Pomiar szczytowego przepływu wydechowego u dzieci

1 z 7 2013-06-24 00:20 Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy Pomiar szczytowego przepływu wydechowego u dzieci ABC zabiegów diagnostycznych i leczniczych w pediatrii Odcinek 18: Pomiar szczytowego przepływu wydechowego u dzieci dr med. Ewa Cichocka-Jarosz, dr med. Przemko Kwinta Klinika Chorób Dzieci Katedry Pediatrii CM UJ w Krakowie (Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek J. Pietrzyk) Data utworzenia: 27.01.2003 Ostatnia modyfikacja: 13.05.2011 Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2002/05 Badania czynnościowe układu oddechowego odgrywają istotną rolę w diagnostyce i monitorowaniu zaburzeń układu oddechowego zarówno o charakterze obturacyjnym, jak i restrykcyjnym. W codziennej praktyce ze względu na ograniczoną dostępność i duże koszty badania te (spirometria, pletyzmografia całego ciała) wykonuje się jedynie w wybranych placówkach specjalistycznych. Przenośnym, niedrogim i powszechnie dostępnym urządzeniem zalecanym przez międzynarodowych ekspertów do monitorowania stanu czynnościowego oskrzeli zarówno w warunkach domowych, jak i w codziennej praktyce lekarskiej u dzieci i dorosłych jest miernik szczytowego przepływu wydechowego (peak expiratory flow meter - peakflowmetr).[1] Co mierzy się za pomocą peakflowmetru? Peakflowmetr umożliwia pomiar maksymalnego (szczytowego) przepływu wydechowego (peak expiratory flow - PEF) podczas natężonego wydechu poprzedzonego maksymalnym wdechem. Uzyskany wynik określany jest mianem wskaźnika szczytowego przepływu wydechowego (peak expiratory flow rate - PEFR). Wartość pomiaru wyrażana jest w litrach na minutę. Badanie można przeprowadzić jedynie u współpracujących dzieci. Wartość PEFR zależy od stopnia wysiłku wkładanego w próbę, aby więc pomiar cechował się powtarzalnością, dziecko należy odpowiednio poinstruować. Pomiar PEF można przeprowadzić najwcześniej u dzieci 5-6-letnich. Wartość PEFR koresponduje z podstawowym parametrem badania spirometrycznego - wartością natężonej pierwszosekundowej objętości wydechowej (forced expiratory volume - FEV 1). Podobnie jak pomiar FEV 1, pomiar PEF jest czułym wskaźnikiem stanu czynnościowego dużych oskrzeli, nie dostarcza natomiast informacji na temat stanu obwodowych (końcowych) oskrzeli, dlatego u chorych ze znaczną obturacją w zakresie obwodowych dróg oddechowych wartość PEFR może być fałszywie duża, a nawet prawidłowa dla wieku i wzrostu chorego. Pacjenta należy więc poinformować o możliwości uzyskania fałszywego wyniku. Jednocześnie podczas planowych kontroli lekarskich w poradni dysponującej odpowiednim sprzętem u chorych, u których wartości PEFR nie odpowiadają nasileniu klinicznych objawów choroby, należy przeprowadzić badanie spirometryczne. U kogo należy zalecić stosowanie peakflowmetru? 1. U dzieci i dorosłych chorych na astmę oskrzelową umiarkowaną. 2. U dzieci i dorosłych chorych na astmę oskrzelową ciężką. 3. U dzieci i dorosłych chorych na astmę oskrzelową chwiejną (brittle asthma): z pozornie dobrą kontrolą objawów astmy i sporadycznymi zaostrzeniami choroby, ale z zaostrzeniami o bardzo ciężkim przebiegu (zwłaszcza gdy mechanizm zaostrzenia zbliżony jest do reakcji anafilaktycznej); ze znaczną dobową zmiennością parametrów czynnościowych oskrzeli. 4. U dzieci i dorosłych chorych na astmę oskrzelową, u których w wywiadzie wystąpił stan astmatyczny (bez względu na wcześniejszą klasyfikację stopnia ciężkości astmy). 5. U tych chorych, u których monitorowanie drożności oskrzeli ma znaczenie kliniczne. Kiedy używać peakflowmetru? Pomiar PEF jest bardzo użytecznym badaniem, które można wykonywać w domu. Umożliwia przewlekłe monitorowanie zarówno stanu czynnościowego oskrzeli, jak i doraźnych zaostrzeń astmy. Ułatwia ocenę stopnia ciężkości choroby i skuteczności leczenia, a także wczesne rozpoznanie zaostrzeń oraz ocenę skuteczności zastosowanego leczenia. Obiektywna ocena stanu drożności oskrzeli jest konieczna, ponieważ w pewnych przypadkach stwierdza się rozbieżność między subiektywnymi odczuciami chorego, wynikiem badania fizykalnego i stopniem zwężenia. Zmiany osłuchowe wykrywane za pomocą stetoskopu pojawiają się najczęściej wówczas, gdy PEFR zmniejszy się co najmniej o 25% w stosunku do wartości należnej. Niewłaściwa ocena stopnia zaostrzenia choroby może być przyczyną opóźnienia

2 z 7 2013-06-24 00:20 właściwego leczenia. W codziennej praktyce peakflowmetr wykorzystywany jest w następujących sytuacjach: 1. do przewlekłego monitorowania stopnia kontroli astmy: u chorego w fazie astmy stabilnej, który wcześniej nie używał peakflowmetru, początkowo PEF należy mierzyć dwa razy dziennie przez 2-3 tygodnie, przed podaniem leków wziewnych rano (tzw. PEF minimalny, gdyż fizjologicznie wartość PEFR jest najmniejsza ze względu na czynnościową przewagę nerwu błędnego) i wczesnym wieczorem (PEF maksymalny, personal best). Pozwala to określić indywidualną wartość maksymalną (tzw. optymalną lub należną) PEF, która stanowić będzie układ odniesienia (100% normy dla danego chorego), oraz ustalić dobowe wahania (zmienność dobowa PEF, DPEF); w przypadku stabilnych wartości PEF i braku zaostrzeń objawów klinicznych po upływie 2-3 tygodni liczbę pomiarów można ograniczyć do 2-3 tygodniowo; dotyczy to zwłaszcza chorych na astmę epizodyczną i astmę przewlekłą łagodną; u chorego, u którego kontrola objawów astmy jest niedostateczna, a dobowa zmienność PEFR duża, pomiarów należy dokonywać regularnie codziennie 2-3 razy na dobę, aż do uzyskania stabilizacji astmy; 2. w celu wczesnego wykrywania i oceny ciężkości doraźnych lub przewlekających się zaostrzeń astmy; 3. każdorazowo przy zaostrzeniu astmy w celu określenia stopnia ciężkości zaostrzenia; 4. w celu rozpoznania astmy powysiłkowej lub powysiłkowej obturacji oskrzeli; 5. w celu rozpoznania astmy zawodowej. Interpretacja pomiaru PEF 1. W celu ułatwienia przewlekłej oceny stopnia kontroli astmy w warunkach domowych poszczególnym przedziałom wartości przypisano barwy, podobnie jak w ulicznej sygnalizacji świetlnej: strefa zielona - PEFR 80-100% wartości maksymalnej = dobra kontrola astmy; strefa żółta - PEFR 50-80% wartości maksymalnej = pogorszenie kontroli astmy, konieczność doraźnego podania leków i okresowej intensyfikacji leczenia; strefa czerwona - PEFR <50% wartości maksymalnej = znaczne pogorszenie kontroli astmy, konieczność doraźnego podania leków oraz okresowej zdecydowanej intensyfikacji leczenia; 2. ocena doraźnych zaostrzeń astmy opiera się na interpretacji wartości PEFR mierzonego po podaniu wstępnej dawki krótko działającego beta-mimetyku: PEFR >80% wartości maksymalnej dla danego chorego = zaostrzenie lekkie, PEFR 60-80% indywidualnej normy dla danego chorego = zaostrzenie umiarkowane, PEFR <60% indywidualnej normy dla danego chorego = zaostrzenie ciężkie, PEFR <60% indywidualnej normy dla danego chorego, utrzymujący się po 60 minutach po podaniu wziewnego krótko działającego beta-mimetyku = ciężkie zaostrzenie (objaw taki często występuje u chorych w stanie astmatycznym). Uwaga: W przypadku zmniejszenia PEFR <80% wartości maksymalnej dla danego chorego koniecznie należy podać krótko działający beta-mimetyk. W przypadku zaostrzenia astmy, w którym PEFR wynosi mniej niż 80% normy, kontrolnego pomiaru należy dokonać 15-20 minut po wykonaniu inhalacji krótko działającego beta-mimetyku i w ciągu pierwszych 24-48 godzin od wystąpienia zaostrzenia pomiary powtarzać co 3-6 godzin, nawet jeśli objawy kliniczne już ustąpią. Podczas zaostrzenia astmy w przebiegu zakażenia układu oddechowego pomiarów PEF należy dokonywać przez kilka kolejnych dni regularnie 2-3 razy dziennie. Jeśli dziecko przyjmuje krótko działające beta-mimetyki, pomiaru należy dokonywać każdorazowo przed inhalacją leku i 15-20 minut po niej. Obliczanie dobowej zmienności PEF W praktyce klinicznej oprócz pomiaru bezwzględnej wartości PEFR istotne znaczenie ma również ocena dobowej zmienności tego parametru - umożliwia określenie stopnia nadreaktywności oskrzeli. Wahania dobowe związane ze zmianą napięcia mięśniówki gładkiej oskrzeli są w pewnym zakresie zjawiskiem fizjologicznym. Arbitralnie za normę uznaje się dobową zmienność nieprzekraczającą 20%. Przyjmuje się, że jeśli jest ona większa niż 20%, jej wartość koreluje z ciężkością astmy. Należy jednak podkreślić, że u chorych na astmę łagodną zmienność dobowa PEF może być prawidłowa, a u chorych na astmę ciężką początkowo duża zmienność dobowa może się stopniowo zmniejszać, aż do całkowitego ustąpienia. Związane jest to z powstawaniem nieodwracalnych zmian w układzie oddechowym, będących następstwem progresji choroby. Dobową zmienność PEF (amplituda, deltapef) można obliczyć, korzystając z następującego wzoru:

3 z 7 2013-06-24 00:20 deltapef (%) = PEFmaksymalny - PEFminimalny 100 PEFmaksymalny + PEFminimalny U dzieci maksymalna wartość PEF wymaga okresowej (co ok. 6 miesięcy) weryfikacji. W ciągu 6 miesięcy wartość maksymalna PEF może ulec zarówno zwiększeniu (proporcjonalnie do zwiększenia wysokości ciała), jak i zmniejszeniu (związanemu z postępem choroby). W takich przypadkach należy ponowne wyznaczyć maksymalną wartość PEF. U niektórych chorych należy to poprzedzić tzw. próbą Carmichela, czyli stosowaniem przez 14 dni doustnego glikokortykosteroidu. U dorosłych chorych na astmę oskrzelową wskazana jest weryfikacja maksymalnej wartości PEF co kilka lat. Według aktualnie opublikowanych wytycznych (Global INitiative for Asthma - GINA 2002 [p. Med. Prakt. Ped. 4/2002, s. 11-54 - przyp. red.]) oceny dobowej zmienności PEF można dokonać również inną metodą[2] - wyliczając średnią wartość stosunku PEF minimalnego (na ogół porannego, przed podaniem leku rozszerzającego oskrzela) do PEF maksymalnego z ostatniego tygodnia. Ten sposób wyrażenia dobowej zmienności PEF wydaje się nie tylko najprostszy, ale także lepiej niż inne koreluje z nadreaktywnością oskrzeli. Łączna interpretacja wyniku PEF i DPEF umożliwia zarówno ocenę stopnia ciężkości astmy, jak i skuteczności leczenia: PEFR >=80% + deltapef <20% = astma sporadyczna lekka lub optymalna kontrola objawów astmy; PEFR >=80% + deltapef 20-30% = astma przewlekła lekka lub dość dobra kontrola objawów astmy; PEFR 60-80% + deltapef >30% = astma przewlekła umiarkowana lub niedostateczna kontrola objawów astmy; PEF =<60% + deltapef >30% = astma przewlekła ciężka lub zła kontrola objawów astmy. Jeśli rozpoznanie astmy jest wątpliwe, a wyniki badań czynnościowych nie przemawiają za nim jednoznacznie, pomocne bywa wyznaczenie dobowej zmienności PEF uzyskanego po podaniu krótko działającego beta-mimetyku. Tak oznaczona dobowa zmienność wykazuje korelację ze stopniem nadreaktywności oskrzeli ocenionym na podstawie wyniku testu prowokacji wziewnej histaminą. Czynniki wpływające na wartość PEF u dzieci U dzieci do 15. roku życia wartość PEFR zależy jedynie od wysokości ciała, u osób dorosłych zaś dodatkowo wpływają na nią płeć, wiek i rasa.[2] Zasady pomiaru[4] 1. Przyjmij odpowiednią pozycję - najlepiej stojącą. 2. Trzymając w dłoni peakflowmetr, ustaw jego wskazówkę w pozycji "0". 3. Nabierz powietrze przez usta, wykonując maksymalny wdech. 4. Obejmij ustnik peakflowmetru szczelnie wargami. 5. Wykonaj nasilony (maksymalny) wydech przez usta (nie dłuższy niż 1 s). 6. Pomiar powtórz trzykrotnie. Uwaga: Przed każdym pomiarem ustaw wskazówkę peakflowmetru w pozycji "0". Sposób dokumentowania wyników pomiarów Należy odnotować największą z trzech wartości uzyskiwanych podczas każdorazowego pomiaru PEF. Przejrzystą dokumentację uzyskiwanych przez dziecko wartości PEFR umożliwia standardowo dołączana przy zakupie urządzenia karta obserwacji PEFR (rys.). Przedstawione na niej w postaci punktów wartości poszczególnych pomiarów układają się w linię, która już na pierwszy rzut oka umożliwia ocenę stopnia kontroli astmy. W warunkach bardzo dobrej kontroli choroby linia jest zbliżona do prostej, oscylującej wokół optymalnej wartości PEF chorego (rys. [a]). W przypadku sporadycznych zaostrzeń choroby z upośledzeniem drożności oskrzeli obserwuje się jednorazowe odchylenie od wartości prawidłowej z szybkim (kilka godzin; rys. [b]) lub wolniejszym (kilka dni; rys. [c]) powrotem do prawidłowego zakresu. U chorych na astmę chwiejną, ze znaczną dobową zmiennością drożności oskrzeli, zapis PEFR przypomina ostre "zęby piły" (rys. [d])

4 z 7 2013-06-24 00:20 Rys. Karta obserwacji wartości PEFR: (a) dobra kontrola choroby - linia jest zbliżona do prostej, oscylującej wokół wartości należnej PEFR, (b) sporadyczne zaostrzenie - jednorazowe odchylenie od wartości prawidłowej z szybkim powrotem wartości PEFR do wartości prawidłowych, (c) sporadyczne zaostrzenie z wolnym powrotem wartości PEFR do wartości prawidłowych, (d) astma chwiejna - znaczna dobowa zmienność drożności oskrzeli Obliczanie wartości należnych PEFR Indywidualną wartość należną PEFR można odczytać z tabel. W tabelach tych określonej wysokości ciała dziecka przypisana jest należna wartość PEFR (tab.). Na podobnej zasadzie działa koło (fot. 1.) przyporządkowujące wysokości ciała dziecka trzy wartości (na fot. 1. zaznaczone odpowiednio strzałkami): wartość średnią, dolną granicę normy (5. centyl) oraz górną granicę normy (95. centyl). Fot. 1. Przykład koła służącego do określenia wartości należnej PEFR

5 z 7 2013-06-24 00:20 Fot. 2. Przykłady peakflowmetrów dla dzieci młodszych (5.-6. rż.), w przypadku których wartość PEFR zawiera się w przedziale 10-400 l/min >

6 z 7 2013-06-24 00:20 Fot. 3. Przykłady peakflowmetrów dla dzieci starszych i dorosłych, w przypadku których wartość PEFR wynosi 10-800 l/min Tabela. Wartość należna PEFR w zależności od wzrostu dziecka (na podstawie: G. Polgar i V. Promdhat: Pulmonary function testing in children: techniques and standards. Philadelphia, W.B. Saunders, 1971) Wzrost (cm) PEFR (l/min) Wzrost (cm) PEFR (l/min) Wzrost (cm) PEFR (l/min) Wzrost (cm) PEFR (l/min) 100 98 120 203 140 308 160 413 101 103 121 208 141 313 161 418 102 109 122 214 142 318 162 423 103 114 123 219 143 324 163 429 104 119 124 224 144 329 164 434 105 124 125 229 145 334 165 439 106 130 126 235 146 339 166 444 107 135 127 240 147 345 167 449 108 140 128 245 148 350 168 455 109 145 129 250 149 355 169 460 110 151 130 255 150 360 170 465 111 156 131 261 151 366 171 470 112 161 132 266 152 371 172 476 113 166 133 271 153 376 173 481 114 172 134 276 154 381 174 486 115 177 135 282 155 387 175 491 116 182 136 287 156 392 176 497

7 z 7 2013-06-24 00:20 117 187 137 292 157 397 177 502 118 193 138 297 158 402 178 507 119 198 139 303 159 408 179 512 Uwaga: Jeśli chory uzyskuje wartości PEFR przekraczające 95. percentyl, prawdopodobnie badanie zostało wykonywane nieprawidłowo (np. podczas dokonywania pomiaru dziecko pluło lub kaszlało). Należy podkreślić, że ze względu na dużą zmienność osobniczą indywidualne wartości PEFR mogą odbiegać od wyników badań populacyjnych. Szeroka gama peakflowmetrów dostępnych na rynku przewidziana jest dla dwóch grup wiekowych: 1. dzieci młodszych (5.-6. rż.), u których wartość PEFR mieści się w przedziale 10-400 l/min; 2. dzieci starszych i dorosłych, u których wartość PEFR wynosi 10-800 l/min. Podziałki na skali peakflowmetru powinny umożliwiać odczyt z dokładnością do 5-10 l/min. Wszystkie peakflowmetry działają na tej samej zasadzie. Na uwagę zasługuje jeden element, którym mogą różnić się poszczególne modele aparatów: 1. jeśli aparat ma okrągły ustnik, z tego samego ustnika może korzystać wielu chorych (istnieją papierowe ustniki jednorazowe lub ustniki plastikowe wielokrotnego użytku); przy ograniczonej liczbie urządzeń zwiększa to możliwości ich wykorzystania; 2. w peakflowmetrach z ustnikiem spłaszczonym, dostosowanym do kształtu warg, nie można dopasować ustnika jednorazowego, w związku z czym z urządzenia może korzystać tylko jeden chory. Zalecenia dla chorego Zalecając choremu dziecku dokonywanie pomiarów PEF w domu, należy przekazać na piśmie następujące informacje: 1. należną dla niego wartość maksymalną PEFR; 2. wartość PEF wynoszącą 80% jego wartości maksymalnej, stanowiącą dolną granicę normy; chorego i(lub) rodziców należy pouczyć, że gdy wartość PEFR będzie mniejsza od wartości zapisanej, konieczne jest podanie krótko działających beta-mimetyków (należy zapisać nazwę i dawkę leku zalecanego w razie nagłego zaostrzenia); 3. wartość PEF wynoszącą 50% jego wartości maksymalnej: należy uświadomić choremu i jego rodzicom, że uzyskiwanie przez dziecko wartości mniejszych od zapisanej stanowi kryterium rozpoznania ciężkiego zaostrzenia astmy, które może być stanem zagrożenia życia; konieczne jest zaplanowanie leczenia doraźnego; w każdym takim przypadku należy pilnie skontaktować się z lekarzem. W codziennej praktyce klinicznej należy kontrolować początkowo co kilka tygodni, a następnie przynajmniej co kilka miesięcy, czy pomiar PEF jest wykonywany przez chorego prawidłowo. Po dłuższym użytkowaniu należy sprawdzić, czy peakflowmetr jest nadal sprawny. Szkolenie w zakresie prawidłowego używania peakflowmetru powinni odbyć nie tylko lekarze, ale także pielęgniarki. W ramach edukacji zasady dotyczące techniki pomiaru (w połączeniu z demonstracją) należy przedstawić choremu dziecku, rodzicom i opiekunom. Pamiętajmy, że im chory na astmę oskrzelową jest lepiej poinformowany o istocie choroby, jej monitorowaniu i leczeniu, tym lepsze uzyskuje się doraźne i odległe wyniki leczenia. Autorzy dziękują dr. hab. med. Grzegorzowi Lisowi za cenne uwagi przekazane w trakcie opracowywania artykułu. Piśmiennictwo 1. Godfrey S., Barnes P.J.: Ancillary investigations. W: Asthma and wheezing in children. Londyn, Martin Dunitz Ltd, 1997: 19-29 2. Global Initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, GINA, 2002 (www.ginasthma. com) 3. Fabbri L.M., Cogo A.L., Cosma P. i wsp.: Rozpoznanie astmy u osób dorosłych. W: Astma oskrzelowa. Bielsko-Biała, a-medica press, 1996: 110-134 4. Quanjer P.H., Lebowitz M.D., Gregg I. i wsp.: Peak expiratory flow: conclusions and recommendations of a Working Party of the European Respiratory Society. Eur. Respir. J., 1997; 10 (supl. 24): 2S-8S Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl Copyright 1996-2011 Medycyna Praktyczna