmol/mol) Kryteria szczegółowe HbA1c 6,5% ( 48mmol/mol) w odniesieniu do cukrzycy typu 1, gdy dążenie do celu nie jest związane ze zwiększonym ryzykiem hipoglikemii i pogorszeniem jakości życia [glikemia na czczo i przed posiłkami, także w samokontroli: 80 110 mg/dl (4,4 6,1 mmol/l), a 2 godziny po rozpoczęciu posiłku w samokontroli < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)]; w przypadku krótkotrwałej cukrzycy typu 2; u dzieci i młodzieży, niezależnie od typu choroby. HbA1c 8% ( 64mmol/mol) w przypadku chorych w zaawansowanym wieku i/lub cukrzycą z powikłaniami o charakterze makroangiopatii (przebyty zawał serca i/lub udar mózgu) i/lub licznymi chorobami towarzyszącymi HbA1c 6,0% ( 42mmol/mol) u kobiet planujących ciążę i będących w ciąży. Jeżeli u chorego na cukrzycę w wieku > 65. roku życia przewiduje się przeżycie dłuższe niż 10 lat, realizując ogólne cele leczenia, należy dążyć do stopniowego wyrównania cukrzycy, przyjmując jako docelową wartość HbA1c 7%. 1.Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2016 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego Diabetologia Kliniczna, 2016, tom 5, Suplement A
Częstość występowania powikłań u chorych z cukrzycą typu 2 w Polsce Retinopatia Choroba niedokrwienna serca Nefropatia cukrzycowa Stopa cukrzycowa 0% 10% 20% 30% 40% 50% 2.Cukrzyca. Ukryta pandemia. Sytuacja w Polsce. Edycja 2014
Cukrzyca w Polsce - sytuacja epidemiologiczna W Polsce cukrzyca stanowi najczęstszą przyczynę schyłkowej niewydolności nerek wśród chorych wymagających dializowania Na stałe w programach leczenia przewlekłego dializami znajduje się ponad 3 tys. chorych na cukrzycę U pacjentów z cukrzycą przeprowadza się rocznie ponad 14 tys. amputacji kończyn dolnych Celem leczenia cukrzycy jest utrzymywanie stężenia glukozy we krwi (ocenianego przy pomocy HbA1c) na poziomie poniżej 7%, a w niektórych grupach chorych poniżej 6,5% Szacuje się, że w Polsce jedynie 26% pacjentów z cukrzycą typu 2 osiąga ten cel 2.Cukrzyca. Ukryta pandemia. Sytuacja w Polsce. Edycja 2014
hemoglobina glikowana (HbA1c) średnie stężenie glukozy w osoczu 5 97 (76 120) 5,4 (4,2 6,7) 6 126 (100 152) 7,0 (5,5 8,5) 7 154 (123 185) 8,6 (6,8 10,3) 8 183 (147 217) 10,2 (8,1 12,1) 9 212 (170 249) 11,8 (9,4 13,9) 10 240 (193 282) 13,4 (10,7 15,7) 11 269 (217 314) 14,9 (12,0 17,5) 12 298 (240 347) 16,5 (13,3 19,3)
Dziękuję za uwagę